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篇1
醫療糾紛發生時,舉證困難的原因分析
法律意識淡薄,自我保護意識差:傳統的護理觀念更多的考慮如何盡快的去解決影響患者健康的根本問題,而忽視了潛在的法律問題,對那些可能發生的護理糾紛認識不足。
在護理工作中,缺乏證據意識,忽視證據的收集和保存:根據弈明霞等對300名護士進行的有關“舉證責任倒置相關知識的了解程度和途徑的調查顯示”;護士對舉證證據的收集和保管的知曉率很低,只有37.7%。
護理人員配備不足,工作質量得不到保證:醫護比例失調,護理人力資源不足是一個普遍存在的問題,而手術室護理人員除了應付日常擇期手術外,常常因急診手術而加班加點,工作量增多,一人完成多項工作,造成護理人員只能應付常規的治療護理,沒有足夠時間來完成護理書寫和證據的收集與保存工作。
責任心不強,缺乏敬業精神:有些護士因缺乏責任心和敬業精神而在工作中出現了不必要的失誤,如在護理書寫時,出現內容缺項、涂改、前后不一致、實際行為與記錄不符,文字不規范等,沒有認識到術中護理記錄在醫療糾紛取證中的重要作用。
為手術室護理服務的證據系統發展滯后:由于管理層證據意識淡薄,在證據的收集與管理方面不能適應醫療發展的需要,不能及時為護理工作提供證據系統,是造成護理人員工作被動的原因之一。
加強護理人員證據保護意識的對策
增強法制觀念,提高自我保護意識:加強對手術室護理人員法制觀念的教育,將法律法規列入到考核學習中去,同時轉變傳統的護理觀念,提高風險意識,充分認識到護理工作中的每一環節都可能存在法律問題。
從法律角度規范手術護理書寫:《醫療事故處理條例》第十條規定:“患者有權復印或復制手術及麻醉記錄單、護理記錄單,醫院不得拒絕”。整個書寫過程應字跡清晰,禁止錯記、漏記、涂改、前后不符等,使用統一的醫學用語,并且與其他醫療記錄保持一致。
做好手術相關資料的收集保存工作:①滅菌監測數據的保存:對明確滅菌效果監測的所有手術物品的滅菌指示帶、指示卡及空氣監測數據按手術逐個粘貼、保存,在消毒滅菌方面提供證據。②輸血資料、病理標本資料的保存:術畢應保留血袋24小時后再棄去,病理標本是手術定性的重要資料,也是后續治療的參考,應做到不損壞、不變質、不遺失,并做好相應的資料登記工作。③在一次性手術用品方面:要將產品的“三證”及檢測結果妥善保存,并在手術記錄單上注明使用情況。④置于病人體內的物品必須明確記載,保留數據,以備查詢。
規范護理行為,保證護理安全:合理分配人力資源,實行彈性工作制,減輕護理人員的壓力。提高自身素質,加強工作責任心,提高防范意識,強化護理告知,對術中所采取的一些高風險操作及可能發生的意外告知病人,確保病人的知情同意權,并簽字保留證據。
創建為手術室護理服務的證據系統:加強證據的收集和管理工作,創建為手術室護理服務的證據系統。
綜上所述,為了使手術室護理工作適應醫療發展的需要,作為手術室護士必須改變傳統的護理觀念,提高護理工作中的證據保護意識,唯有如此,才能在保障病人利益的同時,保護醫務人員的合法權利。
參考文獻
篇2
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.080
糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物學作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病［1］，其患病率正隨著人民生活水平提高和老齡化程度的加劇而迅速增加。據調查顯示，我國20歲以上糖尿病患病率已達9.7％［2］。糖尿病患者需要進行嚴格的血糖控制，胰島素治療是實現良好血糖控制的重要手段之一。我國接受并自我注射胰島素的糖尿病患者也越來越多，患者單純依靠住院期間的治療和護理，是很難達到長期控制血糖及提高生活質量的目的，因此很多糖尿病患者都接受院外治療，注射胰島素的患者也根據醫師的醫囑自行在家注射。但是，患者及家屬并不是醫務專業人員，對胰島素治療的相關專業知識了解都存在不同程度的不足，因此，患者能否做到胰島素的安全注射關系到患者治療的安全及血糖的穩定。為了提高糖尿病患者居家胰島素治療的安全性，我院對出院后的糖尿病患者實施了延續性護理干預，取得了較好的效果。現報道如下。
1臨床資料
選取2011年5月~2012年5月我院內分泌科出院的2型糖尿病患者78例為研究對象，男42例，女36例。年齡35~74歲，年齡(54.30±5.20)歲。文化程度均初中及以上文化。納入標準：(1)符合2型糖尿病的診斷及使用胰島素治療指征。(2)住院時開始注射胰島素，出院時繼續應用。(3)患者意識清楚，具有良好的語言溝通能力，可以配合調查工作，無合并有嚴重心、腦、腎等疾病，能自行完成胰島素注射。將患者隨機等分為觀察組和對照組，兩組患者在性別、年齡、病情、文化程度等方面比較無統計學差異（P>0.05）,具有可比性。
2方法
2.1對照組在住院期間按醫囑給予患者相關的藥物治療及常規的糖尿病專科健康教育指導，出院前接受胰島素注射技術的學習培訓，出院時給予活動、休息、飲食、服藥、監測、復查等方面常規出院指導。建立患者護理檔案，內容包括患者的一般情況（姓名、性別、年齡、文化程度、診斷、地址、聯系電話），應用胰島素的劑型、劑量及注射工具，病情及血糖控制情況、糖化血紅蛋白值、隨訪時間和科室及延續護理人員的電話等。
2.2觀察組在對照組基礎上出院后給予延續性護理干預3個月，具體如下：
2.2.1胰島素知識胰島素以作用時間的長短和起效的快慢可分為速效(超短效)、短效、中效和長效胰島素；從氨基酸序列的不同可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物；還有預混胰島素（短效制劑和中效制劑進行不同比例的混合），指導患者及家屬掌握所用胰島素的名稱、劑型及其特點［3］。如果使用中效或長效或預混胰島素，注射前一定要搖勻，才能達到其胰島素的效果。
2.2.2注射時間囑患者及家屬根據胰島素的作用快慢，按醫囑嚴格執行注射時間。短效胰島素（如諾和靈R、優泌林R、甘舒霖R等）和預混胰島素（如諾和靈30 R、50 R，優泌林70/30等）應在餐前30 min注射。超短效胰島素（如諾和銳、優泌樂等）起效快、達峰早，可在餐時或餐后注射，此類胰島素對于飲食不佳的患者，可等進食后根據進食量再決定注射胰島素的量，避免胰島素量過大，引起低血糖。雖然注射與進餐之間有時間要求，而實踐中也允許有數分鐘的差異，但進餐則只宜提前，不宜推后，以防發生低血糖。而中效胰島素在睡前（21∶00~22∶00）注射，注射后不需進食。
2.2.3注射部位的選擇與輪換胰島素采用皮下注射法，常選上臂三角肌下緣、大腿中外側、腹部（避開腹部正中線及臍周5 cm內）等。對于不同種類的胰島素，建議選擇不同部位注射，短效與超短效類宜選腹部或上臂，中長效宜選大腿中外側，但注射后需要運動，不宜注射于四肢，避免運動加速胰島素的吸收。在注射時，患者應該遵循3個原則：輪替、相對固定和回避原則，輪替原則是兩個相鄰注射點相隔一橫指（2 cm），1個月內不要在同一部位注射；相對固定原則：如早、中、晚注射固定于上臂、腹部或大腿，采用今天注射左側，明天注射右側的方試進行輪換。采用輪替、相對固定原則進行注射，可避免因為反復連續在同一部位注射導致局部脂肪組織增生或萎縮，而影響胰島素的吸收，達不到治療效果。回避原則就是皮膚出現皮疹、硬結或感染時應回避，應在5 cm以外部位注射，以免影響藥物的吸收。
2.2.4皮膚消毒以注射點為中心，用酒精棉球或棉簽向外呈圓形擦拭，兩圈之間不可有空隙，如捏皮注射，應消毒手指。但要注意一定要讓酒精自然干后方可注射，防止注射時針尖將酒精帶入皮下組織引起疼痛。注意無菌操作，操作前要洗手，打開的無菌棉簽和消毒液在有效期內使用，以免造成污染，達不到消毒的目的，細菌從注射點侵入，造成局部感染［4］。不能使用含有碘的消毒劑，胰島素中的氨基酸遇到碘會發生變形，影響胰島素的劑量和效果。
2.2.5進針角度成人使用的注射針頭長度5~6 mm,可呈直角刺入，如針頭長度長于8 mm或在四肢及皮下組織較少時，可捏皮后呈45°角進針，以免胰島素注射到肌肉加快吸收，縮短胰島素的半衰期引起低血糖的發生。推藥后在原位停留10 s以上方可拔針 ，以防藥液外滲。
2.2.6針頭一次性使用針頭使用后，針尖就會受損，出現毛刺、倒鉤等，重復使用會增加局部組織損傷，增加注射時的疼痛，導致皮下出血、感染、硬結，甚至針頭折斷；針頭使用后針頭內有胰島素的結晶，導致針頭堵塞［5］；并且如果重用針頭，針頭留在胰島素筆上，胰島素直接與外界相通，造成空氣或污染物進入到胰島素內，導致胰島素受污染。因此應指導患者為減少注射時的疼痛，避免皮膚感染、硬結及胰島素受到污染，針頭只能是一次性使用［6］。
2.2.7胰島素的存放囑患者正在使用中的胰島素，不用放入冰箱內保存，在室溫（<28 ℃）下能保存28 d（不超過保質期）；而未開封的胰島素必須放在冰箱冷藏室（4~8 ℃）內保存，建議放在冰箱門處，因此處溫度相對穩定，忌放入冰凍室。避免過冷、過熱、震蕩或太陽直射，避免胰島素蛋白變性，影響效果。如果剛從冰箱內取出的胰島素，必須放在室溫下30 min復溫后使用，以免冷刺激造成注射部位疼痛。
2.2.8飲食與運動囑患者出院后仍要堅持控制飲食，根據患者年齡、性別、飲食習慣、體重、職業等幫患者制定飲食處方，并指導患者掌握食物之間的換算。讓患者及家屬知道飲食治療的重要性。告知患者適當的運動可減輕體重，提高胰島素的敏感性，患者可根據自己的病情選擇適宜的運動，如散步、慢跑、騎自行車、做體操、打太極等，忌做劇烈運動，運動時隨身攜帶保健卡及糖果、餅干等食物，以防低血糖的發生。
2.2.9自我監測督導指導患者正確定期監測血糖并記錄，如血糖波動過大，立即告知隨訪護理人員，護理人員立即為患者找原因及對策。3個月左右到醫院檢測糖化血紅蛋白，以了解近3個月的血糖控制情況。
2.2.10不良反應的處理低血糖是胰島素治療最嚴重的不良反應，是由于胰島素注射后未能及時進餐；注射胰島素后在等餐時間內加大運動量；進食量不夠；胰島素注射到肌肉，加快胰島素的吸收等引起。低血糖最早出現的癥狀有：心悸、手抖、出冷汗、饑餓感、面色蒼白、四肢冰冷、麻木、無力等，嚴重者可出現頭痛、頭暈，意識障礙，甚至昏迷［7］。所以要指導患者及家屬掌握低血糖反應的判斷和應對，如胰島素注射后應按時進餐，進餐量一定要足夠，注意監測血糖、不做劇烈運動，外出活動時最好有親人陪伴，必需隨身攜帶糖果等食物，一旦出現低血糖早期癥狀馬上進食糖水、含糖飲料、餅干等，重者昏迷時應立即送附近醫院進行搶救，以防低血糖造成的危害。如注射部位出現紅腫疼痛、硬結、表皮凹陷等，指導患者用土豆切薄片外敷或熱敷等［8］，并強調輪換注射部位的方法與注意事項，強調針頭的一次性使用，強調皮膚消毒的注意事項等。如出現注射部位感染，及時到醫院處理。
2.2.11延續護理周期(1)每周進行1次電話跟蹤隨訪，了解患者病情及遵醫行為，發現問題立即給予糾正、指導。每次電話隨訪后做好記錄。(2)每月開展1次糖尿病相關知識健康講座，并解決電話追蹤隨訪發現的問題。3個月后進行糖化血紅蛋白的監測，查看最近3個月的血糖控制情況。
2.3效果評價兩組患者出院3個月后回醫院復診：（1）采用問答卷調查對兩組患者胰島素注射依從性進行比較。問卷內容有：是否掌握自己使用胰島素的劑型及注射時間、注射前是否洗手、皮膚消毒是否正確、是否正確選擇或輪換注射部位、注射胰島素后是否能按時進餐、是否出現低血糖及局部皮膚病變等。（2）對兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白進行測定及比較。
2.4統計學處理采用PEMS 3.1統計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t或t′檢驗，計數資料采用兩獨立樣本的χ2或χ2c檢驗。檢驗水準α=0.05。
3結果
3.1兩組患者注射依從性比較（表1）
3.2兩組患者空腹及餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白比較（表2）
4討論
許多糖尿病患者經口服藥及飲食控制的效果較差，均需通過注射胰島素來控制血糖，注射胰島素成為其生活中必不可少的一部分。但是患者出院后由于對糖尿病相關知識認知不足（單靠在住院期間接受的健康宣教是有限的）、無菌觀念差、經濟負擔重等原因，造成患者自我注射胰島素操作不規范：注射及進餐時間不正確，注射部位不輪換、消毒方法不正確，使用過期的消毒液及棉簽，進針方法不正確，針頭重復使用等，導致注射疼痛、局部皮膚紅腫、感染、硬結、皮下脂肪萎縮、低血糖等不良反應。并且部分患者心存僥幸、輕信廣告或偏方等，不堅持飲食、運動治療或中斷藥物治療，造成血糖控制不理想，長久會加快并發癥的發生。而延續性護理為出院后的糖尿病患者提供不間斷的護理，使患者得到連續性和完整性的健康教育，可以鞏固和提高患者對糖尿病相關知識的認識，提高無菌觀念，能及時發現并解決患者的存在問題，使患者能正確自我注射胰島素，提高胰島素治療的依從性，減少不良反應的發生。
本研究結果顯示，采用延續性護理干預3個月后，觀察組患者的胰島素注射依從性高于對照組相關并發癥發生情況低于對照組，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均低于對照組（P＜0.05）。
總之，通過延續性護理干預，提高了患者胰島素注射的依從性，在控制空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及胰島素方面取得較好的效果，并且電話隨訪方式簡單、經濟、容易執行且及時有效。每月的健康講座，能解決電話隨訪不能解決的問題，并能為患者們提供一個交流平臺。
參考文獻
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篇3
Policy suggestion and thinking for the introduction of the standardized community home nursing service care
JIN Qi-lin1”，HU Dong-gen2，CHUI Ming3，WANG Ying-li4，CHEN Fen-hua1，LU Gui-ping2，CHEN Yuan-hong3
（1. Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090； 2.Hudong Elderly Nursing House of Yangpu District，
Shanghai，200082； 3. Daqiao Community Health Centre，Yangpu District，Shanghai，200090；
4. Community Health Service Management Centre of the Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090）
ABSTRACT For the standardized community home nursing care service，this article gave the ideas and recommendations on adjusting home care charges，encouraging home care，allocation of human resource and introduction of the standardized community home nursing team management and so on. It proposed establishing the home care evaluation，the nursing assistants training system and the quality evaluation criteria and others.
