引論：我們?yōu)槟砹?3篇重癥醫(yī)學(xué)科常見病種范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
根據(jù)我國第六次人口普查結(jié)果[1]及老年社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[2]，我國2010年已進(jìn)入老年社會(huì)[3]。貧血是當(dāng)今世界上最常見也是最頑固的一種疾病[4]，且近年來發(fā)病率逐年攀升[5]。老年人貧血的高發(fā)病率很大程度上預(yù)示著老年人其他疾病的高發(fā)病率，并且貧血嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，早期確診貧血有重要的臨床意義[6]。貧血的早期臨床癥狀常不典型，發(fā)生和發(fā)展往往較隱匿，容易被臨床醫(yī)生疏漏，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，甚至逐漸加重變成嚴(yán)重貧血；而嚴(yán)重貧血可以導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，引起眩暈、共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)、肌張力增高等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和精神癥狀。而重癥醫(yī)學(xué)科老年患者多為病重的存在意識(shí)障礙或失語、失能老人，常無法正常表達(dá)主觀感受，使重癥醫(yī)學(xué)科的臨床醫(yī)師對(duì)存在上述癥狀的重癥病人的病情容易產(chǎn)生誤判，影響臨床診治。并且目前各地血源均較為緊張，當(dāng)貧血加重出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，進(jìn)行輸血治療的難度較大，因貧血導(dǎo)致病情加重及輸血而直接或間接產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用增加；因此，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科患者貧血情況作出分析和評(píng)價(jià)，可以及早對(duì)貧血患者進(jìn)行治療干預(yù)，中斷貧血的進(jìn)展和加重，提高重癥老年患者的住院愈好率、降低死亡率、降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不但可以更好地指導(dǎo)臨床工作，還可以取得較好的社會(huì)效益。
1資料與方法
1.1研究對(duì)象
1.1.1一般資料。連續(xù)收集2016年1月1日至2017年12月31日廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年內(nèi)科病人102例的資料為研究對(duì)象，均進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，年齡大于60歲，其中男性82例，女性20例，年齡61～96歲，平均（77.29±9.70，M±SD）；其中輕度貧血33例、中度貧血39例、重度貧血13例。1.1.2剔除標(biāo)準(zhǔn)。資料不全、急性失血性疾病、血液病和已確診的惡性腫瘤晚期患者。
1.2研究方法
1.2.1資料采集方法。查閱病歷資料，記錄病人的年齡、性別、ID、血常規(guī)等結(jié)果，運(yùn)用貧血嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用MicrosoftExcel2007軟件包，統(tǒng)計(jì)患者貧血程度構(gòu)成比。
1.3結(jié)果
（1）102例重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人沒有以貧血為指征收住的病例。（2）重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血在并存疾病譜中占83.33%，位列第一位，是并存疾病中最常見的疾病。（3）重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人中輕度、中度、重度貧血所占比例分別為32.35%、38.24%、12.75%。
2討論
老年人隨著年齡的增長，骨髓造血功能減退，機(jī)體造血組織的應(yīng)激適應(yīng)能力降低，而重癥老年患者的內(nèi)環(huán)境平衡極易被打破，當(dāng)病情逐漸加重，出現(xiàn)多器官功能損傷，已經(jīng)隨年齡增長而衰退的造血功能進(jìn)一步受到抑制，可能導(dǎo)致重度貧血的發(fā)生，進(jìn)而影響體內(nèi)氧氣、能量分配，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的進(jìn)一步紊亂失調(diào)，影響生命健康[8,9]。
2.1貧血是并存疾病中常見病
本研究中，在102例重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人中，沒有以貧血為指征收住重癥醫(yī)學(xué)科的病例，但是貧血卻以83.33%的比重位列并存疾病譜最常見疾病的第一位。這考慮與老年貧血病人的就診方式有關(guān)：老年急性失血病人雖然可能出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，但通常伴隨有嚴(yán)重外傷、大咯血、消化道大出血等嚴(yán)重病情，能夠引起病人或家屬重視及時(shí)就診，醫(yī)院急診則習(xí)慣根據(jù)引起大出血的原因選擇相關(guān)科室進(jìn)行急診處置，處置完畢后才轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療；而老年慢性貧血患者發(fā)病緩慢，輕度或者中度貧血臨床表現(xiàn)往往不具備特異性，同時(shí)老年人常合并多種疾病，社區(qū)或門診醫(yī)生在接診時(shí)會(huì)忽略貧血的診斷而首先考慮為其他疾病，導(dǎo)致難以做到早期診斷，容易被誤診[10]。老年人不重視貧血的早期治療，到就診時(shí)已發(fā)展到中重度貧血[11]，此時(shí)往往伴隨有明顯的氣短甚至端坐呼吸等呼吸系統(tǒng)癥狀或心悸、心率明顯加快甚至心功能不全等循環(huán)系統(tǒng)癥狀，對(duì)日常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響，從而使貧血以一種伴隨疾病或并發(fā)癥的形式出現(xiàn)。
2.2重癥醫(yī)學(xué)科老年患者貧血原因
本研究發(fā)現(xiàn)，102例重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人中，貧血情況有以下特點(diǎn)：（1）貧血出現(xiàn)的幾率高，以83.33%的比例位列并存疾病譜最常見疾病的第1位；貧血病人中以中度貧血最常見，達(dá)到38.24%，重度貧血較少，僅占12.75%。（2）老年人慢性貧血的原因主要有：最常見的病因是重癥或慢性感染和各種惡性腫瘤，如肺炎、慢性腎盂腎炎、泌尿道感染、肝膿腫、肺膿腫、結(jié)核病、骨髓炎、感染性心內(nèi)膜炎、傷寒、急性風(fēng)濕病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病、真菌感染等；貧血程度和病因程度呈正相關(guān)且相互影響[12]；也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良也是常見的導(dǎo)致貧血的因素[13]，與老年人基礎(chǔ)代謝率低，胃壁細(xì)胞萎縮，胃酸和內(nèi)因子分泌不足，進(jìn)食少，加之部分老年人有偏食、限制飲食等習(xí)慣，易造成維生素B12、葉酸及鐵的攝入不足,導(dǎo)致貧血的發(fā)生。其他原因包括：藥物對(duì)骨髓造血功能的抑制和紅細(xì)胞生成的影響；骨髓造血功能隨年齡的增長而衰減；老年人的免疫器官及其活動(dòng)都趨向衰退[14]。（3）老年人貧血主要表現(xiàn)有：多為輕度至中度貧血，多伴有慢性疾病，且病程較長，治療效果不理想；皮膚、黏膜蒼白、粗糙、灰暗缺乏光澤；免疫力下降、容易感染；神經(jīng)系統(tǒng)方面有頭痛、眩暈、記憶力減退、失眠多夢、耳鳴眼花、肢端麻木；消化系統(tǒng)方面可有消化不良、腹部脹滿、食欲減退；輕度貧血，由于機(jī)體存在一定程度的代償和適應(yīng)能力，平靜時(shí)可無明顯呼吸與循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，活動(dòng)后由于機(jī)體處于低氧和高二氧化碳狀態(tài)，則會(huì)出現(xiàn)呼吸加快加深、心率加快和心悸等組織缺氧表現(xiàn)，重度貧血時(shí)，即使平靜狀態(tài)也可能出血心悸、心率加快、氣短甚至端坐呼吸。（4）貧血可使老年人體力活動(dòng)受限、認(rèn)知能力障礙、共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)、肌張力增高，使老年人生活質(zhì)量下降、住院率和死亡率增加[15]，而住院時(shí)間的增加必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長、院內(nèi)感染幾率的增加，進(jìn)而加重患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增加醫(yī)療資源的消耗。
2.3重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血的治療
重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血的治療：（1）病因治療主要是針對(duì)引起或加重貧血的不同的慢性疾病進(jìn)行針對(duì)性的治療，促使慢性疾病病情的好轉(zhuǎn)及貧血程度的減輕；（2）血紅蛋白低于60g/L的慢性貧血患者，可考慮進(jìn)行成分輸血；血紅蛋白低于70g/L的急性大量失血患者在積極治療導(dǎo)致大量失血的病因同時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行成分輸血，出血量較大者應(yīng)考慮同時(shí)輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子的丟失；（3）對(duì)慢性貧血病人，特別是合并慢性腎功能衰竭、存在腎性貧血的病人可使用促紅細(xì)胞生成素（EPO），用法用量：初次50U/kg～100U/kg，1～2分鐘用完，每周3次；之后根據(jù)血紅蛋白增加情況決定用量，最大不超過200U/kg，每周3次；當(dāng)血紅蛋白值達(dá)到100g/L～120g/L（紅細(xì)胞壓積30%～35%）時(shí)，每周總維持量100U/kg～300U/kg，分2～3次使用。因EPO可能導(dǎo)致血壓升高、注射部位血栓或癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)，所以EPO不能靜脈滴注或與其他藥混合使用，有高血壓、癲癇病史、局部缺血性血管病或可能對(duì)EPO過敏的患者慎用或禁用；使用期間需密切監(jiān)測患者的血紅蛋白、血壓和血清電解質(zhì)的變化。（4）患者總鐵結(jié)合力＞300mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%、MCV＜80fl時(shí)，常同時(shí)存在缺鐵性貧血，可補(bǔ)充鐵劑，如葡萄糖酸亞鐵糖漿，每次10mL～20mL，一日2～3次。
2.4重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血的預(yù)防
篇2
上世紀(jì)80年代，我省推拿人才稀缺，福建中醫(yī)學(xué)院針灸推拿系的推拿專業(yè)1985年才開始招收第一屆大專班學(xué)生。當(dāng)時(shí)，我省第一屆推拿學(xué)會(huì)主任委員楊希賢老先生帶領(lǐng)全省同道積極開展學(xué)術(shù)活動(dòng)，楊老先生為原福建省人民醫(yī)院推拿科主任、推拿主任醫(yī)師，第一屆中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)推拿分會(huì)委員、福建省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)推拿分會(huì)第一屆主任委員。楊主任在繁忙的臨床工作之余，還親自投入大量精力進(jìn)行推拿醫(yī)史文獻(xiàn)研究，在全國推拿界頗有影響。他還參加了《推拿大成》一書的編寫，可惜還沒等到書正式出版，他老人家于90年代初過世，他的離去對(duì)福建省的推拿事業(yè)是個(gè)重大損失，我省推拿界在全國沉寂了十多年。
進(jìn)入21世紀(jì)，福建省推拿事業(yè)在第五屆推拿學(xué)會(huì)主任委員王詩忠主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下發(fā)展迅速，王主任充分利用學(xué)會(huì)的平臺(tái)開展學(xué)術(shù)交流、舉辦學(xué)習(xí)班，為省內(nèi)同道和國內(nèi)外專家的交流學(xué)習(xí)牽線搭橋，凝聚了我省推拿界的人心、力量。推拿學(xué)會(huì)的委員從2003年的30余人發(fā)展到目前的70多人，具有副高職稱的學(xué)會(huì)委員從1～2個(gè)發(fā)展到目前的10多個(gè)，學(xué)歷結(jié)構(gòu)從原來的本科學(xué)歷都很少發(fā)展到現(xiàn)在博士學(xué)歷有2個(gè)、碩士近20人，本科學(xué)歷占半數(shù)以上。人才隊(duì)伍的成長是推拿事業(yè)發(fā)展的有力保障（推拿學(xué)科帶頭人王詩忠主任醫(yī)師現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)整脊分會(huì)副會(huì)長、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)推拿分會(huì)常務(wù)委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)脊柱專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，擴(kuò)大了我省推拿學(xué)科在全國的影響，為推拿學(xué)科的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)）。
2 發(fā)展現(xiàn)狀
2.1 臨床
眾所周知，推拿科在很多綜合性大醫(yī)院中多半是輔助小科室，甚至一些西醫(yī)醫(yī)院中根本就不開設(shè)推拿科，即使在中醫(yī)院，推拿科的地位也不高。但近年來隨著我們國家開始真正重視中醫(yī)的發(fā)展，福建省的推拿界同道抓住機(jī)遇，努力拼搏，已經(jīng)讓我省的推拿事業(yè)上了一個(gè)臺(tái)階。首先，十一五期間，我省推拿界有了第一個(gè)國家級(jí)重點(diǎn)專科，福建省第二人民醫(yī)院推拿科于2007年成為國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專病“頸椎病”建設(shè)單位，參加的主攻病種頸椎病診療方案的梳理在2008年國家中管局組織的專家審核中被評(píng)優(yōu)，同期全國推拿協(xié)作組有16家單位，評(píng)優(yōu)的只有三家。這也標(biāo)志著我省推拿臨床水平達(dá)到全國中上游水平。除了國家級(jí)重點(diǎn)專科，還有省級(jí)重點(diǎn)專科建設(shè)單位如泉州正骨醫(yī)院推拿科、武平縣中醫(yī)院推拿科、沙縣中醫(yī)院推拿科，而在十一五期間，我省更有邵武市人民醫(yī)院推拿科等24家國家級(jí)、省級(jí)特色專科建設(shè)單位，這些建設(shè)單位多分布在縣級(jí)中醫(yī)院，大多以推拿科人員為主要骨干，以頸、腰椎病為主要優(yōu)勢病種。這種以臨床常見病、多發(fā)病作為優(yōu)勢病種研究，符合臨床需求，將促進(jìn)推拿學(xué)科快速發(fā)展。目前福建省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥管理局已指定福建省第二人民醫(yī)院推拿科作為牽頭指導(dǎo)單位，負(fù)責(zé)指導(dǎo)24家特色專科進(jìn)行推拿為主中醫(yī)藥技術(shù)防治頸腰椎病的建設(shè)，相信這24家特色專科的建設(shè)將進(jìn)一步擴(kuò)大推拿專業(yè)在社會(huì)百姓中的影響，進(jìn)一步推動(dòng)福建省推拿事業(yè)向前發(fā)展。
2.2 教學(xué)
福建中醫(yī)學(xué)院《推拿學(xué)》主干課程創(chuàng)建于1985年,經(jīng)過多年建設(shè)和發(fā)展，目前涉及中醫(yī)系、護(hù)理系、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)、骨傷專業(yè)、康復(fù)、美容專業(yè)、五洲學(xué)院、海外教育學(xué)院、成人教育學(xué)院等近10個(gè)專業(yè)的《推拿學(xué)》教學(xué)，為了適應(yīng)社會(huì)對(duì)針灸推拿專業(yè)人才的需求與國家教育部門對(duì)專業(yè)設(shè)置的調(diào)整，從1993年9月開始將原有的針灸專業(yè)（本科五年）和康復(fù)推拿專業(yè)（專科三年）重組整合為現(xiàn)在的針灸推拿專業(yè)（本科五年）。隨著學(xué)科建設(shè)的日臻成熟，1998年開始上碩士研究生課程，2006年開始招收碩士研究生。為適應(yīng)教學(xué)需要，將推拿教研室分成兩個(gè)部分，即針推系推拿基礎(chǔ)教研室和附屬醫(yī)院臨床推拿教研室，共同承擔(dān)本科與研究生的教學(xué)工作。
推拿學(xué)科基礎(chǔ)教研室包含推拿基礎(chǔ)學(xué)、推拿手法學(xué)、功法學(xué)、推拿學(xué)、小兒推拿學(xué)、整脊推拿學(xué)六門課程，其中推拿手法學(xué)是院優(yōu)秀課程，推拿學(xué)是院精品課程。面對(duì)21世紀(jì)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的挑戰(zhàn)，中醫(yī)高等教育也將面臨著國際競爭、社會(huì)評(píng)價(jià)和市場選擇。推拿學(xué)一直受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注以及世界各國人民的喜愛。本專業(yè)依托福建中醫(yī)學(xué)院面向臺(tái)港澳,東南亞及其它地區(qū)和國家,每年均有許多來自境外的接受學(xué)歷和非學(xué)歷教育的學(xué)生來我院、系攻讀本科、碩士學(xué)位和短期學(xué)習(xí)進(jìn)修中醫(yī)推拿技術(shù)。
2.3 科研
