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藥劑學是一門綜合性應用技術學科，藥劑學的臨床實習目的是為了培養、訓練學生多門學科的綜合運用能力，和對工作環境的適應能力，以及與社會的溝通能力，真正實現把書本知識與生產實踐相結合，強調理論與實踐的統一[1]。我院藥劑科肩負大量的不同層次的藥學畢業生臨床實習帶教工作，其中藥劑學實習主要在醫院制劑室進行，我院制劑室于2001年進行了GPP改造，并通過廣東省藥監局的驗收，重新換發制劑生產許可證，現有制劑生產品種100多個，涉及劑型有片劑、顆粒劑、溶液劑等內服外用型劑10多個，相當于一個小型藥廠規模，是藥劑學臨床實習的理想崗前培訓基地。經GPP改造后的制劑生產模式與藥廠的GMP模式基本相同，如何讓學生將藥劑學理論與現代制藥《藥品生產質量管理規范》（GMP）理念相結合，順利完成理論與實踐的結合，完成從學校走向工作崗位的過渡，作為制劑生產一線的帶教老師如何帶教，實習生又如何在實踐中學習，值得探討：

1 對實習生進行崗前教育

1.1 藥學人員職業道德教

職業道德教育放在首位，因為作為未來藥學專業領域的踐行者，擔負著維護人民身體健康的特殊使命，與人的生命、生活質量發生著重要的關系，是特殊的、重要的社會職業領域。須知藥品是特殊的商品，是一類用于預防、治療、診斷人體疾病，有目的地調節人體生理機能并規定有適應證、用法和用量的物質，它與患者的健康和生命密切相關。質量好的藥品能治病，反之則能致病。所以從事藥品生產工作者必須備有很強的質量安全意識，和一定的職業素養。

1.2 相關法律法規的宣傳教育

組織實習生進行與藥品生產相關的《藥品管理法》、《藥品生產質量管理規范》（簡稱GMP）的學習，向學生灌輸質量就是生命的理念。著名的質量管理專家朱蘭博士甚至將產品質量形象地比喻成一個企業乃至整個人類社會賴以生存的“大堤”[2]，這一點由2006年“齊二藥” 亮菌甲素注射液假藥事件，及2008年“三鹿毒奶粉”事件得到很好的詮釋。

1.3 實習期間組織紀律要求

組織實習生學習醫院有關的規章制度，制劑安全生產制度，實習期間組織紀律要求，同時介紹制劑室布局、架構及生產實施概況，和學生實習指南及要求。

2 明確目標，制訂實施計劃

2.1 成立帶教小組及學生分組

成立以制劑室主任為首的質量管理小組成員、組長、各劑型負責人、倉庫管理人員和藥檢室全體工作人員為主的帶教小組。根據我院制劑不同劑型所細分的制劑小組，將學生進行分組實習安排。

2.2 實習內容及帶教實施模式

實習內容主要包括固體制劑（片、丸、顆粒、膠囊），合劑，普通制劑配制，藥品檢驗。帶教實施模式是以不同劑型的制劑生產工藝流程為明線，以貫穿體現GMP模式的藥品生產為暗線，實施藥劑學的臨床帶教。醫院部分制劑生產流程見圖1。

2.3 以中藥片劑生產為例，展示制劑實習帶教過程

首先帶教老師向學生講解我院中藥片劑的生產及工藝流程，重點讓學生熟悉掌握各工藝環節中涉及的基本知識、基本操作技能要求和注意事項，以及從中體現GMP的要求和做法。生產及工藝流程簡單示意如下：

生產計劃原輔料采購計劃生產指令原輔料采購驗收投料（如提?。p壓濃縮干燥粉碎制顆粒壓片包衣送檢合格后包裝成品檢驗合格后入庫。

在執行上述內容的過程中，強調制劑配制必須按制劑配制工藝標準操作規程，和崗位標準操作規程進行操作。生產所用的原輔料必須符合藥用標準，所使用的設備必須有狀態標志，物料應有物料標示卡，所有的投料、稱量操作必須雙人復核，并雙簽名，每個工序操作必須填寫生產記錄，工序完成后必須進行清場，填寫清場記錄并簽名，物料進行色標管理，每批產品都有一個完整的批生產記錄，用于產品質量的跟蹤與索源等。

涉及具體工藝如，①藥材提取工藝，首先要核對投料，使用的設備為多能提取罐，本設備為壓力容器，必須在密閉的情況下操作，不可隨意打開。操作人員不能擅自離開工作崗位，操作壓力容器必須經培訓合格后才能上崗。本設備可用于水提、醇提及收集揮發油，藥材的提取效果與所用的溶媒品種、數量，提取時間、溫度、壓力有關。②藥液采用減壓濃縮，此法在中藥制藥行業中廣泛使用，優點是溫度低，有效成分不易被破壞，且濃縮速度快。濃縮所得的稠膏需送半成品檢測水分，或用婆美計測定相對密度，作為工藝參數之一。③根據工藝要求需進行醇沉，向學生提問為什么要醇沉，用不同的醇沉濃度，醇沉后得到什么，醇沉前稠膏的濃度對醇沉的結果有什么影響。④另外，處方中有部分藥材需要粉碎，以粉入藥，目的是作為填充劑，一方面可以節約成本，另一方面可全面保存該藥的藥效，此時可以向學生設問，有哪類藥材適合于粉碎入藥，藥材粉碎前需要干燥處理，不同藥材干燥溫度有什么要求，用于不同劑型藥粉粉碎度有什么要求。⑤藥粉與稠膏混合，干燥粉碎過篩后得干膏粉，干膏粉的粉碎度有什么要求。⑥制劑成型，按工藝要求，將干膏粉（干膏粉加輔料）混合均勻后與適宜的黏合劑或濕潤劑（常用不同濃度的乙醇）制軟材，讓學生感受制軟材、制顆粒、干燥顆粒時注意首先在低溫的情況下揮盡乙醇，然后在一定溫度下將顆粒干燥到一定的水分后整粒，加入劑混勻，壓片，壓片時注意壓片機的安全操作，清潔保養，壓片應控制環境的溫濕度（溫度為18～26℃，相對濕度為45%～65％）及片重差異（每隔一段時間稱片重一次）等。⑦半成品檢驗，檢驗合格后，素片可直接進入下一工序，包裝，包衣片還需進行包衣操作。

3 實習帶教總結及體會

學生通過參與具體品種的生產實踐，掌握同類制劑工藝過程，以及對其他制劑的配制工藝操作亦能觸類旁通。明確GMP的基本是要保證藥品質量，必須做到防止生產中藥品的混批、混雜、污染和交叉污染，在硬件方面要有符合要求的環境、廠房、設備。在軟件方面要有可靠的生產工藝、嚴格的制度、完善的驗證管理[3]。

了解生產不同劑型制劑有不同潔凈級別的要求，一般片劑、丸劑、膠囊劑及顆粒劑在30萬級潔凈室，溶液劑在10萬級的潔凈室進行[4]。藥檢室衛生學檢查的超凈工作臺，潔凈級別為100級。制劑工藝用水的要求，潔凈區內的著裝要求，潔凈區室與室之間及潔凈室與走廊之間有壓差要求，及干濕度的要求，和定期消毒等。

臨床實習時間是短暫的，但也是十分寶貴的。實習帶教的過程也是教書育人的過程，帶教老師是基本操作技能的直接傳授者，他們的教學態度、帶教方法、帶教水平直接決定帶教效果[4]，因此帶教老師也要積極跟蹤本學科的進展，加強自身業務能力的提高，而學生在實習期間只有多用眼用心，勤動腦動手，細心觀察，用心思考，勤于實踐，多做記錄，全心全意投入實習中去，將理論與實踐融會貫通，學會工作的方式方法，善于與他人的溝通合作和諧相處，才能為將來成為一名出色的藥學工作者打下堅實的基礎。

[參考文獻]

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[2]Jungqvist L, Rernuller B. Hazard Analyses of Airborne Contamination in Clean Rooms Parenteral [J]. Science ＆ Technology,1995,15:201.