KEY WORDS Home nursing care；Policies and systems； Ideas and suggestions
我國老年護理服務主要分為老年護理院、養老院、家庭病床和居家養老四個方面，據統計在老年人生活不能自理后選擇的護理方式意向中，希望在家中護理者占47.16% ，選擇老年護理醫院者占19.12% ，選擇建立家庭病床的占13.19% ，選擇養老院的占19.13%。享有醫保的老年人中22.18%的生活不能自理者選擇老年護理醫院[1]。課題組通過隨機向平涼和大橋街道60歲以上老人的家庭發放《楊浦區介護式家庭病床居民需求咨詢表》，在3 226份的有效問卷中，對介護式家庭病床護理服務有需求的有2034份，需求率為63.05%。在需求人群中，生活完全自理的占68.53%、基本自理的占15.93%，需要他人部分幫助的占5.48%，完全需要他人幫助的占3.81%。有80.63%的老年人均為家庭養老，74.00%的老年人患有2種或2種以上疾病。可見大多數的老年護理服務需要通過家庭病床和居家養老的途徑來展開，顯示出以家庭為單位的老年護理服務具有確切的現實需要。
1 日本介護員制度[2]
日本作為世界上較早進入老齡化的國家，于1963年制定出老年人福利法，提出了介護一詞。日本的介護實行保險制度，建立了介護員（介護管理者和介護士）培訓制度，并已經成為一種職業，介護員相當于國內的為老服務者。區別在于國內的為老服務沒有形成統一正規的培訓機制、職業準入和保障機制。
2 居家護理的實踐
居家護理應包括專業基礎護理、心理與人文關懷和生活照顧。借鑒日本介護理念，課題組實施了“滬東模式”即家庭病床介護式居家護理服務模式和“大橋模式”即項目化介護式護理服務模式。2010年7月至2011年8月分別為125名、195名患者提供了服務，取得了“節約資源、減少費用、親情回歸、提高政府公信力的效果。
其核心為“以醫學專業護理人員定期為居家、患有慢性疾病和疾病后遺癥、獨立生活有困難的老人提供專業的護理、心理和人文關懷服務，并通過示范帶教，使家人或社會人（保姆、志愿者等）學會專業的、非創傷性的、個體化的基礎護理技能，成為既掌握一定專業基礎護理技能，又能照顧老人日常生活起居的‘介護員’，形成專業護理服務與生活照料（professional nursing and life care）為一體的、適合國情的居家護理團隊和模式”。也為建立我國社區護士隊伍，使護士進社區和家庭服務提供了思路。
3 政策建議
3.1 調整護理收費
居家護理收費價格要區別于機構護理價格，要考慮護理人員與介護員及其他醫務人員上門的時間和出行成本，合理的收費標準，是開展居家護理的基礎，并列入醫療保險；目前本市家庭病床收費和單項護理收費遠低于成本，且目前家床的基礎護理費不列入醫療保險項目中（表1），不利于推廣居家護理工作。
3.2 鼓勵居家護理
制定鼓勵居家護理和養老的政策，進行居家護理和養老的患者政府給予適當補貼，居家護理費納入醫療保險目錄，拉開居家護理與醫療機構護理的自費承擔比例，節約醫療衛生資源，減輕政府和社會的投入負擔。
3.3 人力資源配置
居家護理必須由具有一定臨床經驗的護理人員擔任，目前公立護理機構和社區衛生服務機構受政府編制的限制，已經很難承受居家護理的工作。解決上門護理的人力資源難題，可通過聘用剛退休的護士作為護理人員來解決，她們護理技術功底深，有豐富的溝通經驗，搭配通過培訓的醫院護工、家人和社會人（保姆、志愿者等）作為“介護員”，組成居家護理團隊，開展介護式居家護理。服務成本由醫療保險、財政預算和個人或家庭共同承擔。
3.4 介護團隊管理
在當前政策和誠信環境下，居家護理工作由公立醫療機構承擔，更能提高黨和政府的公信力。居家護理團隊由各區護理醫院統一管理，有利于統一服務標準和質量控制，并且有利于雙向轉診（醫院―護理院―家庭、養老院）。將家庭與養老機構和護理機構結合成為聯合體，使社會資源得到了更有效地利用。
4 加強制度建設
4.1 建立居家護理等級評價制度
建立適合國情和上海市實際情況的“介護式”居家護理服務的需求等級評價、收費標準和籌資補償機制。建立“介護式”居家護理服務的等級評價標準是介護服務計劃制訂和實施的首要步驟，根據服務對象的生活自理情況和實際服務需要，按照介護需求等級評價標準確定介護服務內容，并進一步核算收費標準，是介護式居家護理服務得以持續實施的第一步。在此基礎上，還要解決多數居民尤其是處于經濟弱勢群體的老人，要承擔家庭護理的費用確實存在困難，及其導致的居家護理服務出現的“高需要、低利用”的現象[3]。目前有關研究均認為，發展和完善居家護理服務，必須將其作為社區衛生服務的重要內容之一，建立合理的經濟補償機制，加大政府的基本投入、將其納入醫療保險的范圍并提高其限額，是解決這一問題的可行途徑[3][4][5][6]。
4.2 建立介護員培訓制度
培訓出一支規范的介護服務隊伍。一方面要結合院校護理教育，積極開展社區介護工作人員的師資培養；另一方面要擴寬培訓渠道，開展社區護士的在職培訓和繼續教育。建立社區護士師資上崗資格制度，進入社區和家庭，廣泛開展家庭人員和志愿者護理老人的技能培訓，使有老人護理需求的家庭人員和志愿者都能掌握基本的護理技能，都能成為基本合格的“介護員”。動員全社會的力量配合專業的社區醫療護理隊伍開展居家護理工作，從而保證介護式居家護理服務更適應國情、上海的實際情況，同時保證工作開展的質量。
4.3 建立質量評價標準
建立適應于需求等級評價的介護式居家護理服務的質量評價標準。應結合社區家庭護理服務的特點，充分考慮影響家庭護理工作量和工作效率的各種因素，如服務方式、服務對象、環境條件、工作時間等，研制適用于社區家庭護理服務的質量評價體系，使介護式居家護理服務的業務管理和績效評估有科學正規的依據。在此基礎上，結合介護式居家護理服務的需求評估標準，明確責任范圍和服務內容，確立服務規范，研究制定行業標準。
參考文獻
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篇4
1居家醫療的探索模式
通過居家醫療培訓、居家醫療和養老論壇，以及居家醫療項目的考察，總結出我國目前正在探索的3種居家醫療服務模式，分別為以社區衛生服務中心為代表的家庭病床服務、以轉型期公立醫院為代表的上門醫療服務和以民營醫療為代表的居家醫療服務（見表1）。下面從發展背景、服務提供者、服務對象、支付方式等方面分析比較3種模式的經驗和不足，為了讓讀者對3種模式有更直觀的認識，對每種模式舉例說明。1.1以社區衛生服務中心為代表的家庭病床服務我國“十一五規劃”中提出“9073”養老模式，即90%的老年人居家養老，7%的老年人在社區養老，3%的老年人由機構提供養老服務。在“9073”養老模式下，如何為社區居家養老的居民提供連續性、可及性、方便性的基本醫療衛生服務是當前亟須解決的一個問題，而家庭病床是解決上述問題的理想途徑之一。另一方面，由于家庭病床涵蓋了基本醫療服務中的大部分內容，社區醫療衛生服務提供者可以通過家庭病床服務形式提高疾病診治、慢性病管理等專業技能，從而提高社區衛生服務中心的醫療水平，進而更好地為社區居民服務［4］，因此家庭病床服務是社區衛生服務的重要形式［5］。上海市于20世紀80年代開始在基層社區推廣家庭病床服務［6］，2010年在國內率先建立家庭病床地方標準，從家庭病床收治標準、服務內容、服務項目、人員資質等方面規范了家庭病床工作［7］，目前上海市已經建立了較為完善的以社區衛生服務中心為代表的家庭病床服務。1.1.1以社區衛生服務中心為代表的家庭病床服務模式內容（以上海為例）上海某社區衛生服務中心也在積極推進家庭病床服務，從而服務于需要連續治療，又需依靠醫護人員上門服務的患者。社區衛生服務中心通過開展家庭醫生簽約講座、門診、張貼宣傳海報等宣傳形式，進一步宣傳家庭病床服務，增強居民主動簽約家庭醫生的意愿，為社區內失能、半失能的居民辦理家庭病床，解決其居家醫療問題。社區居民可以向社區衛生服務中心提出建立家庭病床的申請，通過社區衛生服務中心上門評估和社保經辦機構評定符合家庭病床收治范圍的居民可在家辦理家庭病床服務。由社區全科醫生、醫院專科醫生和護士、家庭藥師、護理員等組成的家庭醫生團隊入戶訪視家庭病床服務對象，申請人或其家屬選擇家庭醫生團隊并與其簽約，協商制定醫療護理服務方案。以社區衛生服務中心為依托，家庭醫生、醫療車能快速接觸到患者并提供家庭病床服務，從而為患者提供連續性的便捷服務。上海市社區衛生服務中心的家庭病床服務以醫療、護理、康復為主。家庭醫生團隊可以提供的醫療護理服務包括生命體征監測、血糖監測、吸氧、吸痰、導尿、鼻飼管置管、靜脈血標本采集等醫療服務，以及洗發、手足部清潔、溫水擦浴、沐浴、協助更衣、協助進食水等生活照料服務。但是由于服務團隊人員緊缺、便攜式醫療器械不足、上門醫療相關法律法規不完善等原因，許多患者實際需要的醫療護理項目開展較少甚至難以開展。如由于專職護工人數較少，因此對患者的生活照料服務提供較少或由第三方公司提供。家庭病床醫療護理服務主要由社區衛生服務中心團隊家庭醫生、家庭醫生助理（護士）、康復師共同承擔，從而保證為患者提供診療、護理、康復等全方位、全過程的醫療服務。但是患者建立家庭病床后的家庭病床責任醫生是固定的，這樣服務相對會比較單一。根據上海醫療保險報銷指南，上海市家庭病床服務的報銷比例最高可達92%，較大程度上減輕了家庭病床患者的經濟壓力。1.1.2以社區衛生服務中心為代表的家庭病床服務模式存在的問題與挑戰由于國家對于家庭醫生簽約政策的鼓勵和引導，各地社區衛生服務中心為完成各自的家庭醫生簽約“任務”而積極推進家庭病床服務。以社區衛生服務中心為代表的家庭病床服務是以政府為主導的探索，但是這種模式也存在一些問題和挑戰：（1）上門服務費低。對患者來說收費低是好事，但同時無法激勵社區醫護人員開展服務，醫護人員反映勞動價值難以體現。例如，上海市制定的家庭醫生收費標準，醫生每次上門僅收80元錢。珠海各基層醫療醫生和護士上門開展家庭病床服務，僅能收取17元/次的上門服務費。北京家庭病床沒有建床費，醫務人員上門一次只能收10元出診費，而合肥的上門服務費甚至低至9元。（2）我國全科醫生、護理人才緊缺，無法滿足更多患者家庭病床服務的需求。當前社區衛生服務機構日常醫療和基本公共衛生服務工作負荷已經較重，隨著社區首診制的推進，居民首診意愿較高［8］，社區衛生服務中心醫務人員工作負擔進一步加重。而且作為基層衛生工作者，家庭醫生團隊人員還承擔著復雜的公共衛生工作，團隊中的醫務人員很多都身兼數職，分身乏術［9］，工作負擔重且缺乏有效的經濟激勵和完善的職位晉升制度，家庭醫生團隊難以獲得服務動力和服務熱情去提供高質量的居家醫療服務。（3）家庭醫生團隊工作量較大，難以有足夠的時間和精力去參加相關培訓提高自身服務技術和水平，而且我國目前對于家庭醫生團隊的專業化培訓較少，這也將大大影響我國居家醫療服務質量的提升。（4）發達國家的居家醫療護理服務體系有較為完備的醫療保險和長期護理保障制度作為支撐，以提供醫療護理服務為主，并協同生活照料服務和社會支持服務，為患者提供全方位的照護［10］。目前社區衛生服務中心提供的家庭病床服務基本停留在醫療護理服務提供層面，且由于我國居家醫療相關法律不完善［11］，以及適宜在居民家中開展的診療服務以安全有效為準則，服務項目有所限制，家庭病床服務模式提供的服務項目較少。考慮到醫療安全，許多藥物不得在家庭病床靜脈輸注，限制了家庭病床收治范圍，不能滿足更多患者需求。1.2以轉型期公立醫院為代表的上門醫療服務這種模式以公立醫院某個科室或多個科室為主體，為尋求轉型，增加上門醫療服務，創新服務模式，增加新的營收方式，同時提高知名度與社會認同。國內現在已有很多地區開展相關業務，如河北邯鄲某醫院急診科提供的上門醫療服務，濟南章丘某醫院燒傷科提供的上門慢性創面的服務，天津濱海某醫院營養科提供的上門醫療服務等。這種模式的服務主體是公立醫院的某個科室或某些科室，雖然種類千差萬別，但都是在一定的契機下，利用自身閑置的醫療資源，提供基本的上門醫療服務和特色服務。在此，筆者團隊選擇了極具代表性且已經發展相對成熟的邯鄲市某醫院進行詳細介紹與分析。1.2.1以轉型期公立醫院為代表的上門醫療服務模式內容（以邯鄲為例）邯鄲市某醫院是一家二級甲等醫院，隨著近幾年周邊各個醫院規模的擴大，急診科面臨診量少、競爭大、“吃不飽”的問題，而且年齡比較大的醫護人員身體已經適應不了急診科節奏快、突發狀況多的環境。在這種背景下，醫院充分利用急診科醫生知識面廣、機動能力強的優勢，逐步將急診醫生培養成全科醫生，利用二線救護車提供上門醫療服務。隨著近幾年全國各地都要求二級及以上綜合醫院積極開設老年病科，該醫院也開設了老年病科，利用急診科和老年病科密切合作的優勢，結合院前和病房，開展了以安寧緩和醫療為特色的服務模式。該醫院組建了一支由醫護人員、康復師、心理師、醫務社工、志愿者等在內的專業團隊，并形成老年病科、腫瘤外科、麻醉科、醫養結合中心、居家醫療組等多個科室（院區）協同為疾病終末期和老年患者們提供服務的模式。該醫院急診科的居家醫療組同時開展上門醫療服務，配備專業的醫護人員，實施在崗培訓，為長期臥床在家的患者提供上門醫療服務。