我省推拿學(xué)會(huì)的掛靠單位為福建中醫(yī)學(xué)院附屬第二人民醫(yī)院，該院推拿科為福建中醫(yī)學(xué)院臨床推拿學(xué)教研室，兼具臨床、教學(xué)、科研的功能。在學(xué)科帶頭人王詩忠主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下開展了一系列科研工作，通過對(duì)中醫(yī)體質(zhì)的調(diào)查（參與國家973科研課題）了解頸椎病體質(zhì)特點(diǎn)，通過對(duì)福州市中青年伏案工作者頸椎病的流行病學(xué)調(diào)查（福建省教育廳課題）從一定程度上了解頸椎病的病因。為研究頸椎病的相關(guān)病理，我們進(jìn)行了“缺血性腦血管病與椎動(dòng)脈型頸椎病關(guān)系的流行病學(xué)調(diào)查”（福建省科技廳課題）、“頸肌疲勞與頸椎病的表面肌電圖相關(guān)研究”（福建省教育廳課題）、“更年期女性椎動(dòng)脈型頸椎病與中醫(yī)辯證分型的相關(guān)性研究”（福建省教育廳課題）等科研。在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，我們進(jìn)行了“基于表面肌電分析等量化評(píng)價(jià)中醫(yī)干預(yù)項(xiàng)背疼痛優(yōu)化方案的示范研究”（國家十一五科技支撐課題）、“側(cè)方型頸椎間盤突出癥保守療法優(yōu)化組合方案的臨床研究”（國家中醫(yī)藥管理局課題）和“基于sEMG信號(hào)特征分析對(duì)頸型頸椎病患者頸部肌群的針刺效應(yīng)研究”（福建省自然基金課題）。科研工作的開展有助于促進(jìn)臨床研究水平的提高，也有助于培養(yǎng)年輕人才，更有助于提升我省推拿學(xué)科在國內(nèi)外同行中的學(xué)術(shù)影響和地位。
3 展望與對(duì)策
進(jìn)入21世紀(jì)，人類的生活方式、工作方式發(fā)生了巨大改變，疾病譜與醫(yī)學(xué)模式也發(fā)生了很大改變，脊柱及關(guān)節(jié)的退變性疾病大大增多，70%的人群處于亞健康狀態(tài)。隨著疾病譜的改變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念已由治愈疾病向預(yù)防疾病和提高健康水平方向作出調(diào)整。中醫(yī)的“治未病”思想再次得到重視，中醫(yī)推拿的發(fā)展迎來了又一個(gè)春天。筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面對(duì)推拿學(xué)科的發(fā)展進(jìn)行思考。
3.1 人才培養(yǎng)方面
隨著社會(huì)人才需求結(jié)構(gòu)的改變與高校擴(kuò)招帶來的畢業(yè)生數(shù)目的增加，目前中醫(yī)院校針推專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)日趨困難，就業(yè)形勢日益嚴(yán)峻。尤其在推拿方面表現(xiàn)突出。同時(shí)，社會(huì)用人單位崗位空缺的現(xiàn)象卻也不時(shí)發(fā)生。究其原因，在于目前推拿人才的培養(yǎng)與社會(huì)需求存在一定脫節(jié)。現(xiàn)就此現(xiàn)狀對(duì)推拿人才的社會(huì)需求及辦學(xué)單位的相應(yīng)不足加以分析，并給出相應(yīng)的改革對(duì)策。
3.1.1 推拿人才的社會(huì)需求分析
經(jīng)過對(duì)2005-2007年福建中醫(yī)學(xué)院本科針推專業(yè)畢業(yè)生推拿人才就業(yè)分布情況的分析，我們發(fā)現(xiàn)，目前，社會(huì)對(duì)推拿人才的需求結(jié)構(gòu)如下：
(1) 推拿臨床醫(yī)師人才需求：主要需求單位為等級(jí)醫(yī)院中設(shè)有的推拿科、相關(guān)專病專科或綜合性醫(yī)院的中醫(yī)科。此類人才需求相對(duì)較少，主要是要開展臨床診療工作，運(yùn)用推拿為主要手段，治療以頸肩腰腿痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主的疾病。一般要求應(yīng)聘者具備扎實(shí)的全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，能運(yùn)用推拿療法為主，結(jié)合針灸、理療、中藥內(nèi)服外用等方法治療疾病；特別對(duì)傷科常見病多發(fā)病的基礎(chǔ)知識(shí)和以推拿為主的保守治療手段能重點(diǎn)掌握。
(2) 推拿康復(fù)醫(yī)師人才需求：主要需求單位為綜合醫(yī)院康復(fù)中心/康復(fù)科，社區(qū)康復(fù)服務(wù)站等。此類人才需求較前者略多，主要開展以推拿為主的輔助康復(fù)治療手段，對(duì)內(nèi)科、神經(jīng)科、骨科相關(guān)疾病進(jìn)行康復(fù)治療。此類人才需求一般要求應(yīng)聘者具備全科醫(yī)學(xué)知識(shí)，良好的推拿手法，對(duì)單個(gè)病種并不要求深入了解其解剖、生理、病理等基礎(chǔ)知識(shí)。
(3) 預(yù)防保健推拿人才需求：主要需求單位為社區(qū)及亞健康服務(wù)中心、健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)生保健服務(wù)行業(yè)等。目前對(duì)于亞健康狀態(tài)的干預(yù)已經(jīng)受到了政府及醫(yī)療界的廣泛重視，預(yù)防保健推拿人才的社會(huì)需求逐漸加大，市場前景廣闊，其服務(wù)對(duì)象為龐大的亞健康人群。此類人才需求一般要求應(yīng)聘者具備專業(yè)的手法操作能力，掌握預(yù)防保健相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。
3.1.2 推拿辦學(xué)單位存在的不足
目前對(duì)就業(yè)情況分析以及對(duì)招聘單位的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，推拿本科畢業(yè)生普遍存在手法操作能力差，對(duì)針推常見病認(rèn)識(shí)不夠深入，實(shí)戰(zhàn)能力差的情況。我們認(rèn)為其不足主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：第一，針對(duì)學(xué)生體能鍛煉及功法訓(xùn)練較少，使得畢業(yè)生基礎(chǔ)素質(zhì)薄弱。第二，推拿手法實(shí)訓(xùn)未受到重視，操作實(shí)訓(xùn)課時(shí)少。推拿手法是推拿學(xué)的基礎(chǔ)與靈魂，注重實(shí)踐，只有多練手法與四診檢查，才能“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，法從手出，手隨心轉(zhuǎn)”。第三，推拿課程中，推拿臨床常見病的課程比重小，而現(xiàn)在臨床上很少見或者已經(jīng)少用推拿治療的疾病仍然占有一定篇幅，使得需要重點(diǎn)講解的病種課時(shí)被壓縮，無法講透徹。總之，推拿課程的設(shè)置不當(dāng)是其形成的重要因素。
3.1.3 調(diào)整推拿專業(yè)課程設(shè)置
而我們的教學(xué)目的就是為社會(huì)輸送有用之才，因此，筆者認(rèn)為，針推專業(yè)本科辦學(xué)須根據(jù)社會(huì)需求，把人才培養(yǎng)目標(biāo)分為三個(gè)層面：在具備全面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，了解各科疾病的基礎(chǔ)上，掌握嫻熟的針推手法，具備一定的手法操作功力，能夠勝任預(yù)防保健推拿的人才需求；在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步掌握一定的康復(fù)知識(shí)，掌握以推拿為主的輔助康復(fù)治療手段，如針灸、中藥、理療等方法，對(duì)內(nèi)科、神經(jīng)科、骨科相關(guān)疾病進(jìn)行康復(fù)治療，以適應(yīng)康復(fù)推拿的人才需求；進(jìn)一步對(duì)推拿治療效果最好的常見病如頸椎病、腰椎間盤突出癥、肩周炎等骨傷科疾病，要重點(diǎn)掌握其解剖、生理、病理、診斷、鑒別診斷、綜合治療等知識(shí)，能處理臨床常見的急重癥，能勝任推拿臨床治療工作。
五年制針推專業(yè)本科教學(xué)培養(yǎng)的推拿人才最基本的能力是掌握嫻熟的推拿操作及具備一定的手法功力；在臨床治療崗位上，還需對(duì)推拿治療最為有效的疾病在基礎(chǔ)理論、綜合治療方面都要有深入的了解，僅僅一般性的了解是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。
因此，有必要對(duì)目前的推拿辦學(xué)思路進(jìn)行改革，筆者認(rèn)為首先應(yīng)該針對(duì)以上不足對(duì)目前的推拿學(xué)課程作一調(diào)整。第一，增加實(shí)訓(xùn)課時(shí)的比例，通過加強(qiáng)推拿功法訓(xùn)練提高學(xué)生身體素質(zhì)，重視訓(xùn)練學(xué)生的手法技巧及手法功力、深透力以提高推拿手法的效果。第二，壓縮一些《推拿治療學(xué)》中非臨床常見病的課時(shí)（或考慮將其歸到附錄作為選讀材料），增加推拿臨床常見病（頸椎病、腰椎病等）的課程比例，重點(diǎn)講解這些疾病的基礎(chǔ)知識(shí)（如解剖、生理、病理、醫(yī)技檢查等），為診斷、鑒別診斷、制定治療方案提供基礎(chǔ)，從而支撐學(xué)生的臨床思維能力，為自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)能力打下基礎(chǔ)。
另外，針對(duì)目前社會(huì)對(duì)推拿人才三個(gè)層面的人才需求。筆者認(rèn)為，首先，對(duì)于基礎(chǔ)性的預(yù)防保健推拿人才，應(yīng)通過功法練習(xí)而增強(qiáng)手法體能，從而使手法更嫻熟，且具備一定的功力，增強(qiáng)實(shí)踐動(dòng)手的能力。其次，對(duì)于推拿康復(fù)醫(yī)師人才，在實(shí)訓(xùn)課程中增加SET（懸吊運(yùn)動(dòng)療法）、MCU（頸椎功能檢測系統(tǒng)）等新內(nèi)容的介紹，使學(xué)生增加對(duì)主動(dòng)功能鍛煉的新動(dòng)向、新設(shè)施及主動(dòng)/被動(dòng)康復(fù)的概念。最后，對(duì)于較高要求的推拿臨床醫(yī)師人才，應(yīng)在課程中增加MCU、sEMG（表面肌電）等新技術(shù)檢測分析的內(nèi)容，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病療效評(píng)價(jià)的最新認(rèn)識(shí)，提高學(xué)生對(duì)探索更深層次知識(shí)的興趣。
綜上所述，目前社會(huì)對(duì)推拿本科畢業(yè)生有臨床治療、康復(fù)推拿、預(yù)防保健推拿三個(gè)方面的人才需求，其中臨床治療方面的人才需求相對(duì)最少，臨床康復(fù)推拿次之，預(yù)防保健推拿最大。針對(duì)這種現(xiàn)狀與趨勢，本科針推專業(yè)的教學(xué)應(yīng)在課程設(shè)置與教學(xué)重心方面作一調(diào)整，以加強(qiáng)本科畢業(yè)生的實(shí)際操作能力，強(qiáng)化推拿常見病的學(xué)習(xí)，使學(xué)生具備更強(qiáng)的職業(yè)競爭能力與再學(xué)習(xí)能力，力爭達(dá)到教育與社會(huì)需求的和諧統(tǒng)一。
3.2 臨床方面
推拿專業(yè)臨床常見的多為脊柱病，針對(duì)以往對(duì)脊椎病只注重臨床治療（病中），忽視未病先防、瘥后防復(fù)（針對(duì)病前、病后）二個(gè)環(huán)節(jié)的問題，以中醫(yī)“治未病”的寶貴思想為指導(dǎo)，引進(jìn)系統(tǒng)工程學(xué)理論，提出“脊椎系統(tǒng)健康單元” 管理方案的概念。人的一生，脊椎的退變?cè)谒y免，目前脊椎病的發(fā)病更是提前到青少年，貫穿到中老年。因此，應(yīng)當(dāng)把人的脊椎健康作為人生健康中一個(gè)重要單元進(jìn)行系統(tǒng)管理。
“脊椎健康單元”包含三部分：預(yù)防、臨床治療、瘥后防復(fù)。
首先，預(yù)防（針對(duì)病前） 體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)“治未病”思想。健康體檢中心每年體檢人群中有大量長期辦公室伏案的脊椎病易發(fā)人群，建議在健康體檢中心設(shè)立專門的脊椎健康咨詢窗口。二是定期舉辦健康教育講座，在報(bào)紙發(fā)表科普文章，不斷研究整理，針對(duì)不同年齡段、不同職業(yè)人群提出脊椎健康管理方案。三是聯(lián)系政府有關(guān)職能部門，或與各級(jí)科協(xié)部門聯(lián)系，通過各種渠道共同努力開展脊柱健康教育宣傳。
第二，臨床（病中）臨床診療方案的梳理，不斷修訂、完善以提高臨床療效。
第三，病后（瘥后防復(fù)）脊椎病是慢性退行性疾病，容易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致前期的治療前功盡棄，患者喪失信心，因此要高度重視“瘥后防復(fù)”。首先對(duì)出院和門診已治愈患者建立規(guī)范的隨訪制度，不間斷地進(jìn)行健康宣教；其次要重視脊椎功能的恢復(fù)，挖掘中醫(yī)導(dǎo)引動(dòng)作并引進(jìn)現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，研究總結(jié)有助于脊椎功能重建的頸椎導(dǎo)引操。
通過以上環(huán)節(jié)，可大大提高普通人群對(duì)脊柱病的知曉率，擴(kuò)大推拿學(xué)科的社會(huì)影響，推動(dòng)推拿學(xué)科的發(fā)展。
3.3 重視科研投入
隨著推拿學(xué)科人才隊(duì)伍的成長，開展推拿學(xué)科的科研時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟，目前我省推拿學(xué)會(huì)掛靠單位福建省第二人民醫(yī)院推拿科和福建中醫(yī)學(xué)院針推系推拿基礎(chǔ)教研室已經(jīng)有從基礎(chǔ)到臨床、從校級(jí)到國家級(jí)的課題二十多項(xiàng)。建議各縣級(jí)中醫(yī)院或區(qū)醫(yī)院推拿科應(yīng)積極開展科研工作，以促進(jìn)臨床發(fā)展。
課題組成員：
1. 王詩忠，福建中醫(yī)學(xué)院附屬第二人民醫(yī)院副院長，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)整背分會(huì)副會(huì)長，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。
篇3
【Abstract】 Standardized resident training is an important way to cultivate the qualified neurology doctor. Since the time of China's experience of standardized resident training is not long，many aspects are gradually improving. In neurology department of the first affiliated hospital of Chongqing medical university，we formulate the reasonable training and strict appraisal system，strengthen the training of basic knowledge and basic skills，help students establish the ability of neurology disease diagnosis and methods of clinical research，and establish the correct ethics. In this paper，we summarize the standardized resident training work in our department，in order to provide references for other departments.
【Key Words】 Clinical medicine； Resident standardized training； Department of neurology
【中圖分類號(hào)】R246.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）04-0670-02
目前，國家衛(wèi)計(jì)委已正式發(fā)文要求在全國范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，且將專業(yè)性臨床醫(yī)學(xué)碩士的培養(yǎng)在臨床部分的培訓(xùn)內(nèi)容參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于培養(yǎng)合格的高水平醫(yī)學(xué)事業(yè)人才具有重要的作用，是醫(yī)師成長道路上的重要階段，有助于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展?雖然經(jīng)過大學(xué)期間的理論和實(shí)踐學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生大學(xué)畢業(yè)后尚不具備獨(dú)立開展醫(yī)療工作的相關(guān)能力?此外，近年來隨著高等教育的普及和擴(kuò)招，以及市場經(jīng)濟(jì)的影響，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)熱情和求知欲逐漸減低，迫于就業(yè)找工作?考研等壓力，實(shí)習(xí)質(zhì)量下滑成為一個(gè)不爭的事實(shí)，其臨床思維?理論及操作能力薄弱[1]?因而，與國際接軌，開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成為一條有效途徑，有助于本科本科教育與具體臨床工作間的“脫節(jié)”問題?規(guī)范化培訓(xùn)期間的臨床理論與技能培訓(xùn)是否扎實(shí)，關(guān)系到今后的獨(dú)立工作能力，甚至終生的職業(yè)水平?高質(zhì)量的規(guī)培生教育不僅有利于醫(yī)學(xué)生自身的水平提高，還能拉動(dòng)整個(gè)醫(yī)療教育體系的提升[2]?
既往，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有各自的培養(yǎng)模式和方法，加之各地醫(yī)療水平發(fā)展的不均衡，導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，教學(xué)質(zhì)量難以把控?重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科是國家臨床重點(diǎn)專科?國家重點(diǎn)學(xué)科以及國家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，十分重視教學(xué)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?本文中我們結(jié)合自身實(shí)際，就神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐進(jìn)行探討?
