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近年來,為加快推進醫院跨越式發展,全面提升醫院的綜合競爭力,各級醫院積極探索并建立了藥品、醫療器械、衛生耗材、辦公用品等各類物資統一計劃、統一采購、集中保管、集中供應、集中支付的“兩統一、三集中”的新型物資采購模式。根據北京海虹電子商務網顯示的信息,2007年下半年,全國各類城市和地區公布的醫用耗材(包括一次性衛生材料)集中招標采購項目共計13個。醫用耗材集中采購的地區越來越多,其中多數為地級城市。醫用耗材集中采購行為,經營公司通過公平競爭獲得商機,醫院選購商品的產品可以使得價格趨于合理,質量服務有保證。
二、一次性衛生材料的采購程序
1.一次性衛生材料的特點
首先,一次性衛生材料的日常采購量大,品種多,臨床要求的及時準確合理也非常迫切;其次,關于一次性衛生材料管理規定及法律法規要求非常嚴格,對其質量、規格等都有嚴格的界定;第三,各級地方醫院醫療收費標準及醫保收費項目都很繁雜不好操作,處理不好會使醫院經濟效益受損失或使患者受損失;第四,隨著醫院的不斷發展,一次性衛生材料的使用種類和規模越來越大,如何把好采購、驗收、使用后記錄跟蹤。都對我們提出了很高的要求。
2.一次性衛生材料的采購原則
首先,一次性衛生材料必須使用醫院醫用耗材管理委員會通過的中標目錄中的產品,醫院的其他科室一律不得自行采購使用醫院供應品種基礎庫以外的產品;其次,一次性衛生材料必須由耗材采購中心,嚴格按市統一中標采購目錄執行網上采購;第三,遵循“公開、公平、公正”的原則,與供貨商簽定“產品質量及產品銷售承諾書”,并接受市衛生局和藥品監督管理局等相關部門的監督。
三、縣級醫院集中采購的現狀
1.采購成本有待進一步降低
醫院的成本核算主要包括固定資產、流動資產、低值易耗品、藥品、衛生材料以及其他材料等。其中藥品、衛生材料和醫療設備采購是醫院最重要的采購成本。一般情況下,藥品采購成本占藥品總成本的90 %以上,衛生材料采購成本占醫療總成本的20%以上,而設備采購成本更是由于各醫院規模、地域以及實力水平不同而各不相同。由此可見,控制衛生材料的采購成本是控制醫院總成本的重要組成部分,只有控制好采購成本才能以最少的消耗獲得最大的經濟效益,才能使醫院在市場競爭中立于不敗之地。
2.采購周期期待更加合理化
大多數一次性衛生材料的采購周期約為1個月1次,在實際工作中,倉庫保管人員并沒有統計每月實際用量,而是在庫存量接近零時才通知采購人員,采購人員沒有計算最佳訂貨量,而是憑以往的經驗進行采購,結果出現在某段時間內醫用材料庫存過量,某段時間內無貨可供的現象。
3.集中采購模式初步建立
江蘇省在縣級二級甲等及以上的醫院實行一次性衛生材料統一競價采購、統一配送的集中采購模式,以降低醫用物資價格、減輕老百姓醫藥費用負擔、維護廣大老百姓的根本利益。集中采購模式有利于建立遏制醫藥購銷領域不正當競爭或商業賄賂行為的長效機制,有利于提高醫療質量和有效控制醫療費用,實現醫療質量與價格科學管理。
四、縣級醫院一次性衛生材料集中采購的對策
1.構建集中采購工作規章制度
醫院成立醫療器械管理委員會,統一領導并組織衛生材料集中采購工作。管理委員會由分管院領導掛帥,相關職能部門與委員會下設紀檢組、財務審計組、招標評審組和采購供應組,分工合作,協調一致,具體組織與實施集中招標采購工作。
2.規范運作流程
首先,明確實施辦法。在省、市相關部門制定的關于醫院一次性衛生材料采購規定的基礎上,制定出臺自身的《醫院一次性衛生材料集中采購實施意見》,準確界定出我院集中采購的性質、地位和范圍,明確機構職責、采購方式、采購合同與資金管理以及實施監督的具體辦法;二是完善采購目錄。根據物資的重要程度、采購能力、技術含量、任務及資金來源和單個項目金額及單位批次,劃分采購項目的范圍;三是規范采購流程。醫院一次性衛生材料采購的程序:1.各需求部門按預算結合需要編報物資采購計劃,由采購部門匯總報院長審批;2.采購辦公室和事業部門組織采購物資的驗收;3.采購部門協調財務部門與供應商結算貨款。真正實行計劃、經費、采購“三權分離”。
3.加強監督
首先,醫院成立“醫療器械管理委員會”,根據省市集中采購目錄,結合醫院具體情,確定選用基本品種,中途需要增加的品種,由“醫療器械管理委員會”定期招開會議來確定;其次,醫院定期對一次性衛生材料采購工作開展自查,并接受來自于紀檢、審計、財務及社會多方面的監督;建立了分工明確、相互制約的有效監管機制,財務部門重點負責各業務主管部門年度一次性衛生材料采購預算審批和采購目錄執行情況;紀檢部門重點負責對從事一次性衛生材料采購工作的部門和人員進行監察。審計部門重點負責對采購范圍、采購方式、采購程序、重大采購項目實施情況進行審計;第三,公開采購信息。對每月定點采購一次性衛生材料的市場預先考察,并對采購過程中的比質比價情況進行公示,對大項采購活動的組織程序、評審結果、成交價格、節約金額、成交供應商等信息公開,確保采購信息的公開透明。
參考文獻:
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The practice and experience of implementing the centralized distribution model in the hospital drug procurement
LIU Xueli
The Drugs Devices Division，Puyang City Oil Field General Hospital in Henan Province， Puyang 457001， China
[Abstract] Drug procurement model is more concerned by hospital and the whole society. The sunshine operation of how to achieve a drug purchase have been exploring by medical workers. A idea was explored to implement centralized distribution of drug procurement in our hospital. The practice has proved that the centralized distribution of drug procurement ensured drugs supply and the quality. The experience was worthy of promotion.