團隊首先上門審視患者的自身狀況，為符合標準的患者建立檔案。根據居家患者的簽約檔案，為每位患者制定個性化的上門醫療方案，并為居家患者發放指導單，對每位患者的居家檔案進行質控管理。急診科的醫生和護士根據患者預約和規劃方案，攜帶便攜式移動設備，利用二線救護車去患者家中提供上門醫療服務。該醫院居家醫療組目前開展的上門醫療服務內容有傷口管理、管路維護、癌痛管理、體格檢查、用藥指導、康復指導、心理咨詢、照護指導等，讓患者在家就能享受專業的醫療服務。因為是利用閑置的急救資源提供上門醫療服務，所以目前采用的收費標準還是按照醫院院前急救的收費標準，包括救護車出車費用、醫務人員出診費和服務項目費。如副高級職稱以上人員15元，中級職稱及以下人員10元，項目主要是指上門服務產生的某項治療或檢查。目前這些費用都不能通過醫保報銷，只能患者自費。1.2.2以轉型期公立醫院為代表的上門醫療服務模式存在的問題與挑戰邯鄲市該醫院是一家二級醫院，相比于三級醫院和一級醫院，二級醫院在提供居家醫療服務上有著自身獨特的優勢。一般來說，三級醫院走的是高精尖的發展路線，業務量大，緊缺的衛生資源無法再去提供居家醫療服務；村衛生室和社區衛生服務中心走的是平民化的發展路線，受人才、技術、資源限制，短期內很難提供優質的居家醫療服務；二級醫院因為政策、資金、技術等原因，處在尷尬的“夾縫”中，為了生存亟須轉型，是可以提供居家醫療服務的良好選擇。此外，該醫院原來是一家鐵路醫院，許多患者是單位的職工或家屬，患者對醫院非常信任，有著良好的醫患關系，便于開展上門醫療服務，這也是這種模式的優勢。從2018年起，該醫院就開始對居家患者簽約建檔，定期開展上門醫療服務，已經有了3年相對成熟的經驗，同時結合老年病科和急診科密切合作的優勢，對老年病科達到住院時限不得不出院的慢性病患者實施轉介制度，在家中進行管理。此外，該醫院積極承擔社會責任，與養老院簽約，定期為養老院中的老年人提供上門醫療服務，值得學習借鑒。以轉型期公立醫院為代表的上門醫療服務是以醫院為主導的探索，其并不是以上門醫療服務為主業，上門醫療服務收入也只是總收入的一小部分，但除了收入之外，這種獨具特色的服務還可以為醫院提升社會美譽，增強責任感。但其自身也不可避免地存在一些問題：（1）收費方式復雜，上門醫療服務不能納入醫保。某些醫院居家醫療項目是通過吸引患者使用醫院門診及住院服務來實現收入，特別是缺患者的一些科室，而另外一些醫院的出診團隊是直接按次收取費用，例如天津某二級醫院某科室每次上門開展護理服務收取二百余元作為服務費。另外有公立醫院和私營護理機構簽訂合作協議，由私營機構收費之后進行分成。雖然目前醫院開展的絕大多數的上門醫療服務費用不能報銷，但是國內也有部分地區已經開始將上門服務納入醫保的嘗試，如2018年浙江省臺州市將居家醫療護理納入全市基本醫療保險中。邯鄲市也在積極探索，展開對上門醫療服務納入醫保的學習與探討。希望將來居家醫療服務能夠得到醫保的支持，真正惠及老年失能患者。（2）專業居家醫療服務人才缺乏［12］。以醫院為代表的上門醫療服務人員基本都是專科醫生，如營養科、燒傷科、急診科等，缺乏全科醫學思維，因此提供的服務也多是某些單一的服務，不是綜合性的醫療服務，因此筆者更愿意稱這種模式為“上門醫療”而不是“居家醫療”。基于我國國情及患者需求，亟須開展專業居家醫療各類服務人才的培訓，促進居家醫療人才隊伍規范化、專業化，從而更好地滿足患者高質量的醫療服務需求，尤其是為失能老人提供便捷高效的就醫渠道。（3）缺乏電子病歷系統。現在國內還沒有完善的居家醫療電子病歷系統，以公立醫院為代表的上門服務對患者仍采用紙質化的病案管理。完善的居家醫療服務不僅僅包括醫療，還應該包括家庭關系、適老化改造、藥物管理等，隨著患者人數的增多，紙質化病案的不便性會凸顯出來，迫切需要一套簡便有效的電子病案系統以便于管理。1.3以民營醫療為代表的居家醫療服務1.3.1以民營醫療為代表的居家醫療服務模式內容（以濟南市某民營醫療機構為例）公立醫院因其患者量大、醫生工作負荷重等客觀原因，部分醫務人員在對患者服務上存在一些短板，如看病過程中交流時間短、患者排隊等待時間長、專家號難掛、病房擁擠等。針對這些現象，民營醫療在醫療服務上，把對方的短處變成自己的長處，形成自己的高端服務品牌，為消費者提供高層次、多樣化、個性化的醫療護理服務。濟南市某民營醫療機構向老弱失能者提供自付型綜合居家醫療護理服務。該民營醫療機構的居家醫療服務團隊由醫生、護士和社工組成，跨學科團隊對患者進行生物-心理-社會全方面、連續性的護理和醫療服務。所提供的服務內容包括老年綜合評估、體格檢查、慢性病管理、用藥指導、康復護理、遠程醫療咨詢、社工照護、安寧療護等。其服務對象是繳納會員費或購買居家醫療服務包的消費者/患者，對于購買居家醫療服務包的消費者，居家醫療團隊會上門對其進行初期、中期、結案評估，準確了解消費者的身體狀況從而為其制定3種不同等級的服務包。不同等級的服務包也可以為該醫療機構進行接診人次分流，有助于提高服務效率。當消費者/患者需要服務時，居家醫療團隊通過打車、自駕或者公共交通等方式快速上門服務。此外在該民營醫療機構的居家醫療服務中，醫生和患者的初次溝通時間為40min至1h，護士和患者的初次溝通時間為30~40min，這樣充分的溝通交流也能保證醫患之間的充分了解，患者更能感受到人性化的關懷。因此民營醫療機構旨在提供更加優質、快捷、人性化關懷的醫療服務。1.3.2以民營醫療為代表的居家醫療服務模式存在的問題與挑戰以民營醫療機構為代表的居家醫療服務是以市場為主導的探索，其以營利性和非營利性兩種業態存在，高質量的民營居家醫療會針對老弱失能患者進行周全性評估，并針對評估的結果決定所需要的醫療服務、照護服務的種類和強度，目的是減少醫療及照護資源的浪費，并且減少患者及其家屬在就醫、經濟、心理上的負擔，筆者更愿意稱之為“居家醫療”而不是“上門醫療服務”，但同時民營醫療機構自身也面臨著一些問題與挑戰。低質量的民營居家醫療服務以快速、簡單臨床服務為主。這種模式的突出問題是缺乏廣泛惠民的支付機制，在醫保支付之前很難惠及廣大老弱患者。另外，周全的高質量的居家醫療服務也意味著更昂貴的價格，在一定程度上限制了服務對象，不利于服務的擴大。外資的居家醫療機構雖在歐美國家有成熟的運營模式，但在中國的發展卻并不容易，很難直接照搬在原有支付體系和人才體系下的運作方式。這一模式存在兩大特點和挑戰：（1）服務定價和支付。與公立醫院的上門醫療服務類似，民營醫療自主定價，由患者自費負擔。與“家庭病床”的服務定價相比，民營醫療提供的上門醫療和護理服務的定價相對比較符合市場生產要素價格，或者說能夠體現勞動價值，跟各地物價和上門服務時間及質量有明顯相關關系。如杭州居家護理服務收費近300元，而濟南收費200元，濟南全科醫生提供的周全居家醫療服務收費約500元。為了滿足中低收入患者的居家醫療需求，民營醫療機構也積極引入慈善捐款和梯度定價等方式來降低中低收入患者的經濟負擔。北京和杭州的居家護理及康復機構與慈善基金會合作成立了專項基金來為低收入患者募款，慈善資金交由民營醫療機構后，由其來提供義診。濟南的居家醫療團隊按患者家庭經濟狀況進行費用減免，相對于高收入家庭支付500元/次的費用，中等收入家庭可以支付200~400元的費用。（2）與急性期醫療和專科醫療的協作。居家醫療照顧的患者以老弱、共病、失能為主要特征，盡管居家醫療的初衷是盡量實現患者在家養老，但在急癥期仍然需要綜合醫院的服務，急癥、手術、專科、住院服務在必要的時候都會非常重要。民營醫療基本都沒有綜合醫院的急性期醫療和專科醫療，即使有些民營醫療建立了與綜合醫院的合作，流程上也難以實現好的銜接和轉診。但是，某些居家醫療服務者也提供遠程或線下陪診服務，比沒有接受居家醫療的社區患者的境遇還是要好一些。
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一、8地長期護理保險制度的比較
本文基于Girblit社會福利分析架構，從保障政策、籌資政策、給付政策、服務輸送政策四個維度，對我國8地長期護理保險制度進行比較分析。
（一）保障政策
1.參保對象《指導意見》指出，試點階段長期護理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫療保險參保人群。在這一點上，各地與《指導意見》基本符合，少數地區稍有差異。如表1所示，東營、濰坊、聊城、日照、濟南的參保對象是職工基本醫療保險的參保人員，長春和青島的參保對象是城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險的參保人員，南通（市區）則是職工基本醫療保險和居民基本醫療保險的參保人員。重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用。如表2所示，各地長期護理保險制度保障范圍與《指導意見》的要求基本符合，南通兼顧醫療護理、生活照護，重點向生活護理傾斜，并明確規定長期護理費用包括床位費、照護服務費、護理設備使用費、護理耗材費；東營、濰坊、聊城、日照、濟南、青島將符合條件的醫療護理費用納入保障范圍，但沒有明確界定；長春以醫療護理費用為主，包括床位費（不含醫療機構）、護工勞務費、護理設備使用費、護理日用品、舒緩治療費。
（二）籌資政策
1.籌資渠道《指導意見》指出，試點階段可通過優化職工醫保統賬結構、劃轉職工醫保統籌基金結余、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。如表3所示，各地長期護理保險基金主要來源于醫療保險基金劃轉；濰坊、聊城、日照、濟南還從福彩公益金劃轉，而聊城、日照、濟南、南通的政府也給予一定補助；僅南通要求參保人員個人繳費，每人每年繳費30元。2.籌資標準在籌資標準上，如表3所示，除東營外，各市均明確規定了長期護理保險的籌資辦法與籌資標準。聊城、日照、濟南、南通采取定額籌資，其中聊城、日照、南通為每人每年100元，濟南為每人每年115元。青島、濰坊采取比例籌資，從醫療保險基金按一定比例劃轉，如濰坊以“繳費基數的0.2%+個人賬戶記入比例0.1%”從職工醫療統籌基金劃轉。長春采取定額籌資與比例籌資相結合的方式，其中職工醫療保險基金采取比例籌資，按“個人賬戶0.2%+統籌基金0.3%”從職工醫療保險基金劃轉（住院統籌醫療從統籌基金劃撥0.5%）；居民醫療照護保險基金采取定額籌資，按每人每年30元從居民基本醫療保險基金劃轉。
（三）服務輸送政策
1.服務項目如表4所示，各地將醫療專護和機構醫療護理作為重點發展的服務項目。除長春外，其他城市還提供居家醫療護理，青島、日照還提供社區巡護。無論是醫療專護、機構醫療護理、居家醫療護理還是社區巡護，由于各地長期護理保險制度的保障范圍基本僅限于醫療護理費用，因此其提供的服務內容仍是基本醫療護理服務，不包括生活照料、康復保健等長期護理服務。2.服務供給在長期護理服務供給上，如表4所示，各地參考醫療保險定點機構的模式，通過對服務機構定點資格認定，以定點機構的形式供給服務。同時各地明確規定了各類機構提供長期護理服務的類型。例如醫療專護由醫療機構提供，青島、東營、聊城還限定只有二級以上醫療機構才能提供醫療專護；對機構醫療護理、居家醫療護理、社區醫療護理，各地存在較大差異，例如長春規定機構醫療護理必須由養老或護理機構提供，日照規定居家醫療護理既可以由醫療護理機構提供也可以由定點社區衛生服務機構提供，青島規定村衛生室僅限承擔社區巡護服務，而南通規定符合標準的企業可提供居家照護服務。
（四）給付政策
1.給付條件各地明確規定了給付長期照護保險待遇的條件，如表5所示，各地長期照護保險給付對象主要是重度失能老人，多數地區以《日常生活能力評定量表》評分低于60分作為衡量標準，濟南以評分小于等于50分、長春以評分小于等于40分作為衡量標準。另外長春還將《綜合醫院分級護理指導意見（試行）》、體力狀況評分標準（卡氏評分KPS）作為給付待遇的標準。除此之外，一些城市還限定必須臥床不起或預期臥床不起達一定時間才可申請給付待遇，如青島、濟南、南通規定臥床不起或預期臥床不起6個月以上才可申請給付待遇。2.給付標準各地根據本地實際確定了長期護理保險給付標準，明確了具體的報銷辦法和比例。如表5所示，具體報銷辦法有三種，一是聊城、濟南采取統一報銷辦法，護理保險基金報銷90%，個人自負10%。二是青島、長春采取“身份”區別給付的辦法，青島參保職工報銷90%，一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生報銷80%，二檔繳費報銷40%（限社區巡護）；長春參保職工報銷90%，參保居民報銷80%。三是東營、濰坊、日照、南通采取按服務機構類型報銷的辦法，東營在機構、居家報銷95%，二級醫院報銷90%，三級醫院報銷85%。此外日照、南通還對部分服務項目有限額規定，日照規定社區巡護每人每月限額150元，南通規定居家照護每人每月限額1200元。
二、我國長期護理保險制度實踐的主要爭議
（一）保障政策中的爭議