1. 神經(jīng)病學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀
神經(jīng)病學(xué)作為一個(gè)獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，具有自身的特點(diǎn)，學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中普遍反映較難，突出表現(xiàn)在神經(jīng)解剖知識(shí)的缺乏，包括腦?脊髓?外周神經(jīng)系統(tǒng)解剖不熟悉，相同癥狀可能有多個(gè)部位病變導(dǎo)致，比如單個(gè)肢體的癱瘓可能由于支配肢體的周圍神經(jīng)或者大腦皮層的病變引起?剛剛進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員存在專科基礎(chǔ)差，不能準(zhǔn)確而全面地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，也不具備系統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)臨床診斷思維[3]?我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式是由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)兩部分組成，之間存在一定程度的脫節(jié)問題[4]?根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，運(yùn)用神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)解剖學(xué)的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行診斷和進(jìn)一步的治療，是一個(gè)逆向思維的過程，需要進(jìn)過科學(xué)而嚴(yán)格的培訓(xùn)，多看病人，多實(shí)踐，才能掌握神經(jīng)科疾病的診治?
2. 培訓(xùn)目標(biāo)
根據(jù)《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》，使的規(guī)培學(xué)員在完成培訓(xùn)計(jì)劃后，能夠系統(tǒng)地掌握神經(jīng)病學(xué)疾病相關(guān)的專業(yè)理論?專業(yè)知識(shí)和專科操作，建立正確的神經(jīng)科疾病診斷思路，了解疾病的國內(nèi)過新進(jìn)展，能夠獨(dú)立診治神經(jīng)科常見病多發(fā)病，同時(shí)具備一定的科研和教學(xué)能力，能夠查閱國內(nèi)外臨床文獻(xiàn)，初步設(shè)計(jì)簡單臨床課題，成為高素質(zhì)?有發(fā)展?jié)摿Φ尼t(yī)師?
3. 培訓(xùn)內(nèi)容
3.1 神經(jīng)科專科臨床能力培訓(xùn)：通過分管住院床位，提供足夠病種和工作量，首先讓規(guī)培醫(yī)師系統(tǒng)掌握專科疾病的病史采集?神經(jīng)病學(xué)專科體格檢查?病歷文書書寫等基本臨床技能?強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)，如神經(jīng)解剖?神經(jīng)生理及神經(jīng)藥理學(xué)知識(shí)?在具備以上知識(shí)和技能的基礎(chǔ)上，掌握神經(jīng)科常見病?多發(fā)病的診斷?鑒別診斷和治療原則，包括腦梗死?腦出血?癲癇?顱內(nèi)感染?帕金森?多發(fā)性硬化?老年性癡呆?脊髓疾病?吉蘭巴雷綜合征?重癥肌無力?多發(fā)性肌炎等，熟悉其病因及發(fā)病機(jī)制?熟練掌握腰椎穿刺這一專科基本操作技能，并熟知其適應(yīng)癥?禁忌癥，能夠閱讀頭顱及脊髓CT?MRI影像學(xué)資料及報(bào)告，能夠閱讀肌電圖?誘發(fā)電位?經(jīng)顱多普勒超聲?腦電圖報(bào)告?經(jīng)過培訓(xùn)后，能夠全面準(zhǔn)確地采集病史，正確地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和神經(jīng)科專科的腰椎穿刺及前庭微量冰水實(shí)驗(yàn)，規(guī)范地書寫神經(jīng)科專科病歷，有針對(duì)性地選擇必要的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)輔助檢查，正確閱讀和分析檢查結(jié)果，從而掌握本專科常見病?多發(fā)病的診治?同時(shí)，還需要培養(yǎng)危重?疑難病的診療就治，培養(yǎng)臨床水平，讓學(xué)員掌握神經(jīng)科危急重癥，如重癥肌無力危象?高顱壓等的處理，初步掌握呼吸機(jī)的使用?
3.2 臨床科研能力培訓(xùn)：許多規(guī)培學(xué)員只是忙于病歷等醫(yī)療文書的書寫，沒有得到臨床科研方面的能力培養(yǎng)?規(guī)培學(xué)員無法進(jìn)行發(fā)病機(jī)制相關(guān)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，但是仍然需要結(jié)合臨床實(shí)際培養(yǎng)科研思維能力，科學(xué)的思維方法和態(tài)度，學(xué)會(huì)文獻(xiàn)檢索方法以查閱國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，學(xué)會(huì)臨床綜述的寫作，熟悉專科的常見專業(yè)英文詞匯，形成自主學(xué)習(xí)能力?
3.3 教學(xué)能力培訓(xùn)：學(xué)習(xí)一定的教學(xué)方法，能協(xié)助本院醫(yī)師完成實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教活動(dòng)?
3.4 醫(yī)患溝通及人文素質(zhì)培養(yǎng)：當(dāng)今大環(huán)境下醫(yī)患關(guān)系緊張，有效?及時(shí)?全面的醫(yī)患溝通對(duì)于防范和化解醫(yī)患糾紛具有重要意義?神經(jīng)科多種疾病具有病情復(fù)雜?危重及預(yù)后不佳的特點(diǎn)，因此良好的醫(yī)患溝通能力和人文關(guān)懷必不可少?
4. 培訓(xùn)方法
4.1通過入科教育，規(guī)范神經(jīng)系統(tǒng)查體?雖然規(guī)培學(xué)員在本科教學(xué)階段接收過神經(jīng)系統(tǒng)查體的培訓(xùn)，但是當(dāng)他們結(jié)束課程學(xué)習(xí)后，大多已經(jīng)遺忘?由于神經(jīng)科查體的專科性和復(fù)雜性，有必要對(duì)學(xué)員再次進(jìn)行查體培訓(xùn)?每一輪規(guī)培學(xué)員進(jìn)入科室后，由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)集中進(jìn)行入科教育，其中包括全面的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查?給每位學(xué)員分發(fā)體格檢查提綱，內(nèi)容包括意識(shí)障礙?語言障礙?顱神經(jīng)?運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)?感覺系統(tǒng)?反射系統(tǒng)?腦膜刺激征的檢查，以規(guī)范化的手法進(jìn)行演示，同時(shí)講述各種異常特征的意義?
a） 實(shí)行學(xué)員固定專人指導(dǎo)?采用類似研究生培養(yǎng)的導(dǎo)師制度，指定專門的本院醫(yī)師擔(dān)任一
名或數(shù)名規(guī)培學(xué)院的指導(dǎo)老師，在整個(gè)病房輪轉(zhuǎn)期間，負(fù)責(zé)學(xué)員的培訓(xùn)工作?學(xué)員不必頻繁的更換醫(yī)療小組，跟隨指導(dǎo)老師的醫(yī)療組?指導(dǎo)老師多提供學(xué)習(xí)?操作機(jī)會(huì)，規(guī)范查體和操作手法，嚴(yán)格要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；指導(dǎo)MRI?CT?腦電圖?肌電圖等輔助檢查結(jié)果的閱讀，指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行定位與定性診斷，及時(shí)審閱和修改病例?
b） 科學(xué)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)安排?除了在普通醫(yī)療組進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)外，還需要安排急診?門診實(shí)踐?規(guī)培學(xué)員沒有獨(dú)立進(jìn)行門急診資格，需要在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下參與?同時(shí)安排ICU病房輪轉(zhuǎn)，讓學(xué)員通過主管危重癥患者，識(shí)別顱內(nèi)壓增高?腦疝?重癥肌無力危象?意識(shí)障礙?癲癇持續(xù)狀態(tài)等神內(nèi)科急癥的臨床表現(xiàn)和處理?安排影像科?電生理輪轉(zhuǎn)，初步掌握顱腦和脊髓MRI?CT，腦電圖?肌電圖的閱片和報(bào)告解讀?
c） 開展多種多樣的臨床教學(xué)活動(dòng)?科室固定時(shí)間安排了每周一次的規(guī)培生專題講座，每一次授課安排一個(gè)專題內(nèi)容，涵蓋了神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查?定位診斷?腰椎穿刺?中樞神經(jīng)影像學(xué)?神經(jīng)電生理?TCD?腦血管病?癡呆?癲癇?帕金森病?眩暈?意識(shí)障礙?脊髓病變?周圍神經(jīng)疾病?重癥肌無力?肌病?重癥評(píng)估?神經(jīng)康復(fù)等內(nèi)容，每周安排一次教學(xué)查房，每周進(jìn)行疑難病例討論，力求給學(xué)員建立完整的知識(shí)體系?
5. 考核方法
嚴(yán)格考核制度，在勞動(dòng)紀(jì)律方面嚴(yán)格出勤考勤，工作日每日上下班進(jìn)行考勤，引入指紋考勤的方式可以客觀?準(zhǔn)確地進(jìn)行考勤?規(guī)培學(xué)員如實(shí)填寫培訓(xùn)登記手冊(cè)，指導(dǎo)老師逐項(xiàng)簽字，科主任審核?輪轉(zhuǎn)結(jié)束前，由科室和醫(yī)院教務(wù)處組織考核?科室考核包括操作考核（神經(jīng)系統(tǒng)查體?腰穿等），病歷質(zhì)量考核，業(yè)務(wù)水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)（分別由帶教老師?規(guī)培學(xué)員之間?護(hù)士評(píng)價(jià)）；教務(wù)處考核主要是理論知識(shí)閉卷考試?
6. 結(jié)語
提高神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平對(duì)于培養(yǎng)合格神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師具有重要意義?在培訓(xùn)過程中必須加強(qiáng)規(guī)培學(xué)員的“三基”培訓(xùn)，讓學(xué)員有更多機(jī)會(huì)參與臨床實(shí)踐，包括疑難病例討論?危重病人搶救，培養(yǎng)其獨(dú)立思考和處理病人的能力?同時(shí)必須嚴(yán)格遵循輪轉(zhuǎn)時(shí)間的規(guī)定，避免隨意性?另一方面，還需要通過一系列激勵(lì)機(jī)制進(jìn)一步提高帶教老師積極性?在我國，神經(jīng)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)誕生的時(shí)間不長，在實(shí)踐的基礎(chǔ)上，建立并探索適合我國國情的神經(jīng)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，持續(xù)改進(jìn)，培養(yǎng)既有扎實(shí)臨床功底，又有高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的醫(yī)學(xué)人才，最終將有利于廣大患者?
參考文獻(xiàn)
[1] 陳君. 醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的問題與對(duì)策分析[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)論叢，2007，27（10）：41-43.
篇4
臨床實(shí)習(xí)不同于理論學(xué)習(xí),血液科病種專科性極強(qiáng)的特殊性,在短短一月的時(shí)間要求實(shí)習(xí)生通過臨床實(shí)習(xí)全面掌握血液系統(tǒng)疾病的診療規(guī)范是不可能的,因此,對(duì)于實(shí)習(xí)生的血液科實(shí)習(xí)目標(biāo)不能全面廣泛,而應(yīng)該突出重點(diǎn),做到有的放矢,避免實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過程中因?yàn)閮?nèi)容繁多復(fù)雜而放棄學(xué)習(xí).制定目標(biāo)應(yīng)考慮到一方面讓實(shí)習(xí)生掌握了解血液科常見病的診療規(guī)范和急危重癥的處理方法,另一方面通過血液科實(shí)習(xí)讓其在對(duì)血液病患者的日常管理中找到各個(gè)內(nèi)科共性的診療思維,以繼續(xù)強(qiáng)化臨床能力培養(yǎng).具體考慮應(yīng)包括以下七個(gè)內(nèi)容:①掌握和熟悉血液系統(tǒng)疾病病種,重點(diǎn)掌握常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、治療和主要危急重癥的處理.要求掌握下列疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷和治療常規(guī),包括缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、白血病、免疫性血小板減少癥、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤.②掌握各種常見的臨床癥狀、體征和病癥的診斷及鑒別診斷;掌握與血液內(nèi)科相關(guān)的各種常見表現(xiàn)的基本思維方法,如出血、感染、貧血、骨痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等.熟悉內(nèi)科臨床診療的基本思維方法,如休克、意識(shí)障礙、發(fā)熱、咯血、黃疸、水腫、胸腹水、頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、心律失常、心跳驟停、呼吸衰竭及心力衰竭等.③熟練掌握各種穿刺(胸穿、腹穿、骨穿),其中骨髓穿刺及骨髓活檢為重點(diǎn)掌握內(nèi)容,熟悉各種診療器械的使用.了解常用診療操作的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥.④掌握內(nèi)科常用藥物的種類、作用、適應(yīng)證、禁忌證、劑量、不良反應(yīng).掌握正規(guī)處方、醫(yī)囑書寫和應(yīng)用.⑤掌握內(nèi)科的各種常規(guī)器械檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果判讀及其臨床意義.⑥要求了解:輸血常規(guī)及輸血反應(yīng)的處理;常用的化療藥物使用常規(guī);造血干細(xì)胞移植技術(shù);骨髓增生異常綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷;血液學(xué)化驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義.⑦熟悉醫(yī)患、醫(yī)護(hù)溝通技巧,培養(yǎng)全心全意為病患服務(wù)的良好職業(yè)道德.除掌握培訓(xùn)基本要求外,不同年級(jí)實(shí)習(xí)生需重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容不同:第一年實(shí)習(xí)生,能準(zhǔn)確詢問、書寫病史,進(jìn)行全面體格檢查,必須全部完成大病歷,平均每月至少5份;第二年實(shí)習(xí)生,以強(qiáng)化臨床技能為主,要求能熟練掌握各項(xiàng)臨床操作技能,包括心電圖、讀片、心肺復(fù)蘇等;第三年實(shí)習(xí)生,通過臨床一線的強(qiáng)化鍛煉,提高病例分析能力及臨床綜合處理能力,打好臨床工作的基礎(chǔ).