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1資料與方法

1．1一般資料隨機選擇某院2014年1月至12月未實施管理考核及2015年1月至12月實施管理考核后西藥處方各1000張進行研究分析。1．2研究方法分析所選擇的2000張處方中西藥藥物使用的合理性。調查的內容主要包括是否合理用藥、西藥聯合用藥、用藥劑量、用藥種類等。安排專門的藥劑科藥師擔任調查人員，按照上述指標，根據其應用情況進行全面考核和管理，對處方進行合理的評價，并總結用藥中存在的問題。1．3統計學方法本研究采用SPSS17.0統計學軟件進行數據處理，定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

管理措施實施后用藥合理性明顯高于管理措施實施前，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

3討論

一般情況下，臨床用藥西藥處方常見不合理問題主要包括以下幾方面:登記不規范、填寫錯漏、字跡模糊，亂用處方、處方規格及用藥數量與要求不符、藥劑種類不符、處方未及時修改，藥不對癥等。隨著科學技術的不斷發展，電子處方成為了主流，上述問題的發生率也不斷降低，處方合格率有了一定程度的提高。此次研究顯示，現階段西藥藥劑用藥存在的問題包括用法用量不明，如每日服用1次的藥物隨意減量增次;重復給藥，同性質藥物重復服用，不但浪費藥物，而且對患者的病情恢復有害無益，甚至出現藥物不良反應;聯合用藥不合理，聯合用藥主要是為了提高藥物療效，并防止出現不良反應，但如果用藥不合理則適得其反，如青霉素與維生素C共用會在很大程度上降低青霉素療效［3］。針對存在的問題，采取合理的管理措施，主要如下。①建立西藥藥劑管理制度，并嚴格規范實施［4］。制定相應的處方點評處罰條例，成立西藥藥劑的監督小組及事故鑒定小組，從源頭上控制不合理用藥的發生，制定西藥藥劑事故處理規程，做好藥物管理，注射藥、內用藥及外用藥按種類存放，注意使用期限。②在院內廣泛宣傳并加強培訓。安排院內資深專家及藥學專家引線，主動引導醫務人員積極培訓學習，在普及學習的基礎上針對具體專業進行有針對性的培訓，達到藥事知識的全覆蓋，提高全員專業素質及水平的目的［5］。醫藥人員日常工作中要堅持實事求是，以人為本為基本原則，提高工作責任感。必要時可在培訓結束后行筆試考核，對醫護人員的學習水平進行判定，激勵其學習的積極性。③促進全院實現西藥藥劑使用規劃化。對每個科室、門診使用西藥的情況每月點評，如發現不合規定的西藥藥劑使用情況及時提出并給出通報批評、離崗培訓、業績考核等整改意見和措施。此次研究顯示，西藥藥劑臨床使用不合理主要表現在用法用量不明、重復用藥、聯合用藥不合理等方面，管理措施實施前用藥合理率為71.0%，管理措施實施后用藥合理率為91.0%，管理措施實施后用藥合理性明顯高于管理措施實施前，差異具有統計學意義(P＜0.05)，這在很大程度上證明管理措施的有效性，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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1 與臨床醫師事先交流，確定方案

臨床治療以臨床醫師為主導，在確定用藥教育方案之前，應該與醫師充分溝通，了解患者目前狀況與下一步診療計劃。只有充分了解醫師的用藥意圖，用藥教育方案才更加可靠，教育過程才能完整的實施。了解下一步的診療計劃，有助于及時更改用藥教育方案。而充分交流亦可避免與醫師教育內容或溝通內容不一致的情況。

2 在實施方案的前與患者充分溝通

在實施用藥教育方案前，應當與患者充分溝通。以如下病例為例。患者，男性，80歲，慢性阻塞性肺疾病10年病史，因"咳嗽咳痰加重"入院。經過前期治療患者病情穩定后，醫師加用"布地奈德福莫特羅粉吸入劑2吸，2次/d"與"噻托溴銨粉吸入劑1吸，1次/d"，患者拒絕使用上述藥物。臨床藥師與患者充分溝通后，發現該患者既往曾使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑1月，因療效不佳且出現口咽部念珠菌感染而停藥。反復追問使用方法，發現使用方法不當。這類患者比首次吸入治療的患者更需要盡快建立用藥信心，僅因患者拒絕而放棄吸入劑治療，不追究原因，是不負責任的表現。臨床藥師通過與患者交流，能更直觀的了解不同患者的需要，使用藥教育能更貼切患者要求，做到個體化。

3 住院期間多次抽查，確保出院后正確使用

正確的使用步驟是所有吸入制劑達到療效和減少不良反應的基本要求。有研究表明，僅教育一次的患者在用藥1w后僅45%能掌握正確的使用步驟[1]。所以對使用吸入劑，特別是初次使用的患者應多次抽查患者吸入劑知識的掌握情況。這種方式不僅可以提高藥物效應、減少不良反應，也可提高用藥依從性和治療信心。艾賓浩斯記憶曲線直觀地反映出隨著時間不斷推移，如果不強化記憶，人類的記憶內容逐漸下降，2d即可下降至27.8%。所以反復教育與不斷抽查是迫使患者更深刻記憶的有效方式。臨床藥師盡量在患者拿到藥的第一時間進行用藥教育，最好能在用藥第一次進行動作糾正，此后3d內每天對患者進行使用步驟的抽查及糾正。此外，生動形象地教育模式也是提高依從性的不二法則，最好在首次教育和糾正患者使用步驟時做出正確示范，方便患者正確掌握使用步驟。

4 堅持院外教育，及時隨訪

院外教育有利于患者進一步掌握吸入制劑的使用方法，提高用藥依從性，從而加強哮喘癥狀的控制[2]。院外教育不是門診醫師的專項，臨床藥師參與其中具有更大意義。臨床藥師對患者的院外教育不僅包括糾正錯誤的使用步驟，還包括藥物知識的進一步傳播。對于出院患者，應當在使用1w、1個月進行門診隨訪或電話隨訪，確認患者使用方式是否正確，解答這一階段患者用藥困惑，并可對下一步診療計劃提出建議。經過住院期間的指導，患者已經充分理解了正確的步驟，這一階段的工作重心可放在不良反應的監控上，及時溝通處理不良反應，加強患者對藥物的理解。這種方式能及時發現患者使用方式不當并及時糾正，提高依從性，增強治療信心。對于門診患者，可建立多種院外教育方式，例如藥學?？崎T診、藥學咨詢窗口、印制專業資料等等。此外，提升窗口藥學服務也是有效的方法。

5 對于特殊患者，更要制定個體化用藥教育

使用吸入制劑的群體有很大一部分為特殊情況的患者，如高齡、妊娠期、兒童等，對于這類患者，可制定個體化方案，在用藥教育方式上葉有獨特性。老年人，特別是獨居老人，應當增加教育次數，盡量要求與子女同住，并且用藥教育覆蓋子女或陪護人員。不識字或視力減退的老人可用清晰簡單的符號或圖案標注使用方法。對于老年群體，還應加強隨訪。

待孕或妊娠期婦女經?？梢娭夤芟颊?，對于這些患者應當尤其注意藥物選擇和不良反應。對于輕微間歇發作患者，可選用沙丁胺醇氣霧劑；而輕微持續發作可選用布地奈德氣霧劑[3]。但懷孕頭3個月患者應當盡量避免使用沙丁胺醇氣霧劑，因其有造成胎兒腭裂可能。此外，藥物不良反應可通過監測孕婦血糖、B超等方式排除。對于這類患者，預防大于治療，須多向起傳遞正確的醫學和藥學知識，避免濫用藥物，減少不合理用藥產生的不良后果。

兒童，特別是學齡前兒童發生支氣管哮喘概率較高。有研究表明，通過用藥教育，80.30%的兒童及家長可正確使用吸入制劑，哮喘完全控制率超過50%[4]。加強家長的用藥教育效果比直接加強兒童用藥教育的收益更大。針對兒童的用藥教育需要更生動形象，比如采用游戲的方式或是提供獎勵的形式，引導兒童自主使用吸入制劑。除了加強正確步驟的引導外，還需更加充分解釋療效與不良反應，提高家長對不良反應的認知與處理能力。

參考文獻：

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計數資料又稱屬性資料，基本數據有各組例數（n），陽性反應例數（r），陽性反應率（P）等。常用于計數資料統計分析的方法很多。

1.1兩級陽性率的統計方法

可選用X2檢驗、U檢驗、L檢驗或C值法（對數擬然比法）等。但由于藥效統計中樣本數一般不大，故以Rates校正的X2（2×2）法為好。

1.2兩組小樣本陽性率的統計分析

當兩組總例數（N）小于20，或數據中有?；?時，上述X2（2×2）法計算誤差較大，宜改用確切概率法或確切概率的環套公式為好。

1.3兩組有配對關系的陽性率的統計分析

當每一受試對象同時接受兩種處理（如兩個療程、左右兩側用藥）時，宜選用配對X2法。

1.4無等級關系多率資料的統計分析

藥效統計中此類資料較少見。綜合分析可應用X2（R×C）法或C值法。分析兩組間陽性率仍可用X2（2×2）法。

1.5有等級關系的多率資料的統計分析

對有等級關系的統計資料不宜用X2（R×C）法或C值法。而應采用Ridit法或等級序值法。這兩種方法計算結果完全一致，均可對總療效結果進行分析，比分別檢驗各組結果為好。其中等級序值法原理易懂，計算簡便、準確，特別便于多個實驗組于對照組的對比分析，在藥效統計分析中值得推廣。

1.6多批計數資料的合并分析

對多批或多個中心匯集的計數資料，只要實驗條件一致，陽性率相近，趨勢相同，可以將數據合并進行X2（2×2）檢驗；但如條件不完全相同，陽性率相差也較大，則不宜將數據直接相加，而應采用合并X2法。

2.計量資料的統計分析方法

計量資料又稱測量資料?；緮祿懈鹘M均數叉、標準差（S）及例數（咒）。一般不用標準誤（SE），必要時可用95%可信限。

2.1常用的計量資料統計分析方法

2.1.1兩組均數的統計分析 一般采用t值法，但對有方差不齊或呈偏態分布的數據不宜用此法。對有前后時序關系的數據，不宜以用藥后實測數據做t檢驗，也不宜做單組的前后配對f檢驗，而應當用變化率或變化值做兩組t檢驗。