1.參保對象：城鎮職工還是城鄉居民？除長春、青島和南通將城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險的參保人員均納為長期護理保險的參保對象外，其它地方僅以城鎮職工醫療保險參保人員為長期護理保險的參保對象。因此，對長期護理保險的參保對象應覆蓋城鎮職工還是城鄉居民，仍存在爭議。實際上，無論是覆蓋城鎮職工還是城鄉居民，目前我國仍將長期醫療保險定位為基本醫療保險的補充，作為基本醫療保險的組成部分，而不像德國、日本、韓國那樣將長期護理保險作為一項獨立的社會保險制度。由于這樣的定位，我國長期護理保險在保障范圍、資金籌集、待遇給付等方面都存在諸多限制。2.保障范圍：醫療護理還是生活照護？目前各地長期護理保險制度均以重度失能人員為保障對象，在保障范圍上還存在爭議：醫療護理還是生活照護？目前僅南通長期護理保險制度兼顧了醫療護理和生活照護，重點向生活護理傾斜，其他城市僅將醫療護理納入保障范圍，諸如生活照料、康復保健、臨終關懷等長期護理費用被排除在保障范圍之外。而且各地對長期護理費用的界定也存在爭議，僅長春、南通明確界定了長期護理費用。未來我國長期護理保險保障范圍應覆蓋醫療護理還是生活照護，或者重點向哪一方面傾斜，長期護理費用該如何界定，這些都將對我國長期護理保險的發展產生影響。
（二）籌資政策中的爭議
1.籌資渠道：醫保基金劃撥還是獨立籌資？我國各地長期護理保險基金的籌集渠道均主要依托醫療保險基金劃撥，少數城市還從福利彩票劃撥和進行財政補貼，僅南通要求參保人繳費。主要依托醫療保險基金劃撥，長期護理保險基金實質屬于基本醫保基金，這決定了長期護理保險仍是基本醫療保險的組成部分。短期來看，我國城鄉居民醫保基金確實存在一定結余，依托醫療保險基金劃撥具有一定可行性。但從長期來看，隨著人口老齡化加劇和醫療費用上漲，基本醫保基金的支付壓力也越來越大，研究顯示，我國城鎮職工醫保將在2017年普遍出現赤字。在這樣的背景下，長期護理保險迫切需要加快探索社會化、多渠道籌資。未來長期護理保險是繼續堅持以基本醫保基金為主體，通過財政補貼、慈善捐助等方式擴展籌資渠道，還是建立以財政專項補貼和個人繳費為基礎的獨立籌資機制，將在很大程度上決定我國長期護理保險的性質和發展方向。2.籌資標準：定額籌資還是比例籌資？當前我國各地長期護理保險基金籌集標準均根據當地實際情況制定，由于各地經濟社會發展狀況、長期護理需求不同，因而基金籌資標準存在一定的差異。而籌資標準差異的背后更值得關注的是籌資標準的確定方式：采用定額籌資還是比例籌資？聊城、日照、濟南、南通采取定額籌資，青島、濰坊采取比例籌資，而長春采用了定額籌資與比例籌資相結合的方式。一般而言，定額籌資的資金來源相對穩定，比例籌資有利于確定城鄉統一的籌資標準，能隨著基本醫保基金的變動適時調整。但無論是定額籌資還是比例籌資，在當前依托醫療保險基金劃撥為主的籌資渠道下，都可能面臨資金來源的可持續性問題。
（三）服務輸送政策中的爭議
1.服務項目：居家社區導向還是機構醫院導向？各地長期護理服務項目布局的背后，存在價值理念之爭：居家社區導向還是機構醫院導向？各地長期護理服務項目均包括醫院醫療專護和機構醫療護理，除長春外，其他城市還提供居家醫療照護，青島、日照還提供社區巡護服務。但實際上，各地長期護理服務項目仍然更加注重機構醫療護理和醫院醫療專護的發展，忽視居家和社區護理的基礎性作用，與我國近年來大力倡導構建以“居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的社會養老服務體系的理念相悖。而且各地機構醫院導向的服務項目，可能還會加重社會性入院問題，從而導致醫療保險資源和長期護理保險資源的浪費。2.服務供給：誰來提供服務？雖然各地規定醫院、養老護理機構、社區衛生服務機構均能提供相應的長期護理服務，但由于各地推行機構醫院導向的服務項目，因而各地長期護理服務供給的主體仍是醫院和養老護理機構，社區衛生服務機構在長期護理服務供給中所起作用十分有限。未來，長期護理服務供給是堅持醫院與機構為主，還是通過整合居家社區資源，依托社區平臺來供給，值得我們思考。除南通規定企業可提供居家照護服務外，各地未對民間資本參與養老服務供給做出明確規定。
（四）給付政策中的爭議
1.給付條件：評判標準確定的爭議？各地長期護理保險制度明確規定了長期照護保險給付待遇的條件，但是采取何種評判標準仍存在爭議。大多數城市將《日常生活能力評定量表》作為主要標準，僅長春還參考了《綜合醫院分級護理指導意見（試行）》和體力狀況評分標準（卡氏評分KPS）。在具體評分標準上也存在差異，如多數地區以評分低于60分作為給付條件，而濟南和青島分別以評分低于50和40分作為給付條件。此外，各地均未采取德國、日本、韓國那樣的分級給付辦法———將需求者分為若干個等級，按評判的需求等級給付保險待遇。2.給付標準：統一標準、“身份”區別還是按服務項目？當前各地長期護理保險給付標準存在較大的差異，報銷比例最高是濰坊的居家照護，達96%；報銷比例最低是青島二檔繳費的社區巡護，僅40%。更為明顯的是，各地給付標準確定方式的差異：采用統一標準、“身份”區別，還是按服務項目？聊城、濟南采取統一給付標準，不同項目不同人群均采取統一的報銷比例；青島、長春采取“身份”區別給付的辦法，根據城鎮職工、城鄉居民、少年兒童和大學生等各類“身份”及不同繳費檔次采取不同的報銷比例；東營、濰坊、日照、南通則按服務項目給付，不同類型的服務項目采取不同的報銷。此外，日照、南通還有限額規定，日照規定社區巡護每人每月限額150元，南通規定居家照護每人每月限額1200元。
三、對我國長期護理保險制度發展的思考
（一）明確長期護理保險的定位與發展方向
長期護理保險作為社會保險制度，應首先確保其政策的公平性價值取向，即通過這一政策緩解居民高額長期護理費用負擔，縮小貧富差距，化解長期護理后顧之憂。那么在實施長期護理保險制度時，有必要基于可持續發展視角，對長期護理保險制度的定位和發展方向做出判斷。一是建立獨立的長期護理保險制度。目前各地長期護理保險仍定位為基本醫療保險的補充，這樣的定位既可能影響基金來源的可持續性，又限定了長期護理保險基金只能用于醫療護理給付，忽視了生活照護需要。未來我國醫療和長期護理需求均會快速攀升，對此，我國長期護理保險需逐步從醫療保險中獨立出來，建立獨立的長期護理保險制度，以減輕居民高額長期護理費用負擔，化解長期護理后顧之憂。二是逐步擴大覆蓋范圍與保障范圍。目前各地長期護理保險制度主要覆蓋城鎮職工，重點解決重度失能人員醫療照護費用，諸如生活照料、康復保健、臨終關懷等長期護理費用被排除在保障范圍之外。可見，當前我國長期護理保險覆蓋范圍和保障范圍還很小，保障能力十分有限，需要隨經濟社會的發展逐步擴大覆蓋范圍和保障范圍，最終將全體國民納入長期護理保險覆蓋范圍，將生活照料、康復保健、臨終關懷等長期護理費用逐步納入報銷范圍，提高長期護理保險的保障能力。
（二）建立多渠道獨立籌資機制
依托基本醫療保險基金劃撥，缺乏獨立的籌資機制，是各地長期護理保險制度的普遍問題。醫療保險屬于短期支出項目，而長期護理保險屬于長期支出項目，特別是在我國人口老齡化不斷加劇的形勢下，需要探索多渠道的籌資機制，以保障制度本身的獨立性。在制度設立初期，缺乏相應的資金來源，利用資金劃轉的方式來填充基金空白有一定的可行性；但隨著制度的發展，應逐步從醫療保險體系中獨立出來，建立相對獨立、互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。實現長期護理保險基金多渠道籌資，需要明確各方籌資責任，特別要強調個人的繳費義務，增強費用意識。相關研究表明，我國企業社會保險繳費負擔偏重，社會保險繳費率偏高，建立長期護理保險制度也會對其造成較大壓力。因此筆者認為，在長期護理保險籌資時不應再強調企業的繳費責任，而是以全民參保的形式，參保人員每年繳納固定保險費，政府財政給予補貼，但需要合理劃分各級政府的承擔比例。此外還可參考各地現行做法，通過福利公益金、社會捐贈等渠道籌措資金。
（三）構建高效便捷的服務輸送體系
要構建科學有效的長期護理保險制度，服務體系與保障制度二者不可缺一。保障制度可以先行，但服務體系建設也要及時跟進，并通過需求評估機制促進服務能力與支付能力之間的良性互動，最終實現服務供給與需求之間的合理匹配，構建起高效便捷的服務輸送體系。一是完善居家社區導向服務項目體系。基于“居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的理念，扭轉目前各地機構醫院導向服務項目布局，構建起以居家社區為導向的服務項目體系，發揮居家和社區護理在長期護理服務供給中的基礎性作用。特別應推動新型社區護理機構的發展，如發展24小時的居家看護服務、日間照護中心、小規模多機能居家照護中心等，同時推進護理型養老院的小型化與社區化，充分發展機構的支撐作用。二是推動長期護理服務的多元供給。要逐步引導民營資本流向居家社區服務領域，彌補我國居家服務與社區服務的不足。除民營資本外，政府還應鼓勵醫院、非營利組織、志愿組織參與服務供給，鼓勵社區發展“互助”團體，并對照顧家屬提供專業培訓、心理慰藉等，從而形成一個包括政府、家庭、市場、社區、志愿組織的多元化服務供給體系。
（四）建立水平適度的補償機制
一是完善需求評估機制，建立分級給付機制。目前各地長期護理保險實踐采取不同的評估手段和認定標準，混亂的評估標準與認定等級不利于長期護理保險制度的發展，特別會影響待遇的給付。因此有必要加快發展評估手段，發展統一長期照護需求等級認證標準。同時還要根據需求評估機制將長期護理需求科學劃分為若干等級，實行不同等級長期護理保險待遇的差別給付，設置不同等級服務給付類型和給付限額。二是按服務項目付費，合理確定補償水平。長期護理保險的政策目標是避免城鄉居民發生家庭災難性衛生支出，又鑒于長期護理服務涉及內容復雜，以服務項目為基礎，以實際長期護理費用為支付標準，采取不同的報銷比例，更能體現長期護理保險的公平性，也更具可操作性。同時還需明確費用控制手段，例如為每位認證者制定照護計劃，按計劃提供服務；逐步完善長期護理保險與醫療保險、長期護理救助、商業長期保險的銜接政策，實現多層次保障。
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篇6
1資料與方法
1．1一般資料
采用便利抽樣法選取2014年1月～2016年1月間在我院辦理出院手續時，NORTON評分＜14分，符合壓瘡高危標準的農村居家護理的慢性病患者及其主要照顧者90例，隨機分為對照組和實驗組各45例。其中壓瘡高危患者男56例（年齡（74±4．5）歲），女24例（年齡（71±3．5）歲）。入選標準為：（1）具有可能形成壓瘡的基礎病；（2）遵循壓瘡風險評估NORTON評分＜14。入選患者知情同意，自愿參與并積極配合，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05）。1．2方法1．2．1對照組護理按傳統的出院后患者追訪管理，進行常規電話追訪，發放壓瘡預防手冊、壓瘡風險評估表和翻身登記卡，每周進行電話追訪指導，由衛生站護理人員每月進行上門訪視及宣教。
1．2．2實驗組護理
（1）家庭訪視宣教：患者出院后進行第一次的家庭訪視，有衛生院網格護理組員與村衛生站護理組員共同參與，進行居家環境風險評估、照顧者專業知識宣教、患者心理護理，建立患者文字資料及影像資料相結合的居家護理檔案。以后根據患者居家康復及整體身體綜合情況確定上門訪視間隔時間。
（2）建立護理微信群：由網格護理團隊長組建微信群，定期在群內發放壓瘡護理相關專業知識，對患者家屬及照顧者進行宣教。
（3）利用醫聯體綜合資源：衛生院網格護理人員做好與區級醫院及衛生站護理人員的上下聯動溝通。通過微信群等實施區級醫院遠程診療護理，通過圖片傳送、疑難應答等對高危患者、疑難患者進行遠程指導，充分利用區級醫院專業營養科、老年科、慢病專科及壓瘡治療專科藥物等良好資源，避免患者因壓瘡原因到區級醫院排隊診療，減輕患者診療費用，緩解區級醫院的工作壓力。
1．3評價方法及評價工具
1．3．1評價方法
實施醫療體網格團隊護理措施前后，比較對照組和實驗組照顧者的壓瘡預防護理知識知曉率、規范照顧的行為改變，患者發生壓瘡的風險系數和壓瘡發生率。
1．3．2評價工具
（1）自行設計《壓瘡預防照顧者基礎知識知曉和規范行為調查表》；
（2）NORTON壓瘡風險評估表；
（3）壓瘡分期按照2014EPUAP／NPUAP國際分類系統標準。
1．4統計學方法應用
SPSS17．0統計學軟件進行分析處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1兩組患者家屬及照顧者對壓瘡預防護理相關知識知曉率比較（％）
3討論
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二、地產養老
地產養老看好有地產資源優勢的企業。地產養老是將居家養老、社區養老與機構養老相結合為一體的社會化養老形式。地產養老相比于傳統地產而言,前期投資較少、土地使用更靈活,政府扶持等便利條件。