2血液科實(shí)習(xí)方法
近年來,我國醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)注意到以前“重理論輕實(shí)踐”的教學(xué)模式弊端,在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前,已進(jìn)行初步的臨床技能培訓(xùn),但這種培訓(xùn)往往只是基礎(chǔ)培訓(xùn),與專業(yè)知識(shí)有脫節(jié)傾向,導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)階段臨床技能較差,不能很好地勝任臨床工作[2].有研究發(fā)現(xiàn),綜合的技能訓(xùn)練可明顯提高學(xué)生的臨床基本技能,對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量和提升臨床動(dòng)手能力有重要意義[3G5].血液科疾病專科性強(qiáng)、診斷治療過程復(fù)雜、更新進(jìn)展快、臨床操作多,若不講究方法,學(xué)生實(shí)習(xí)僅浮于表面,不能真正深入,最后的結(jié)果很有可能是實(shí)習(xí)如蜻蜓點(diǎn)水一晃而過,學(xué)生收獲甚微.在臨床實(shí)習(xí)過程中應(yīng)講究多種教學(xué)方法的應(yīng)用,讓血液科實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?shí)習(xí)生為主導(dǎo)的臨床實(shí)習(xí)過程,將角色由實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生為轉(zhuǎn)化為住院醫(yī)師,讓學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性,提高實(shí)習(xí)質(zhì)量.實(shí)習(xí)方法包括如下內(nèi)容:①實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制(主治職稱以上),專人帶教.以內(nèi)科學(xué)臨床技能學(xué)等為基本教材教學(xué).②輪轉(zhuǎn)期間,每名參與實(shí)習(xí)的醫(yī)師在主治醫(yī)師帶領(lǐng)下經(jīng)管病床3~6張,在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,參與病史詢問、體格檢查、分析化驗(yàn)檢查結(jié)果、確定診斷及提出治療方案全程.通過全程參與,有助于提高學(xué)生臨床動(dòng)手能力、醫(yī)患溝通能力及理論聯(lián)系實(shí)際能力[6]③查房過程中采取以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(proGblemGbasedlearning,PBL).PBL始于1910年的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院,1958年我國首次引入此法[7].它強(qiáng)調(diào)以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué),以此調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性的一種教學(xué)模式[8].以“淋巴結(jié)腫大查因”臨床病例為例,首先提問:淋巴結(jié)腫大采集病史要具體詢問哪些內(nèi)容,可能的伴隨癥狀有哪些,淺表淋巴結(jié)的分區(qū),淋巴結(jié)體檢的具體項(xiàng)目等問診和體檢的相關(guān)內(nèi)容.學(xué)生回答、教師補(bǔ)充后讓學(xué)生通過臨床病例的問診和體檢過程強(qiáng)化相關(guān)知識(shí),然后先讓學(xué)生分析病例,帶教教師再次針對(duì)病例提出問題:如何根據(jù)患者提供的病史及體檢結(jié)果作出初步診斷?可能的鑒別診斷?為明確診斷需要做哪些檢查?學(xué)生回答后再指導(dǎo)學(xué)生對(duì)該病例制定診療計(jì)劃.在問題的引導(dǎo)之下,變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)的獲取知識(shí),調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,更有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解、記憶和應(yīng)用,并且有助于培養(yǎng)學(xué)生的綜合臨床思維、分析問題、解決問題的能力.④查房過程中向?qū)W生介紹血液病最新前沿進(jìn)展.血液病學(xué)是一門發(fā)展非常迅速的學(xué)科,隨著免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展,多種血液病的發(fā)病機(jī)制不斷被揭示,血液病的診斷、預(yù)后判斷和治療觀點(diǎn)發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變.課本知識(shí)滯后于臨床實(shí)踐的需求,故實(shí)習(xí)生及臨床醫(yī)師應(yīng)不斷更新、豐富自己的新知識(shí),在從新知識(shí)獲得循證醫(yī)學(xué)依據(jù)指導(dǎo)患者治療的同時(shí),可以培養(yǎng)學(xué)生的科研思維,開拓視野,掌握最新技術(shù)進(jìn)展[9].帶教教師應(yīng)安排題目,指導(dǎo)實(shí)習(xí)生查閱文獻(xiàn),制作PPT,輪轉(zhuǎn)期間需在科內(nèi)進(jìn)行一次專題匯報(bào).⑤在實(shí)踐過程中,需按要求盡可能學(xué)習(xí)和掌握常見多發(fā)病,首先保證對(duì)所管的患者從病史、癥狀體征變化、檢查結(jié)果、診斷及治療情況熟悉掌握并通過患者診療經(jīng)過全面掌握相應(yīng)病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷及治療原則,并在此基礎(chǔ)上全面了解病房其他病種,同時(shí)結(jié)合視聽教材、多媒體課件和病案了解少見或罕見病種.⑥結(jié)合病房病例在臨床實(shí)踐中遇到的問題,每1~2周由科室安排一次講座,主要就血液系統(tǒng)常見疾病的發(fā)病現(xiàn)狀、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷以及治療原則進(jìn)行講解,以加深實(shí)習(xí)生對(duì)內(nèi)科常見病的認(rèn)識(shí),使學(xué)生更熟練地掌握專業(yè)理論知識(shí),以便將其運(yùn)用于臨床實(shí)踐,提高臨床工作能力.⑦每周進(jìn)行1~2次教學(xué)查房,實(shí)習(xí)生須全面掌握患者病情,進(jìn)行詳細(xì)匯報(bào),病情分析,提出自己的診治見解,在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完善患者診治方案,并記錄在醫(yī)療文件中.⑧每周進(jìn)行一次疑難重癥或死亡病例討論,要求實(shí)習(xí)醫(yī)師提前熟悉患者病情,討論時(shí)須發(fā)表個(gè)人對(duì)患者的病情分析及治療見解.⑨臨床技能教學(xué)安排:跟隨指導(dǎo)教師,根據(jù)患者情況隨時(shí)安排,先進(jìn)行操作觀摩,可熟練描述操作流程后在帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行操作,出科時(shí)至少完成6~8例骨穿＋骨髓活檢操作.為了讓學(xué)生全面掌握骨髓穿刺術(shù),首先帶教教師應(yīng)向?qū)W生介紹骨髓檢查的目的意義、適應(yīng)證、禁忌證,然后示范完整標(biāo)準(zhǔn)的骨髓穿刺過程.在操作過程中,帶教教師應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)骨髓穿刺術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),包括無菌操作的重要性、穿刺部位的選擇、麻醉的技巧、穿刺針進(jìn)針的角度、穿刺力度和深度的控制及骨髓涂片技巧等.在示范骨穿術(shù)結(jié)束后,可讓學(xué)生利用用過的骨穿針邊試驗(yàn)操作邊口述過程,不對(duì)的地方及時(shí)糾正.強(qiáng)化訓(xùn)練后可讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立進(jìn)行骨髓穿刺操作,教師在旁邊密切觀察,及時(shí)提醒應(yīng)注意的問題,直到完成全部操作程序.實(shí)習(xí)生操作完成后,教師應(yīng)對(duì)其操作過程及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和反饋,使實(shí)習(xí)生的臨床基本技能切實(shí)得到提高.
3嚴(yán)格規(guī)范出科考核標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行多元化的臨床技能考核
實(shí)習(xí)出科考核是促進(jìn)學(xué)生提高臨床能力及評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)效果的重要途徑,反映了實(shí)習(xí)生在不同科室實(shí)習(xí)期間將書本所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐及掌握技能操作的能力.傳統(tǒng)的血液內(nèi)科出科考核主要包括專科理論知識(shí)考試＋病歷書寫＋1~2項(xiàng)基本技能(骨穿、胸穿或腹穿).但是傳統(tǒng)考核方案的考核形式單一死板,不能全面反映學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、溝通技巧、邏輯思維及獨(dú)立的臨床工作能力,且缺乏反饋,考試僅作為單一的考核手段并未達(dá)到促進(jìn)學(xué)習(xí)的目的,對(duì)于專業(yè)性強(qiáng)的血液內(nèi)科效果極差,學(xué)生往往為了應(yīng)付考試死記硬背并未真正掌握相關(guān)臨床技能.為此,應(yīng)采用以下多種方式進(jìn)行多元化臨床技能考核以促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力,增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果.
3．1MiniGCEX評(píng)價(jià)量表
篇5
城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。城市三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院充分利用中醫(yī)藥(含民族醫(yī)藥，下同)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中醫(yī)診療服務(wù)和中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)門診診療服務(wù)。城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。縣級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等(以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu))為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。
績效工資分配等方面向全科醫(yī)生傾斜
加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。通過基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科醫(yī)生定向培養(yǎng)、提升基層在崗醫(yī)師學(xué)歷層次等方式，多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生，逐步向全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)過渡，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生。加強(qiáng)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地建設(shè)和管理，規(guī)范培養(yǎng)內(nèi)容和方法，提高全科醫(yī)生的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，發(fā)揮全科醫(yī)生的居民健康“守門人”作用。建立全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，在績效工資分配、崗位設(shè)置、教育培訓(xùn)等方面向全科醫(yī)生傾斜。加強(qiáng)康復(fù)治療師、護(hù)理人員等專業(yè)人員培養(yǎng)，滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務(wù)需求。
鼓勵(lì)醫(yī)師到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)符合條件的醫(yī)師開辦個(gè)體診所
大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。通過政府舉辦或購買服務(wù)等方式，科學(xué)布局基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，合理劃分服務(wù)區(qū)域，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋。通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式，鼓勵(lì)城市二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，或者定期出診、巡診，提高基層服務(wù)能力。合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接，滿足患者需求。強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能，提升急診搶救、二級(jí)以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查、兒科等醫(yī)療服務(wù)能力。大力推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，簡化個(gè)體行醫(yī)準(zhǔn)入審批程序，鼓勵(lì)符合條件的醫(yī)師開辦個(gè)體診所，就地就近為基層群眾服務(wù)。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力和醫(yī)療康復(fù)服務(wù)能力，加強(qiáng)中醫(yī)藥特色診療區(qū)建設(shè)，推廣中醫(yī)藥綜合服務(wù)模式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病和慢性病防治中的作用。在民族地區(qū)要充分發(fā)揮少數(shù)民族醫(yī)藥在服務(wù)各族群眾中的特殊作用。
將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣
篇6
急診醫(yī)學(xué)是隨著社會(huì)的發(fā)展和科學(xué)的進(jìn)步而誕生的一個(gè)年輕學(xué)科,在其發(fā)展過程中必然帶有濃重的社會(huì)進(jìn)步色彩[6]。從急診相關(guān)名詞中就可見到社會(huì)發(fā)展的烙印。在急診醫(yī)學(xué)誕生之前,在醫(yī)院里的急診部門常常通稱為急診室(EmergencyRoom,ER),表面含義是與急診有關(guān)的“工作室”或“診室”。強(qiáng)調(diào)的是一個(gè)“房間”(Room)。它的功能只是為病房的專科醫(yī)師提供一個(gè)緊急診斷和處置的場所。故急診室一般無專業(yè)醫(yī)師,只有一些專科醫(yī)師臨時(shí)派來應(yīng)診,并有較多的護(hù)理人員協(xié)助專科醫(yī)師的工作。目前在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu),急診室的模式和功能仍較常見[7]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和急診醫(yī)學(xué)的壯大,醫(yī)院里急診部門的功能也發(fā)生了改變,它由提供診治場所的單一功能,轉(zhuǎn)變?yōu)榧痹\患者早期診斷和治療的基地。它一般由院前急救,急診搶救和急診重癥監(jiān)護(hù)病房三部分組成。這樣,無論從功能,概念和規(guī)模上都有了很大的改變,所以改稱為急診科(Emergen-cydepartment)。近十幾年來,隨著社會(huì)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步,急診醫(yī)學(xué)與其它醫(yī)學(xué)專業(yè)一樣,也有向?qū)I(yè)化和大型化的發(fā)展趨勢。故近來在國內(nèi)外一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)相繼出現(xiàn)一些以急診醫(yī)學(xué)為主要專業(yè)領(lǐng)域的大型急診中心(Emergencycenter),為社會(huì)提供專業(yè)化和快速的急救服務(wù)[8,9]。因此,急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展必須與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相平行。
3相對(duì)專業(yè)化是急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展使專業(yè)分化越來越細(xì),許多專科醫(yī)生理論知識(shí)和臨床技能日益專一化,有的僅是某病的專家,而患者是一個(gè)整體,且隨著壽命延長,老年人常有多種慢性病同時(shí)存在,某種慢性病急性發(fā)作或在許多慢性病的基礎(chǔ)上又得了新的急性病,這時(shí)各個(gè)系統(tǒng)的疾病相互交叉發(fā)生在一個(gè)病體上,決非單一專科醫(yī)生所能解決,這就需要有專門的醫(yī)生對(duì)患者的病理生理狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和分析,以期對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的治療。而這正是急診科醫(yī)生應(yīng)該并有能力完成的[6]。急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)綜合學(xué)科,是對(duì)醫(yī)學(xué)以時(shí)間維度為標(biāo)準(zhǔn)劃分的產(chǎn)物,其涵蓋面非常廣,非專業(yè)化很難提高醫(yī)療水平(真正的萬金油)。如一個(gè)急診醫(yī)師同時(shí)搞內(nèi)外科,是很難具備高水平的。所以,急診醫(yī)學(xué)本身的專業(yè)化,既進(jìn)一步分科化是其發(fā)展方向。故在目前階段,一些較大規(guī)模醫(yī)院的急診科應(yīng)設(shè)立急診內(nèi)科和急診外科專業(yè)組,并且每個(gè)醫(yī)師都應(yīng)該有自己相對(duì)較強(qiáng)的專業(yè)方向。這樣,使急診醫(yī)師的知識(shí)結(jié)構(gòu)合理化,做到博中有專,爭取在某些方面較專科醫(yī)師有一定的優(yōu)勢。其次,還應(yīng)拓寬急診專業(yè)領(lǐng)域,如近來出現(xiàn)的胸痛中心,中毒中心,創(chuàng)傷救治中心等。這些領(lǐng)域的拓展,使急診醫(yī)學(xué)這一綜合學(xué)科向縱深方向發(fā)展,專業(yè)化水平會(huì)進(jìn)一步提高,同時(shí)也必將促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的整體進(jìn)步。總之,急診醫(yī)學(xué)專業(yè)化有兩層含義,一層是急診醫(yī)學(xué)相對(duì)于其他學(xué)科的專業(yè)化,此方面已成共識(shí)。另一層是急診醫(yī)學(xué)本身的專業(yè)化,既進(jìn)一步分科化。綜合學(xué)科的相對(duì)專業(yè)化必將會(huì)給急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展注入新的活力。
4快速診斷是急診醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵
篇7
2．外科藥物治療學(xué)
臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)是會(huì)“用藥”的臨床藥師，而不是會(huì)“做手術(shù)”的外科大夫。所以外科及藥物治療學(xué)的教材內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)以外科學(xué)總論部分為主，如無菌術(shù)和外科的基本操作技術(shù)、體液失調(diào)和酸堿平衡、輸血、外科休克及多器官功能衰竭、外科麻醉、重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇、疼痛治療、圍手術(shù)期處理、外科感染及抗菌藥物的合理應(yīng)用以及其他術(shù)前術(shù)后與藥物處理密切相關(guān)的一些外科疾病，實(shí)驗(yàn)和見習(xí)課時(shí)亦安排在與上述講課內(nèi)容有關(guān)的科室或手術(shù)前后輔以藥物為主要治療手段的病種。目的是熟悉外科常用藥物的使用方法和用藥原則，配合手術(shù)制定合理的藥物治療方案，能夠承擔(dān)外科臨床藥師的職責(zé)。
3．婦產(chǎn)科藥物治療學(xué)