[Key words] Drug procurement；Centralized distribution
藥品是醫院物資管理的重要組成部分，是臨床治療有效性的重要保障。藥品采購是藥品管理中一項重要而又復雜的工作，如何實現藥品采購的陽光操作是醫院藥學工作者一直在探索的課題。2008年起，我院在藥品采購中實施集中配送，由經營規模較大、配送能力較強、國家GSP論證達標合格的一家公司完成所有藥品的集中配送工作。幾年實踐結果證明，集中配送保障了藥品供應，保證了藥品質量，經驗值得推廣。
1 傳統的藥品采購配送模式
1.1 集中招標，多頭配送
歷史上，醫院的藥品配送經歷了計劃經濟條件下的定點供應模式，市場環境中的醫院自行組織的招投標模式。2010年后，根據國家規定[1]，實行政府主導下的集中招標模式，政府出面組織藥品集中招標，醫院按中標結果采購中標藥品。不管是哪種模式，其核心配送方式未發生變化，變化的只是藥品的價格或生產企業，醫院依然要和幾十家醫藥公司或生產企業發生業務聯系，醫院的采購模式依然是集中招標，多頭配送。
1.2 多頭配送，管理難度加大
以往，我院有藥品配送商五十余家，如此龐大的業務群體給管理上帶來諸多挑戰，不同配送商經營規模、實力、倉儲條件、質檢設備等不盡相同，業務人員的素質水平也參差不齊，服務水平差別很大，給醫院的藥品經營秩序、經營管理帶來相當大的隱患。
1.3 多頭配送，計劃分散，合同分散
醫院要和五十余家醫藥商業有業務往來，在藥品購銷的不同環節，如計劃、配送、發票入庫、財務掛帳等做著大量重復性工作，要建立五十余家公司檔案，簽定五十余套合同手續等，浪費了人力、物力，工作效率不高，醫院藥品供應也容易產生波動。
1.4 多頭配送，質量難以保證
不同供貨商的進貨渠道不同，有的從生產企業直接進貨，有的從商業公司調貨，無法從源頭保證藥品質量。藥品又是一種特殊的商品，它的運輸、儲存等都有特殊的條件限制，有的藥品需要冷鏈運輸[2]，有專門的運輸工具，儲運條件達不到要求，藥品質量難以保證，給臨床治療留下安全隱患。
1.5 多頭配送，藥品供應率無法保證
不同公司經營實力有限，很多公司因為沒有基本庫存保證，藥品配送斷檔率較高，給醫院正常的藥品供應帶來相當大的負面影響。
2 集中配送模式下的藥品管理
2.1 集中招標，集中配送
由一家公司完成醫院所有用藥的集中、統一配送工作。醫院藥品采購目錄依據省集中招標采購中標結果確定，中標結果公布后，醫院及時傳遞給配送公司，配送方在充分尊重醫院習慣用藥的基礎上，認真對中標結果分析歸類，列出可配送品種范圍。在此基礎上，充分與醫院藥事管理部門協商、溝通，最后確定醫院配送藥品目錄，避免了醫院操作帶來的外部環境干擾。
2.2 合同管理
醫院在很短的時間內就與配送公司簽定了購銷合同，標明了配送目錄、價格、數量、生產企業、匯款時限等內容，省時省力，而且效率很高。
2.3 計劃管理
日常工作中，根據藥品庫存及藥品消耗情況，醫院每個月制定采購計劃，并根據庫存情況在計劃中標注送貨時間，如有的品種庫存少，就標注急用，要求盡快送到，有的品種庫存較大，可標注分批次送到等。這樣，給配送方傳達了非常明確的用藥信息，一目了然，便于配送方組織貨源及送藥。
2.4 采購管理
計劃確定后，由配送方自行組織貨源，醫院也無權干涉，切斷了醫院藥品管理者與生產企業之間聯系的鏈條，阻斷了藥品采購者與生產企業之間的利益糾葛，杜絕了長期存在于醫藥行業之間的不正之風，實現了藥品采購的陽光操作。
2.5 質量管理
由于配送方是經過考察、論證的有一定規模的、達標合格的藥品經營企業，質檢設施完備、人員齊全，工作流程符合要求，有較為完善的儲運設施和質量驗收程序。另外，集中配送業務量大，配送方更加珍惜配送資格，質量責任感會更強，對藥品質量的要求會更為嚴格，減輕了醫院承擔的壓力。集中配送以來，醫院尚未出現一起因藥品質量問題引發的醫療糾紛。
2.6 庫存管理
配送方根據醫院的用藥需求給醫院設立基本庫存量，保證醫院基本用藥，凡出現藥品過期、失效等，配送方無條件給予調換，有效避免醫院的損失。
3 展望
藥品采購集中配送曾在社會引起不小的爭議。有人認為，集中配送造成了市場的壟斷，勢必會出現藥品斷檔、積壓、藥品質量問題等現象。我院的實踐表明，只要操作得當、管理得法、配合到位，集中配送是保證藥品供應、確保藥品質量、規范采購行為的行之有效的管理辦法。
實施集中配送，有利于藥學人員職能的轉變，藥學人員能從繁瑣的藥品供銷業務中解脫出來，從事藥學技術工作，減少了人力、物力的支出，有利于醫院藥品管理由管理階段轉向藥學服務階段，符合《醫療機構藥事管理規定》[3]的要求。
藥品采購集中配送畢竟是新生事物，并非盡善盡美，尚有許多不足之處，還需我們在工作中繼續完善和補充。總之，作為一種行之有效的藥品管理模式的變革還是值得推廣應用的。
[參考文獻]
[1] 衛生部. 關于印發醫療機構藥品集中采購工作規范的通知[S].2010，7.