2.1.2對方差不齊的兩均數分析 應當用校正的t檢驗方法（t值法）。

2.1.3應用中位數 由于數據呈偏態分布時其均數的意義不大，應改用（或附以）中位數，并改用非參數法進行檢驗。

2.1.4對有不定值的兩級數據 也應當用中位數表達。應采用中位數檢驗或序值法進行分析。

2.1.5綜合分析時對多組均數的比較 可用方差分析，對多組資料的組間兩兩比較，因劑量組、對照組是自行設定的，不同于衛生統計中某些指標，兩組間差異是否顯著不應受其他因素的影響，因此仍宜用t檢驗。

2.1.6對有配對關系兩組劑量資料進行藥效統計分析 只有在確知對照組在用藥前后的測量值無變化時，應用配對￡檢驗才有意義，否則仍應當以用藥組及對照組用藥前后變化率或變化值做兩組t檢驗。

2.1.7對角度、方位、晝夜、季節等數據，雖也是測量值，但屬于圓分布，一般不用t檢驗而代之以角度統計法或圓形分布法。

2.1.8對時間資料的統計分析 其生效時間、藥效持續時間等常會出現偏態分布或存在不定值。此時可用中位數檢驗法或序值法。

2.1.9對多批資料的統計資料分析 如由多個試驗中心匯集的資料或同一中心的多批資料，不應當簡單地將數據合并，應采用方差分析，以便剔除批間差異，更有效地分析組間差異的顯著性。

2.2在對數據處理之前。應注意以下幾點

2.2.1有無應舍棄的數據 一般若數據在叉士3S范圍之外者，可以考慮舍棄。

2.2.2有無方差不齊 可用方差齊性檢驗加以判斷。如兩組標準差相差1倍以上時，可不必檢驗即可判斷為方差不齊。

2.2.3有無偏態 可用正態性檢驗加以判斷。如分布于均數兩側的例數之差大于2石時，不必進行檢驗即可認為樣本呈偏態分布。

2.2.4有無不定值若資料中包含有不定值時，不宜用均數作t檢驗，可改用中位數表達，作Mann-Whitney秩和檢驗、等級和檢驗或序值法檢驗。

2.2.5有無時序關系 對用藥前及用藥后（包括各時間）的資料，應用各組用藥前數據和用藥后指標的變化率或變化值進行兩組t檢驗，不能以用藥后指標的實測值進行檢驗。

3.藥效與劑量依賴關系的統計分析

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中藥注射劑因起效快、作用迅速，尤其在改善心血管系統癥狀、抗腫瘤、抗感染等方面效果明顯，因此在臨床得到廣泛使用，但與此同時有關不良反應的報道也日益增多。本院為三級甲等中醫院，中藥注射劑使用比較普遍。筆者現就本院2012年6-12月住院患者中藥注射劑的使用情況進行回顧性分析，探討其臨床應用特點，為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次使用的數據來源于本院醫院信息系統2012年6-12月各病區使用中藥注射劑用藥數據，共13個品種，包括藥品的名稱、規格、包裝、零售價、用藥數量、消耗金額等。按消耗金額排序，用Excel 2003進行數據處理。中藥注射劑分類參照2010版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知?中藥成方制劑卷》[1]。

1.2 指標

1.2.1 限定日劑量 限定日劑量（DDD）是指達到主要治療目的用于成人的藥物平均日劑量，參照《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（中藥成方制劑卷）》[1]和藥品說明書，并結合臨床實際日劑量確定。

1.2.2 用藥頻度 用藥頻度（DDDs）是指衡量中藥注射劑的使用頻率，DDDs=藥品總消耗量/該藥的DDD值。DDDs越大說明此種藥被臨床選擇傾向越大，使用頻率越高。

1.2.3 日均費用 日均費用（DDDc）=某藥年消耗總金額/該藥年DDDs。DDDc能更客觀反映藥品使用費用是否經濟及可接受程度，數值越大說明該藥價格越貴。

1.2.4 排序 將所統計的藥品DDDs和金額按降序進行排序，分析該藥在統計區間內消耗費用所處的地位和變化趨勢。

1.2.5 排序比 是指藥品消耗金額排序/DDDs排序的比值。該數據可反映藥品的社會和經濟效應及用藥的合理性，比值大說明該藥價格低，利用頻度高；比值小則表明患者所承擔的費用高；比值≥1說明用藥金額與用藥人次同步好，預示其經濟效益與社會效益相一致。

2 結果（見表1～表3）

3 討論

3.1 用藥類別

此次抽查的數據表明，本院所使用的中藥注射劑包括理血、扶正劑、清熱劑、開竅劑、外科類5大類。表2顯示，13種中藥注射劑中有7種理血劑，消耗金額占全部中藥注射劑的74.32%，使用頻度占全部中藥注射劑的86.15%，表明這類中藥注射劑在臨床使用中占有主導地位。這表明中藥制劑在心血管疾病治療方面有一定優勢，同時也反映出近年來心血管病患者人數呈上升趨勢。尤其是注射用血塞通，不論消耗金額還是DDDs，均位居首位（見表1）。該品種的主要成分是三七總皂苷，能活血祛瘀、通脈活絡，可清除自由基，抑制細胞膜脂質過氧化，提高紅細胞超氧化物歧化酶活性，增強紅細胞變形能力，降低血液黏度，改善血小板顆粒膜蛋白-140的表達，提高血小板內環磷酸腺苷的含量，抑制血小板聚集[1]，對冠心病、心絞痛、心肌缺血、肺心病等均有良好的臨床療效，也是《國家基本藥物目錄》內品種。其DDDc值為47.70元，位列13種中藥注射劑的第10位，表明其較為低廉的價格得到臨床認可。當然，對這種使用金額和DDDs均位于前列的藥品，醫師應嚴格掌握其適應證，臨床藥師也應加強其用藥監測，減少不良反應的發生。

3.2 用藥重點科室

由表3可以看出，中藥注射劑消耗金額及使用頻度最高的科室為心血管內科，與文獻[2]報道一致。說明中藥注射劑仍為心血管系統的重點品種，其原因主要為中藥注射劑在心腦血管病急癥上的應用，以及在預防用藥和維持治療方面的作用，尤其對休克昏迷患者的急救，有其他劑型不可替代的優勢。

3.3 藥物使用規范

從表1可看出，13個中藥注射劑中有5個品種DDDc超過100元。而用藥金額排名前3位的品種DDDc均未超過100元。日均費用最高的是康萊特注射液，其次是艾迪注射液?？等R特注射液屬理血化瘀消類，艾迪注射液屬清熱解毒消類，臨床均用于抗腫瘤治療，其DDDs分別列第10位、第7位，并未居前列。說明本院在加強中藥注射劑的監管后，其使用趨于規范，未見明顯集中使用日均費用較高的品種。另外，抗腫瘤中藥注射劑在臨床使用占有一定的地位，其在誘導腫瘤細胞凋亡、改善機體內環境失衡等方面，較之西藥直接殺傷腫瘤細胞的治療方法有明顯優越性[3-4]，其高效低毒的特點在抗腫瘤方面越來越受到臨床重視。

3.4 用藥頻度情況

從表1看出，金額排序/DDDs排序>0.7的中藥注射劑品種占85.0%，表明大部分中藥注射劑價格相對較低或用藥金額與用藥人數同步性較好。其中注射用血塞通、痰熱清注射液等6個品種金額排序/DDDs排序均為1，注射用丹參、參麥注射液等4個品種均>1，說明其價格低，利用頻度高，用藥金額與用藥人次同步良好；康萊特注射液和生脈注射液遠小于1，說明用藥金額與用藥人數不同步，患者所承擔的費用偏高，其中康萊特注射液與其作為抗腫瘤藥物單價較高有關；生脈注射液明顯用藥金額過高，臨床醫師應謹慎選擇，合理使用。

4 小結

由以上分析可知，本院中藥注射劑的使用總體上較為合理，但也有不足之處，仍應加強相關有效性和安全性的研究與評價，嚴格按照原衛生部制定的《中藥注射劑臨床應用指導原則》，辨證施治，真正做到安全、有效、合理用藥，同時要加強不良反應監測，避免出現由醫源性因素導致的不良反應。

參考文獻：

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篇6

米非司酮配伍米索前列醇終止早孕早已廣泛應用于臨床。但文獻對藥物流產的效果報道不一, 臨床觀察發現由于存在個體差異及其他原因，仍有部分患者出現藥物流產不全及無效。為了更好地掌握藥物流產的使用及提高完全流產率，本文試對可能導致藥物流產失敗的原因進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2005年12月在我站門診要求藥物終止妊娠的健康婦女236例，年齡18～40歲，平均24.2歲，平時月經規律，停經時間≤49天，尿HCG（+）。婦科檢查：子宮大小不超過孕50天，B超見孕囊直徑10～30mm，無嚴重心、肝、腎疾病、出血性疾病及前列腺素使用禁忌證。