教材內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)以婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病和藥物處理為主要治療手段的疾病為重點(diǎn)，如婦產(chǎn)科常用診療技術(shù)和治療方法，各種常見生殖系統(tǒng)炎癥及惡性腫瘤的藥物治療學(xué)，月經(jīng)失調(diào)、絕經(jīng)期、不孕癥與性激素的補(bǔ)充治療，產(chǎn)科、新生兒常見疾病的處理及圍生期的合理用藥等。目的是熟悉性激素類、避孕藥、抗生素、抗腫瘤等婦產(chǎn)科常用藥物的使用方法、用藥原則和治療方案，能夠擔(dān)負(fù)婦產(chǎn)科臨床藥師的職責(zé)。
4．兒科藥物治療學(xué)
教材內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)以兒科常見病、多發(fā)病和藥物處理為主要治療手段的疾病為重點(diǎn)，使學(xué)生熟悉小兒的生理和病理學(xué)特點(diǎn)，掌握小兒科用藥方法、藥物劑量計(jì)算方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔(dān)負(fù)兒科臨床藥師的職責(zé)。
5．神經(jīng)病藥物治療學(xué)
教材內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)以神經(jīng)病科常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，注意加強(qiáng)藥物治療學(xué)內(nèi)容，使學(xué)生熟悉神經(jīng)病學(xué)檢查和診斷要點(diǎn)、常用治療藥物，掌握神經(jīng)病科用藥特點(diǎn)、用藥方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔(dān)負(fù)神經(jīng)病科臨床藥師的職責(zé)。
6．精神病藥物治療學(xué)
教材內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)以精神病科常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，使學(xué)生熟悉精神病學(xué)臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)，掌握精神病科常用治療藥物的特點(diǎn)、用藥方法及主要不良反應(yīng)，制定合理的用藥方案，能夠擔(dān)負(fù)精神病科臨床藥師的職責(zé)。
7．傳染病藥物治療學(xué)
教材內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)以傳染病科常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，使學(xué)生熟悉傳染病學(xué)流行病學(xué)特點(diǎn)，掌握傳染病科常用防治藥物的用藥方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔(dān)負(fù)傳染病科臨床藥師的職責(zé)。
8．皮膚性病藥物治療學(xué)
教材內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)以皮膚性病科常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，使學(xué)生熟悉皮膚性病學(xué)臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)，掌握皮膚性病科常用治療藥物的劑型、用藥方法及治療原則，制定合理的用藥方案，能夠擔(dān)負(fù)皮膚性病科臨床藥師的職責(zé)。
二、關(guān)于臨床藥學(xué)課程
1．臨床藥理學(xué)
臨床藥理學(xué)是一門以人體和藥物為研究對(duì)象的新興學(xué)科，即研究藥物與人體之間的相互作用規(guī)律，是藥理學(xué)的一個(gè)分支。它將藥理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)緊密的結(jié)合，吸收和利用相關(guān)學(xué)科的進(jìn)展，使基礎(chǔ)理論與方法直接用于臨床，為研制開發(fā)新藥或提高治療水平服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的發(fā)展。傳統(tǒng)的臨床藥理學(xué)包括藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病、藥物流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、臨床藥物評(píng)價(jià)、甚至藥事管理學(xué)的部分內(nèi)容，并與藥理學(xué)和藥物治療學(xué)頗多交叉和重復(fù)。鑒于對(duì)臨床藥學(xué)專業(yè)開設(shè)臨床藥學(xué)課程的統(tǒng)一考慮，將上述有關(guān)內(nèi)容分出，單獨(dú)設(shè)課，為避免學(xué)科之間概念的混亂，減少不必要的內(nèi)容重復(fù)，界定和規(guī)范教材內(nèi)容及范圍，適當(dāng)調(diào)整學(xué)時(shí)和學(xué)分非常必要。臨床藥理學(xué)作為臨床藥學(xué)一門獨(dú)立的重要專業(yè)課，教材編寫的內(nèi)容和重點(diǎn)應(yīng)放在總論部分，如新藥的臨床研究與設(shè)計(jì)、治療藥物監(jiān)測與給藥方案、藥物相互作用及合理用藥、時(shí)間藥理學(xué)、遺傳藥理學(xué)、老年人用藥、妊娠期及哺乳期合理用藥等，為制訂臨床治療方案，指導(dǎo)臨床合理用藥，以及進(jìn)行新藥的臨床評(píng)價(jià)提供理論基礎(chǔ)。
2．藥物流行病學(xué)
藥物流行病學(xué)是臨床進(jìn)行藥物療效、不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的一種方法學(xué)，教材的編寫重點(diǎn)是與藥物臨床應(yīng)用有關(guān)的流行病學(xué)研究方法、設(shè)計(jì)原則、基本類型、因果聯(lián)系以及Meta分析、多元Lo-gistic回歸模型等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，目的是要求學(xué)生系統(tǒng)地掌握藥物流行病學(xué)的基本理論、基本方法與基本內(nèi)容，具備開展循證藥學(xué)(evidence-basedpharmacy)研究的能力。
3．臨床藥物評(píng)價(jià)
相當(dāng)于臨床藥理學(xué)的各論內(nèi)容，按系統(tǒng)或治療的重要疾病評(píng)價(jià)臨床常用藥物，比較其療效和不良反應(yīng)特點(diǎn)，以及發(fā)展和應(yīng)用趨勢。如抗微生物藥物合理應(yīng)用與細(xì)菌耐藥變遷的關(guān)系、作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的臨床評(píng)價(jià)、循環(huán)系統(tǒng)藥物的臨床評(píng)價(jià)、呼吸系統(tǒng)藥物的臨床評(píng)價(jià)、消化系統(tǒng)藥物的臨床評(píng)價(jià)、血液系統(tǒng)藥物的臨床評(píng)價(jià)、激素類藥物的臨床評(píng)價(jià)、抗腫瘤藥物的臨床評(píng)價(jià)等。目的是使學(xué)生初步具有臨床常用藥物的基本知識(shí)和分析評(píng)價(jià)藥物應(yīng)用的能力，了解臨床應(yīng)用藥物的最新進(jìn)展，為將來從事臨床藥學(xué)工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
4．藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病
按系統(tǒng)或器官綜合介紹引起不良反應(yīng)及藥源性疾病的臨床常用藥物(包括中成藥)，使學(xué)生掌握藥物不良反應(yīng)的分類、監(jiān)測及藥源性疾病的相關(guān)概念、發(fā)生機(jī)理、診斷與防治的基本原則，具備分析、處理藥源性疾病的基本能力。教材內(nèi)容包括藥源性肝臟疾病、源性腎臟疾病、藥源性心血管疾病、藥源性血液系統(tǒng)疾病、藥源性呼吸系統(tǒng)疾病、藥源性消化系統(tǒng)疾病、藥源性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥源性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、藥源性皮膚病、藥物所致變態(tài)反應(yīng)、藥物依賴性等。
5．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門新興的藥學(xué)學(xué)科，研究如何以有限的藥物資源實(shí)現(xiàn)最大限度的健康效果改善，可以培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)人員在藥學(xué)實(shí)踐中的綜合分析能力。重點(diǎn)介紹藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)方法與指標(biāo)、成本收益的識(shí)別與計(jì)量、預(yù)測與不確定性分析等。使學(xué)生懂得藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)能夠協(xié)助社會(huì)有關(guān)部門制定合理的藥品政策，幫助醫(yī)院和臨床醫(yī)護(hù)人員優(yōu)化治療方案，給消費(fèi)者(患者)提供全面的藥品治療信息，指導(dǎo)醫(yī)藥公司的新藥開發(fā)以及市場營銷。
篇8
1 資料與方法
1.1 一般資料 筆者所在科室床位50張，護(hù)士22人，助理護(hù)士8人；年齡20～30歲27人，40～50歲3人；本科17人，大專11人，中專2人，本科在讀5人；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師2人，護(hù)師4人，護(hù)士23人。
1.2 方法
1.2.1 加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高護(hù)士素質(zhì) 思想素質(zhì)高，服務(wù)意識(shí)強(qiáng)是一名護(hù)士具備的基本要素。為此首先進(jìn)行1個(gè)月的基本素質(zhì)培訓(xùn)，由高年資、工作責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士，采用一幫一、結(jié)對(duì)子的方法，以自己的言行去影響教育年輕護(hù)士。如在專科危重癥搶救時(shí)，對(duì)患者無微不至的照顧、呵護(hù)、耐心等形象感染年輕護(hù)士，對(duì)損害患者和集體利益的言行及時(shí)給以批評(píng)幫助，同時(shí)對(duì)她們進(jìn)行護(hù)士職業(yè)道德規(guī)范的教育，強(qiáng)化其職業(yè)道德責(zé)任感，使護(hù)士思想上轉(zhuǎn)變觀念，提高自身素質(zhì)。
1.2.2 加強(qiáng)專科理論學(xué)習(xí)，制訂訓(xùn)練計(jì)劃
1.2.2.1 成立專科繼續(xù)教育培訓(xùn)小組 組長為護(hù)士長，組員為具有管理水平、工作經(jīng)驗(yàn)豐富、理論知識(shí)扎實(shí)、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)理骨干隊(duì)伍，旨在通過護(hù)理繼續(xù)教育使廣大護(hù)理人員知識(shí)技能得到補(bǔ)充、更新。
1.2.2.2 分層次訓(xùn)練 (1)對(duì)助理護(hù)士培訓(xùn) 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理理論知識(shí)、消化內(nèi)科常見病的臨床表現(xiàn)、病情觀察、健康教育、功能鍛煉及生活護(hù)理等知識(shí)。(2)對(duì)中等護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的護(hù)士要加強(qiáng)消化科常見病的病因、臨床表現(xiàn)及重危癥急救的護(hù)理措施；學(xué)習(xí)人文社會(huì)、心理、護(hù)理倫理、社會(huì)保健及健康教育知識(shí)。(3)對(duì)大專學(xué)歷以上的護(hù)士除了加強(qiáng)上述知識(shí)外，還應(yīng)該把心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、人際交往、禮儀服務(wù)、外語、計(jì)算機(jī)、等相關(guān)科學(xué)為繼續(xù)教育的內(nèi)容[1]。
1.2.2.3 多種途徑開展繼續(xù)教育 堅(jiān)持在職自學(xué)、參加成人自考、函授學(xué)習(xí)等，利用業(yè)余時(shí)間針對(duì)某一知識(shí)點(diǎn)，某一學(xué)術(shù)疑點(diǎn)或某一專科的護(hù)理特點(diǎn)分階段、有計(jì)劃地吸取多方面的相關(guān)知識(shí)，從而構(gòu)建起比較完善的護(hù)理體系。對(duì)護(hù)士定期考核，建立考核檔案，對(duì)成績優(yōu)秀者給與獎(jiǎng)勵(lì)。
1.2.2.4 網(wǎng)上教育訓(xùn)練 為了提高護(hù)士的理論水平，筆者建立了網(wǎng)上QQ群，建立網(wǎng)上值班制度，由理論知識(shí)較豐富的護(hù)士每天上網(wǎng)，與患者進(jìn)行網(wǎng)上交流，大大提高了護(hù)士的專科理論水平。
1.2.2.5 科內(nèi)講課學(xué)習(xí) 制定每年、每月、每周的學(xué)習(xí)計(jì)劃，由護(hù)士長及高年資護(hù)理骨干分別準(zhǔn)備題目，在科內(nèi)進(jìn)行小講座，另外請(qǐng)本科醫(yī)生和主任進(jìn)行講課，內(nèi)容包括專科病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)理、病情觀察、各種檢驗(yàn)指標(biāo)、及消化內(nèi)科前沿知識(shí)等。
1.2.2.6 訂閱各種護(hù)理雜志 護(hù)士長有備課筆記，將雜志的新動(dòng)向、新技術(shù)與臨床工作結(jié)合，再以授課形式讓全體護(hù)士了解，讓護(hù)士不斷更新知識(shí)，了解本專科的護(hù)理前沿知識(shí)。
1.2.3 加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)、培養(yǎng)帶教多型護(hù)士
1.2.3.1 管理型人才培養(yǎng) 在工作學(xué)習(xí)和日常管理方面、在學(xué)術(shù)和技術(shù)崗位上讓護(hù)士擔(dān)任一定職務(wù)，鍛煉其組織才能。
1.2.3.2 急救型護(hù)理人才培養(yǎng) 選派熟練掌握消化內(nèi)科理論和技能，學(xué)科知識(shí)面廣、動(dòng)手能力強(qiáng)的護(hù)士，到急診科短期培訓(xùn)心臟驟停與心肺復(fù)蘇，休克的急救與護(hù)理、急性中毒的搶救與護(hù)理、急腹癥的急救與護(hù)理等。
1.2.3.3 重癥護(hù)理人才培養(yǎng) 內(nèi)容包括重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理工作的范圍、特點(diǎn)、及發(fā)展趨勢，重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及專業(yè)技術(shù)，危重癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理，重癥患者的心理需求、重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)等培訓(xùn)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等[2]。
1.2.4 加強(qiáng)臨床技能水平，定期護(hù)理查房
1.2.4.1 按職稱進(jìn)行查房 (1)主管護(hù)師查房。選擇常見病、普通病情的病例，利用某一午休時(shí)間全體護(hù)士、助理護(hù)士及實(shí)習(xí)同學(xué)參加，預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，從病因到發(fā)病機(jī)理，從生理到生化以及臨床癥狀、體征，從治療到并發(fā)癥的護(hù)理。查房時(shí)護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士做好發(fā)言，討論存在的問題，及時(shí)制訂有效的護(hù)理計(jì)劃。(2)副主任護(hù)師查房。選擇較為典型、診斷明確、病情復(fù)雜的危重患者，結(jié)合臨床病歷，組織護(hù)理查房，新技術(shù)、新進(jìn)展在臨床中的應(yīng)用，通過查房提高護(hù)士調(diào)查、分析綜合判斷能力，大家互相之間交流，即可以鞏固掌握理論知識(shí)，又可以熟練急救技術(shù)。
1.2.4.2 巧妙安排學(xué)習(xí)時(shí)間 每天早晨提前10 min上班，利用10 min時(shí)間，按照制定的訓(xùn)練計(jì)劃內(nèi)容講課，利用早會(huì)后5～10 min[3]，開展新藥物及專科藥物知識(shí)講座，每次講解1種藥物，或由責(zé)任護(hù)士對(duì)自己負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行提問，全體護(hù)士共同學(xué)習(xí)討論以拓寬護(hù)士專科理論知識(shí)，這種時(shí)間安排合理，不影響日常工作，護(hù)士尤其是夜班護(hù)士容易接受，易于堅(jiān)持，參加人員交流溝通時(shí)間多，知識(shí)面得到拓寬，護(hù)士長也能及時(shí)給予督促指導(dǎo)。
1.2.5 參觀學(xué)習(xí)與短期培訓(xùn)相結(jié)合 選派骨干到上級(jí)醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)護(hù)士多參加短期培訓(xùn)班，以彌補(bǔ)知識(shí)不足。針對(duì)問題采取送出一人帶動(dòng)一片的方法達(dá)到目的，并針對(duì)消化內(nèi)科患者特點(diǎn)，選派護(hù)士參加營養(yǎng)師學(xué)習(xí)班、心理咨詢培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)胃鏡下開展各種介入手術(shù)的配合、干細(xì)胞治療新技術(shù)新業(yè)務(wù)的護(hù)理學(xué)習(xí)等，外出學(xué)習(xí)人員回科室將學(xué)到的知識(shí)進(jìn)行講授，鼓勵(lì)護(hù)士通過各種方式擴(kuò)大知識(shí)面，通過學(xué)習(xí)，科室呈現(xiàn)愛好學(xué)習(xí)的風(fēng)氣，促進(jìn)了大家學(xué)習(xí)，取得了良好的效果。
2 體會(huì)
對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，是21世紀(jì)的護(hù)理教育發(fā)展需要，繼續(xù)教育是對(duì)各階段護(hù)士的理論知識(shí)及技能的不斷補(bǔ)充提高、更新、拓寬的一種追加教育，不僅提高了護(hù)理人員各方面的素質(zhì)，增加了對(duì)專業(yè)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，熟練掌握理論知識(shí)和操作技能，而且培養(yǎng)了護(hù)士的帶教、管理、急救、重癥護(hù)理的能力，幾年來，通過不同層次、多種形式地開展在職護(hù)士繼續(xù)教育，危重患者護(hù)理、疑難病例、胃腸鏡配合等護(hù)理質(zhì)量得到提高，護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)平均提高10%～12%，使科室護(hù)士整體水平有了較高層次提高，護(hù)理工作滿意度由原來的95.4%上升到98.6%，尤其是開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)士繼續(xù)教育顯得更加重要。
參考文獻(xiàn)
[1] 謝景枚.實(shí)施護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)方法探討[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，9(3):5.
篇9
認(rèn)真貫徹落實(shí)國家中醫(yī)藥管理局及衛(wèi)生廳＂以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)方案＂貫徹落實(shí)會(huì)議精神，充分發(fā)揮急診科中醫(yī)藥人員的人才優(yōu)勢，運(yùn)用中醫(yī)藥療法為廣大患者服務(wù)。為此我們急診科制定好科室發(fā)展計(jì)劃，工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。建立人才梯隊(duì)不斷滿足專科中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實(shí)施。制定并不斷完善常見病及特色的具體措施，并組織實(shí)施，醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理提高特色病種的辯證論治水平，提高中醫(yī)治療率。開展了針刺療法、耳穴壓豆、拔罐療法、中藥灌腸、中藥濕覆、紅外線治療；制定了急診科常見病臨床路徑。我科中醫(yī)甲級(jí)病歷率100%，辯證論證優(yōu)良率≥92%，中成藥辯證使用率≥92%，中醫(yī)治療率≥92%，中西醫(yī)結(jié)合治療率≥94%，急危重癥搶救成功率≥82%，急重癥中醫(yī)治療率≥90%，急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率≥50%，急救物品完好率≥100%.