除此之外,在業態上地產養老更注重配套醫療、體檢、護理等相關服務設施。運營模式主要是會員制或租用,會員制更有利于前提投資的回收。有地產資源優勢的企業在地產養老上會節約很大成本。
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一、人口老齡化與社區居家養老
（一）我國人口老齡化狀況
我國第六次人口普查的最新數據顯示，2010年底，全國總人口已達到13.7億人，其中60歲及以上人口為1.78億人，占總人口的13.26%；65歲及以上人口為1.19億人，占8.87%[1]。已遠遠超過聯合國公布的老齡化社會標準[2]，我國進入老齡化社會已是不爭的事實。
從老年人口撫養比[3]來看，2009年我國已達到11.6%，比1990年上升了3.3個百分點，這就意味著如今9個勞動人口要撫養1個老年人口。根據聯合國的預測，從2010年開始，我國老年撫養比加速上升，20多年后將是3個勞動人口對應1個老年人口，40年后將是2個勞動人口對應1個老年人口[4]。
更為重要的是，我國是在經濟尚不發達，現代化尚未成熟的情況下步入老齡社會的，屬于典型的未富先老。因此，在應對老齡化危機的過程中，我國面臨著更加嚴峻的考驗：老年人口規模龐大，老齡化發展迅速，勞動人口贍養負擔沉重，以及區域、城鄉發展不平衡。
（二）社區居家養老的使命與困境
隨著我國的經濟體制轉軌和社會轉型，傳統養老方式在人口老齡化危機加劇的情況下困難重重。一方面，家庭結構的小型化、核心化，以及大批青壯年離鄉進城的人口流動趨勢，使得無論在城市還是農村，傳統家庭養老的功能逐漸衰弱。另一方面，機構養老發展滯后也無法滿足老年人日益增長的養老需求。截止2009年底，我國養老機構的總床位數是266萬張，平均每100位老人擁有1.5張的床位[5]，這與發達國家每100位老人擁有5~7張的標準相比，是比較低的。在此背景下，以“星光計劃”為開端，社區居家養老模式應運而生。在新的時代條件下，它不僅承擔著應付老齡化危機的重任，更肩負著實現健康老齡化的歷史使命。
“社區居家養老”模式是將西方“社區照顧”理念與我國老年人福利相融合的一種制度創新。它整合了社會和家庭的養老功能，即勞務養老由社會承擔，精神生活養老由家庭承擔，物質方面養老由國家、集體和個人共同承擔[6]。社區通過整合社區資源，聯系基層政府組織，協調家庭與社區之間的關系，為社區內居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等系列養老服務。
隨著社區居家養老模式的發展，一些新的問題迅速涌現，其中資金和服務已成為制約該模式進一步發展的主要障礙。首先，社區居家養老保障資金不足。在過去相當長的一段時間里，由于社會養老保險制度尚未實現全覆蓋，許多獨居、孤寡老年人的基本生活來源都得不到保障，更不用談去購買居家養老服務。另外，社區資金來源有限（主要來自政府財政撥款），投入不足，一定程度上影響了社區老年福利服務的供給質量。其次，社區居家養老服務發展滯后。目前服務項目偏重于日常生活護理和家政服務，醫療保健服務設施較少，精神慰藉服務尚未引起足夠的重視[7]。
二、全民社保體系的構建與社區居家養老的發展
隨著我國以改善民生為重點的社會建設的加快，全民普惠型的社會保障體系正在逐步成型，這為需要依托廣泛社會資源的社區居家養老模式的發展帶來了契機。
（一）社會保障與社區居家養老的關系
社區居家養老以滿足老年人的需求為宗旨。老年人的需求可概括為兩個層次和三大板塊，即物質層面的需求和精神層面的需求，經濟保障（主要是收入保障）、生活照顧和精神慰藉三大板塊[8]。社區居家養老通過收入流、服務流和精神流的輸出來滿足老年人的需求。在精神流方面，家庭具有不可替代的作用，它在很大程度上決定了社區居家養老的地點和方式；在收入流和服務流方面，既有政府正式的制度安排，也有個人、家庭、市場、社會等非正式的制度安排。
社會保障是以國家作為堅強后盾，向全體公民提供的以應對年老、疾病、失業等各種社會風險，免除人們生活后顧之憂的制度安排。社會保障制度通常包涵三個方面的內容：體現政府保護社會弱勢群體責任的社會救助制度，強調風險分擔與權利義務對等的社會保險制度，以及側重為某一類特殊群體（老年人、兒童、婦女、精神病人等）提供服務的社會福利制度。其中社會救助和社會保險是社區居家養老的收入保障計劃，各種養老保險計劃是大多數老年人主要的經濟來源，是社區居家養老收入流的主體。老年人福利是服務流的一個主要源流，作為強制性實物轉移計劃的醫療保險則是服務流的另一個主要源流。因此，從收入保障和生活照顧兩個方面來看，社會保障是社區居家養老模式發展的基礎和保證。
社會保障的產生是工業化背景下家庭保障功能衰退的結果，社會保障的發展又進一步削弱了家庭保障的功能。但社會保障畢竟難以取代傳統的家庭保障，特別是在像中國這樣的發展中國家，社會保障體系尚不健全，家庭養老觀念根深蒂固，而實際的保障功能卻喪失殆盡。因而回歸家庭，發展社區居家養老有其內在的必然性和合理性。在此背景下，社會保障是強化家庭養老功能，發展社區居家養老的重要資源。
改革開放30多年來，我國的社會保障制度經歷了從“國家-單位保障制”到“國家-社會保障制”的全面而深刻的制度變革[9]，逐漸形成了覆蓋城鄉居民的多層次社會保障體系框架。
（二）全民社保對社區居家養老的支撐
作為一種長期項目，養老是一項對資源（資金和服務）依賴性很強的系統工程。要想維持社區居家養老服務持續而有效的運行，穩定的資金保障和服務供給至關重要。而這些資源的獲取，僅僅靠社區或志愿者的努力是難以為繼的，需要從制度層面予以確認。我國目前正致力于建設覆蓋城鄉居民的社會保障體系，這就為社區居家養老的持續發展，提供了非常有力的制度保證和物質支撐。
在資金支持方面，我國基本養老保險制度在保障老年人基本經濟生活來源方面發揮著重要作用。目前，城鎮職工基本養老保險已實現了省級統籌，覆蓋范圍擴至城鎮各類企業職工、個體工商戶和靈活就業人員，養老保險關系能夠跨省轉移接續。新型農村社會養老保險自2009年推行以來，全國已有838個縣和4個直轄市的大部分區縣納入國家試點，12個省份的298個縣自費開展試點，已有3 500多萬農村老年人領取待遇，2010年末，參加新型農村社會養老保險人數達到1億人[10]。對于不符合職工基本養老保險參保條件的城鎮非從業居民，國家決定自2011年7月1日起，啟動城鎮居民社會養老保險試點工作。今年試點范圍覆蓋全國60%的地區，明年基本實現全覆蓋[11]。社會救助各項制度逐步完善，供養和補助標準持續提高，救助惠民范圍不斷擴大。截至2009年底，全國共有1 141.8萬戶2 347.7萬城市居民，2 290.6萬戶4 759.3萬農村低保對象得到了最低生活保障。其中，城市平均低保標準為每人每月227.8元，低保對象月人均補助為165元，農村平均低保標準為每人每月100.8元，月人均補助為64元[10]。農村五保供養制度逐步落實，供養水平也隨物價上漲而相應提高。臨時救助制度正在建立健全，部分農村人口和生活特別困難的城市低保邊緣家庭亦能得到政府給予的臨時救助。我國基本養老保險制度和最低生活保障制度筑牢了城鄉老年人社區居家養老的經濟基礎，為老年人購買社區服務，享受醫療保健提供了可能。
老與病相生，醫與養相連。我國日臻完善的醫療保健制度為社區居家養老提供了費用與服務上的雙重支撐。首先，醫療保險水平不斷提高，覆蓋范圍不斷擴大。2009年各級政府對新農合和城鎮居民醫保補助標準為每人每年120元，2011年政府對新農合補助標準提高到了每人每年200元。所有統籌地區城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的統籌基金最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和全國農民人均純收入的6倍以上。截止2010年底，我國城鎮職工和城鎮居民參加基本醫療保險的人數超過4億人[12]，加上參加新型農村合作醫療的8.36億人（參保率為96%），享有基本醫療保障的城鄉居民已超過12億人。其次，城鄉醫療救助制度通過資助城鄉低保家庭成員、五保戶及其他經濟困難家庭人員參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療，并開展醫療救助服務，幫助本沒有能力參加城鄉醫療保險的居民享有基本醫療保健。截至2009年底，城市醫療救助共救助417.2萬人次，全年累計支出城市醫療救助資金35.3億元；農村醫療救助共救助688.4萬人次，民政部門資助參加合作醫療3 689.8萬人次，全年累計支出農村醫療救助資金58.6億元[13]。最后是醫療衛生服務的有效提供。在新醫改推進的過程中，醫療衛生服務下沉越來越受到關注。在基層衛生人才隊伍建設方面，國家計劃實施農村訂單定向醫學生免費培養項目，為農村基層培養和輸送合格的醫學畢業生，同時做好1.5萬名基層醫生轉崗培訓工作，力爭到2012年實現每個鄉鎮衛生院，每個城市社區衛生服務機構都有合格的全科醫生。 在基層醫療衛生機構運行機制上，國家自新醫改以來便加大公立醫院對基層醫療衛生機構在人才、技術、管理、服務等方面的支持力度，推進基層首診、分級醫療、雙向轉診制度建設，這就為老年人在社區即可享有便捷和低成本的基本醫療衛生服務創造了條件。
（三）社區居家養老面臨的問題與挑戰
全民社保只是一項制度，一種資源，對社區居家養老起必要的支撐作用，但它不能也不可能替代或囊括其他制度和資源，而需要同其他制度和資源一道共同支撐社區居家養老。而且全民社保本身有著明顯的局限性。一方面，我國全民社保體系正處于構建階段，制度設計和政策實施尚有許多不完善之處；另一方面，全民社保不是明確的責任主體，它只是社區居家養老所必需的一種資源。社區作為社區居家養老模式中主要的責任主體，其動員、組織、協調和利用資源，提供服務的能力顯得尤為重要。因此，全民社保為社區居家養老的發展帶來機遇的同時，我們也必須看到這一養老方式所面臨的問題和挑戰。
第一，收入保障水平較低。
城鄉社會救助，基本養老保險以及老年津貼的補助水平偏低，保障老年人基本生活的功能有限。近年來，雖然城市低保對象的絕對收入在提高，但其相對收入（即救助金標準相對于人均可支配收入的比例）在不斷下降[14]。2009年，全國城市低保平均標準僅占城鎮居民人均可支配收入的15.91%①，農村低保平均標準占農村居民人均純收入的23.48%②，保障標準均較低。2005年至今，企業退休人員基本養老金雖已連續6年進行上調，但養老金的替代率卻在持續下降，目前已降至50%以下[15]。這就意味著，退休人員的生活較退休前會有較大退步③。老年津貼制度雖已在多個省份試點推行，但無論是覆蓋范圍還是保障水平，都處于比較低的層次，并且受益對象多傾向于高齡老人，因而它對于支持老年人享受優質的社區照顧是遠遠不夠的。
第二，制度銜接有問題。
全民社保是一個內容龐雜且碎片化的體系，并通過收入保障與服務支持兩方面嵌入到社區居家養老的內容之中來提供支撐，因而各項制度間的整合銜接將是推動社區居家養老資源有效配置和發揮養老保障之最大功效的關鍵。目前，醫療救助通過對城鄉低保家庭、五保戶在個人繳費方面進行補助，資助其加入城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療，從而享有基本醫療保障待遇。農村五保供養與城鄉最低生活保障制度也應在促進城鄉貧困老年人參與新型農村社會養老保險或城鎮居民社會養老保險，從而有資格享有基本老年收入保障上起到聯動作用。然而，制度間的有效銜接對相關配套設施提出了一定挑戰，對各項保障制度在經辦管理、結算方法、人員信息、就醫信息、費用核算等方面提出了更高的信息共享與平臺管理的要求。
第三，城鄉社區發展不平衡。
其一，政策、法規明顯向城鎮社區傾斜。如《國務院關于加強和改進社區服務工作的意見》（國發〔2006〕14號），就為城市社區的建設和發展提供了有利的政策環境。而國家層面上的關于農村社區服務工作的綜合法規，至今仍然缺失。其二，城鄉社保在資源配置和保障水平上的差距也會加劇城鄉社區發展的不平衡。這在醫療衛生服務提供方面表現得最為突出。疾病預防、健康保健以及社區服務提供是農村基層衛生的薄弱環節，發展遠滯后于城市社區。另外，城鄉老年人在收入保障方面的差距也會影響到他們在社區享有的居家養老的服務水平。 第四，社區服務功能有限。
首先，在支撐整個社區服務正常運作的經費方面，存在經費來源單一和資金投入不足的問題。其次，從服務設施上看，許多社區沒有專門的社區托老中心，沒有老年公寓；從服務內容上看，社區服務多集中于簡單的生活照料和家政服務，而涉及到心理咨詢、精神慰藉、文化娛樂、老年人社會參與、法律維權、全面康復等更高層次的需要卻缺乏相應的服務。再次，志愿者隊伍發展不充分，主要表現在志愿者人數少，對志愿者缺乏規范化和專業化管理，導致志愿者服務無法滿足社區發展的需要。
第五，老年人的長期護理問題。