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3、采購流程風險。從以往發生的醫療采購中出現的商業賄賂事件，都是由于管理流程控制不到位產生的。物資采購管理流程的制定要具有規范性、適用性、有效性、權威性才能從程序上控制商業賄賂的風險。
4、采購合同簽訂風險。合同文本和簽訂是從法律上有效維護買賣雙方合法權益的法律憑據,是采購環節中重要的組成部分。合同管理不當常常產生爭議和糾紛，如：對方訂立合同的主體資格問題；合同談判自以為已經談判成功，而在實際簽訂時又出現未明確的問題；合同條款的曲解，導致雙方“雞同鴨講”；對方的履約能力欠缺；合同不規范甚至是無效合同等等。因此要嚴格訂立購買合同，控制合同相關風險。
5、采購物資驗收風險。常見的驗收風險包括：合同內驗收標準、程序、責任、爭議解決辦法、檢驗費用負擔等條款缺失或不明確；驗收人與采購人不分離；驗收人不熟悉采購項目資料，驗收草率流于形式；沒有驗收報告或驗收資料不齊全等。
針對以上常見風險點，內審部門可以制定以下風險控制點進行有效地導向和審計：
1、采購項目選擇風險控制點：控制點應包含有以下內容：
1.1應有市場信息的調查收集分析。一是通過已經使用過該產品的客戶了解清楚產品性能、價格等情況，再結合實際情況進行分析評估。二是對供應商的信譽程度、資產狀況、經營范圍、經營能力、產品三證、售后服務進行全面了解。三是根據以上信息按產品性能、產品價格、銷售數量、使用單位、資信狀況進行綜合評價，便于擇優選用。
1.2應有可行性論證報告。一是有調查研究分析市場情況，結合醫院業務開展計劃，預計需求量，并制定詳細的使用計劃。二是對使用科室的成本效益、業務開展、需求數量、資金回收周期等進行分析。對于功能性必須配備的儀器設備，要結合醫院預算情況，整體控制。
2、采購方式風險控制點：政府部門對不同類型、不同數量、不同金額的醫用物資采購規定了不同的采購方式。如藥品，要求全部網上集中采購，不得使用其他采購方式；如超過30萬元的批量貨物采購，必須委托具有政府監管部門認定的招標公司進行招標采購等等。應嚴格遵照相關文件規定選擇正確的采購方式。
3、采購流程風險控制點：主要應完善以下幾個環節：
3.1有明確的采購程序制度和審批權限規定：使用者計劃申報并提出可行性意見――業務主管部門批準業務計劃――采購部門進行市場調查后形成可行性論證報告上報醫院根據審批權限審批后方可購買；
3.2 落實不相容崗位分離制度：授權批準與采購經辦、采購經辦與稽核人員職務分離。
3.3采購議價人員必須由相關部門組成。
3.4嚴格執行招標評審規范程序。在實施過程中要有監督人員全程監督。
3.5對于違反采購流程的采購行為，應有明確的制度處罰規定。
4、采購合同風險控制點：主要是以下三個環節：
4.1有對供貨方的資格調查資料：包括主體資格、資信情況、履約能力情況。
4.2 采購合同應編寫完善：合同內應明確約定有質量、數量、技術參數、配置、價款、驗收和確定付款的條件和時間、質量保證金的付款約定、優惠措施、售后服務、貨物退貨約定、違約責任、風險負擔等條款。
4.3建立合同審查機制，在簽約前對合同質量進行把關。
5、采購物資驗收風險控制點：物資驗收也是設備采購中風險控制最重要的環節之一，應包括以下控制點：
5.1參與驗收人員：應由業務科室、采購科室、審計科室人員組成；
5.2、應建立健全驗收登記制度，按照合同相關條款逐一核對，真實、客觀、全面做好驗收記錄登記；
5.3驗收報告必須齊全。報告內容應包括：購進產品的企業名稱、產品名稱、型號規格、產品數量、生產批號、滅菌批號、產品有效期、驗收結論和驗收人（簽字或蓋章）等內容。驗收單上所有參與驗收人員須簽字確認。
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二、財務信息共享中心運營模式的選擇
非獨立經營模式、獨立經營模式、市場模式是目前財務信息共享中心典型的運營模式，其中：①非獨立經營模式特點：構建方式（集團自主籌建），運營主體（非法人機構），管控關系（集團內部組織），運營成本劃分方式（集團統一支付、統一分配），職責范圍（全流程）。②獨立經營模式特點：構建方式（集團自主籌建），運營主體（獨立法人機構），管控關系（集團下屬企業），運營成本劃分方式（被服務對象按實際工作內容支付），職責范圍（可自主選擇模塊）。③市場模式特點：構建方式（與第三方合作籌建），運營主體（獨立法人機構），管控關系（第三方組織），運營成本劃分方式（被服務對象按實際工作內容支付），職責范圍（可自主選擇模塊）。上述三種模式各有優劣，集團醫院必須結合實際情況，充分考慮戰略發展，內部環境、職能定位等維度，正確選擇合適的財務信息共享中心運營模式。
1．集團醫院未來的戰略發展目標。財務信息共享服務中心運營模式是否配合集團醫院未來戰略的發展是財務信息共享效果的重要衡量標準，不適應集團醫院戰略發展的財務信息共享中心運營模式會嚴重制約集團醫院發展戰略的實施。集團醫院戰略發展目標決定集團醫院未來的發展使命，綜觀集團醫院發展戰略，不外乎以下戰略目標：單一業務的重復擴張，實現行業中做大做強；重組、并購方式實現多元化多方位發展。經濟全球化的推進，集團醫院呈現出一定的國際化趨勢，導致集團醫院內部股權結構復雜多樣（全資子醫院、無管理權的控股醫院、有管理權的控股醫院、合資醫院），由于集團醫院的政策難以得到有效執行，財務信息共享服務中心不宜選擇非獨立運營模式。非獨立運營模式下的運營成本由總部統一支付，統一分配，只有全資子醫院才能無條件接受費用的分配，其他類型的子醫院可能拒絕費用的分配，導致財務信息共享中心虛有形式。
2．集團醫院內部環境。財務信息共享服務中心運營模式必須考慮集團醫院主營業務范圍與業務特點。業務范圍廣泛、業態復雜，下屬醫院會計準則的業務流程變化大的集團醫院，適宜選擇獨立運營模式或者市場模式。從集團醫院業務特點來看，業務核心不能在財務信息共享服務中對外公開，適宜選擇非獨立運營模式。
3．財務職能的定位。集團醫院財務信息共享中心的職能定位涵蓋財務管理標準、效率、風控及優化決策。財務信息共享服務中心運營模式必須考慮單純追求成本降低還是兼顧高質量的績效；單純服務功能還是兼顧財務控制職能。這些財務職能很難通過一個共享中心來實現，必須選擇集團醫院最關鍵的職能來構建。
三、財務信息共享中心信息技術的支撐