1.2 用藥方法

第一天在家頓服米非司酮75mg，第二天同第一天服法，服用米非司酮前后2h禁食水。第三天同一時間在我站門診頓服米索前列醇600μg，留院觀察6～8h，如服用米索前列醇后3h，仍未排出孕囊，再加服米索前列醇600μg，對5h后仍未排出者行清宮術，以免發生藥物流產不全大出血[1]。

1.3 藥物流產失敗的標準

1.3.1用藥后未排出絨毛和孕囊，或留站觀察過程中出血過多，而行清宮術。

1.3.2用藥10天后仍有陰道流血，B超檢查發現宮內仍有殘留物需行清宮手術。

1.4 統計學方法

應用SPSS 10.0軟件進行數據處理，采用χ2檢驗。

2 結果

236例中藥物流產失敗31例，失敗率為13.1%。

2.1 年齡

236例中年齡≥35歲（平均38.23歲）79例，藥物流產失敗17例，失敗率為21.5%；

2.2 既往分娩方式

此研究中有剖宮產史者12例，藥物流產失敗5例，失敗率為41.6%；自然分娩史者123例，藥物流產失敗16例，失敗率為13.0%。經統計學分析，二者失敗率差異具有顯著性（P

2.3 孕囊直徑

B超測得孕囊直徑1cm以內及1～2cm者，藥物流產失敗率明顯低于孕囊直徑>2cm者（P

2.4 分娩與流產史

有自然分娩和流產史者的藥物流產失敗率明顯高于無自然分娩史者，且隨著流產次數增加，藥物流產失敗率明顯增高（均P

2.5 子宮位置

后傾后屈位子宮者藥物流產失敗率明顯高于前傾位及水平位子宮者（P

2.6 經期時間

經期>5天者79例，失敗19例，失敗率為24.0%；經期

2.7 孕齡

停經35～39天者共72例，藥物流產失敗5例，失敗率為7.0%；停經40～49天者164例，藥物流產失敗21例，失敗率為13.1%。經統計學分析，二者失敗率差異具有顯著性（P

3 討論

米非司酮配伍米索前列醇終止早孕的完全流產率已達86.9%，但仍有13.1%失敗。本組藥物流產失敗率為13.1%，分析其失敗原因有以下幾點：（1）年齡。年齡≥35歲者藥物流產失敗率明顯高于35歲以下者，年齡越大越易導致藥物流產失敗；（2）既往分娩方式。有剖宮產史者，藥物流產失敗率明顯高于有自然流產史者。剖宮產術后由于子宮瘢痕及粘連，致使宮腔形態和子宮位置發生改變，從而影響子宮的節律性收縮，使胚胎組織不能及時順利排出，導致不全流產，因此對有剖宮產史者，應慎重選擇藥物流產，一旦選擇應密切注意其陰道流血的情況。（3）孕囊直徑。藥物流產中孕囊的大小與完全流產率的高低密切相關。孕囊直徑在1cm以內及1～2cm時，藥物流產的成功率較高，而孕囊直徑>2cm時成功率相對較低。孕囊大小是胚胎發育的基礎，孕囊越大蛻膜越多，在孕囊完整排出后，常有不等量的蛻膜殘留，可能是由于米非司酮劑量不足，或維持時間不夠，不能有效地抵消孕酮對靶組織的作用，導致流產失敗，因此孕囊直徑>2cm，藥物流產后出現異常出血，應考慮清宮處理[2]。（4）孕產次數。有分娩史者藥物流產失敗率明顯高于未產婦，流產次數越多，藥物流產失敗率越高。人工流產術后可引起子宮內膜的機械性損傷，術后可發生子宮內膜炎，再次妊娠后蛻膜發育不良致胎盤粘連，流產次數越多，造成子宮內膜損傷感染的機會就越多，導致胎盤粘連的可能性就越大，再次妊娠行藥物流產時蛻膜不易徹底排出，致不全流產。提示對有人工流產史尤其是流產次數多者，一旦選擇藥物流產應特別注意陰道流血情況，及時清宮，并適量使用縮宮素。（5）子宮位置。藥物流產效果與宮置有一定的關系，后傾及后傾后屈位子宮者藥物流產失敗率明顯高于前傾位及水平位子宮者，其原因在于藥物流產是阻止妊娠發展，引起子宮節律性地收縮而達到終止妊娠的目的。后傾及后傾后屈位子宮，其宮腔與子宮的宮頸口之間形成一定的角度，當子宮節律性收縮時胚胎不易順利通過宮腔與宮頸形成的角度及重力的作用排出體外，而造成后傾及后傾后屈位子宮者藥物流產失敗率高于前傾位及水平位[3]。（6）經期長短。正常經期≥5天者藥物流產失敗率顯著高于

通過對導致藥物流產失敗原因的分析，說明首先要加強育齡婦女的避孕意識；同時在使用藥物流產時，臨床醫生應嚴格掌握適應證及禁忌證，根據藥物流產常規觀察，如有陰道異常流血，應及時清宮；在現階段藥物流產情況下，仍強調清宮術對藥物流產失敗者的必要性和及時性，以免發生不良后果。

參考文獻

[1] 張靜，盛迎倫，王曉霞等.米非司酮配終止早孕出血性清宮物的臨床病理觀察[J].中國社區醫師，1998，13(2)：125～126.

篇7

近年來，隨著抗生素的廣泛使用，特別是新型光譜抗生素的大量使用，細菌耐藥問題日益嚴重，使得臨床感染治療更加復雜和困難，細菌的耐藥性也就成為全球醫務工作者關注的問題。細菌耐藥性監測對于準確掌握細菌對抗生素的耐藥動向和耐藥性變遷，知道臨床合理用藥具有重要意義。為了了解我院臨床常見細菌分布和耐藥情況，為臨床診斷和合理使用抗生素提供依據，本文收集本院2012年全年的臨床分離菌株及其藥敏信息，進行回顧性分析，結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集馬鞍山市人民醫院2012年全年的臨床優勢菌株，剔除同一患者同一部位分離出的重復菌株，標準菌株使用大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.2 儀器和試劑 全自動血液增菌培養儀（BACTEC 9120）二氧化碳細菌培養箱（HF90），普通細菌培養箱（HEAL FORCE），全自動細菌鑒定儀（WalkAway96），得靈細菌鑒定藥敏板。

1.3 病原菌的分離培養、鑒定和藥敏 標本采集、接種和培養均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》（第3版）進行，獲得純培養后經革蘭染色和氧化酶、觸酶等試驗初篩在選擇合適的得靈鑒定藥敏板在全自動細菌鑒定儀上進行鑒定和藥敏試驗，嚴格按照儀器操作規程進行操作，手工藥敏試驗采用CLSI推薦的紙片擴散法（K-B法）進行，判讀標準及結果解釋參照CLSI2011[1]，頭孢哌酮/舒巴坦的結果參照頭孢哌酮標準。

1.4 統計分析 對醫院2012年全年的臨床優勢菌株進行回顧性分析，所得數據均采用WHONET5.5軟件進行統計分析。

2 結 果

2.1 臨床標本病原菌分布情況 2012年全年本院共分離出臨床菌株2826株（未統計真菌），其中革蘭陰性菌2045株（占72.36%），革蘭陽性菌977株（27.64%）。排名前十位的臨床優勢菌株是大腸埃希菌（569株），肺炎克雷伯菌（349株），凝固酶陰性葡萄球菌（332株），銅綠假單胞菌（307株），鮑曼不動桿菌（252株），金黃色葡萄球菌（207株），陰溝腸桿菌（104株），嗜麥芽寡養單胞菌（63株），熒光/惡臭假單胞菌（

48株）和產氣腸桿菌（43株）。

2.2 優勢菌株的藥敏情況 我們對排名前六位的優勢菌株進行耐藥結果統計，革蘭陰性桿菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，陽性球菌包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，結果如下。

2.2.1 革蘭陰性桿菌主要耐藥情況 見表1。從表1可以看出大腸埃希菌耐藥率超過50%的抗生素有氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、復方新諾明、環丙沙星、頭孢噻肟和頭孢曲松；肺炎克雷伯菌耐藥率超過50%的抗生素有氨芐西林和哌拉西林；鮑曼不動桿菌耐藥率超過50%的抗生素有復方新諾明、頭孢曲松、頭孢噻肟、環丙沙星、哌拉西林、頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸、慶大霉素、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星和妥布霉素；而銅綠假單胞菌沒有耐藥率大于50%的抗生素。

2.2.2 革蘭陽性球菌主要耐藥情況 見表2。

表2顯示金黃色葡萄球菌耐藥率超過50%的抗生素有氨芐西林、青霉素和紅霉素；凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率大于50%的抗生素有氨芐西林、青霉素、紅霉素、亞胺培南、阿莫西林/克拉維酸、苯唑西林、頭孢唑啉和環丙沙星；革蘭陽性球菌平均耐藥率超過50%的抗生素有氨芐西林、青霉素、紅霉素、亞胺培南、阿莫西林/克拉維酸、苯唑西林和頭孢唑啉；尚未發現對奎奴普汀/達福普汀、萬古霉素和利奈唑胺出現耐藥的葡萄球菌。