老年人的長期護理既包括健康老年人的長期護理，更包括失能老年人的長期護理。我國全民社保的制度設計中并沒有老年人長期護理的內容，但老年人長期護理的需求卻非常巨大。根據2011年全國老齡辦的《全國城鄉失能老年人狀況研究》，2010年末全國城鄉部分失能和完全失能老年人大約為3 300萬，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1 080萬，占總體老年人口6.23%。到2015年，即“十二五”期末，我國部分失能和完全失能老年人將達4 000萬人，比2010年增加700萬人，占總體老年人口的19.5%，失能老年人占總人口的比重進一步提高[15]。不同于能夠自理的老年人對醫療保健的一般需求，這部分龐大的老年失能群體對長期性專業護理，如專業人士的上門護理，居家康復療養，癡呆性老年人生活護理，提出了迫切需求。在全民社保體系的構建過程中，一個與專業護理服務提供相關聯的新險種“長期護理保險”呼之欲出。如何整合現有制度資源，實現對社區失能老人的有效照料，是社區居家養老面臨的巨大挑戰。
三、實現社區居家養老模式可持續發展之路徑
全民社保體系的建設為社區居家養老模式的發展帶來了機遇和挑戰。社區居家養老模式的可持續發展，我們認為要從以下兩個方面入手。
（一）責任分擔的理念建構
社區居家養老作為老年福利體系中的一項重要內容，涉及到國家（政府）、家庭（個人）、社會等多元的責任主體。因而養老保障責任在各主體間的合理分擔是社區居家養老可持續發展的前提和動力。
政府作為社會福利事業的規劃者，其責任應定位于宏觀政策的制定、配套制度的支持及協調城鄉社區的統籌發展上。政府應首先制定相關法律法規，從政策和資金上支持社區居家養老事業的發展。其次，應繼續完善全民社保體系的構建，做好收入保障與服務支持制度內部的有效銜接，適時探索建立新的護理保險制度，以共同配套支撐社區居家養老。政府還應堅持城鄉統籌，縮小城鄉老年人在享有居家養老服務方面的差距。城鎮社區服務體系和農村社區服務體系的建設和發展要遵循相同的制度理念，采用協調的制度標準，保證城鄉社區服務軟件和硬件的均衡投入，確保老年人享受社會服務的公平性。
家庭對于老年人來說，承載著他們畢生的經歷與回憶，是個人情感的重要寄托。特別是在有著“養兒防老”傳統文化觀念的中國，家庭往往能給人們帶來真切的安全感和歸屬感。就其在養老保障中的功能而言，家庭作為非正式照顧的主要形式，在老年人的情感交流、精神慰藉和應對突發事件方面有著不可替代的優越性。
社區作為聯系政府、家庭與老人和各種社會資源的紐帶，是社區居家養老的核心。社區居家養老模式的發展，應凸顯社區的主體責任。
（二）凸顯社區的主體責任
西方學者早在20世紀60年代就對社區功能進行了定位。Litwak和Meyer基于適當的社會控制與社會目標的達成，認為正規組織與初級群體（非正式組織）這兩種常見的社會形式需要溝通與結合，而維持二者的平衡需要一種溝通協調機制。社區基層組織無疑就在其中充當了倡導和組織社區居民，協調社區與正規組織間關系的重要角色。具體到老年福利領域，服務老年人的社區工作從強調潛能，激發主動性，鼓勵社區參與，促進社會意識等方面，全面增強服務老年人的能力。可見，社區居家養老模式中社區的地位舉足輕重。
第一要整合各種制度資源。
社區應抓住全民社保構建的有利契機，發揮其在落實社會救助、社會保險、老年津貼以及基層衛生服務中的平臺作用，真正做到從收入保障與服務提供兩方面支撐社區居家養老的發展。在條件成熟的情況下，探索在社區建立以護理救助制度為兜底，以社會護理保險為主體，以商業護理保險為補充的長期護理保險體系，滿足失能、半失能及高齡老年人就近的專業化照顧的需要。另外，社區還須動員社會各方力量，讓企業、民間組織、社會團體、慈善機構廣泛參與到社區居家養老的資金籌集、產業建設和監督管理中來。對于依靠社會力量舉辦的養老服務，可以適當引入競爭機制，向所有有需要的老年人提供低收費的，又與其經濟承受能力相適應的上門服務和護理。
第二要加強社區自身建設。
人員隊伍與基礎設施是社區功能發揮的重要保障。一方面，社區亟需打造一支技術人員與志愿者相結合的專業服務隊伍。另一方面，建立和完善具備信息化、人性化功能的基礎設施，包括信息互通和資源共享的網絡化信息平臺、社區網絡呼叫、電話求助等人性化服務系統。
第三要支持家庭養老功能。
“社區居家養老”的落腳點在“居家”，體現了對家庭養老功能的重視。社區可通過開展針對老年人家屬的“一對一”的專業咨詢、培訓講座、免費上門服務等公益項目，提高社區居家養老的質量和水平，使老年人在健康養老的過程中找到幸福感與歸屬感。
總之，在新的歷史條件下，社區居家養老模式應抓住普惠型全民社保體系構建的機遇，充分利用制度建構與整合過程中的各種資源優勢，在責任合理分擔的基礎上凸顯社區的主體作用，最大程度地滿足老年人不同層次的養老需求，最終實現我國的健康老齡化。
注釋：
① 這一數據是根據《2009年民政事業發展統計報告》提供的“2009年全國城市低保平均標準227.75元/人/月”相關數據，以及《中國統計年鑒2010》公布的“城鎮居民人均可支配收入17 175元/人/年”計算而得。
② 這一數據根據《2009年民政事業發展統計報告》提供的“2009年全國農村低保平均標準100.84元/人/月”，以及《中國統計年鑒2010》公布的“農村居民人均純收入5 153元/人/年”計算而得。
③ 根據國際經驗，養老金替代率大于70%，即可維持退休前的生活水平；在60%~70%之間，可維持基本生活水平；低于50%，生活水平較退休前會有大幅度的下降。
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Universal Social Security System and the Development of the Model of Home-based Caring in Community for the Elderly
ZHANG Qi-lin1,ZHAO Qing2
(1.Research Centre for Social Security,Wuhan University，Wuhan 430072,Hubei，China；
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國家統計局最新數據，截止2015年末我國65歲以上老年人占總人口比重提升至10.5%，同比增長0.4%，人口老齡化程度嚴重并呈現加劇趨勢。人口老齡化帶來的一系列問題不僅在北京、上海、天津等經濟發達城市已經突出，同時在年輕勞動力輸出較多的貧窮農村也相當嚴重，“老有所養”“老有所醫”“老有所護”已成為今后亟待解決的社會難題。2013年國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》首次明確提出把積極推進醫療衛生與養老服務相結合作為發展養老服務的主要任務之一，近年來又連續多個文件指導發展醫養結合模式，以此來破解人口老齡化帶來的社會問題。但醫養結合模式處于初步探索階段，在政府層面上缺乏立法保障與制度安排，在研究層面上專家學者只針對必要性與可行性進行了論證[1]-[4]，亟待需要一套配套的政策制度支持。從國內外發展醫養結合模式的實踐經驗來看，長期護理保險制度可以較好的解決老年人護理、醫療照顧等一系列問題。
一、醫養結合模式下社會長期護理保險構建的必要性
長期護理保險（Long-term Care Insurance，LTCI）是一種對被保險人因年老、疾病、意外傷殘等原因導致生活無法自理，需要家庭成員或者護理機構提供康復與支持所產生的費用進行補償的一種健康保險[5]。
（一）適應老年人日常醫療護理需求
我國人口老齡化程度不斷升高，老年人日常護理需求也持續上升。伴隨年齡老化，老年人的身體機能呈現下降趨勢，與此同時老年人的疾病譜也在發生變化，心腦血管疾病、糖尿病及腫瘤等慢性非傳染性疾病發病率提高，高齡老人、失能老人及殘障老人對專業的日常醫療護理需求更為突出。醫養結合養老模式下，不論居家或機構養老都需要把醫護老年人常見病的功能凸顯出來，才能提升老年人晚年的生活質量。因此，對老年人常見病的醫護環節進行保障，構建專門的長期護理保險，當老年人需要預防調理或康復治療時，可及時享受到專業的針對。
（二）減輕家庭養老照護的壓力
家庭成員間的照料，在養老護理方面發揮著重要作用，但當前家庭結構不斷小型化，傳統三四世同堂變為“三口之家”的核心家庭，家庭結構呈現“四二一”的倒金字塔型，人口撫養比持續上升，獨生子女需要承擔更大的贍養責任。與此同時現代社會生活節奏加快，城市群體中居民工作壓力增大，很難抽出更多照顧老人的時間、精力；農村中伴隨務工、求學群體的外出，造成“留守老人”問題不斷嚴重。家庭護理功能的弱化背景下，人民群眾對護理保險的需求不斷升高，需要社會來承擔更多的養老責任，以應對老齡化給個人和家庭帶來的巨大風險。發展醫養結合養老模式，旨在提升居民的養老質量，減輕家庭養老照護的負擔，這就需要社會更多的參與到養老照護中，構建完善的護理保障體系。
（三）提供專門的護理保障資金
老年人日常醫護費用不斷升高，但當前老年人護理費用并沒有完全列入醫保報銷目錄，給老年人享受醫養結合養老模式造成了較大經濟壓力。許多老人在治療完疾病后沒能及時進行正規的康復護理治療，從而留下不同程度的后遺癥影響生活自理能力，需要護理保障資金的幫助支持。然而在醫養結合養老機構，醫護照料費用超過普通家庭的承受能力：調研天津市醫養結合模式機構發現，收費多在每月4000元以上，入住老人多為退休的高級干部或企業經理家屬，普通工薪階層退休老人及廣大農村老人很難承受高額的費用；在居家式醫養結合模式，上門提供醫護服務發生的費用，同樣也需要統籌解決。因此，建立發展社會長期護理保險制度，提供專門的醫養結合保障資金具有很強的現實性。
二、我國社會長期護理保險的構建
（一）我國社會長期護理保險構建的基本思路
1.立法先行。德日兩國開始實施護理保險制度，都是建立在相應的法律保障基礎之上，在實施之前用法律形式明確了參與主體的權利與義務，規范與監管市場運作行為，推動了長期護理保險的發展。青島在推行長期醫療護理保險之前，出臺相關試行規定發揮了指導規范作用，但是缺乏法律保障使長期護理保險發展受到嚴重制約。我國推行護理保險制度，一定要立法先行，給制度提供有力的司法保障基礎。
2.廣覆蓋、保基本、與經濟發展水平相適應。我國各地區發展水平差距較大，老齡化程度與特點也不盡相同，因此在制定政策時應結合各地實際情況做出相應的調整與補充。伴隨農村生育率快速下降及年輕勞動力大量涌入城市，農村中“留守老人”問題不斷嚴重，第六次人口普查顯示：60歲以上老人農村占比為14.98%，城市為11.69%；65歲以上農村為10.06%，城市為7.8%[6]，可知農村老年人長期護理的問題比城市更為突出，因此長期護理保險的制定要覆蓋更廣大的城鄉居民，使制度在建立之初就考慮到起點公平。德國模式與青島經驗中，護理保險先“依附”于醫保，覆蓋全民，再逐步提升保障層次；制定我國護理保險制度時，可以借鑒“依附”醫保強制參保，覆蓋城鄉居民，提供基本的護理保險保障，再根據社會經濟發展水平提升保障層次。
（二）參保對象與護理對象
考慮到覆蓋人群的廣泛性，受益群體的公平性，借鑒德國模式，參加社會醫療保險的對象均強制參加社會長期護理保險。建立與基本醫療保險平行的基本護理保險，在基本醫療保險的運行管理經驗基礎上，對基本護理保險進行運行管理。
青島長期醫療護理保險的護理對象明確定義為：因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或者部分喪失、生活無法自理，需要入住醫療護理機構或居家接受長期醫療護理照料的參保人[7]。借鑒青島經驗，將護理對象主要定位在因正常衰老及病理性衰老導致的生活無法自理，需要接受入院及居家醫療護理照料服務的老年人，同時兼顧身患重癥、癱瘓在床、需要特殊醫療護理服務的群體。
（三）保費籌集
從長期護理保險長遠發展角度出發，保費籌集應該建立專項的籌資體系，由政府、企業、個人三方繳費為主，基本醫療保險結余資金、社會福利基金、非盈利組織及個人捐助為補充。同時考慮到當前我國的經濟發展水平，企業賦稅能力有限，普通居民保險繳費的意識及能力不足，政府應該先承擔主要的保費籌資比重（有學者測算，國家有機劃地籌集護理保險基金，國家財政有能力保障護理保險的順利運營，政府用于護理服務的公共花費約占國內生產總值的0.7%-0.8%[8]）。通過大力宣傳與政策引導，提升個人的繳費意愿與繳費水平（專家測算，15年的護理保險繳費基本能夠滿足老年對護理服務的統籌需要并有部分積累，個人繳納費率以不超過個人收入或者養老金的0.6%為宜）。隨著我國經濟發展與企業的發展轉型，企業建立發展企業年金制度，從企業年金中提取一定比例用于籌集醫療護理保險基金。
（四）服務內容
不論是德日模式，還是青島探索經驗，都先依據老年人具體的健康程度與自理能力劃分不同等級，然后再提供針對性的服務。同時，根據醫護服務資源配置情況，劃分為居家護理與機構護理兩種不同的服務方式。我國在建立長期護理保險之初，提供服務內容與水平應當與保費籌資能力相適應，與老年人實際需要相適應，在考慮老年人特殊生活習慣基礎之上提供上門醫療護理服務。隨著社會經濟水平的提高，不斷提升醫療護理服務的服務水平與服務內容。