集團醫院財務信息共享中心平臺建設必須依靠信息技術的支撐，借助面向服務架構整合集團醫院及所屬分醫院的應用軟件、硬件、標準及業務流程，在各種應用系統之間構建標準的互通平臺，實現數據系統的無縫化對接，確保集團醫院整體財務流程實時查詢、分析與監控。(1)建立IT平臺。在SAP強大的erp系統中設立IT共享平臺，通過流程引導文件存放由計算程序編寫的財務制度和流程數據庫，由集團醫院總部固化會計科目的分類、格式及填寫方式。(2)建立信息技術支撐系統。為確保財務信息共享中心運行的保障與支撐，需要完整的信息技術支撐系統：文檔影像系統、ERP、網絡自助報銷、數據分析、報告工具、網絡支付等。(3)建立統一的數據池。互聯網+大數據時代，集團醫院戰略支撐源自于數據集成分析，按照一定的編碼方式將不同數據庫的信息放置于數據池中，將數據轉換為信息，可以為不同的系統所共享，且能保障系統使用數據具有唯一性，減少差錯的發生。
四、財務信息共享中心核心業務流程的優化
集團醫院財務信息共享過程中需要“實物流、信息流與資金流”，“三流”有機融合。實物流是指各分醫院對原始票據審核后，通過歸集、郵寄、接收、分發，最終傳遞至財務信息共享中心歸檔管理。信息流指財務核算員借助財務網絡系統平臺輸入單據信息，從各終端隨流程單據傳遞至財務信息共享中心。實物流、信息流、資金流的不同步，影響業務處理的效率，容易導致票據丟失。
為確保影像單據攜帶條形碼進入各審核環節，財務信息共享中心需引入條形碼識別與控制系統，增加初級審核與復核系統及信息歸檔協同控制系統，實行雙屏審核：電子單據、影像系統的實物單據。條碼技術的引入有助于將紙質單據轉換成電子單據進入財務系統，生成電子檔案，形成可利用的財務數據流，各環節按既定流程審核后，就可完成業務的處理。相關審批人員隨時可調閱單據的實物影像，優化了業務流程，提高了審批效率，且能掌控資金動態變化情況，實現“三流”有機融合。
五、財務信息共享中心考核指標的設計
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1 醫院物資招標采購的主要風險類型
1.1 物資招標外因型風險
1.1.1 投標主體資格風險
主要包括：①以虛假的主體身份參與投標。一些不具備資質的個人或經濟體采用交納使用費的方法從有資質的單位購買資質使用權或直接采用偽造、冒用他人資質和授權的辦法參與投標。⑦以自有的資質投標，真實意圖卻是中標后不經合同雙方協商一致，私自將合同轉交第三人履行。③利用各種社會關系暗箱操作，人為造成信息不對稱，在供需雙方間擔任掮客角色。
1.1.2 招標物資價格風險
①由于供應商操縱投標環境，在投標前通過串標抬高價格，使醫院招標蒙受價格風險。②在認為價格合理情況下批量采購，但由于價格的市場波動性，該種物資可能出現跌價而導致采購風險。
1.1.3 招標物資質量風險
①由于供應商提供的物資技術標準不符合要求，從而影響醫院建設工程進度或醫療新技術新業務的應用，由此可能在經濟、技術、人身安全、社會美譽度等方面造成損害。②因采購的匹配設備有潛在缺陷，將會直接影響到工程質量或醫療質量，同時由于頻繁地維修導致經濟效益低下，降低了醫院信譽和競爭力，直接威脅到醫院的生存與發展。
1.1.4 招標物資技術進步風險
①由于管理環節的薄弱或缺失，招標購置的設備在技術上不具有先進性，有的甚至是落后被淘汰的產品，僅僅是為了滿足一己私利，導致專業發展受阻，挫傷了業務骨干的專業進取積極性。②由于對前沿科技發展方向缺乏足夠的認知，招標設備技術性能偏離了專業發展方向，由此設備購置帶來的采購成本、基礎設施成本、操作人員人工成本的增加給醫院造成長期的經濟壓力。看似很小的一個錯誤對醫院發展的潛在傷害卻是深遠的。
1.1.5 招標隨意性風險
物資招標工作缺乏計劃性，受人為因素影響所造成的風險。
1.2 物資招標內因型風險
①招標項目立項風險。②投標文件編制風險。④投標資格預審風險。④招標項目開標、評標、定標風險。
2 醫院物資招標管理審計的主要對策
解決問題不能頭疼醫頭、腳疼醫腳，要抓源頭治理，建立長效機制。物資招標只是醫院經濟活動的一個環節，反映在招標工作中的一些問題僅僅是表象，根源卻是各職能部門管理的缺位、錯位、越位。因此，完善管理流程，加強監管，明確職能部門權責是管理審計在改進醫院管理方式上的重點工作。
2.1 物資招標事前管理流程
加強預算管理，通過制定醫院年度物資采購計劃，降低技術進步風險和隨意性風險。
2.1.1 計劃內設備、物資招標流程
使用科室提出購置申請分管院領導初審設備科或后勤服務管理部匯總提出購置意見報分管院領導審核市場開發部提出可行性計劃書專業委員會確定購置計劃院招標領導小組審定購置計劃(院內公示)招標辦編制年度采購時間表(院內公示)。
2.1.2 計劃外設備、物資招標流程
使用科室提出購置申請分管院領導初審設備科或后勤服務管理部匯總提出購置意見報分管院領導審核市場開發部提出可行性計劃書_院長確定購置計劃招標辦組織招標采購。
2.2 物資招標事中管理流程
2.2.1 單項物資招標流程
制訂招標公告或投標邀請書(院內公示)發售招標文件預審投標單位資格(招標辦牽頭，紀委、審計科參與)招標領導小組開標、評標、定標(單價或單宗不高于50萬元，采取無記名投票方式確定；單價或單宗高于50萬元的，采取無記名投票方式確定二至三家，由分管院領導談判價格，最后由院長確定)發出中標通知書(院內公示)招標辦草擬合同紀委、審計科、經營管理部審核不高于50萬元的，院長委托分管院領導審簽；高于50萬元的，院長審簽。
2.2.1 醫院自主基建、大型維修項目(預算大于20萬元)招標流程
主管科室提出申請專家組論證(無記名投票)院長審批審計科編制標底制訂招標公告或投標邀請書(院內公示)發售招標文件預審投標單位資格(招標辦牽頭，紀委、審計科參與)招標領導小組開標、評標、定標(不高于50萬元的，采取無記名投票方式當場確定；高于50萬元的，采取無記名投票方式確定二至三家，由分管院領導談判價格，最后由院長確定)發出中標通知書(院內公示)招標辦草擬合同紀委、審計科、經營管理部審核不高于50萬元的，院長委托分管院領導審簽；高于50萬元的，院長審簽。