二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、科室業(yè)務(wù)的管理
重點(diǎn)落實(shí)醫(yī)療管理核心制度。如病歷書寫制度、處方管理制度、首診負(fù)責(zé)制度、值班、交接-班制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、病例討論制度、醫(yī)囑制度、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)管理，確保醫(yī)療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的規(guī)范和制度來約束。不斷完善質(zhì)量控制和考評(píng)指標(biāo)，每月進(jìn)行集中檢查考評(píng)。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全和生產(chǎn)安全工作。我科通過科早會(huì)、專題講座和業(yè)務(wù)培訓(xùn)等形式，反復(fù)
強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全工作的重要性，增強(qiáng)臨床醫(yī)師的醫(yī)療安全意識(shí)，教育臨床醫(yī)師嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)范，及時(shí)、全面、正確地書寫病歷及各種記錄。為確保醫(yī)療安全，防范重大醫(yī)療事故的發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分尊重患者的知情選擇權(quán)。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)，切實(shí)保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，有效地防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。著力改善就醫(yī)環(huán)境，降低醫(yī)療費(fèi)用。通過醫(yī)院管理年活動(dòng)，使急診科人員進(jìn)一步理解落實(shí)和深化＂以人為本，以病人為中心＂的服務(wù)理念，進(jìn)一步完善服務(wù)設(shè)施，深化醫(yī)療環(huán)境，更新服務(wù)模式，簡化就醫(yī)流程，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，為病人提供人性化的服務(wù)，杜絕對(duì)病人生、冷、頂、推、拖現(xiàn)象。積極開展便民利民服務(wù)，我科開展了免費(fèi)醫(yī)學(xué)咨詢、飲水供應(yīng)、輪椅供應(yīng)、簡化就診環(huán)節(jié)等便民措施。急診科主動(dòng)為患者提供藥品和醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用查詢，為住院患者提供住院費(fèi)用清單。嚴(yán)格醫(yī)療收費(fèi)管理，杜絕不合理收費(fèi)。扎實(shí)做好整體護(hù)理工作。護(hù)士長根據(jù)＂醫(yī)院管理年活動(dòng)＂要求，醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理建立健全了一系列護(hù)理規(guī)章制度。規(guī)范各種護(hù)理文書，開展整體護(hù)理工作。努力改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)了對(duì)每一位護(hù)士的＂三基三嚴(yán)＂教育，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)操作技能的培訓(xùn)。加強(qiáng)院感管理工作，有效控制醫(yī)院感染事件發(fā)生。感控醫(yī)師每月對(duì)急診科住院病區(qū)的住院病人進(jìn)行不定期檢查和月底病案統(tǒng)計(jì)。
我們不僅有良好的服務(wù)態(tài)度，更重要的是要有熟練的搶救技術(shù)和應(yīng)急能力。對(duì)急診病人要迅速、準(zhǔn)確作出診斷和處理，盡快減輕病人的痛苦，這就需要每個(gè)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù)，熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術(shù)。因此科內(nèi)組織定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及加強(qiáng)各種急救技術(shù)的培訓(xùn)。如心肺復(fù)蘇術(shù)、機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)、電復(fù)律、除顫、洗胃等常規(guī)的技術(shù)操作。堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)相關(guān)病例及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)討論，提高全科醫(yī)護(hù)人員的急救水平。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)展，今年我科把發(fā)展院前急救這項(xiàng)工作當(dāng)成重要任務(wù)抓，嚴(yán)格急診出診制度，院前急救小組24小時(shí)待命，5分鐘安排急診出診，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急、危、重病人，一律實(shí)行急診綠色通道，已做到先行搶救，而后補(bǔ)辦各種手續(xù)。
三、存在問題
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，個(gè)別職工工作的積極性和自覺性較差；科室業(yè)務(wù)增長跟不上發(fā)展需要；急診人員偏少，缺少拔尖的優(yōu)秀技術(shù)骨干和學(xué)科帶頭人；缺乏先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備；科室住院病房環(huán)境差。下一步我科針對(duì)存在問題逐步整改，加強(qiáng)中醫(yī)藥文化特色建設(shè)。
外科實(shí)習(xí)醫(yī)生自我鑒定2
作為一個(gè)在臨床經(jīng)驗(yàn)上十分欠缺的初學(xué)者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫(yī)師、護(hù)士和患者本人都是值得請(qǐng)教的老師。因此，我保持謙虛、認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極參加病房所有的學(xué)習(xí)、醫(yī)療、討論等活動(dòng)，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。
在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對(duì)監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來得心應(yīng)手。特別安排專科疾病知識(shí)講座，即對(duì)胸心外科常見病的介紹，使我對(duì)胸心外科疾病有一定的認(rèn)識(shí)，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù) 。此外，還進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理方面帶教，如對(duì)病人術(shù)前教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理。
首先使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和評(píng)估血容量。影響中心靜脈測壓值的因素:①零點(diǎn)的測定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測壓;④測壓管必須保持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房;⑤應(yīng)用呼吸機(jī)peep時(shí)，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時(shí)間由老師和我分別測壓，對(duì)比我測量的準(zhǔn)確性。注意無菌，避免從測壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。
在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對(duì)理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會(huì)發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對(duì)患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。
通過一個(gè)月的實(shí)習(xí)，使我對(duì)胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書寫，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。最后均能通過理論和操作技能考試。
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，先進(jìn)電子儀器在臨床的普遍應(yīng)用，這對(duì)護(hù)士也提出了更高的要求，不但要有高度的責(zé)任感，還要學(xué)習(xí)重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)的技能。我在胸心外科重癥病房的實(shí)習(xí)中掌握重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)技能，對(duì)臨床護(hù)理的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平有所提高。實(shí)習(xí)過程中，我了解操作的目的、意義，操作注意事項(xiàng)和操作不當(dāng)?shù)奈：π裕浯尾胖烙械牟僮鞅仨氂H身體驗(yàn)，才能掌握技巧，熟練掌握方法和技巧后才能在病人身上進(jìn)行操作。
我相信，這次實(shí)習(xí)對(duì)我今后的工作有很大的幫助。而在以后的工作中，我一定多和同學(xué)交流經(jīng)驗(yàn)，多向領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)教，做一個(gè)救死扶傷的好醫(yī)生。
外科實(shí)習(xí)醫(yī)生自我鑒定3
轉(zhuǎn)眼間實(shí)習(xí)期馬上就要結(jié)束了，在這段時(shí)間里我進(jìn)行教育社會(huì)實(shí)踐學(xué)習(xí)，回想起實(shí)習(xí)的日子，收獲豐富，特別感受到以下是本人此次學(xué)習(xí)的一些實(shí)習(xí)鑒定。
在實(shí)習(xí)過程中，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院及各科室的規(guī)章制度，認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長，團(tuán)結(jié)同學(xué)，踏實(shí)工作，熱愛兒童事業(yè)，全心全意為患兒著想。同時(shí)要理解家屬，正確處理好護(hù)患關(guān)系，能做好解釋與安慰工作，多說“對(duì)不起”，是家屬也理解兒科護(hù)士的工作，減少不必要的誤會(huì)或過激行為的發(fā)生。在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了兒科一些常見病的護(hù)理以及一些基本操作。特別是對(duì)于小兒頭皮針的穿刺技術(shù)，在工作的同時(shí)我也不斷的認(rèn)真學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，能勤于、善于觀察患兒病情，從而及時(shí)地掌握病情變化，作出準(zhǔn)確判斷。總之我覺得在這段實(shí)習(xí)的日子里，我學(xué)到了很多，雖然我還只是學(xué)生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實(shí)我的知識(shí)與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學(xué)習(xí)中成長，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使
1.實(shí)習(xí)前對(duì)心內(nèi)科的一些基本操作要掌握，如做心電圖、測血壓、心臟的體格檢查等，不要小看這些，以最簡單的測血壓為例，很多人都沒有規(guī)范的掌握。
2.搞熟心內(nèi)科常見疾病的書本知識(shí)，如高血壓、心力衰竭、心肌并瓣膜并冠心病等;然后再在臨床上將上級(jí)醫(yī)生的診療方案與書本相對(duì)應(yīng)，看看如何與患者個(gè)體結(jié)合，不懂就問，水平會(huì)提高很快。
3.學(xué)會(huì)一些急診處理，如高血壓急癥、急性肺水腫、心律失常等，急診的東西會(huì)處理了，后面慢的也不用著急，這樣做到心中有數(shù)，“一切盡在掌握”，呵呵!
4.還有就是，醫(yī)生不光要掌握高超的醫(yī)術(shù)，同時(shí)還要很好的溝通技巧，與患者、與同事，平時(shí)多學(xué)學(xué)上級(jí)老師的溝通、談話方法和技巧，等到真正工作了會(huì)很快上手。
這段外科的實(shí)習(xí)經(jīng)歷，其中復(fù)雜的滋味也許只有親身經(jīng)歷過的人才能體會(huì)，酸甜苦辣，無論是什么滋味，都挺值得回味的。當(dāng)然更重要的是知道了好多書本上學(xué)不到的東西，也認(rèn)識(shí)了幾個(gè)不錯(cuò)的朋友，或許這比書本更有價(jià)值吧
在老師的辛勤指導(dǎo)下，經(jīng)過不斷的努力，在心內(nèi)科的實(shí)習(xí)很快結(jié)束，取得了很大成績。首先，在基礎(chǔ)理論方面，溫故而知加強(qiáng)了鞏固和提高;其次，在臨床放面學(xué)到了新的知識(shí)和處理方法。總之。經(jīng)過在心內(nèi)實(shí)習(xí)，是我對(duì)常見并多發(fā)病的診斷治療有了重新的認(rèn)識(shí)和提高，在突發(fā)病方面，學(xué)到了應(yīng)對(duì)的知識(shí)和技巧。我一定把學(xué)到得知識(shí)應(yīng)用到今后的工作中去，并不忘記老師的教誨，不斷地學(xué)習(xí)進(jìn)步。
算算進(jìn)心內(nèi)科實(shí)習(xí)的日子有半個(gè)月了吧，新年剛過。感覺到現(xiàn)在，自己在心內(nèi)科學(xué)到的東西沒多少增加。踏進(jìn)了科室，見識(shí)了不少的人，接觸了不少的事情。也讓我看清楚了有些人的面孔。換句話來說，是不是實(shí)習(xí)，就代表了自己已經(jīng)開始接觸半個(gè)社會(huì)了呢?
由于實(shí)習(xí)時(shí)間不是很長，與學(xué)生交流少，目前學(xué)生的內(nèi)心世界及現(xiàn)有的學(xué)習(xí)狀態(tài)，對(duì)我來說還是陌生的，做到真正了解學(xué)生，不是易事，有待以后去探索，總之，經(jīng)過這段時(shí)間的實(shí)習(xí)，對(duì)于教師的工作已有所了解，但在一些細(xì)節(jié)問題上，還不熟悉，尚待完善。
自我鑒定格式
1、自我鑒定是對(duì)自己某一階段內(nèi)的政治思想、工作業(yè)務(wù)、學(xué)習(xí)生活等方面情況進(jìn)行評(píng)價(jià)而形成的書面文字。
2．自我鑒定的特點(diǎn)
篇幅短小，語言概括、簡潔、扼要，具有評(píng)語和結(jié)論性質(zhì)。
3．自我鑒定的作用
(1)總結(jié)以往思想、工作、學(xué)習(xí)，展望未來，發(fā)揚(yáng)成績，克服不足，指導(dǎo)今后工作。
(2)幫助領(lǐng)導(dǎo)、組織、評(píng)委了解自己，作好入黨、入團(tuán)、職稱評(píng)定、晉升的依據(jù)材料準(zhǔn)備工作。
(3)重要的自我鑒定將成為個(gè)人歷史生活中一個(gè)階段的小結(jié)，具有史料價(jià)值，被收入個(gè)人檔案。
4．自我簽定的格式
自我鑒定的結(jié)構(gòu)由標(biāo)題、正文和落款三部分構(gòu)成。
(1)標(biāo)題。自我簽定的標(biāo)題有兩種形式：
1)性質(zhì)內(nèi)容加文種構(gòu)成，如《學(xué)年教學(xué)工作自我鑒定》。
2)用文種“自我鑒定”作標(biāo)題。如果是填寫自我鑒定表格，不寫標(biāo)題。
(2)正文。正文由前言、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)、今后打算四部分構(gòu)成。
1)前言。概括全文，常用“本學(xué)年個(gè)人優(yōu)缺點(diǎn)如下：”“本期業(yè)務(wù)培訓(xùn)結(jié)束了，為發(fā)揚(yáng)成績，克服不足，以利今后工作學(xué)習(xí)，特自我鑒定如下：”等習(xí)慣用語引出正文主要內(nèi)容。
2)優(yōu)點(diǎn)。一般習(xí)慣按政治思想表現(xiàn)、業(yè)務(wù)工作、學(xué)習(xí)等方面的內(nèi)容逐一寫出自己成績長處。
3)缺點(diǎn)。一般習(xí)慣從主要缺點(diǎn)寫到次要問題或只寫主要的，次要一筆帶過。
4)今后打算。用簡潔明了的語言概括今后的打算，表明態(tài)度，如“今后我一定×××，爭取進(jìn)步”等。
篇10
重癥醫(yī)學(xué)是我國新興的綜合性臨床學(xué)科，人才培養(yǎng)對(duì)于該學(xué)科的發(fā)展壯大至關(guān)重要，目前國內(nèi)的重癥醫(yī)學(xué)除了需要加強(qiáng)臨床技能訓(xùn)練和整體思維培養(yǎng)外，還應(yīng)積極引入康復(fù)理念。近年來我國重癥醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，危重患者的搶救成功率不斷提高，而存活患者的生活質(zhì)量問題越來越受到大家的關(guān)注[1，2]。康復(fù)醫(yī)學(xué)則針對(duì)病傷殘患者的功能障礙，盡可能使其功能恢復(fù)到最高水平，并改善其生存質(zhì)量，因此早期開展康復(fù)治療是提高危重患者生存質(zhì)量的重要措施。康復(fù)理念在我國正迅速滲透到各臨床科室[3-5]，然而目前康復(fù)專業(yè)人才嚴(yán)重匱乏，嚴(yán)重限制了重癥醫(yī)學(xué)早期康復(fù)的開展；在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生康復(fù)理念的培養(yǎng)是緩解這一供需矛盾的重要途徑；對(duì)于促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)人才的綜合素質(zhì)提高和重癥醫(yī)學(xué)康復(fù)的開展具有極其重要的意義。
1 重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)引入康復(fù)理念的必要性
1.1 實(shí)現(xiàn)危重患者全面康復(fù)、提高幸存者生活質(zhì)量的必要舉措
當(dāng)前康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)關(guān)系日趨緊密，發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為我國的一項(xiàng)基本國策，為傷病患者急性期提供早期康復(fù)醫(yī)學(xué)干預(yù)逐漸成為大家的共識(shí)。危重患者同樣有早期康復(fù)的必要性。重癥醫(yī)學(xué)科收治病種多，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、呼吸心跳驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后，各種類型休克、多臟器功能不全或衰竭、急慢性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、重癥哮喘等，這類患者傷勢或疾病都很嚴(yán)重，這些危重疾病迫使患者制動(dòng)、臥床時(shí)間長，因此常出現(xiàn)嚴(yán)重的廢用綜合征、心理及認(rèn)知功能障礙等問題，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6-8]。目前危重患者的早期康復(fù)也越來越受到重視[9-11]。早在1967年Carroll D[12]就撰文指出在CCU中開展早期心臟康復(fù)的重要性。Corcoran JR等[13]研究表明無論機(jī)械通氣患者或無機(jī)械通氣患者均能從早期康復(fù)治療中獲益，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療成本和降低急性期后的醫(yī)療需求。越來越多的學(xué)者專家認(rèn)為應(yīng)及早在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）開展心理康復(fù)治療，以減少ICU綜合癥的發(fā)生率或降低其嚴(yán)重程度[14]。重癥兒童作為重癥患者中的一個(gè)特殊群體，容易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉無力、認(rèn)知障礙、新的精神心理問題，更需要積極的早期康復(fù)干預(yù)[15]。
1.2 當(dāng)前康復(fù)專業(yè)人才普遍匱乏背景下緩解危重患者康復(fù)需求矛盾的有效途徑
我國的康復(fù)醫(yī)學(xué)起步晚，康復(fù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)模明顯落后于臨床醫(yī)學(xué)。國內(nèi)有學(xué)者對(duì)全國康復(fù)治療技術(shù)人才需求研究發(fā)現(xiàn)：至2020年我國康復(fù)治療技術(shù)人才需求數(shù)為49.56萬人，與2013年實(shí)際擁有數(shù)（3.21萬人）相比較，缺口數(shù)達(dá)35萬人[16]。我國有康復(fù)需求的人群超過1億，然而我國康復(fù)教育體系培養(yǎng)出的康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生人數(shù)很少，面對(duì)如此大的缺口，需要通過多元化培養(yǎng)途徑解決康復(fù)服務(wù)供需嚴(yán)重失衡的矛盾。