3 討 論

由于市場上抗生素規格、劑型和商品名的多樣化，加上一些臨床醫師用藥意識和業務水平有限，不完全了解抗生素的抗菌譜和抗菌特點，以及用藥劑量、療程和給藥途徑指導不合理等等，導致抗生素的不規則使用，使得細菌耐藥菌株不斷增加。為了克服細菌耐藥性的發生，臨床醫生應該結合臨床分離細菌的藥敏情況，加強抗生素的合理使用，選擇正確的適應證，給予足夠的劑量和療程，嚴格掌握聯合用藥時機，有計劃、有目的地輪換用藥[3]。因此如何正確選擇抗生素，減少耐藥菌株的產生和傳播、防止院內感染具有十分重要的意義。

本次研究結果顯示2012年全年排名前六位的臨床優勢菌株是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌，這些細菌對許多抗生素的耐藥率都超過了50%，而且四個季度的耐藥率變化也是不定的，細菌培養的結果能更好的反映出該細菌的適用抗生素，并且臨床應根據每個抗生素的藥敏變化情況考慮慎重使用或是停用某些抗生素。因此，細菌培養結果能更好的指導臨床醫師合理使用抗生素，加強細菌耐藥監測，了解其耐藥性變化，減少耐藥菌株的產生，這對于控制耐藥菌株、多重耐藥菌株的播散和流行具有十分重要的意義。

參考文獻

篇8

1 臨床藥學的服務模式實施的內容與重要性

1.1臨床藥學的服務模式實施的內容

1.1.1國內的藥師大多數都是位于處方調配的崗位當中，一般負責的是臨床基礎藥學服務工作，而工作的主要內容是審核藥方是否合理，并指出藥物的使用方法與注意事項，收集與整理主要的用藥信息和檢查該藥品的狀態穩定性能。

1.1.2有豐富經驗的藥學人才里中級的技術人員組成研究臨床藥學組，而在日常的工作中加入到臨床治療中為病因合理用藥作討論，探討病因作出用藥方案的安排，并跟蹤使用后的病情變化，來對藥品所產生的不良狀態進行檢查和匯報，來進行更準確的指導方案等[1]。

1.1.3根據上面兩個方案的工作匯報臨床藥學研究得來的反饋推進工作，并且對該病情的治療方法提供了科學依據。為使用科學的實驗方法主要的方法對臨床的用藥配方進行探討，合理用藥，以上的方案監測藥物里面的生物利用度大大提高，在日后的臨床醫學中制定了用藥方案提供參考方法。

1.2臨床藥學的服務模式實施的重要性

1.2.1促進用藥的合理性 在藥學服務過程中，提前告知患者使用的藥物所具有的特點、功效、用藥禁忌、注意事項及不良反應等，可有利于提高用藥的依從性，避免出現藥物的毒副作用，并對藥物的血藥濃度監測提供用藥根據。

1.2.2提高藥師的業務水平 在醫院臨床藥學服務當中，藥師的工作不只是單穿的供應藥品，而是需要參與到臨床治療當中，為患者用藥提供更為專業的指導與安全性保障[2]。

1.2.3有助于減少醫患糾紛。開展醫院臨床藥學服務，從多個角度去擴寬患者知曉度，不僅可以讓藥師更好的和患者溝通交流，解答患者的疑問，還可以有效地促進醫患關系和諧發展。

2 醫院臨床藥學服務模式構建中所存在的關鍵問題

2.1工作層次與內容分類問題 雖然我國已經推行新醫改，但是現階段醫療制度的改革尚未完全成熟，很多城市尤其是一些邊遠的地區，其藥品的收入依然是醫院中關鍵的收入部分。加上我國臨床藥學的教育比醫學相對滯后，并且藥學缺乏實踐，使得合格的藥學人才相對匱乏，專業人才分配不均，也會使得臨床藥學服務工作層次與內容無法正常的執行。

2.2藥師社會地位與待遇問題 我國的藥師在社會地位與待遇上與醫師都無法對比，藥師的社會地位與待遇皆明顯比醫師低，而在美國，兩者則相當，都是屬于高薪職業[3]。

2.3藥師自身素質問題 因我國的醫療體制的建設上存在局限性，致使醫療保健的開展與臨床藥學的發展存在障礙，造成臨床藥學的人才培養和輸送遭到明顯的影響。

2.4社會對醫院臨床藥學服務的認知問題 在一般情況下，患者在疾病治療時，藥師的角色比較單一，并且所發揮出的作用在表面上也不打，使得社會對藥師這一職位產生錯誤認知，并形成重醫輕藥的思想。

3 完善醫院臨床藥學服務模式的構建建議

3.1樹立正確的臨床藥學服務理念 在臨床藥學的服務中，其服務宗旨為合理用藥，而最終目標為提高用藥安全性與經濟性及有效性，并秉持以患者作為中心的服務理念，為患者提供更為優質的藥學服務。藥師應明確自身職責，將工作重點放在合理使用藥物中。在臨床藥學服務中，其服務的對象不只是住院的患者，還有在其他地方接受治療的患者，比如健康中心與家庭病房、醫療結構等[4]。

3.2倡導藥學人才培養模式的改革 我國當前大部分藥學人才都是化學專業出身，難以達到現代社會的醫療保健發展要求，所以應該把臨床藥學的教育當做是培養藥學人才的重點，可在院內開設藥師培訓班，對臨床藥師進行定期培訓與考核，并設立專門機構來認定臨床藥師的崗位資格，讓所有臨床藥師都能夠達到醫學服務的標準。

3.3制定醫院臨床藥學工作標準規范 發達國家的臨床藥學發展比較完善，因此，我國應該制定相關的臨床藥學工作標準，積極學習其操作流程與規范，比如臨床藥師工作的內容與職責醫務，鼓勵臨床藥師配合醫師給患者提供更好的藥學服務。

4 結語

綜上，我國的臨床藥學服務發展不僅能夠促進藥學發展，還可以提高藥師的社會價值，因此，藥師必須積極了解最新藥學信息，提高專業能力與服務水平，加強溝通交流能力，從而確保藥學的服務質量，提高患者的信任感與滿意度，進而實現醫院臨床藥學服務的主要目的。

參考文獻：

[1]孫菊林.發揮臨床藥學服務特色引領當代醫療新趨勢[J].北方藥學，2011（04）.

篇9

在人們飲食結構以及生活習慣不斷發生變化的影響下， 導致患有相關疾病的幾率表現出顯著的增加。通過臨床用藥， 為了對相關疾病進行預防以及治療。在用藥治療過程中， 不但需要對臨床用藥治療效果加以關注， 還需要關注患者是否表現出不良反應的情況， 從而避免人體受到了極為嚴重的傷害[1]。針對患者在實施疾病治療期間， 臨床用藥屬于較為基礎并且重要的一項環節， 針對患者臨床療效的提高表現出顯著的價值。如果出現了用藥不合理的情況后， 會對患者帶來較為嚴重的損害。為了將患者的疾病治療效果提高， 將藥物對患者造成的危害有效降低， 此次研究將本院收治的西藥治療患者作為主要對象， 臨床以促進西藥用藥合理性展開是否給予管理措施進行干預的對比研究， 具體如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2014年9月～2016年8月收治的西藥治療患者140例作為主要對象；通過抽簽分為對照組及觀察組， 各70例。其中， 觀察組男49例， 女21例；年齡7～81歲， 平均年齡（46.29±11.59）歲。對照組男50例， 女20例；年齡8～82歲， 平均年齡（47.32±11.57）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 針對患者在選擇西藥進行疾病治療的過程中， 對于西藥的應用情況需要進行認真分析。針對藥品種類進行認真統計， 針對臨床選擇的用藥方法以及應用藥物的總數需要加以統計。對患者臨床選擇西藥治療情況、患者疾病好轉程度以及患者出現藥物不良反應等需要進行認真觀察[2]。在此期間， 針對患者在選擇西藥治療過程中的具體生命特征以及臨床癥狀表現需要加以認真觀察。對照組西藥治療患者， 在選擇西藥治療過程中未給予管理措施干預。觀察組西藥治療患者， 在選擇西藥進行治療過程中， 制定相關的管理措施加以干預， 具體如下。

1. 2. 1 將西藥聯合用藥治療的合理性有效提高 臨床對患者選擇聯合用藥的方法進行干預， 可以將最終臨床治療效果顯著提高， 將患者的疾病病程進行有效縮短， 對于患者的身體健康發揮顯著的促進作用。對此需要將西藥聯合用藥的重視程度顯著提高。在選擇聯合用藥方法對患者加以治療期間， 要求醫務人員需要將用藥合理性顯著提高， 進而針對西藥臨床用藥的安全性做出有效保證[3]。

1. 2. 2 合理安排西藥用藥治療時間 在選擇西藥對患者進行治療過程中， 針對西藥用藥的時間間隔、患者臨床用藥時間以及患者的停藥時間等進行計劃安排， 進而確保用藥的科學性以及合理性[4]。