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就目前而言，我國大多數現代醫院在建立健全醫院管理系統方面都取得了一定的成績。在醫院中常見醫療設備管理系統、PACS等，這些系統的全面性和應用范圍的擴大對醫院管理整體效率的提升是一種巨大的推動，非常好地實現了醫院管理的數字化。但是伴隨著時代和信息技術的全面發展，之前單純的醫院管理系統已經很難滿足醫院發展的實際需要，我們想要緊跟時代的發展就一定要建立信息管理系統和醫療衛生系統信息共享網絡，對信息資源不斷地進行整合，將自身的優勢發揮到最大，逐步建立起滿足現代社會需求高現代化的醫院信息管理體系。現在，醫院日常管理的重要內容是采購醫療設備、醫用耗材以及其他物資等，而且這項工作還是確保醫院正常運行的基礎和重要性保證，現在越來越多的醫院已經認識到自身醫院采購工作進行的是否順利和醫院的費用支出、成本核算之間有莫大的關系。如果我們在醫院物資等采購工作環節成功融入信息技術和電子商務技術同時做好對其的管理，醫院的采購成本便可以得到很好地降低，進而為醫院的發展奠定好基礎，同時醫院的服務質量也能有所保障。
1 當前醫院采購應用電子商務技術的可能性闡述
之前，我國醫院的采購環節一直存在各種各樣的問題，相關部門也分別從醫療體制改革、法律法規、市場調控等方面采取措施去解決其中的問題，但是最終卻沒有收到較好的成效。現在隨著網絡技術發展和應用范圍的擴大，以計算機網絡為工具，建立醫院采購電子商務系統去從根本上解決醫院之前采購環節中出現的各種問題顯然已經成為未來改革的主要方向。醫療主管部門在招標、采購中的監管力度和范圍的不斷增強，是非常需要先進電子商務技術和方法的配合，在醫院采購現狀的基礎上將信息化建設工作提升日程同時要不斷加強，最終建立起集高效性、操作簡便性特點于一身的醫院采購電子商務平臺。另外，全面整合政府部門、供應商、醫院采購的信息資源，為信息資源的共享做好前期基礎，最終確保能夠實現電子商務化操作的全過程。政府在確定供應商時可以選擇社會招標的方式，這樣可以從源頭確保我們的醫療產品目錄和產品價格清單是透明化且統一的，然后通過電子商務平臺對醫院的采購行為和流程進行監管，這同樣也是醫院對供應目錄中產品進行篩選的重要方式，在這些工作的基礎之上向供應商提交最終的訂單，供貨商通常會在收到電子訂單之后便進入發貨供應環節，最后還有醫院對產品驗收的工作環節，在確保驗收合格之后醫院就可以通過電子商務平臺簽付。另外，政府部門、醫療器械供應企業和醫院的資源都是可以通過電子商務平臺進行整合的，因為這樣的方式可以大大降低流通的整個環節和手續，進而促進采購成本和難度的減少。因為采購行為都是在網上進行的，這種情況下采購的透明度有很大的提升，非常巧妙地減少了暗箱操作發生的可能性，政府部門的監管力度也會有所增強。截止到現在，全國已經有許多醫院通過電子商務技術開展醫療設備和耗材的采購工作，雖然到目前為止，距離完整的電子商務采購體系的建設還有很大的距離，但是我們也在通過自己的努力驗證著電子商務的可操作性。
2 我國各大醫院在采購環節應用電子商務技術的優勢
2.1 通過在醫院采購環節應用電子商務技術能夠非常好地對醫院的各類設備資源進行整合
面對醫院的采購任務，一些大型設備的供應商本身有很大的優勢，因為這些供應商的資金、技術、產品的質量、售后服務以及技術等方面要比別的供應商更加完善，所以在這些方面，大型設備的供應商表現的更加突出，能夠給醫院足夠的保障。所以，在產品的競標過程中自身擁有非常強的競爭實力。如果是那些技術含量低、服務體系遠遠跟不上時代潮流的小型商，在設備資源整合的過程中就會逐漸被市場所淘汰，極大地推動了整個醫療行業的改革，幫助其得到更加健康的發展。除此之外，醫院通過運用電子商務平臺，促使醫院的醫療設備和耗材產品資源得到較之前更加透明的展示，這同樣是促進醫院采購工作順利進行的重要方面。
2.2 通過在醫院采購環節應用電子商務技術能夠巧妙地整合醫院的醫療物流資源
現在的社會就是一個處于不斷競爭中的社會，醫院想要在激烈的競爭中獲得可持續性的協調發展，就應該逐步地結合自己的發展現狀引入現代化的物流技術。許多的醫院已經通過自己的實踐驗證了運用電子商務平臺進行采購后所獲得的收獲，一方面整個醫療產品的訂貨量和之前相比有了很大程度的提高，另一方面很好地促進了供貨商對資源的集中，幫助我們在最短的時間內選擇出服務質量好、送貨速度快的更加專業的物流公司，通過這兩個方面的共同改善，物流成本會得到一定程度的減少，流通速度卻較之前有了很大的提高，與此同時，物流風險和運輸過程中的損耗都會有很大的降低。
2.3 通過在醫院采購環節應用電子商務技術能夠恰到好處地增強社會和政府部門對采購的監管力度
通常來講，我國醫院的采購電子商務系統是由政府部門主導建立的平臺，而且會以合理的方式對所采購的產品展開集中性的招標和審核，在這個過程中醫院和供應商都是處于一個平臺中進行的公開易，所以，政府部門是可以直接對采購的各個環節進行監督和管理的，這樣就可以對其中的各種不良行為增加防范。
2.4 通過在醫院采購環節應用電子商務技術能夠全方位地提升采購的透明力度
現在我國的一些醫院中普遍存在著醫療產品內定、吃回扣等行為，現在這些問題仍然是讓醫院甚至是整個醫療體系改革頭疼的重要方面。相對來講，電子商務采購平臺是處于一個公開、公正、公平的大環境中，整個過程中是會受到政府、醫療主管部門、社會等多層次的監督，如此一來，采購的透明度較之前便會有非常大的增加。
3 在我國醫療采購系統中應用電子商務技術的難點問題
醫院的各類設備和耗材和一般性的產品還是有很大的差別，而且產品的種類也很多，通常情況下，醫院所使用的產品品種具有多樣化且不易運輸等的顯著特點，假如在實際工作中我們將所需的這些產品都進行集中性的招標采購，是需要花費大量的人力、物力以及財力的，而且工作的程序也是比較繁瑣的，時間周期也是很長的。另外，醫院在電子商務平臺采購之后，怎樣運用一個恰當的方式確保產品的質量和售后服務同樣是一個非常重要的問題。而且，當前需要迫切解決的另一個顯著性問題是怎樣建立統一的醫療產品標識和編碼并對其進行有效的管理。需要注意的是，在醫院的采購系統中應用電子商務技術進行交易終究是一個虛擬的平臺，一些常見的電子支付手段和方式中都會存在一系列較為實際的問題，但是相關的法律法規還不夠健全，導致其依舊是電子商務技術在醫院采購系統中急需解決的重點性問題。
4 結束語
伴隨著科技的不斷發展，我國的電子商務技術在醫院采購系統中的應用范圍和程度都在不斷地擴大、加深，此技術同樣也得到了醫院各級部門的高度重視，通過大量的實踐已經成功地印證了電子商務技術是一定可以在醫院的采購管理中發揮很重要的作用的，并不斷地解決現在醫療采購中存在的各種各樣的問題。
參考文獻
[1]諸志聰.電子商務技術在醫院采購系統中的應用[J].現代醫院，2012（1）.