（五）運營管理
從政策制定、保險費籌集、基金運行到機構監管、服務評估等管理，都可以先依托我國基本醫療保險的運營管理經驗，同時借鑒德日等國運營管理的可取之處，初步建立與我國實際相符合的長期護理保險運行管理制度。在運營管理的具體實際中，不斷豐富完善運營管理模式，使其更好地推進我國老年護理保險事業的發展。
三、構建我國社會長期護理保險的建議
（一）注重居家與社區護理保障
近年來，全國各地探索適合當前國情下的養老服務方式，初步形成了以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為支撐的養老服務體系。葛麗英等組織的老年服務情況調查顯示，成都市金牛區1000個被調查家庭，99%的老人住在家里，有92%的老人希望社區能夠提供各種養老服務[9]。提供上門的居家護理服務也是德日及青島模式中最主要的護理服務方式，老人對自己生活的環境比較熟悉與適應，從情感上更能接受與認同。同時，對有一定自理能力的老人提供居家護理服務，又可以減輕機構資源配置的負擔，減輕子女心理方面的愧疚感。社區作為老年人的主要活動場所，要充分認識社區護理的平臺作用，構建社區護理的配套制度與設施，形成居家與社區為基礎，專業人員提供上門護理服務的模式，增強服務的多樣性與可及性，切實滿足老年人實際養老護理需求。
（二）鼓勵志愿者隊伍的參與
充分調動起廣泛的社會力量，參與到養老事業中去，補充政府與家庭在養老事業發展中人、財、物投入的不足，同時促進形成“愛老、敬老、助老”的社會氛圍，為老年人安度晚年提供一個良好的社會環境。構建完善的社會養老志愿服務制度：探索志愿服務“時間儲蓄”的模式（服務累計的時長可以抵換自己父母或自己年老后的服務時間），鼓勵讓更多有時間、精力的年輕人參與到志愿服務中，成為養老服務的奉獻者與受益者；探索醫護專業人員對所在社區志愿服務制度，志愿服務時長可以與績效考評及職稱評定相關聯；探索醫護及養老機構與附近社區對接，進行志愿指導服務的制度，服務的規模、內容與機構等級評定等相關聯；通過社會力量的廣泛參與，切實降低養老護理費用負擔，提升養老護理水平，注重對老年人的心理慰藉，構建一個更為優質高效廉價的老年養老護理體系。
（三）傳統中醫藥的融入
傳統中醫藥在老年人醫護及養老方面具有獨特的作用，可以很好地提升老年人的保健康復水平，且具有安全廉價的優勢。2014年衛計委《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015―2020年）》明確提出要推進醫療機構與養老機構等加強合作，充分發揮中醫藥“治未病”和養生保健的優勢作用。探索將針灸、拔罐、推拿按摩等中醫藥特色納入到上門居家護理及機構護理項目中，建立相關的中醫醫師招聘、考評、激勵等管理制度，為老年人的醫療護理康復發揮特色作用。
[參 考 文 獻]
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2、應用現狀
1)中醫護理在社區居家護理中的應用我國作為發展中國家,醫療資源的分配仍存在著不均衡性,經濟發展實際和老齡化社會的逐步形成,居家護理將成為適應大眾需求的一種主要的社區護理工作方法。居家護理是在有醫囑的前提下,社區護士直接到病人家中,應用護理程序向社區中有疾病的個人即出院后的病人或長期家庭療養性的慢性病病人、殘障人、精神障礙者,提供連續的、系統的基本醫療護理服務。社區護士將成為居家護理的主力軍。中醫護理以其優質、顯效、簡便的特點,不斷豐富著居家護理的內涵。
①在居家護理評估中的應用中醫護理評估與社區居家病人評估的主要內容相似,包括病史、臨床表現、體檢及治療情況等。中醫護理評估技術是在整體觀和辨證觀的指導下,在現病史、個人生活史、家庭環境評估、癥狀與體征評估等方面具有鮮明的特色。中醫護理評估內容的引入加強了居家護理評估的深度與廣度。目前,進行居家病人護理需要評價時,常用居家病人護理需要評估量表。為了充分利用中醫護理的優勢,可以對此量表進行修訂,增加中醫護理評估內容。
②在慢性病人居家護理中的應用社區的慢性病人包括冠心病、高血壓病、肺心病、糖尿病、潰瘍性結腸炎、先天性畸形、慢性腎功能衰竭、骨和關節病變需要牽引和臥床者等。中醫護理以其優質、顯效、簡便的特點,在社區慢性病人居家護理中發揮著重要的作用。有研究表明,在社區護理工作中大部分護士能夠使用中醫養生相關知識對患者進行辨證下的中醫護理干預。干預項目的應用率依次為:用藥指導、生活起居調養、情志調護、健康膳食、康復指導,而用藥指導、生活起居調養和情志調護的中醫護理干預,在家庭病床列前三項。可見,中醫養生保健方法,尤其是情志護理、藥膳護理更貼近生活,因其護理方法簡便易學、直觀安全、效果顯著,更適合在社區普及推廣。中醫護理技術如針灸、拔罐、按摩、刮痧、中藥貼敷、中藥熏洗、中藥靜脈注射和穴位注射、耳穴埋籽、臍療、中藥離子透入等在社區慢病居家護理中應用廣泛,尤其是按摩法,因其簡便易行,備受社區居民的喜愛。但在實際工作中,針灸、拔罐、按摩、刮痧等技術主要由中醫醫生操作,中醫護士很少應用。中藥貼敷、中藥熏洗、中藥靜脈注射和穴位注射等由護士按照醫囑實施。中醫養生方法及護理技術因其低廉性,對經濟不發達的農村地區尤為重要,有助于提高社區衛生服務的覆蓋率,有利于提高農村社區衛生服務的發展力度,盡快縮小城鄉差距。
③在居家康復護理中的應用在社區,需要康復護理的病人包括出院后病情已穩定但需繼續治療或康復的病人、醫學|教育網搜集殘疾人等。常見的有術后病人、腦血管意外病人、高位截癱病人、先天畸形或后天傷病造成的功能障礙、殘疾者。中醫藥膳護理、情志護理以及針灸、按摩等護理技術在防止壓瘡、增進病人的心理健康、促進病人的營養、畸形和殘障病人的康復護理、健康教育、家庭環境適應性改變的指導等方面應用廣泛,使向病人提供優質的康復護理成為了可能。
④在老年人居家護理中的應用目前我國已步入老齡化社會,經濟發展實際決定了居家養老成為我國養老服務的主體。同時,由于家庭結構的變化,分居養老將成為今后家庭養老的主要方式。雖然,在社區老年人居家護理中,為老年人,尤其是為分居養老的老年人提供飲食養生、起居養生、睡眠養生、運動養生、精神養生、藥膳養生等方面的知識指導以及傳授灸法、按摩、中藥敷貼、中藥熏洗等簡便易行的中醫護理技術對于提高老年人生命質量起著舉足輕重的作用,但由于我國社區中醫藥衛生服務體系尚未完善,社區中醫護理人力嚴重不足,中醫護理在老年人居家護理中的應用較少。
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居家胰島素注射已被越來越多的糖尿病患者所接受， 而由此產生醫療廢棄物也越來越多， 屬于重度污染[1]。目前各界對于居家糖尿病患者用過的廢棄針頭所導致的危害性尚無充分認識[2]， 如何將這部分醫療廢棄物進行有效管理， 已成為新形勢下醫療廢棄物管理的新問題。自2009年7月～2010年7月作者對醫院附近的三個小區給予醫院、社區、患者家庭共同參與的綜合管理模式應用于100例自行注射胰島素的2型糖尿病患者居家醫療廢棄物管理中， 取得了良好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇2009年7月～2010年7月在本院糖尿病專科就診的青松里、桃園和幸福三個小區需居家注射胰島素的100例2型糖尿病患者設為觀察組， 均符合1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準。所有的患者在住院期間都已熟練掌握胰島素的注射方法、監測血糖。其中男48例， 女52例， 年齡45～68歲， 平均年齡 56.3歲， 小學及以上文化程度， 能進行口頭及書面交流；另外選取2009年7月以前需居家注射胰島素的100例2型糖尿病患者設為對照組， 其中男51例， 女49例， 年齡46～70歲， 平均年齡56.8歲， 小學及以上文化程度， 能進行口頭及書面交流。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 對照組 僅進行常規的宣教， 告知患者丟棄廢棄胰島素針頭的危害， 未進行如何放置和處理。
1. 2. 2 觀察組 在常規宣教的基礎上， 采取醫院、社區、患者家庭共同參與的綜合管理干預措施， 具體措施包括：①首先成立糖尿病患者居家醫療廢棄物處置專職管理小組， 主要負責監督和檢查成員對所分管小區患者關于居家醫療廢棄物宣教、回收、投入、處置情況。②建立患者檔案。③專職護理人員在患者入院時、出院前對其進行醫療廢棄物分類、處理相關知識的宣教。④制作簡易銳器收集盒。⑤在小區的社區門診放有垃圾周轉箱和糖尿病患者居家醫療廢棄物分類及處置卡。⑥1次/周電話回訪或者短信提醒。⑦每月對依從性良好的患者給予表揚并免費測血糖1次。
1. 3 觀察指標 專人負責對兩組注射胰島素的醫療廢棄物回收情況進行統計并記錄。并采用問卷調查方法， 自行設計問卷， 內容包括個人一般情況、注射胰島素或自我血糖監測的時間、每周或每月的次數、針頭的處置方法、有無被針頭刺傷經歷、有無接受垃圾分類宣教等進行觀察。具體觀察指標包括：①注射胰島素用的醫療廢棄物回收情況；②注射胰島素用的醫療廢棄物投入情況；③兩組患者針刺傷比較。
1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者問卷完成情況、醫療廢棄物投入情況比較 問卷完成情況：兩組均發放100份， 回收100份， 均為有效問卷。兩組患者醫療廢棄物投入情況：觀察組投入率86.00%， 對照組投入率72.00%， 差異具有統計學意義（P
2. 2 兩組患者醫療廢棄物回收情況比較 觀察組醫療廢棄物回收率高于對照組， 差異具有統計學意義（P
2. 3 兩組患者針刺傷情況比較 觀察組針刺傷比率低于對照組， 差異具有統計學意義（P
注：兩組比較， P
3 討論
大多數醫護人員在對糖尿病患者健康宣教時僅局限疾病知識和注射方法教育[3]， 而忽視了注射針頭、采血試紙等醫療廢棄物的正確處置方法， 以至于患者回家后醫療廢棄物缺乏管理。
3. 1 醫院、社區、患者家庭共同參與的綜合管理模式可提高患者對居家醫療廢棄物的正確的自我管理能力和處置依從性。本組資料顯示， 通過醫院、社區、患者家庭共同參與的綜合管理干預后， 注射胰島素用的醫療廢棄物回收率、投入率均顯著提高， 自我管理能力和依從性均得到了提高[4， 5]。
3. 2 醫院、社區、患者家庭共同參與的綜合管理模式可降低針刺傷的發生。由表2可以看出， 未采取正確醫療廢棄物處置宣教的對照組患者中， 44%的患者或家屬有過針刺傷的經歷， 其中有3例不慎被針頭扎入腳內， 給患者和家人帶來了不必要的損傷。
綜上所述， 通過醫院、社區、患者家庭共同參與的綜合管理模式， 規范了糖尿病患者居家處置醫療廢棄物的行為， 能達到改善居家糖尿病患者廢棄胰島素針頭處置不當的情況， 從而保護環境， 保障居民的健康， 且管理方法簡便易行， 臨床進一步推廣及應用。
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為了讓全省的老年人都能實現“老有所養、老有所樂”，近年來，河北省積極貫徹落實中央精神，不斷加大財政投入、強化政策支持，大力推進“虛擬養老院”和城鄉社區養老服務基礎設施建設，居家養老服務體系日趨完善。但如何推進居家養老服務發展的持續性、經濟性仍是需要進一步探索的課題。
一、河北省居家養老發展中的主要難題
河北省近年來的居家養老服務體系建設取得了明顯的成效，極大地改善了部分居家老年人晚年生活，但要長期并惠及全省所有居家老年人口，“居家養老”的市場化、社會化程度還有待提高。
（一）社區內養老服務設施不健全
社區日間照料中心、配餐中心等是老年人居家就近就便養老的重要服務設施。河北省《關于加快發展養老服務業的實施意見》就社區養老服務設施建設已提出明確的要求。目前來看，政策的全面落實還存在一定的難度。老城區和已建成居住（小區）最初設計施工時，沒有預留養老服務設施用地。如今高起的房價和房租困擾著地方政府通過購置、置換、租賃等方式完成養老服務設施建設的愿望。一些老舊小區的類似為老服務站功能單一，基本的娛樂場地都沒有，很難滿足社區居民居家養老的基本需求。而由于缺乏相應的激勵和約束機制，開發商沒有動力在新建小區中拿出一定面積建設養老服務設施，即使新建居住（小）區也有很多沒有執行配建社區居家養老服務設施的相關政策。社區居家養老還存在大量“欠賬”，作為建設主體的地方政府仍需加大投入，大力推進本地社區養老服務設施建設進程。這給本就薄弱的各地財政又增添了一份壓力。
（二）未富先老，居家養老服務有效需求不足