1. 2. 3 將用藥管理合理性顯著加強 針對用藥每一環節的質量監控工作需要做出有效保證， 針對有關用藥制度需要進行落實， 對于處方的安全性、科學性以及合理性做出有效保證[5]。

1. 3 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

觀察組患者中， 西藥應用劑量以及使用方法不當患者1例， 西藥聯合用藥不當患者0例， 中西藥配合使用不當患者1例， 共出現用藥差錯事件2例， 總發生率為2.86%；對照組患者中， 西藥應用劑量以及使用方法不當患者9例， 西藥聯合用藥不當患者10例， 中西藥配合使用不當患者4例， 共出現用藥差錯事件23例， 總發生率為32.86%；觀察組用藥差錯事件發生率低于對照組， 差異具有統計學意義 （χ2=21.475， P

3 討論

臨床針對患者在治療過程中確保西藥治療的合理性， 對于疾病治療后續階段的順利以及疾病的診斷等均可以發揮顯著的價值。將西藥臨床合理用藥管理力度有效加強對于患者療效的提高以及治療安全性的保證表現出顯著的價值[6-8]。

對此在選擇西藥對患者進行治療過程中， 對于選擇的用藥方法、用藥劑量以及患者的停藥時間等諸多方面需要加以充分掌握[9， 10]。此外需要了解如果相同的藥物長時間應用治療， 或者將應用劑量擴大治療等， 患者較易表現出不良反應的現象， 對此要求臨床醫師以及藥劑師對于藥物的具體使用方法需要進行充分的掌握， 從而保證藥物藥效得以充分發揮。此外對于藥物的使用名稱、應用方法以及應用劑量等進行認真核對， 保證未發生錯誤后， 立即對患者進行發放[11-13]。

本文對照組西藥治療患者， 在選擇西藥治療過程中未給予管理措施干預。觀察組西藥治療患者， 在選擇西藥進行治療過程中， 制定相關的管理措施加以干預。結果顯示， 觀察組患者中， 西藥應用劑量以及使用方法不當患者1例， 西藥聯合用藥不當患者0例， 中西藥配合使用不當患者1例， 共出現用藥差錯事件2例， 總發生率為2.86%；對照組患者中， 西藥應用劑量以及使用方法不當患者9例， 西藥聯合用藥不當患者10例， 中西藥配合使用不當患者4例， 共出現用藥差錯事件23例， 總發生率為32.86%；觀察組用藥差錯事件發生率低于對照組， 差異具有統計學意義 （χ2=21.475， P

綜上所述， 臨床針對患者在選擇藥物進行治療過程中， 需要合理展開西藥用藥管理干預， 從而針對用藥安全性做出有效保證， 降低出現用藥差錯率， 發揮西藥臨床應用價值。

參考文獻

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篇10

隨著醫療水平的不斷提高及臨床藥學的迅速發展，近年來，抗菌藥物在臨床的使用越來越廣，對感染性疾病的防治具有至關重要的作用[1]。但是，多數醫院存在抗菌藥物的濫用現象，使得多種耐藥菌（結核桿菌、艾滋病病毒及醫院感染的耐藥菌株等）的耐藥速度加快，對人類的生命健康構成了巨大的威脅[2]。為指導臨床藥物的合理使用，避免細菌耐藥、菌群失調及再度感染的發生，更好的發揮抗菌藥物在臨床疾病治療中的作用，需加強抗菌藥物的管理[3]。本院自2010年起積極開展臨床藥師參與抗菌藥物的分級管理，對臨床不合理的用藥進行干預，取得了良好效果，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院2010年6月～2011年6月每月1日門診及急診處方，選擇普外科Ⅰ類切口手術患者病歷，包括心臟介入手術、頸部外科手術（包括甲狀腺）、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術及脾切除術等。

1.2 抗菌藥物處方及病歷專項點評

臨床藥師對每月抽取的門診、急診處方及患者病歷進行抗菌藥物的專項點評，結果由門診部審核并反饋至有關部門及處方當事人，公開審核結果，對濫用抗菌藥物者依據相關規定進行處罰。

1.3 本院臨床藥師參與特殊使用藥物的會診

依據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》對抗菌藥物采取分級管理，根據抗菌藥物的不良反應、臨床療效、細菌耐藥及藥品價格等因素將藥物分為非限制使用藥物（主要用于一線使用）、限制使用藥物（主要用于二線使用）及特殊使用（主要用于三線使用藥物）3類，其殊使用的抗菌藥物上市時間較短、療效及用藥安全性等臨床資料不完備，不良反應較多，藥物價格昂貴，且易產生耐藥性[4]，因此對特殊使用的抗菌藥物需嚴格限制，根據患者病情及用藥需要，由主治醫師和臨床藥師共同分析、尋找用藥依據，并對用藥患者進行追蹤，時刻關注臨床療效及不良反應發生情況。

1.4 分析細菌耐藥變化，開展藥學監測

臨床藥師根據細菌耐藥率變化數據進行耐藥菌耐藥率的分析，并將分析結果反饋給臨床用藥管理小組，嚴格限制耐藥率高的抗菌藥物在臨床中的應用。同時開展抗菌藥物的血藥濃度監測，結合藥動學及藥效學特征，優化抗菌藥物的給藥方案，嚴格規定用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等，以發揮抗菌藥物的最佳療效，減少耐藥菌的耐藥速率，節約醫療成本，減輕患者負擔。

1.5 統計學處理

將研究所得結果用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，檢驗值P < 0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床藥師干預前后“特殊使用” 抗菌藥物用量變化

由統計結果可知，頭孢吡肟、美羅培南和亞胺培南的使用量較干預前顯著減少，降幅分別為64.11%、73.82%和50.83%，萬古霉素（抗革蘭陽性球菌）和利奈唑烷的用量也明顯減少，降幅分別為32.05%和21.63%，抗真菌藥伊曲康唑和伏立康唑用量與干預前比較也有明顯減少，且干預后“特殊使用”抗菌藥物的平均用量與干預前相比較差異具有統計學意義（P < 0.05），結果見表1。

2.2 常見耐藥菌耐藥率的變化情況

具體見表2。結果顯示，干預后大腸埃希菌與銅綠假單胞菌對頭孢吡肟的耐藥率明顯降低，與干預前比較差異具有統計學意義（P < 0.05），而肺炎克雷伯菌與鮑曼不動桿菌的耐藥率與干預前比較差異無統計學意義（P > 0.05）；干預后大腸埃希菌對頭孢他啶的耐藥率較干預前也有所降低，差異具有統計學意義（P < 0.05）；銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率變化不明顯，而對肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌在干預前后均具有極其敏感性。

3 討論

抗菌藥物在現代臨床治療中起著極其重要的作用，隨著抗菌藥物廣泛應用于臨床，很多感染性疾病得以有效控制，但多數醫院對藥物的使用不夠規范，存在亂用、濫用現象，導致細菌的耐藥性迅速增長，甚至其增長速度超過新藥研發的速度，在臨床上容易導致多重感染的發生[5]。導致抗菌藥物的不合理應用有很多原因，其中最重要的是缺乏明確的指導原則及臨床醫師的參與。本院依據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》對非限制使用、限制使用及特殊使用的抗菌藥物進行分級管理，對抗菌藥物的臨床使用起到了一定的限制作用，尤其對特殊使用藥物的選擇得到嚴格控制[6]。

本院通過開展臨床藥師參與抗菌藥物的分級管理工作，臨床藥師通過對臨床用藥的干預及對病歷和處方的專項評價，對抗菌藥物的臨床使用起到了積極的作用，尤其“特殊使用”的抗菌藥物使用率較干預前明顯降低，且常見細菌的耐藥率顯著降低。因此，臨床藥師參與抗菌藥物的分級管理，可規范和控制抗菌藥物的臨床使用，有效延緩細菌的耐藥性，從而為患者節約治療成本，為抗菌藥物的安全使用提供可靠保障。

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篇11

對醫院6個月（2月1日至7月31日）期間的所有接受中風治療的患者進行前瞻性研究。醫療記錄，包括腦ct成像，救護車入院單，急診室入院記錄的結果，都進行了檢查?；颊叩哪挲g，性別，轉診模式，社區卒中項目（ocsp）分類9，入院日其均被詳細記錄。發病時間也被詳細記。對于未遵守協議就被救護車送入中風治療中心的患者，患者的救護記錄和fast尺度將被重新檢查。

2 統計方法

數據都被記錄在一個安全的個人電腦的計算機化的數據庫中。平均年齡采用非配對 t 測試和1路anova進行比較。組間的比例采用卡方分析法（chi-square）進行比較 。使用一個專有的計算機統計軟件包（spss 9.0）進行統計分析 。

3 結果

該研究包括487例患者，占道中風治療中心患者的92％，這些患者都是通過以上3種途徑轉入到急性中風中心。其余8％是住院中風患者，其他醫院轉診過來，或患者自己到中風中心的病人。轉診患者中52％為女性。通過er轉診的患者并沒有表現出年輕的趨勢。484例最終證實中風的患者除其中11名患者之外都進行了腦ct掃描，這11例患者中：5人入院24小時之內死亡，2人輕微中風在24小時內就出院，4人因其他原因排除。62例 tia患者中的29名在住院期間接受腦ct成像檢查; 131例非中風患者中的71人進行腦ct成像。