篇7
樹立全新教學理念，始終把
培養創新意識作為教學目標
應樹立全新的教學理念，在強化基礎知識的前提下，把培養學生創新意識作為教學過程中始終追求的目標，讓創新思維的光芒閃現在每一次作業中，由此逐漸實現基礎課向專業設計的過渡。
色彩構成課與設計有著密不可分的關系。創意是設計的靈魂，在每一次教學過程和每一個教學環節中，都要強調設計思維，強調創意的發揮，鼓勵學生在作業訓練中充分發揮自己的想象力和創造力，使創新意識滲入每個學生的頭腦中并形成創新思維模式。
教師授課時必須有具體的訓練目的。一方面，要強調基礎知識的重要性，強化對知識點和基本規律的分析和總結，使學生深刻理解各種關于色彩的概念和規律。另一方面，要對每次作業提出具體要求，明確訓練目標，要求凡作業必先進行設計，設計中必有創意，使每一次作業都能充分挖掘學生的創造潛力，實現基礎課向專業課的逐步過渡。
在教學中采用多樣化教學方法和多元化評價體系，是激發學生的創造樂趣、促使學生積極主動地探索問題、研究事物本質規律的良好途徑。案例分析法可以通過對優秀案例的分析幫助學生理解色彩的本質、情感和規律，提高學生對色彩的感知力和表現力。課堂討論法可以使大家針對一個作業主題展開“頭腦風暴”，通過集體討論集思廣益，使每個學生都在爭論中得到啟發，有所受益。另外，針對職業院校學生基礎較為薄弱的特點，在授課時要做到淺而實在，學以致用。教師在教學中要大量聯系實際生活中的設計與制作，使理論知識淺顯易懂，應把課堂時間多留給學生一些，以學生為主體，組織、引導學生開拓思路，自由地發揮創造力，解決色彩構成學習中遇到的各種問題。
多元化的評價體系也是激發學生學習興趣和挖掘學生創造力的一種有效的途徑。教師應在進行嚴格的基本技能訓練的同時關注學生的個體差異，建立多元化的評價體系。在作業方面可從創意、圖形設計、色彩組合、版式與構圖、表現效果等多個方面進行盡可能多的正面評價，以鼓勵學生互相學習，取長補短，使其潛在能力得到充分發揮。在教學過程中，面對不同層次的學生應有針對性地對他們各自的優點和不足進行個別化輔導和階段性評價，對其在原有基礎上取得的進步要及時表揚，激勵其學習精神，促使其繼續努力。
啟發學生的色彩設計靈感
應教學生以探索的眼光從自然和生活以及藝術作品中感知和發現色彩美，啟發學生的色彩設計靈感，并把對色彩的感受創造性地應用于色彩的主題性設計中，培養學生的想象力和創造力，為基礎課向設計課的過渡搭建橋梁。
我們生活在五彩繽紛的世界中，大自然中存在著眾多美妙的色彩，美術作品、設計作品和文學作品中也都在描繪和再現這些美麗的色彩。在教學中，應該引導學生用探索的目光從自然界中、生活中以及姊妹藝術中發現美的色彩表現，體會色彩給人帶來的審美情感，并從中汲取色彩設計靈感，創造更新更美的色彩搭配。
“物色之動，心也搖焉。”（劉勰《文心雕龍》）色彩通過人的視覺對每個人的心理產生許多共同的影響。除此之外，還有屬于個性的，即不同民族、年齡、性別、不同經歷的人群對色彩的感受也各有不同。在教學中，教師可以利用學生對不同色彩所產生的聯想、想象和心理感受，激發其創造性地進行色彩設計。“命題設計”是一種較好的個性化色彩訓練方法。通過設立一些啟發性的課題如春夏秋冬的聯想，音樂節奏的表現，酸甜苦辣的聯想以及對不同情感、不同性格的色彩表現等促使學生發揮積極性和主動性，開拓思路，大膽表現，創造性地完成課題設計。
中國傳統色彩文化在世界色彩文化史上占有重要地位，并給予當代設計師以許多設計靈感。北京紫禁城的色彩令外國人驚嘆不已，唐三彩、青花瓷的顏色為服裝設計師所借用，京劇臉譜上的高純度、強對比配色方式使平面設計師找到了新的配色方案……在教學中重視對民族傳統色彩的研究不但有助于啟發學生的色彩設計靈感，增加學生色彩設計知識積累，拓寬其色彩設計思路，提高學生自身修養，更能增強學生對民族傳統文化的熱愛，對設計出具有民族風格的現代藝術設計作品有指導意義。
運用現代化手段，把教學重點放在
思維訓練和創造能力培養上
應運用現代化教學手段，把多媒體教學方式引入課堂教學，形象直觀地分析介紹色彩概念和規律，并使學生學會用繪圖軟件進行作品表現。做到手繪與電腦表現相結合，既能提高教學效率，改善教學效果，又有助于把教學的重點放在思維訓練和創造能力的培養上。
教師在用powerpoint或authorware等軟件制作教學課件時，可以插入經典和優秀的色彩設計案例，使課件顯得圖文并茂。還可以在多媒體教學中使用photoshop或coreldraw等繪圖軟件，通過演示更直觀地給學生講解色彩構成的基礎知識。比如，在講色彩混合中的三原色時，教師常常難以出示準確的品紅，因為在市場上很少有品紅這種顏料，而靠言語表述或自己調色也很難準確表現，這個難題恰恰可以通過photoshop來解決。在photoshop中，我們可以輕易地找到品紅色并向學生展示。另外，在講有彩色的明度對比時，可以對彩色圖形進行“圖像——調整——去色”處理，完成由彩色圖形向黑白灰明度秩序的轉換，從而讓學生很輕松地理解。
以往的學生作業基本全用手繪來表現，這種方式可以使學生通過大量的調色練習和作業訓練積累色彩經驗，但是學生在做作業過程中可能會因為過于追求畫面的精細效果而忽視訓練本身的目的。而如果在作業中把手繪表現與電腦軟件操作表現兩種方式結合在一起，則可起到事半功倍的效果：一方面通過手繪練習，學生可增加調色經驗和對色彩的感性認識；一方面，電腦軟件的使用既可快速變換不同的色彩組織，幫助尋找最佳配色方案，又能表現出比顏料更加鮮艷絢麗的色彩效果。這樣對于拓展學生思維空間，開發學生創造力有很大的益處，并有益于提高學生操作電腦、應用軟件的熟練水平。
職業教育的特點決定了藝術設計專業的整體教學思路必須圍繞就業和實用的目的培養具有創造力、表現力等綜合能力的應用型設計人才。對這些能力的培養并非一朝一夕之力所能完成，而是一個系統工程，需要各科教學形成合力，使學生創造力的發揮出現在每門課程的學習中。在色彩構成教學中，通過更新教學理念，改善教學手段并輔之以教師的積極引導，必將有助于學生創造力的培養，使學生的創造潛能得到充分發揮。
參考文獻：
[1]趙國志.色彩構成[m].沈陽：遼寧美術出版社，1989.
篇8
第二有限的司法監督流于形式。法院對仲裁予以適當的干預是世界各國仲裁立法的慣例是對仲裁實施的司法監督機制這種對勞動爭議仲裁的監督僅限于程序的范圍內不對當事人之間的實體權利義務關系進行審查。《勞動爭議解仲裁法》在我國處理勞動爭議一裁兩審的程序上創設了一裁終局制度但同時規定當事人可以向勞動爭議仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷裁決這樣的制度設計即體現了對勞動人事爭議仲裁的司法監督。但是根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十九條的規定對于一裁終局的案件只有用人單位才能向人民法院申請撤銷裁決。勞動者的訴訟救濟途徑與用人單位不同根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十八條的規定勞動者對該法第四十七條規定的一裁終局的仲裁裁決不服的可以向人民法院提起訴訟而非申請撤銷裁決。可見當事人對勞動人事爭議仲裁裁決不服向人民法院提起訴訟的勞動人事爭議仲裁裁決書對法院而言毫無意義了即便在處理勞動人事糾紛中勞動人事爭議仲裁機構作為前置程序做出了大量的工作人民法院也不得做出維持或撤銷勞動人事爭議仲裁裁決書的判決。這樣一來勞動人事爭議仲裁后當事人由于不服裁決將爭議推進到訴訟階段然而人民法院對裁決置之不理，完全另起爐灶這不僅有損勞動人事爭議仲裁機構的權威性更挫傷了積極性。更重要的是讓司法監督對仲裁而言流于形式客觀上更加使勞動人事爭議仲裁成為了走過場無法減輕人民法院的壓力反而增加了解決爭議的成本。.