居家養老服務機構服務收入主要來自兩方面，一是居民自費購買，一是政府購買。河北省老年人口基數大、增長快、居家養老服務潛在需求大確是不爭的事實。但真正支撐養老服務機構發展的、有足夠經濟收入作后盾的有效服務需求卻明顯不高。2013年，河北省企業退休人員月人均養老金1916元，而城鎮居民月人均消費性支出約1137元；2014年，企業退休人員月人均養老金雖上調至2100元/月左右，但上半年，城市居民消費價格又上漲1.9%。對于大多數主要依賴退休金養老的城鎮居民來說，去除日常基本開支，結余不多，自費購買日托尤其是長期護理等居家養老服務項目缺乏充足的經濟支撐。而作為當前居家養老服務機構重要收入來源的政府購買，因受地方政府財力所限，規模并不大，各地大都還是在為為數不多的特定人群埋單，且壓低了養老服務項目價格。僅依靠政府購買還不足以維持居家養老服務機構的持續運轉。除經濟因素外，依靠子女養老的傳統觀念以及對現行居家養老服務模式缺乏全面的了解和認知，也在一定程度上影響了居家養老服務購買規模的增長。有限的市場加之高漲的社會用工成本，使得河北居家養老“看上去很美”，實際運營情況卻并非都那么理想。一些社區養老服務機構坦言：“現在并不掙錢。”都急盼著工單多起來，服務量升上來，達到滿負荷運轉。事實上，居家養老服務潛在需求轉化為有效需求需要一個過程，那些業務單一的中小社區養老服務機構能夠堅持多久呢？
（三）養老服務專業人員缺乏，志愿服務不足
老年人的自理能力差，情緒波動較大，精神也相對脆弱，因而，居家養老護理是一項專業性很強的工作，護理人員必須具備相應資質。目前，河北省的社區養老服務人員多為下崗或農村務工人員，文化程度偏低，大都缺乏專業而規范的訓練，只能從事些簡單的日常生活護理工作，醫療康復、心理咨詢工作仍欠缺大量專業人才，阻礙了養老服務機構居家養老服務項目的擴展以及養老服務業業態的多元化，難以滿足老年人多樣化的養老服務需求。此外，志愿服務力量沒有得到充分利用，還有很多人從未參與過養老服務志愿者工作。當然，有些人是由于工作繁忙等原因不愿參加志愿者活動，但也不乏有志愿服務愿望、僅僅因為沒有相應的組織機制而至今未有相關志愿服務經歷者。目前，省會石家莊全市常住人口已超過1000萬，市區常住人口近300萬，而市養老服務中心平臺注冊志愿者僅40萬，志愿服務的潛力仍待挖掘。
二、河北居家養老持續發展的路徑
未富先老增加了我們養老的難度。只有充分動員政府、市場和社會一切可以利用的資源，完善養老服務市場運作機制，建立起較為“經濟”“持續”的居家養老服務模式，幸福的“居家養老”生活才能走近更多中低收入人群。
（一）深度整合社區為老服務資源
政府大力推進居家養老服務體系建設，旨在利用政府、社會組織、企業等各種社會資源為居家老人提供生活照料、醫療保健、文體娛樂等全方位的服務，提高養老質量和水平，讓全社會共享改革開放的成果。目前，河北省社區養老服務設施還不能滿足老年人群的需要，政府在加緊建設的同時，還應深度整合現有社區各種資源，以便減少服務的生產成本。
首先，做好城鎮養老服務設施摸底清查工作。各地應由民政部門牽頭，聯合住房城鄉建設、國土資源、財政等相關部門，對已建成居住（小）區配建社區養老服務的情況進行全面的清理檢查，摸清服務設施供給狀況。
其次，圍繞“步行10分鐘”服務圈，整合社區為老服務資源。各市（縣）政府要統一規劃、協調，將機關、學校等文化娛樂、就餐資源，社區衛生院的醫療保健資源，納入居家養老服務范疇，并明確服務規范，以彌補老舊社區為老服務配建設施的不足。
第三，繼續加強養老服務中心居家養老呼叫服務網絡平臺建設。建立健全社區居委會、老年人、困難群眾、志愿者、社會組織、加盟服務企業等數據庫，加強數據庫管理。利用中心服務平臺廣泛吸納志愿服務隊伍、各類服務企業、社會組織，與醫院、醫療救助機構等建立網絡聯系，形成助醫、助餐、助浴、助潔、助急、助困、助學、助樂、助游、助聊等功能齊全的上門服務體系，在市民需求和社會服務者之間架起一座橋梁，以優質、便捷的服務吸引轄區更多老年人成為中心呼叫服務網絡的用戶。
（二）壯大養老服務志愿者隊伍
志愿服務是居家養老服務不可或缺的力量，特別是在未富先老的中國，志愿服務的大力參與能夠保障低收入者、困難群體得到更多的居家養老服務，更好地滿足他們的居家養老需求。河北省是人口大省，但還不是志愿服務的大省。應該千方百計利用好人口優勢，以大規模的志愿服務來彌補政府財力薄弱、居民平均收入較低的劣勢，提高本省居民居家養老生活整體水平。
1.加強為老服務志愿者組織建設。各地宣傳部門要切實做好宣傳、組織工作，依靠地方工會組織、行業協會、社團做好志愿服務者的動員、登記、注冊工作，建立起覆蓋機關、企事業單位、轄區大中專院校、居民社區，包括黨員干部、工人、青年學生、社區健康居民等所有人群在內的為老服務志愿大軍，并根據志愿服務者的專長組成醫療保健、法律維權、文體健身、親情陪伴、護理照料等各種志愿服務隊伍，按照社區老年人需求開展各類專項服務。
2.建立健全為老志愿服務激勵機制。志愿服務精神是可以被激勵、強化的。恰當的激勵機制不僅不違背奉獻精神，而且是對志愿者志愿服務行為的認可、鼓勵，能夠對志愿服務產生引導作用，確保志愿服務長效發展。在加拿大，是否參與志愿服務是青少年入學、成年人工作錄用的重要參考標準；近年來國內一些地方也推出了“時間銀行”的做法激勵為老志愿服務行為。上述做法都值得借鑒，河北省應該盡快研究制定相應的政策、具體措施，大力推廣，讓志愿服務成為我省居家養老服務服務體系長期而穩定的重要力量。
（三）大力培育居家養老服務市場
1.提高養老消費支付能力，改善居家養老服務市場規模。提高老年人經濟能力是改善居家養老服務需求、促進養老服務市場發展的根本。從近期來看，我省應積極調整財政支出結構，繼續加大政府購買養老服務的規模，根據社區三無、殘疾等特殊老年人養老實際需求，適度提高居家養老服務政府補貼水平，擴大政府補貼范圍；從長遠來看，還要積極建立發展長期護理保險制度。長期護理保險已成為世界各國老年人長期護理制度建設的主要內容，它有效解決了失能老人長期護理保障問題。盡管長期護理保險在我國的發展還有很多困難，但著眼未來，立足長遠，必須迎難而上。為了滿足不同收入人群多種層次老年長期護理的需要，我們應借鑒德國做法，盡快建立起強制型長期護理保險（社會保險）與補充護理保險（商業保險）相結合的長期護理保險制度。這既可緩解醫療機構被當做長期護理場所而帶來的醫療資源緊張，又能減輕政府和家庭長期護理負擔，還能帶動老年人長期護理市場的發展，可謂一舉多得。
2.著力培育居家養老服務供給主體。養老服務行業可以微利，但做成純慈善不現實。鑒于居家養老服務市場剛剛起步，政府應做好市場調研工作，針對養老服務機構的現實困難和問題，在現有政策基礎上繼續研究、完善，以恰當的扶持政策鼓勵處于市場開拓階段的養老服務機構進行盈利模式探索，獲得合理的盈利，維持其生存發展需要。同時，還要給予專職養老社工更多關注，給他們一定的社會地位；保障養老服務從業人員勞動報酬、休息休假和社會保障等權益的落實，增強職業吸引力，從而為養老服務機構吸引并留住服務從業人員，促進該行業良性循環發展。
3.規范居家養老服務市場秩序。居家養老服務市場的規范化不僅可以保障居家養老服務的質量，而且還會提高居民的信認度，促進服務購買行為，擴大市場規模。對老年人和養老服務機構而言可謂“雙贏”。河北省應加緊制定居家養老服務規范，明確服務流程和服務標準；盡快建立健全養老服務糾紛處理機制、養老服務機構信用評級制度；完善養老服務定價機制，進一步發揮市場調節作用，讓養老服務機構能夠根據市場需求自主制定價格。總之，要發揮好政府對居家養老服務市場的宏觀引導和規范作用，讓老年人享受到居家養老的樂趣。
4.加大“居家養老”宣傳力度。“居家養老”服務模式對河北多地來說還屬新生事物，居家養老服務機構的發展還處初創期。各級民政部門、街道辦事處、社區、運營商等各方面要共同努力，利用電視、報紙等手段，積極做好入戶宣傳，讓更多老年人以及他們的家人了解居家養老惠民政策，了解12349養老便民服務平臺，讓越來越多的老年人接受“居家養老”的新理念，并加入到這種新型養老方式中來。
【參考文獻】
篇13
隨著社會經濟的高速發展，我國社區衛生服務體系已初具規模，居家養老模式的逐步建立、疾病譜的改變以及醫療體制改革的不斷深入，社區護理的健康觀與中醫護理的整體觀預防觀互相促進。中醫護理以其速效、顯效和在預防、保健、醫療、養生、康復等方面所具有的獨特優勢很好地適應社區衛生服務的需要，其簡、便、驗、廉等特點深受廣大社區群眾的青睞，在社區衛生服務體系應用前景廣泛。
1中醫護理在社區醫院發展前景
1.1中醫護理歷來重視人與自然、社會的協調，將人與生存環境的和諧、人體心身的和諧視為健康的基本標準，并貫穿于疾病防治和抗衰老理論與實踐之中。社區護理的主要內涵是向個人、家庭、社區人群提供以健康促進為目標的護理服務，以增進健康和預防疾病為要務，中醫護理的預防觀印刻著中國傳統文化的烙印，強調以增強體質為核心的健身防病思想，制定了外以適應自然變化、內以促進機體抗病能力、機體協調能力的養生原則[1]。可見，中醫護理的整體觀與預防觀在社區現代護理觀中得到了充分體現，這為建立具有中國特色的社區護理體系奠定了理論基礎。
1.2中醫護理來源于民間，其特有的飲食文化、養生保健及簡、便、易、廉的護理技術更容易為廣大社區居民所接受。社區人群對中醫護理有著深厚的感情，這為構建符合我國國情的社區中醫護理模式奠定了堅實的群眾基礎[2]。國際社區護理蓬勃發展的背景以及中醫藥社區衛生服務體系的不斷發展與成熟，為中醫護理快速進入社區護理提供了可能。
2現階段社區醫院中醫護理的應用
2.1我國作為發展中國家，醫療資源的分配仍存在著不均衡性，尤其是隨著經濟的發展和老齡化社會的到來，居家護理將成為適應大眾需求的主要護理方法[3]。居家護理是在有醫囑的前提下，社區護士直接到病人家中，應用護理程序向社區中有疾病的個人即出院后的病人或長期家庭療養性的慢性病病人、殘障人、精神障礙者，提供連續的、系統的基本醫療護理服務。社區護士將成為居家護理的主力軍。中醫護理以其優質、顯效、簡便的特點，不斷豐富著居家護理的內涵。
2.2在冠心病、高血壓病、肺心病、糖尿病等慢性病中，中醫護理以其優質、顯效、簡便的特點，在社區慢性病人居家護理中發揮著重要的作用。有研究表明，在社區護理工作中大部分護士能夠使用中醫養生相關知識對患者進行辨證下的中醫護理干預。干預項目的應用率依次為：用藥指導、生活起居調養、情志調護、健康膳食、康復指導，而用藥指導、生活起居調養和情志調護的中醫護理干預.可見中醫養生保健方法，尤其是情志護理、藥膳護理更貼近生活，因其護理方法簡便易學、直觀安全、效果顯著，更適合在社區普及推廣[4]。
2.3中醫護理技術如針灸、拔罐、按摩、刮痧、中藥貼敷、中藥熏洗、中藥靜脈注射和穴位注射、耳穴埋籽、臍療、中藥離子透入等在社區慢病居家護理中應用廣泛，尤其是按摩法，因其簡便易行，備受社區居民的喜愛。中藥貼敷、中藥熏洗、中藥靜脈注射和穴位注射等由護士按照醫囑實施。中醫養生方法及護理技術因其低廉性，對經濟不發達的農村地區尤為重要，有助于提高社區衛生服務的覆蓋率，有利于提高農村社區衛生服務的快速發展。
2.4在居家康復護理中，包括出院后病情已穩定但需繼續治療或康復的病人、殘疾人等。常見的有術后病人、高位截癱病人、先天畸形或后天傷病造成的功能障礙、殘疾者。中醫藥膳護理、情志護理以及針灸、按摩等護理技術在防止壓瘡、增進病人的心理健康、促進病人的營養、畸形和殘障病人的康復護理、健康教育、家庭環境適應性改變的指導等方面應用廣泛，使向病人提供優質的康復護理成為了可能。
2.5目前我國已步入老齡化社會，由于家庭結構的變化，分居養老將成為今后家庭養老的主要方式。雖然，在社區老年人居家護理中，為老年人，尤其是為分居養老的老年人提供飲食養生、起居養生、睡眠養生、運動養生、精神養生、藥膳養生等方面的知識指導以及傳授灸法、按摩、中藥敷貼、中藥熏洗等簡便易行的中醫護理技術對于提高老年人生命質量起著舉足輕重的作用，但由于我國社區中醫藥衛生服務體系尚未完善，社區中醫護理人力嚴重不足，中醫護理在老年人居家護理中的應用還不是很普及。
2.6在居家護理評估中，中醫護理評估與社區居家病人評估的主要內容相似，包括病史、臨床表現、體檢及治療情況等。中醫護理評估技術是在整體觀和辨證觀的指導下，在現病史、個人生活史、家庭環境評估、癥狀與體征評估等方面具有鮮明的特色。中醫護理評估內容的引入加強了居家護理評估的深度與廣度。目前，進行居家病人護理需要評價時，常用居家病人護理需要評估量表。為了充分利用中醫護理的優勢，可以對此量表進行修訂，增加中醫護理評估內容。
3小結
中醫護理與社區護理有機結合，在充分利用現代護理健康教育理論、模式、程序以及實施方法的基礎上，在社區健康教育內容中滲透著中醫護理知識與技術。中醫護理包括環境養生、起居養生、膳食指導、心理調適、性養生保健、用藥指導、運動養生等，其與社區婦女、兒童、中老年人的自我保健、慢性病病人的康復護理等方面正在逐漸完美融合[5]。因此，我國的社區護理應在積極引進國外先進的管理模式和服務模式的基礎上，建立和完善中醫藥社區衛生服務體系與法規；多途徑培養社區中醫護理專業人才；提高宣傳力度，積極開展形式多樣的社區中醫護理服務；充分發揮中醫護理特色，利用中醫在預防、養生保健、康復等方面的優勢，實現中醫護理現代化，開創適合我國國情的社區護理模式，促進我國護理事業的發展。
參考文獻：
[1] 連初秋.綜合醫院開展中醫護理現狀分析及對策[J].當代護士（下旬刊） ，2013，（10）：149-150.
[2] 王淑瓊.中醫護理的臨床應用[J].中國衛生產業，2012，（9）：24-25.