張雯等[17]對(duì)我國兩所高等醫(yī)學(xué)院校的部分臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)知識(shí)匱乏；現(xiàn)行醫(yī)療體系下的臨床醫(yī)師、護(hù)士因?yàn)闆]有接受過康復(fù)醫(yī)學(xué)教育而普遍缺乏康復(fù)理念和康復(fù)知識(shí)。重癥醫(yī)學(xué)科仍然較多關(guān)注患者救治率而不是遠(yuǎn)期康復(fù)預(yù)后，再加上現(xiàn)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療師數(shù)量有限與整體康復(fù)服務(wù)能力不足等限制，危重患者常常在轉(zhuǎn)出ICU后才能進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療。針對(duì)這些薄弱環(huán)節(jié)，如果在危重醫(yī)學(xué)教學(xué)中加強(qiáng)康復(fù)理念的培養(yǎng)，可能是短期內(nèi)緩解重癥醫(yī)學(xué)早期康復(fù)供需矛盾的重要途徑。
2 重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中的康復(fù)理念培養(yǎng)
影響重癥醫(yī)學(xué)早期康復(fù)發(fā)展的主要因素包括重癥患者本身因素（比如譫妄、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）、ICU工作人員（對(duì)早期康復(fù)的重要性認(rèn)識(shí)不足、康復(fù)知識(shí)理念缺乏等）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)（康復(fù)專業(yè)人員數(shù)量有限、康復(fù)器械設(shè)備缺乏等）三方面[18-20]。重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中融入康復(fù)理念培養(yǎng)發(fā)揮“教學(xué)相長”效應(yīng)，能有效提高重癥醫(yī)學(xué)科臨床醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生兩方面人員對(duì)早期康復(fù)的認(rèn)識(shí)，促使從事重癥醫(yī)學(xué)臨床與教學(xué)的醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)生有一個(gè)根本性的理念轉(zhuǎn)變：充分認(rèn)識(shí)到ICU早期康復(fù)治療是重癥患者長期康復(fù)的起點(diǎn)，是安全、有效和必要的。
2.1重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中康復(fù)理念的培養(yǎng)措施
2.1.1 首先需要培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)臨床教師的康復(fù)理念 一方面：重癥醫(yī)師可參加權(quán)威機(jī)構(gòu)舉辦的康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)班或到康復(fù)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)，以便系統(tǒng)掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本技能，尤其學(xué)習(xí)和掌握先進(jìn)的康復(fù)理念。另一方面：目前國家原衛(wèi)生部要求二級(jí)及以上綜合醫(yī)院均設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科室可定期邀請(qǐng)康復(fù)科專業(yè)人員為本科醫(yī)護(hù)人員開展危重醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的系列講座或參與病例討論會(huì)，通過互相學(xué)習(xí)與交流既可以增進(jìn)危重病醫(yī)師康復(fù)理念與康復(fù)知識(shí)，又可提高康復(fù)專業(yè)人員對(duì)危重病救治的熟悉程度，便于通過兩科協(xié)作形式開展危重病的早期康復(fù)工作。臨床醫(yī)師掌握康復(fù)理念后，并在臨床工作中積極開展早期康復(fù)。
2.1.2 注重教學(xué)過程的康復(fù)理念培養(yǎng) 在臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)的課程設(shè)置中應(yīng)把康復(fù)醫(yī)學(xué)課程列為必修課，在本科學(xué)習(xí)階段即開始學(xué)習(xí)康復(fù)專業(yè)理論與知識(shí)。重癥醫(yī)學(xué)臨床教師在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)帶教過程中可以靈活選用團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)模式、病案教學(xué)法與問題教學(xué)法實(shí)現(xiàn)傳授早期康復(fù)理念和相關(guān)康復(fù)知識(shí)的目的。團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)模式（team-based learning，TBL）[21]與開展康復(fù)所需的團(tuán)隊(duì)工作模式相一致；病案教學(xué)法（case-based learning，CBL）[22]選擇重癥醫(yī)學(xué)科常見病種的典型案例，與康復(fù)小組人員共同設(shè)計(jì)教學(xué)方案，融康復(fù)理念于病人的醫(yī)療管理和教學(xué)實(shí)踐中，有助于學(xué)生將康復(fù)理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，更深刻地掌握與運(yùn)用康復(fù)手段。問題教學(xué)方式（problem-base learning，PBL）[23]偏重于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)學(xué)生通過檢索文獻(xiàn)和資料提出需康復(fù)解決的問題、并設(shè)計(jì)康復(fù)方案，然后集體討論確定最后的康復(fù)目標(biāo)與計(jì)劃。
2.1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為重癥醫(yī)學(xué)科提供開展早期康復(fù)的人員和物質(zhì)條件，如提供必要的床邊康復(fù)器械設(shè)備，配置足量的康復(fù)專業(yè)人員。
2.2 重癥醫(yī)學(xué)康復(fù)理念培養(yǎng)內(nèi)容
2.2.1 明確康復(fù)目標(biāo)，有的放矢 重癥患者的長期康復(fù)目標(biāo)是以最佳狀態(tài)重返家庭、融入社會(huì)；在重癥醫(yī)學(xué)科的康復(fù)目標(biāo)主要是近期的：預(yù)防廢用綜合征、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)相關(guān)功能障礙的持續(xù)改善，為后期的系統(tǒng)康復(fù)奠定基礎(chǔ)。
2.2.2 康復(fù)介入時(shí)機(jī) 重癥醫(yī)學(xué)科患者何時(shí)才能安全、有效地開始康復(fù)治療？通常，在患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)、原發(fā)疾病無加重的狀態(tài)下建議在監(jiān)護(hù)條件下早期康復(fù)介入。國外許多研究表明早期肢體功能訓(xùn)練是安全的[24-27]。國內(nèi)研究表明在監(jiān)護(hù)下生命體征處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)的患者開展早期康復(fù)治療是安全的[28]。康復(fù)介入越早效果會(huì)越好。如急性腦血管患者的康復(fù)介入時(shí)機(jī)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h以后盡早開始；臨床情況穩(wěn)定后，即可開始關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)[29]；患者能夠耐受直立1 h以上可開始功率自行車訓(xùn)練[30]；診斷為脫機(jī)失敗的患者即可開始吸氣肌力量訓(xùn)練[31]。
2.2.3 康復(fù)模式 理想的康復(fù)模式為重癥康復(fù)小組的團(tuán)隊(duì)工作模式。危重患者康復(fù)小組的組織者為重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，小組成員還包括了物理治療師、作業(yè)治療師、心理治療師、中醫(yī)治療師、言語治療師、康復(fù)護(hù)士、患者家屬等。康復(fù)小組這種團(tuán)隊(duì)工作模式，充分體現(xiàn)了以患者為中心的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，尤其心理治療師和患者家屬的參與能夠在很大程度上改善危重患者的不良情緒，為最終回歸社會(huì)奠定良好的基礎(chǔ)。危重病房的康復(fù)護(hù)士不僅要完成基本護(hù)理任務(wù)，還要指導(dǎo)或協(xié)助患者在病區(qū)開展康復(fù)訓(xùn)練；同時(shí)康復(fù)護(hù)士還是康復(fù)教育的宣傳組織者，讓患者和家屬了解康復(fù)、主動(dòng)配合與參與康復(fù)。然而目前國內(nèi)大多數(shù)ICU主要在急性腦血管病患者開展早期康復(fù)治療，康復(fù)治療常常由護(hù)士實(shí)施，而不是專業(yè)的康復(fù)治療師，沒有形成一個(gè)有效的康復(fù)團(tuán)隊(duì)工作模式。
2.2.4 康復(fù)流程 康復(fù)流程中首先進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)，然后制定康復(fù)目標(biāo)，繼而開展康橢瘟疲一段時(shí)間后再次進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)，必要時(shí)調(diào)整康復(fù)方案，患者轉(zhuǎn)入普通病房后繼續(xù)系統(tǒng)康復(fù)治療。
2.2.5 康復(fù)治療具體措施 根據(jù)康復(fù)工作小組各成員情況，分工實(shí)施如下：（1）重癥臨床醫(yī)師：患者病情穩(wěn)定后，發(fā)出康復(fù)治療申請(qǐng)，召集小組成員對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，并制定康復(fù)目標(biāo)與計(jì)劃。臨床醫(yī)師在制定臨床救治方案時(shí)牢記康復(fù)理念，避免過度鎮(zhèn)靜或不必要的鎮(zhèn)靜甚至肌松藥物的應(yīng)用，必要時(shí)可間斷中止鎮(zhèn)靜便于物理治療師實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，選擇深靜脈置管操作時(shí)盡量不影響康復(fù)治療。如開展體外膜肺技術(shù)（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等新技術(shù)，以減少機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用，為重癥患者早期康復(fù)治療提供機(jī)會(huì)[32]。臨床醫(yī)師作為一個(gè)臨床治療與康復(fù)訓(xùn)練的組織者和協(xié)調(diào)者，讓臨床救治和康復(fù)相得益彰。并評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給出營養(yǎng)支持方案。（2）重癥護(hù)士：評(píng)估壓瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，做好定時(shí)翻身、叩背排痰、穿戴彈力襪等預(yù)防措施；對(duì)于急性腦血管病患者，尤其注意良肢位的擺放；實(shí)施營養(yǎng)支持方案；并實(shí)施下肢氣壓泵、床旁踏車訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激治療等床旁康復(fù)治療；（3）物理治療師（physical therapist，PT）：PT治療師根據(jù)康復(fù)計(jì)劃循序漸進(jìn)的實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，當(dāng)患者還處于病危或不能進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)該開始進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮并發(fā)癥；隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸開始主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，如主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力/阻力訓(xùn)練、床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、站立、負(fù)重及行走訓(xùn)練。另外，危重患者常常存在呼吸功能障礙，PT治療師還負(fù)責(zé)呼吸運(yùn)動(dòng)及咳嗽訓(xùn)練，這對(duì)于患者順利脫離呼吸機(jī)、恢復(fù)肺功能具有重要作用。（4）作業(yè)治療師（occupation therapist，OT）：OT治療師幫助患者開展日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）訓(xùn)練。作業(yè)治療師也負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知療法治療，不但能幫助患者改善運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，而且也能提高日常自理能力。（5）心理工作者：對(duì)重癥患者及時(shí)進(jìn)行心理篩查，評(píng)估患者及家屬的心理狀態(tài)，給予必要的心理治療或藥物治療，以減少和預(yù)防譫妄、抑郁或焦慮等并發(fā)癥，幫助患者保持情緒穩(wěn)定、恢復(fù)自信、積極配合臨床治療與康復(fù)，順利度過難關(guān)。（6）其他：對(duì)于腦血管病患者還常常存在言語、構(gòu)音障礙或吞咽障礙，這時(shí)則需要言語治療師的參與，評(píng)估障礙類型及原因，并給予言語康復(fù)訓(xùn)練。
重癥醫(yī)學(xué)科是衡量一個(gè)國家、一所現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)療急救水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，在提高救治成功率的同時(shí)積極開展康復(fù)、關(guān)注危重患者的生存質(zhì)量，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。我們?cè)谂囵B(yǎng)目前非常緊缺的重癥醫(yī)學(xué)人才過程中及時(shí)加強(qiáng)康復(fù)理念培養(yǎng)，是解決當(dāng)前危重患者康復(fù)供需矛盾的有效途徑，這不僅利于提高重癥醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)質(zhì)量和人才培養(yǎng)，而且利于促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)早期康復(fù)的開展，最終對(duì)促進(jìn)我國重癥醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展發(fā)揮積極作用。
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篇11
1內(nèi)科護(hù)理學(xué)三維教學(xué)目標(biāo)的內(nèi)容
三維目標(biāo)的第一維目標(biāo)：知識(shí)與技能，即每門學(xué)科的基本知識(shí)和基本技能。第二維目標(biāo)：過程與方法，即讓學(xué)生了解學(xué)科知識(shí)形成的過程、探究知識(shí)的過程；學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題的方法，形成創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力等。第三維目標(biāo)：情感、態(tài)度和價(jià)值觀，即讓學(xué)生形成積極的學(xué)習(xí)態(tài)度、健康向上的人生態(tài)度，具有正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀，成為有社會(huì)責(zé)任感和使命感的社會(huì)公民等。內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)的知識(shí)與技能目標(biāo)就是通過教學(xué)，讓學(xué)生掌握內(nèi)科學(xué)常見病的要點(diǎn)知識(shí)及護(hù)理措施等；具備參加護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的基本知識(shí)和技能。內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)的過程與方法目標(biāo)是在師生共同探究內(nèi)科學(xué)知識(shí)的過程中，具有對(duì)內(nèi)科常見患者病情變化、治療反應(yīng)進(jìn)行觀察、監(jiān)護(hù)和初步分析的能力，對(duì)內(nèi)科常見急危重癥患者進(jìn)行初步應(yīng)急處理和配合醫(yī)生搶救的能力，向個(gè)體、家庭、社區(qū)提供保健服務(wù)和健康教育的能力。內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)的情感態(tài)度與價(jià)值觀目標(biāo)就是通過內(nèi)科護(hù)理學(xué)的教學(xué)活動(dòng)，增強(qiáng)整體護(hù)理觀，養(yǎng)成自覺按照護(hù)理程序主動(dòng)采取護(hù)理措施的工作意識(shí)。
2落實(shí)三維目標(biāo)的內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)設(shè)計(jì)
2.1基本思路
內(nèi)科護(hù)理學(xué)在教學(xué)設(shè)計(jì)上要突出其臨床實(shí)踐學(xué)科的特點(diǎn)，突出學(xué)科的應(yīng)用性、實(shí)踐性的原則，注重學(xué)生專業(yè)知識(shí)層面的培養(yǎng)，以學(xué)生通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試為能力目標(biāo)。選擇不同的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，著重體現(xiàn)工學(xué)結(jié)合的理念，使教學(xué)工作與臨床護(hù)理緊密結(jié)合，淡化學(xué)科意識(shí)，增強(qiáng)整體觀念，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。另外，關(guān)注學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，及時(shí)進(jìn)行信息收集與整理，更新教學(xué)內(nèi)容和研究方法，關(guān)注教育教學(xué)改革動(dòng)向，適時(shí)采用靈活多樣的教學(xué)方法和教學(xué)手段。
2.2基于知識(shí)與技能目標(biāo)的教學(xué)設(shè)計(jì)
內(nèi)科護(hù)理學(xué)知識(shí)與技能目標(biāo)是三維目標(biāo)的基礎(chǔ)，對(duì)于學(xué)生如何通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試，教師應(yīng)非常深入且系統(tǒng)地了解重點(diǎn)知識(shí)，并通過多元化的講課方式傳授這些知識(shí)點(diǎn)的內(nèi)涵和外延等。內(nèi)科護(hù)理學(xué)包含的知識(shí)點(diǎn)繁多，涉及的學(xué)科多樣，包括護(hù)理藥物學(xué)、生理學(xué)、健康評(píng)估、解剖生理學(xué)等知識(shí)，因此在教學(xué)設(shè)計(jì)過程中應(yīng)該適當(dāng)給學(xué)生補(bǔ)充這部分知識(shí)，在每種疾病的授課過程中，重點(diǎn)突出護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試中的重難點(diǎn)內(nèi)容。
2.3基于過程與方法目標(biāo)的教學(xué)設(shè)計(jì)
傳統(tǒng)的內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)按照教材進(jìn)展層次編排教學(xué)秩序，逐步推進(jìn)，并采用“三步一回頭”的教學(xué)程序，教學(xué)方法以講授式為主，基本完成教學(xué)內(nèi)容，但是教學(xué)質(zhì)量和效率比較低。為了克服以上問題，在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)過程中可以嘗試護(hù)理病例教學(xué)法、以問題為中心的教學(xué)法。通過護(hù)理病例將教學(xué)內(nèi)容有機(jī)地與臨床實(shí)踐相結(jié)合，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。本教學(xué)方法以護(hù)理學(xué)生為主，以病例討論為主要方式，教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，準(zhǔn)備有代表性的病例，把病例及討論的內(nèi)容提前交給學(xué)生，讓學(xué)生自己去思考。在課堂上，教師先簡單介紹病例，講明要求后組織學(xué)生分組討論，將學(xué)生分成若干組，要求每位學(xué)生提出護(hù)理問題并探討解決方法。最后教師進(jìn)行總結(jié)，并將案例與教學(xué)內(nèi)容有機(jī)融合，進(jìn)一步講解。