設立審理監督委員會的可行性分析
就現階段的立法、人力資源和社會保障部門與勞動人事爭議仲裁機構所做的工作加之人民法院審判委員會半個多世紀以來所帶給我們的成功經驗來看已經具備了設立勞動人事爭議仲裁委員會審理監督委員會的條件。下面筆者將對這些條件進行討論這些討論構成了對設立審理監督委員會可行性的分析。
第一已具備了立法上的條件。《勞動爭議調解仲裁法》第十九條規定勞動爭議仲裁委員會下設辦事機構負責辦理勞動爭中裁委員會的日常工作。根據《組織規則》第十條的規定仲裁委員會可以下設實體化的辦事機構具體承擔爭議調解仲裁等日常工作。辦事機構名稱和仲裁員等工作人員按照地方人民政府規定進行規范和配備。法律法規并未明確規定辦事機構是否必須設在勞動行政部門內一方面是考慮到各地勞動爭議仲裁機構正針對目前出現的機構設置問題進行探索改革;另一方面在設立辦事機構的問題上不會造成立法障礙。
由此可見《勞動爭議調解仲裁法》和《組織規則》授予了勞動人事爭議仲裁委員會設置辦事機構和確定辦事機構職責的權利。審理監督委員會作為勞動爭中裁委員會內部辦事機構而被設置出來并不違背立法精神且已具備了立法上的條件。
第二積極開展實體化建設工作為審理監督委員會奠定了堅實的基礎。根據勞社部發文件有關在勞動爭議案件多、處理任務重的地區應逐步實現勞動爭議仲裁機構實體化和仲裁員隊伍職業化的精神和全國勞動工資工作座談會關于要將推進仲裁機構實體化建設作為首要任務采取切實措施加大推進力度力爭用兩年左右的時間在全國省會城市、中心城市全面建立實體性的勞動爭議仲裁機構;市場經濟發達、勞動爭議案件多發地區要在市、縣兩級逐步建立實體性的勞動爭議仲裁機構的要求近十年來人力資源和社會保障部門、勞動爭議仲裁機構等已積極開展實體化建設工作的探討和實踐。
在《組織規則》出臺之后人力資源和社會保障部、中央機構編制委員會辦公室、財政部于2012年了《關于加強勞動人事爭議處理效能建設的意見》進一步對勞動人事爭議仲裁委員會實體化辦事機構的名稱、目標和原則作了明確規定標志著勞動人事爭議仲裁機構的實體化建設取得了巨大的進展。四川、廣東、浙江等省已經開始試點設立勞動仲裁院以改變辦事機構雙重身份的改革。這一系列努力和實踐成果為設立審理監督委員會奠定了堅實的基礎。因此新形勢下所成立的審理監督委員會肩負的職責不僅是監督還能夠擔任勞動法律、法規的研究和法律、法規、規章、政策的咨詢、調研工作。
第三有大量人民法院的成功經驗可資借鑒。《人民法院組織法》第十條規定:各級人民法院設立審判委員會實行民主集中制。審判委員會的任務是總結審判經驗討論重大的或者疑難的案件和其他有關審判工作的問題。審判委員會不僅在審判業務上起到了極大的促進作用在人民法院內部的監督工作上也是有積極作用的。
審判監督程序的意義是通過審判監督程序可依法糾正已經發生法律效力的錯誤判決、裁定充分體現和貫徹實事求是、有錯必糾的方針政策;有利于加強最高人民法院對地方各級人民法院上級人民法院對下級人民法院以及人民檢察院對人民法院審判工作的監督及時發現審判中存在的問題改進審判工作方法和作風提高審判人員的素質;可以充分發揮人民群眾和人民法院自身對審判工作的監督作用。在審判監督程序中審判委員會討論案件時給予每個成員發表意見的權利和機會以及不受他人干預的獨立表決權案件裁判結果由多數人意見決定。顯然你可以悄悄實通(獨任審判)、兩個人(合議庭審判)其至更多一些，但是你很難實通9個人(指審判委員會的人數盡管原則上并不要求一致通過)。
設立審理監督委員會的幾點構想
筆者認為勞動人事爭議仲裁審理監督委員會必須貫穿現有的立法精神保證裁判質量發揮集體智慧實行裁判民主加強執法監督。因此審理監督委員會必須在組成上充分體現三方性原則并做好與司法機關的溝通與協作工作制定合理的職責且確保切實履行。
第一審理監督委員會的組成。審理監督委員會應是勞動人事爭議仲裁委員會下設專門性機構其組成原則應與勞動人事爭議仲裁委員會的組成保持一致。《勞動人事爭議調解仲裁法》第一款明確規定了勞動爭中裁委員會由三方代表組成。由于勞動爭議與人事爭議的整合《勞動人事爭議仲裁組織規則》進一步明確規定勞動人事爭議裁委員會由干部主管部門代表人力資源和社會保障行政部門等相關行政部門代表軍隊及聘用單位文職人員工作主管部門代表工會代表用人單位代表等組成。作為處理勞動人事爭議的專門機構為了體現公平、公正在人員組成上也對國家、用人單位和勞動者三方利益進行平衡。因此在設立審理監督委員會的問題上仍然應強調從大處著眼避免三方協商機制流于形式。
鑒于勞動人事爭議案件的專業性以及第三方的中立性審理監督委員會組成人員除應當包含勞動人事行政部門代表、工會代表、用人單位方面代表外還應有資深仲裁員和法學專家參與。具體來看成員由主院長)(人副主院長)、工會代表、用人單位代表、資深仲裁員若干人、法學專家若干組成并由主任(或者院長)主持。方代表權利義務相同做決定時應當按照少數服從多數的原則進行故審理監督委員會的組成人數必須是單數。
第二通過審理監督委員會加強與司法機關的溝通與協作完善外部監督。如前文所述由于立法缺陷導致了法院對仲裁的司法監督基本上流于形式。如果審理監督委員會代表仲裁機構成為了二者的溝通中介那么在良好的溝通基礎上加強二者的協作勢必會逐步達到裁審一致的理想效果。
設想假如每一起經過仲裁之后又進入訴訟的案件在經過司法審判發現仲裁使用法律或者事實認定有誤之后卻又得不到溝通那么問題終究還是問題下一件類似的案件仍舊得不到很好的處理。因此必須要打開勞動人事仲裁機構與司法機關之間的閉塞將二者緊密聯系起來以彌補裁審銜接不通暢的弊端。在審理監督委員會與司法機關建立起良好的交流和溝通的基礎上審理監督委員會才能掌握仲裁活動存在的重大問題之所在才能在業務活動和管理制度中起到監督與促進的作用。這樣才能使司法機關的外音濫督起到應有的作用。