3.1 中風患者

最常見的轉診途徑是通過pcds（占44％），其次是救護人員（占37％）和急診科醫生（占19％）。由急診醫生轉診的66例患者中的46名（70％）患者是由于救護車人員違反協議而被送到急診科的。這46人中除7例患者的gcs評分<7或有頭部受傷的證據外，其他人都不應該送入急診室。由救護車醫護人員送到中風治療中心的疑似中風患者中風陽性率為78%（72％～84％; 137+7 / 178+7）, 分母是178名被送到醫院的疑似中風患者外加7名頭部受傷或gcs 分數低于7的中風患者，這七名患者都被不適當的處置，并被送入急診室，在這里我們假設所有gcs評分<7和頭部受傷的中風/ tia的患者被送往急診室后都轉如到中風治療中心。急診科和pcds的ppvs均為71％（66/93，153/216）。計算出任何指定組的一個準確的診斷靈敏度是不可能的，因為非轉診到急性中風中心的患者并沒有包括到本研究中。不過，如果假定被救護車送到急診室的中風/tia患者都被轉入急性中風中心的話，可以估計出救護人員對中風/ tia患者的檢出率（診斷的準確性）。這表明了診斷準確性的上限為79％（137+7 / 183），這里分母為與救護人員初步接觸好聯系了并最終被急性中風心證實為中風/ tia患者的人數。

救護人員比pcds或急診醫生遇到更多總前循環梗塞（p <0.01）。pcds 比急診醫生或救護人員發現更高比例的腔隙性中風患者（p <0.05）。救護人員診斷出他們接觸到的7例后循環梗死患者中的3例（43％）。然而，在研究過程中這7名后循環中風患者僅占中風救治的該類患者的24％ 。在中風發作1，2和3小時內將患者轉入急性中風中心的過程中救護人員所占比例相比pcds和急診醫生要高（p <0.001）

通過急診科轉入急性中風中心的66例中風/ tia患者中20人是通過自我表述，7人通過快速的救護協議，有1個人的gcs評分低或頭部受傷。其余39例患者中20人的，救護車入院表和說明是可以審查的。其中只有5例是通過fast完整的測試。在審查未完成fast檢查患者的病歷時，我們發現急診科的15名患者中有9例患者沒有完整的fast分數，19名沒有完整fast分數的患者中9名表現出神經缺陷，并被急診醫生記錄下來，這些癥狀剛好允許通過fast來對患者進行一個診斷。

3.2 非中風患者

在研究過程中131名未經證實為急性中風或tia的患者被送入急性中風中心。救護車醫務人員，急診室醫生和全科醫生在將非中風患者轉入急性中風中心方面所占的比例之間沒有顯著的差異。最常見的被上面三組義務人員誤診的患者是癲癇發作患者，普通科醫生還會將感染患者誤診，急診科醫生還會把譫妄發作當做中風。 52%的被誤診的患者還表現出其他的“神經系統”的癥狀如周圍神經病變，偏頭痛。其余的“非神經系統”的診斷主要是由內科醫生或老年病醫生診斷的。18例（14％）被誤診為急性中風的患者的神經功能缺損是以前中風留下的后遺癥。

篇12

【中圖分類號】

R917 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0131-02

將中藥原藥材制成合適制劑，是中藥制劑學的研究方向，以此來確保能夠為患者提供穩定、安全、有效的服務，并對疾病進行防治、診斷和治療。以我國目前的中藥制劑身份，還無法進入國際市場，而且目前的局面是日本等亞洲國家日益激烈的傳統藥品的競爭，還會受到其他發達國家的天然藥品的影響。在探索這種現象的原因時，主要是相關人員對中藥制劑臨床療效的影響因素的忽視，例如中藥材的類型和質量的混亂；中藥材的質量標準不完善，藥材品種不穩定等。近年來，中藥的質量標準發展速度十分緩慢，各項標準的實現得不到保障，而且部分標準并不符合實際情況，且沒有起到督促的作用。所以，中藥制劑的質量優劣直接影響我國中藥事業的發展和國際化的推進，下面就針對人們容易忽視的因素進行系統性的分析。

1 中藥材的質量監控

1.1 中藥材種類方面：

工作人員在進行中藥材鑒別的時候，會出現同名異物或異物同名的現象，這使配制中藥制劑的準確性受到了嚴重的影響。鑒別中藥材是一件比較復雜的問題，是因為藥材通常和近緣植物或同種植物相似，所以很容易判斷錯誤。再加上很多地區習慣運用的藥材并沒有得到統一，使得中藥材原料藥的標準混亂。

1.2 中藥材的質量方面：物種的傳統基因會影響中藥材的質量，而進行中藥材品種選擇時，其基本原則是質量優先、兼顧產量[1]?，F階段，很多栽培都被進行了分類，并且各個分類的特點、生產額和質量優劣都有明顯的區別，比如桔梗開化會出現紫花，皂苷有較大的皂苷含量差異，在溶血性方面也有這樣的差異。因此基因調控在中藥材活性成分和遺傳育種過程中具有保證中藥材質量的重要作用，要加強優質資源種子的遺傳育種研究力度。

1.3 中藥材種類的選擇與處理：

在選擇中藥材時通常都要強調中藥材的道地性，例如廣東陳皮、四川黃連、云南茯苓等等，中藥材會在最適應的環境下生長的最好，若培育人員的經營夠豐富，還能提高道地藥材的質量，產量大，成本低廉，所以在中藥材的選擇上，道地中藥材實首選。

2 中藥材炮制技術

中藥制劑的臨床療效受中藥的炮制技術所約束，運用不同炮制手段對藥材進行炮制，中藥制劑的性味、作用都會產生一定的差異，要想使臨床療效能夠得到保證，必須采取合適的炮制方式[2]。中藥在經過洗凈、軟化切制、蒸制、炒制、制霜、發芽、發酵這些方式和加不同輔料的炮制方式后，療效提高，降低了毒副作用。現階段，在炮制加工技術方面中藥材的炮制標準不一致，很難監控和管理，另外學術水平方面存在著很多問題，無法適應該學科和中藥事業的發展。在中藥材的處理過程中，材料的選擇和使用都應該被強調，藥材炮制規范和標準流程也應該嚴格遵守，加強科研力度，并且工作人員能夠對中藥材的炮制加工方法和藥材的種類有一個量的認知，并能采用液相色譜、薄層層析、顯微、熒光燈等現代技術手段，得出炮制加工的量化指標，并研究得出最佳的適合現代化生產的炮制方式。

3 中藥制劑的劑型

中藥制劑劑型影響中藥制劑的穩定性和有效成分的吸收、分布、代謝等藥動學指標，說明中藥制劑的療效和臨床效果和劑型息息相關[3]。一般情況下，根據臨床要求的需要，對處方中的藥品及其有效成分的生產技術和條件進行劑型的選擇?？诜涸跍珓┑膽蒙?，得到了改善和發展，但并不適合所有的中藥，比如含有絮狀沉淀的中藥制劑，就應該考慮制成其他劑型。丸劑在不斷的發展中，形成了片劑，很多國家的藥典記載中，這種劑型占了三分之一的比例，并且其劑量準確、質量有保證。臨床療效相對穩定，中藥顆粒劑是傳統中藥飲片劑型改革的產物，這種劑型的提取方式是根據藥渣藥液的高速離心分離后，然后對藥液進行噴霧干燥成顆粒制劑的一種技術，并具有質量穩定、服藥量少、攜帶方便等特點，可以在全封閉的條件下使有效成分完全提取，但這種劑型也有缺點，顆粒容易吸潮結塊，不易保存。

4 中藥制劑的質量監控

中藥制劑因為其組成成分多，而且絕大多數的中藥制劑都以復方效果作為自身的治療作用，很難確定單一的有效成分。很多中藥制劑只標注了藥量，或是部分有效成分的含量，但是這些標注并不一定說明其擁有著一樣的臨床療效，而且無法達到評價療效的目的。在制定中藥制劑的質量標準的過程中，有利且合理的檢驗方法，能夠控制中藥制劑的質量，從而提高中藥制劑的療效，這是我國中藥事業成功的關鍵。

5 結論

綜上所述，這些因素對中藥制劑有著重要影響，若能對這些因素重視，不但能夠使中藥制劑工作人員的責任感和職業道德得到提高，并認真行使自身責任，讓患者服用的藥物有效且安全。嚴格把好原藥材質量關，制訂標準統一的中藥炮制技術和炮制品質量標準，合理選擇中藥制劑的劑型，做好中藥制劑生產過程中的質量監控，防止在進行中藥制劑的制備過程中出現的錯誤，讓中藥制劑更加科學和有效，并使臨床療效得到提高，為患者提供高品質的中藥制劑產品。

參考文獻

篇13

Analysis of clinical pharmacists' role and effect on the rational application of antibacterial drugs