2.4情感、態(tài)度和價(jià)值觀目標(biāo)的教學(xué)設(shè)計(jì)
三維目標(biāo)蘊(yùn)含“尊重人、發(fā)展人”的新理念，重視學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的感受與體驗(yàn)，注重學(xué)生在教學(xué)中的主體地位和作用[1]。在內(nèi)科護(hù)理學(xué)講授過程中，將物質(zhì)目標(biāo)與精神目標(biāo)進(jìn)行討論，是內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中情感、態(tài)度和價(jià)值觀目標(biāo)關(guān)注的重點(diǎn)。
2.5教師教學(xué)行為設(shè)計(jì)
教師教學(xué)行為是落實(shí)三維目標(biāo)的關(guān)鍵，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育規(guī)律和要求，要貫徹“以學(xué)生發(fā)展為本”的理念，積極改變教學(xué)行為。在教學(xué)關(guān)系上，內(nèi)科護(hù)理學(xué)教師要改變傳統(tǒng)教學(xué)的方式，給予學(xué)生引導(dǎo)與幫助。比如，教師通過組織討論、實(shí)驗(yàn)演示、創(chuàng)設(shè)情境等手段引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)教師在教學(xué)理念和知識(shí)上，需要經(jīng)常反思與更新[2]。課前反思會(huì)使教學(xué)成為一種有積極準(zhǔn)備的自覺行為，課中反思會(huì)使教學(xué)活動(dòng)高效率完成，課后反思會(huì)使教學(xué)經(jīng)驗(yàn)理性化和批判化。同時(shí)，要每年定期到“三甲”醫(yī)院進(jìn)修，更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，提出今后的努力方向和目標(biāo)。在課堂上，教師要注意調(diào)控教學(xué)內(nèi)容的深度、教學(xué)的進(jìn)度、訓(xùn)練的程度，使師生統(tǒng)一步調(diào)。在內(nèi)容廣度上，內(nèi)科護(hù)理學(xué)包含的疾病種類多，需要教師充分掌握每一種疾病，掌握常見病、多發(fā)病，了解少見病、罕見病。強(qiáng)化訓(xùn)練，接近臨床，實(shí)現(xiàn)學(xué)校與醫(yī)院的無縫對(duì)接，為學(xué)生臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
3落實(shí)三維教學(xué)目標(biāo)的內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)評(píng)價(jià)
3.1多形式評(píng)價(jià)
內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)效果測評(píng)在評(píng)價(jià)方式上要實(shí)現(xiàn)定性與定量相結(jié)合，定性評(píng)價(jià)教學(xué)過程和教學(xué)方法，定量評(píng)價(jià)基本知識(shí)和基本技能掌握的情況；同時(shí)，應(yīng)用新教學(xué)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息化評(píng)價(jià)，了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，評(píng)價(jià)形式以形成性評(píng)價(jià)為主，避免傳統(tǒng)的紙筆考試評(píng)價(jià)模式。
3.2多角度評(píng)價(jià)
內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)包括內(nèi)科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握情況；學(xué)生醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)情感、態(tài)度與價(jià)值觀的形成和發(fā)展情況；學(xué)生學(xué)習(xí)過程中所做的努力和探索。
3.3多時(shí)限評(píng)價(jià)
內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)過程要體現(xiàn)時(shí)刻進(jìn)行評(píng)價(jià)、始終重視評(píng)價(jià)的思想，充分發(fā)揮評(píng)價(jià)的功能，既要發(fā)揮評(píng)價(jià)的鑒定功能，又要發(fā)揮評(píng)價(jià)的激勵(lì)功能和教育功能。通過學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)營造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展，把學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)融入長期教育或終身教育的進(jìn)程中去。
參考文獻(xiàn)：
篇12
1西醫(yī)治療AP合并腸現(xiàn)狀
1．1手術(shù)治療
近年來，急性壞死性胰腺炎的治療有較大變革，從以手術(shù)為主的清創(chuàng)治療策略逐漸過渡到目前較為熟知的“經(jīng)皮微創(chuàng)－內(nèi)鏡下微創(chuàng)－開放手術(shù)”的升階梯治療模式［1－2］。越來越多的臨床研究證實(shí)，開腹手術(shù)治療AP，患者創(chuàng)傷大，花費(fèi)高，恢復(fù)時(shí)間漫長，病死率高，因此AP的手術(shù)治療需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。在AP合并腸麻痹早期階段，除出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔間隔室綜合征（＞25mmHg，1mmHg＝0．133kPa），且非手術(shù)減壓措施治療無效，經(jīng)過多學(xué)科討論后方可謹(jǐn)慎行剖腹減壓手術(shù)，否則均不建議外科手術(shù)治療，后期階段若合并胰腺膿腫和（或）感染、消化道瘺等并發(fā)癥，應(yīng)考慮手術(shù)治療［3－4］。
1．2胃腸減壓
胃腸減壓是AP并發(fā)腸重要治療方法。黃志強(qiáng)等［5］提出將胃腸減壓、給炎癥滲出以出路、減少手術(shù)創(chuàng)傷等作為SAP手術(shù)治療原則。目前，臨床常用的減壓方式有鼻胃管引流及鼻腸管減壓引流。鼻胃管引流前端置入胃中，主要用于減輕胃潴留，對(duì)于小腸潴留等效果欠佳。鼻腸管引流可在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管，越過幽門，插入小腸或采取盲插的方法插入小腸，引流效果較鼻胃管為佳。朱燕輝等［6］研究發(fā)現(xiàn)，與鼻胃管引流相比，鼻腸管引流可明顯提高胃腸減壓的效果，引流量較鼻胃管增加，有效縮短患者腹脹持續(xù)時(shí)間，降低患者外科手術(shù)率，降低病死率。肖都等［7］研究76例SAP患者發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)胃腸減壓基礎(chǔ)上放置鼻腸管，并給予生大黃注入鼻腸管，可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，緩解腹痛腹脹程度及降低血清降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素（IL）－15、IL－18水平。
1．3藥物治療
1．3．1止痛藥物治療腹痛是AP合并腸主要癥狀，疼痛可使胰腺分泌增加，Oddis括約肌痙攣，使已存在的胰管或膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)不利于機(jī)體康復(fù)［8］。止痛治療不僅可以減輕患者的痛苦，還可以減輕炎癥的滲出。阿片類受體激動(dòng)劑是AP引起腹痛最有效的藥物，其通過作用于中樞阿片受體從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，對(duì)持續(xù)性鈍痛和短暫性絞痛均有良好止痛效果。臨床上在密切監(jiān)測病情變化的情況下可注射鹽酸布桂嗪（強(qiáng)痛定）或鹽酸哌替啶（杜冷丁），不推薦應(yīng)用嗎啡、可待因或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品或抗膽堿藥（654－2），因嗎啡及可待因等可能增加Oddis括約肌張力，不利于胰液排出，從而加重AP［9－10］。阿托品或654－2抑制胃腸道平滑肌蠕動(dòng)，可能加重腸麻痹。胃腸道平滑肌分布M受體，新斯的明作用于胃腸道平滑肌M受體，M受體興奮平滑肌表現(xiàn)為收縮，因此，其能增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促使排氣、排便，腸道蠕動(dòng)增加可減少細(xì)菌移位，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)［11］。1．3．2抑制胰酶外分泌生長抑素及其類似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌，減少胰液分泌，同時(shí)對(duì)抗全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），間接促進(jìn)腸道黏膜屏障恢復(fù)［12］。質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑注射液等可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌。1．3．3抗菌治療AP發(fā)病合并腸麻痹患者，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物治療，因抗菌藥物治療有可能引起二重感染，且加重肝腎功能的損傷［13－14］。對(duì)于急性膽源性胰腺炎或有明確感染證據(jù)的中、重度或重度胰腺炎，應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物治療，因AP并發(fā)腸主要致病菌為革蘭陰性桿菌及厭氧菌等腸道常駐細(xì)菌，抗菌藥物治療應(yīng)首選能覆蓋上述菌群譜的藥物，且應(yīng)遵從“降階梯”應(yīng)用原則，常用第三代或第四代頭孢菌素、喹諾酮類或碳青霉烯類等藥物。1．3．4保護(hù)腸道功能“腸道喚醒”最先是由PETROV等［15］提出，腸道是一個(gè)長期容易被忽視及高度復(fù)雜的器官，不僅承擔(dān)消化、吸收及排泄的功能，還包括內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)、代謝等作用［16］。近年來，在AP治療過程中，保護(hù)腸道功能逐漸被越來越多的研究者重視。目前，常用的治療包括使用開塞露灌腸、硫酸鎂導(dǎo)瀉等治療，此外尚可應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道功能。益生菌可改善腸道菌群，重建腸道微生態(tài)平衡，然而在AP并發(fā)腸患者中，是否使用益生菌尚仍存在爭議。王茂林等［17］通過對(duì)910例SAP的meta分析研究發(fā)現(xiàn)，口服益生菌不能改善SAP患者相關(guān)臨床指標(biāo)，并且有增加腸道缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)，然而在縮短患者住院時(shí)間方面具有一定作用。廖蕾蕾等［18］通過對(duì)100例SAP患者研究發(fā)現(xiàn)，益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療有利于促進(jìn)SAP患者腸道功能恢復(fù)。1．4營養(yǎng)支持AP并發(fā)腸麻痹患者應(yīng)當(dāng)注意營養(yǎng)支持治療，急性期因腹脹或嘔吐等因素導(dǎo)致經(jīng)口進(jìn)食受限，此時(shí)可考慮經(jīng)內(nèi)鏡留置鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，一旦腹痛或嘔吐等癥狀改善，應(yīng)鼓勵(lì)盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。
2中醫(yī)治療AP合并腸現(xiàn)狀
AP相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)“腹痛”“嘔吐”等疾病，還可將其歸屬于“胰癉”“胃心痛”“厥心痛”“結(jié)胸”的范疇，是一種因氣郁、濕熱、瘀血、食滯、結(jié)石、蟲積等蘊(yùn)結(jié)中焦而導(dǎo)致脾胃升降失常、樞機(jī)不利，濕熱內(nèi)生，濕阻中焦的，以腹脹、腹痛、嘔吐為主要表現(xiàn)的病癥。該病病位在胰，與肝、膽、胃、腸密切相關(guān)，并涉及肺、心、腎、腦等［19］。《靈樞·厥病》：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“濁氣在上，則生嗔脹”，《張氏醫(yī)通·諸痛門》：“胃心痛，多由停滯，治宜通滯理氣。”清代沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“腹脹胸滿，胃脘當(dāng)心痛，……咽膈不通，胃心痛也。”由此可見，本病屬于里、熱、實(shí)證，病機(jī)為“不通則痛”，治則方面，當(dāng)以“通”字立法。中醫(yī)藥治療AP并發(fā)腸麻痹具有一定優(yōu)勢，療效確切。
2．1中藥內(nèi)服或鼻飼
輕癥胰腺炎患者中藥可直接口服，對(duì)于中重度胰腺炎行胃腸減壓患者，可考慮經(jīng)胃管內(nèi)注入中藥湯劑，注入后夾閉負(fù)壓引流一定時(shí)間。閆玉紅等［20］運(yùn)用大黃紅藤消炎方治療80例SAP患者，研究結(jié)果表明大黃紅藤消炎方可降低內(nèi)毒素、二胺氧化酶（DAO）、D－乳酸水平，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，改善腸麻痹，改善SAP患者預(yù)后。趙艷梅等［21］對(duì)63例SAP患者研究發(fā)現(xiàn)，生大黃劑量越大，SAP患者腸道功能恢復(fù)越快，且無明顯不良反應(yīng)，臨床上在治療SAP時(shí)使用劑量可加大至3μg／（kg·d）。蔣愛民等［22］自擬胰癉清治療48例急性水腫型胰腺炎，治愈率及總有效率分別為79．2％、97．9％。孫凱濱等［23］通過運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究及評(píng)價(jià)技術(shù)研究表明，大柴胡湯通過30條相關(guān)生物過程及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路對(duì)肝郁氣滯型胰腺炎起作用。唐義爽等［24］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯可減輕SAP大鼠胰腺損傷，促進(jìn)腸黏膜屏障修復(fù)，其保護(hù)機(jī)制可能與抑制炎性反應(yīng)相關(guān)。
2．2中藥灌腸
中藥灌腸無論是單方或中藥復(fù)方，在AP并發(fā)腸麻痹患者治療中發(fā)揮中藥作用，臨床上應(yīng)用廣泛。韓雪等［25］運(yùn)用通腑安滌湯治療110例SAP并發(fā)腸麻痹患者，研究發(fā)現(xiàn)通腑安滌湯能顯著降低SAP患者的中醫(yī)證候積分，抑制炎性反應(yīng)，改善預(yù)后。易瓊等［26］通過對(duì)90例SAP并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征證屬腑實(shí)熱結(jié)證的患者研究發(fā)現(xiàn)，加味大承氣湯保留灌腸可修復(fù)受損的腸黏膜屏障，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，改善呼吸衰竭，降低死亡率。欒曉峰等［27］應(yīng)用清胰湯治療104例SAP患者，結(jié)果表明清胰湯加減輔助治療SAP可抑制炎性反應(yīng)，降低MAP1－LC3、TREM－1及胃腸激素的表達(dá)，促進(jìn)患者腸鳴音恢復(fù)。
2．3穴位貼敷
《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”。穴位貼敷，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論，是中藥內(nèi)病外治的體現(xiàn)。戈宏焱等［28］應(yīng)用鉑及二氧化硅等20多種金屬及其化合物制成的穴位貼外敷胰俞、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞等腧穴，研究表明，觀察組治愈率為90．3％，顯著高于對(duì)照組的71．9％。王晶晶等［29］使用1000g芒硝碾碎后置于布袋中，覆蓋全腹部，每天1～2次，聯(lián)合生大黃灌腸治療82例AP，結(jié)果表明芒硝外敷聯(lián)合生大黃可使患者TNF－α、IL－6、IL－8等水平下降，緩解SAP患者早期胃腸道癥狀。魏引廷等［30］入組72例AP患者，試驗(yàn)組外用中藥如意止痛膏外敷，結(jié)果表明，如應(yīng)用止痛膏外敷輔助治療AP具有較好臨床療效。鄭曉華等［31］通過對(duì)80例SAP患者研究發(fā)現(xiàn)雙柏散外敷聯(lián)合清胰承氣湯內(nèi)服能明顯改善SAP急性期腹痛、腹脹癥狀，降低血清炎性因子水平，促進(jìn)腸麻痹患者腸道功能恢復(fù)。2．4針灸療法針灸療法治療急性胰腺炎在鎮(zhèn)痛、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、重建促炎－抗炎平衡等方面取得良好效果。劉清紅等［32］治療49例AP患者，采取升清將濁針法，取穴足三里、天樞、陽陵泉、合谷、上、下巨虛、關(guān)元、豐隆、太沖等穴位，研究發(fā)現(xiàn)，針灸輔助聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可顯著改善患者腹痛、腹脹等臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，降低死亡率。羅艷紅等［33］收集68例SAP合并腸麻痹患者，在3d內(nèi)采取電針干預(yù)，結(jié)果表明早期采取電針干預(yù)SAP并發(fā)腸麻痹患者療效優(yōu)于常規(guī)治療，且早期電針干預(yù)效果優(yōu)于晚期干預(yù)。佘昌華等［34］通過對(duì)65例AP并發(fā)腸麻痹患者的研究發(fā)現(xiàn)，選取患者的中脘穴、雙側(cè)天樞穴、合谷穴、太沖穴、足三里穴及上下巨虛等穴位予以針刺，并小幅度快速提插捻轉(zhuǎn)1min，針下得氣后需留置20～30min，聯(lián)合生大黃于鼻腸管鼻飼，可有效緩解腸麻痹，加快胃腸道功能恢復(fù)正常，有效縮短住院時(shí)間。
篇13
患者的顧慮隨著人們受教育程度、文化知識(shí)水平的提高以及思想觀念的轉(zhuǎn)變，患者已不再滿足于被動(dòng)地接受治療，而是要主動(dòng)地掌握自己的命運(yùn)。尤其是在目前醫(yī)患關(guān)系緊張和病人維權(quán)意識(shí)日趨增強(qiáng)的情況下，患者對(duì)教學(xué)的配合程度下降，讓患者充當(dāng)醫(yī)學(xué)活教材也變得越來越困難。由于實(shí)習(xí)生剛進(jìn)入臨床，臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)都非常欠缺，其診治過程缺乏條理性、合理性，會(huì)不同程度地影響患者的利益。因此患者對(duì)實(shí)習(xí)生往往極不信任，擔(dān)心被誤診或漏診，而不愿由實(shí)習(xí)生問診、檢查及治療等實(shí)踐練習(xí)，學(xué)員“動(dòng)手”機(jī)會(huì)微乎其微。
臨床教育資源短缺由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的需求，國家實(shí)行擴(kuò)招政策，各種層次的學(xué)歷教育迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)院校學(xué)員數(shù)量顯著增多，導(dǎo)致教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入及教師數(shù)量等相對(duì)減少，這就造成了教學(xué)資源的明顯不足［3］。尤其是實(shí)習(xí)醫(yī)院的病員往往相對(duì)固定，在學(xué)員人數(shù)增加的情況下，人均示教病例數(shù)顯著減少，醫(yī)院無法提供相應(yīng)數(shù)量的典型病例和規(guī)范性操作訓(xùn)練機(jī)會(huì)，使得臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量下降。
實(shí)習(xí)時(shí)間短而內(nèi)容多傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)是教師進(jìn)行“真人示教”，學(xué)員通過觀察和重復(fù)教員的操作進(jìn)行學(xué)習(xí)。這種“看一個(gè)、學(xué)一個(gè)”的方法需要花費(fèi)很長的時(shí)間，導(dǎo)致了學(xué)員只能學(xué)習(xí)所見到的病例，而未見到的病例只能通過想象。雖然作為實(shí)習(xí)醫(yī)院的多是一些較大的附屬教學(xué)醫(yī)院，病種相對(duì)較全，但由于不同病種的分流方向不同，有些疾病，甚至是作為教學(xué)重點(diǎn)的常見病也存在病例缺乏的情況。而且，學(xué)員在一個(gè)科室的實(shí)習(xí)時(shí)間一般僅為3－4周，在這樣短的時(shí)間內(nèi)即便醫(yī)院及科室不缺乏相關(guān)病例，也可能在學(xué)員實(shí)習(xí)的時(shí)間段內(nèi)無法見到相關(guān)典型病例。因此，學(xué)員實(shí)習(xí)觀摩的數(shù)量和質(zhì)量不斷下降，這使理論教學(xué)與臨床實(shí)踐技能的訓(xùn)練難以同步。
模擬醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)勢