LIU Xuemei LV Yanchun HUO Jiahui LI Haoyuan

Department of Pharmacy，Zhongtang Hospital of Dongguan City，Dongguan 523220，China

[Abstract] Objective To explore the role and efficacy of clinical pharmacists in the comprehensive intervention management of rational use of antibacterial drugs. Methods Clinical pharmacists participated in the whole process of intervention management of antibacterial drugs.400 cases before intervention and 400 cases after intervention were randomly abstracted from the hospitalized records for retrospective study，the use of antibacterial drugs was compared and analyzed. Results After intervention，the usage rate，the expense and the preventive usage rate of antibacterials，mean hospital stay and irrational use of antibiotics dropped obviously（P

[Key words] Clinical pharmacist；Antibacterial drugs；Rational drug use；Standardized management；Operating mode

抗菌藥物是各種病原微生物所致感染性疾病最主要的治療藥物，但其應用也同時產生了濫用和細菌耐藥性問題。濫用抗菌藥物不僅會增加藥品的不良反應，導致耐藥菌產生及藥源性疾病的發生，而且造成醫藥資源的浪費等一系列后果，已成為全球關注的嚴重社會問題[1-2]。因此，與藥物濫用作斗爭，就成為一項關系人們健康、社會穩定和人類進步的大事。我國政府十分重視對藥物濫用的防治工作，自2011年開始在全國開展了抗菌藥物臨床應用的專項整治活動。為促進藥物的合理使用，保證醫療質量和醫療安全，臨床藥師運用自己的專業知識與臨床實踐相結合，參與解決藥物使用中存在的問題已是大勢所趨，臨床藥師責無旁貸。近年來，我院藥師積極參與抗菌藥物的綜合干預管理，取得一定成效，現對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2008～2010年和2011～2013年的所有住院病歷中，按患者住院號采用系統抽樣法分別抽取400份，作為干預前后數據分析與比較的依據?？咕幬锏暮侠響冒╗3]：（1）用藥前必須進行病原學檢查，需要時并應作藥物敏感試驗，據此選用適當的抗生素。（2）掌握抗菌藥物的藥效學和藥動學特點，制訂合理的給藥方案。（3）根據患者的生理、病理狀態、肝、腎功能和免疫功能狀態調整給藥方案。此外，應注意適當的給藥途徑、給藥方法和劑量，才能保證臨床用藥安全有效。

1.2 干預措施

按照原衛生部下發《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（2008）[5]和《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[6]的要求，我院藥師采取了一系列管理措施。（1）醫院內成立藥品和院內感染委員會，建立和完善抗菌藥物合理應用相關規章制度，對用藥情況、院內感染、細菌耐藥性動態等進行調查和監督。對不合理使用抗菌藥物的科室和個人進行相應的處罰。（2）采取“定期定點”模式，參加臨床查房，規范抗菌藥物使用。藥師每日上午參與臨床

表1 干預前后抗菌藥物使用情況比較

項目 干預前（n=400） 干預后（n=400） t/x2 P

抗菌藥物使用例數[n（%）] 216（54.0） 185（46.25） 4.805

預防性抗菌藥物使用例數[n（%）] 107（26.75） 81（20.25） 4.701

抗菌藥物使用天數（d） 8.76±1.68 6.34±1.29 22.850

人均藥品總費用（元） 2436.8±517.3 1793.6±381.7 20.009

人均抗菌藥物費用（元） 778.5±193.7 491.2±112.5 25.652

細菌學送檢例數（%） 113（28.25） 154（38.5） 9.449

平均住院天數（d） 10.27±2.56 8.31±1.47 13.279

表2 干預前后抗菌藥物不合理使用情況比較[n（%）]

項目 干預前（n=216） 干預后（n=185） x2 P

無指征用藥 63（29.17） 21（11.35） 19.099

品種選擇不適宜 58（26.85） 7（3.78） 39.043

用法用量不適宜 41（18.98） 20（10.81） 5.158

不合理聯用 23（10.65） 9（4.86） 4.539

用藥時間過長 134（62.04） 53（28.65） 44.638

隨意更換藥物品種 30（13.89） 2（1.08） 21.290

溶劑使用不當 18（8.33） 1（0.54） 13.407

查房，查找與核實有關用藥信息，對抗菌藥物不合理使用情況與醫師及時溝通、協商解決。同時，根據抗菌藥物及患者特點制定相應的用藥方案，指導醫生有針對性地選擇抗菌藥物。（3）參與處方點評工作，對無適應證用藥、重復用藥、不適當聯合用藥等情況實施專項點評，同時與醫院質控科協作，將抗菌藥物合理使用與醫療質量管理考核掛鉤，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫生，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。（4）加強宣傳教育，組織抗菌藥物相關專業知識培訓，系統介紹抗菌藥物的藥理學、藥效學、臨床療效，副作用及細菌耐藥等有關知識，促使臨床醫生更新知識及合理使用抗菌藥物。（5）參與細菌耐藥監測，根據藥敏試驗結果指導臨床醫生用藥。藥師同檢驗科及醫院感染管理科合作，定期一些重點科室的常見病原菌分布和細菌耐藥信息，提出有指導性的用藥方案。（6）與病案室合作，對所有使用抗菌藥物的歸檔病歷進行審核，將不合理使用抗菌藥物者列為不合格病歷，并對相關責任人給予經濟處罰。

1.3 統計學方法

采用SPSS18.0軟件包進行統計分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。P

2 結果

2.1 干預前后抗菌藥物使用情況比較

干預前后抗菌藥物使用比率、使用天數、人均藥品總費用、人均抗菌藥物費用、平均住院天數及細菌學送檢比率等比較，差異均有統計學意義（P

2.2 干預前后抗菌藥物不合理使用情況比較

干預后抗菌藥物各種不合理使用（包括無指征用藥、不合理聯用、用藥時間過長、用法用量不適宜等）的發生率均有明顯下降（P

3 討論

抗菌藥物耐藥已經成為全球性問題，抗菌藥物的濫用及缺乏的感染控制與預防措施推動了抗菌藥物管理的發生、發展。我國在2007年和2010年進行了兩次全國范圍內的大規模的細菌耐藥性監測，結果顯示細菌耐藥性蔓延已成為亟待的嚴峻問題。國內抗菌藥物濫用的情況較為普遍，醫院抗菌藥物的使用率一直居高不下是有關部門合理用藥治理的重中之重。為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全，近年來，原國家衛生部相繼出臺了《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》[5]和《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[6]等一系列干預政策。國內大型醫院的臨床藥學工作開展較早，特別是針對抗菌藥物不合理使用的藥學干預方面的研究報道較多。結果顯示[7-9]，臨床藥師參與抗菌藥物的分級管理，能顯著提高抗菌藥物的合理應用水平，延緩細菌耐藥性的發生。

我院自2011年起，嚴格落實抗菌藥物分級管理制度與處方專項點評制度，通過開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，使抗菌藥物臨床使用的綜合干預管理取得了一定成效。本次調查結果顯示，在干預后的抗菌藥物使用率、抗菌藥物費用、預防性用藥比率、平均住院天數及各種不合理使用抗菌藥物的發生率均較干預前有明顯下降，而病原菌送檢比率則明顯提高。這與國內報道基本一致[10-12]。說明臨床藥師的參與可以為患者確定較為完善的抗菌藥物使用方案，有效避免抗菌藥物不合理使用現象的發生，縮短了患者的住院時間，減少了住院總費用。但仍需加強管理和監督，努力降低醫院感染率和臨床不合理使用抗菌藥物的比率，從而有效降低抗菌藥物的應用率，進而達到國家規定的指標。

造成抗菌藥物使用不合理現象的原因主要有兩個方面[9]：（1）認識問題，即臨床醫務工作者對致病菌的多樣性、臨床感染的無特異性，以及抗菌藥物的差異性缺乏系統的認識。（2）市場行為，它可影響臨床工作者的思維和行為。合理使用抗菌藥物是目前醫務工作者要認真面對的緊迫問題。它關系到人類是否會回到“無抗生素時代”。2011年世界衛生日的主題是：“抵御耐藥性，今天不采取行動，明天就無藥可用”。我院臨床藥師干預成功的原因與其熟悉抗菌藥物的藥理學、藥動學、藥效學知識、微生物相關知識及藥品說明書等相關。臨床醫生雖在疾病診斷與治療方面有豐富的經驗，但由于工作繁重，對藥學專業知識及新進展缺乏深入了解，故愿意與臨床藥師交流，相互學習和提高，共同促進抗菌藥物的合理應用和醫患關系的改善。

臨床藥師是臨床用藥的參與者、研究者、咨詢者和監督者，在藥理學、藥動學、藥物不良反應及藥物療效的跟蹤評價等方面具有獨特的專業優勢。其對臨床用藥各環節進行藥學監督，能及時發現問題和解決問題，從而提高治療效果，減少藥物濫用與不良反應[13-16]。目前我國臨床藥學事業尚處在起步和探索階段，臨床藥師制度還不健全，藥師參與臨床查房存在許多困難[17]。同時，藥學專業人員的整體素質偏低，其自身的理論知識和實踐能力還有待提高。醫院應在藥學人員的配備、教育與培養等方面加大投入，定期培訓，使其專業知識不斷更新，以適應藥學發展的需要。

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