第三審理監督委員會的審理職責與監督職責。審理工作包括總結裁判經驗討論重大或疑難案件和其他有關裁判工作的問題。
第一點總結裁判經驗包括了與上下級之間與司法機關之間和仲裁委員會內部之間的溝通與學習。
第二點審理監督委員會討論決定下列案件:集體勞動人事爭議案件、涉案金額特別巨大的案件;仲裁庭意見有重大分歧并經主任(院長)提請討論的案件;具有重大影響的案件;主任(院長)認為應當提交審判委員會討論決定的其他案件。
上文所稱的具有重大影響的案件包括:人民政府是當事人的案件;上級仲裁機構督辦的重大案件;雙方爭議大矛盾尖銳容易引發社會不穩定的案件;媒體和社會廣泛關注的案件;涉及國有企業破產改制的案件;其他有重大影響的案件。
第三點其他有關裁判工作的問題分別包括審議和決定下列裁判工作事項:總結推廣帶有全局性、指導性的裁判工作經驗;分析裁判工作面臨的新形勢剖析裁判工作中帶共性的突出問題提出進一步改進裁判工作的意見;決定申報示范性案例在本委(院)范圍內公布具有指導性的仲裁規則;審議批準本委(院)有關裁判管理工作的制度和規范;審議其他重大裁判工作事項。決定下列裁判工作事項:主任(院長)的回避;需報請上級部門批復的、與裁判工作有關的請示;認定差錯案件和不合格案件;主任(院長)認為應當提交審理監督委員會討論決定的其他裁判工作事項。
審理監督委員會的監督職責包括其內部監督和上下級之間的縱向監督。
篇9
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組68例全部為男性，年齡35～83歲，右側疝61例，左側疝7例，斜疝59例，直疝9例，均為原發疝。合并糖尿病6例，高血壓10例，前列腺增生癥8例。
1.2 修補材料 Prolene聚丙烯單絲紡織網片，不可吸收，抗感染能力和組織相容性好。選用規格為6.5 cm×15 cm。
1.3 裁制方法 將6.5 cm×15 cm網片裁剪后，取4 cm×6.5 cm作平片，修剪成舌狀作為頭端，尾端開口以容納精索，所剩6.5 cm×11 cm網片，剪成兩直徑為5.5 cm圓形，將兩網片疊加，正中用一絲線縫扎固定，將此網片對折8次，紗布帶捆緊定型15 min制成錐形網塞，如疝環較大，可將所剩邊角網片置于其內并固定，增加張力。
1.4 手術方法 本組全部采用硬膜外阻滯麻醉，取腹股溝斜切口，長約5 cm，切開腹外斜肌腱膜，向外側游離至腹股溝韌帶緣，內側游離至腹直肌處，游離精索，并將其用小紗條提起，顯露腹股溝管后壁，小的斜疝疝囊完全剝離回納，大的完全性的疝囊橫斷近端關閉回納，遠端曠置，直疝環形切開腹橫筋膜后，高位游離疝囊，疝囊回納后，填入預制網塞，基底填于缺損區，網塞外瓣固定于腹橫筋膜6～8針，將預裁網片置于精索后方外側開口通過精索后關閉一針重新建立內環，再用絲線將網片與聯合肌腱和腹股溝韌帶間斷縫合固定，內側超過恥骨結節1～2 cm，外側超過精索約1.5 cm。
1.5 結果 本組患者全部治愈，手術時間為25～60 min，平均為50 min，住院時間為3～6天，平均為4天，隨訪6個月～3年，無術后復發、感染、血腫、排異等并發癥，無異物感。
2 討論
腹股溝疝多發生于老年人，傳統手術方式存在著非生理解剖性的高張力修補這一致命缺陷，不同組織間的縫合，又是在不同解剖位置上的組織之間的強行拉攏縫合，結果張力過大，不符合外科手術原則，不能產生真正的愈合，據報道，復發率高達10%～15%。無張力疝修補術利用人工復合材料進行修補，修補所用材料由聚丙烯單絲編織而成，不可吸收，無排斥反應，具有良好的組織相容性和抗感染能力［1］，能迅速與人體組織黏合固定，且人工合成網片內增生的纖維組織，形成較為堅實的組織結構，達到有效修復腹股溝管后壁的作用，使得術后復發率顯著下降，疼痛減輕，且使部分伴有慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等，被視為傳統疝修補禁忌證的患者，同樣可以得到手術根治。
臨床結果表明，自行裁制的Prolene網片加網塞修補效果良好，其有以下優點：（1）操作簡單易于學習；（2）僅需一張普通補片，費用低廉，易于低收入患者接受，適合在基層醫院推廣；（3）錐形充填物填塞疝環，其突入腹腔內的部分有分散腹內壓的作用，在防止疝復發方面起到一定的作用，再用平片加強了后壁的修補；（4）無張力使得術后疼痛減輕，大多數患者不需應用止痛劑。
注意：（1）年齡小于18歲者，因身體發育尚未定型，補片可影響腹股溝區正常發育，故不適用本術式；（2）平片應充分展開平鋪，防止移位，內側應超過恥骨結節1.5 cm，網片與網塞均需牢固固定。補片若不給予固定，或恥骨結節淺面的組織游離不夠充分，其遠端極易卷曲或折疊，使成型補片與恥骨上緣間形成一個縫隙，而這個縫隙恰恰位于恥骨肌孔的前方，這一缺陷將成為疝再發的一個通道［2］。縫合間距不應過大，且使用非吸收線；（3）腹股溝疝的治療應遵循個性化原則，補片針對不同患者亦應有所修整，縫合固定補片時觀察補片是否與腹股溝底部相適形，及時修整，防止補片過長卷曲凸起而愈合不良［3］。
【參考文獻】
篇10
第一，合同是因重大誤解而訂立的。重大誤解，是指誤解人做出意思表示時，對涉及合同法律效果的重要事項存在著認識上的顯著缺陷。
第二，合同的訂立顯失公平。顯失公平，是指雙方當事人的權利義務明顯不對等，使一方遭受重大不利。其構成要件為，雙方當事人的權利義務明顯不對等；這種不對等違反公平原則，超過了法律允許的限度；受害人是在缺乏經驗或緊迫的情況下訂立的合同。
第三，一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立合同。其中，欺詐是指以使他人陷于錯誤并因而為意思表示為目的，故意陳述虛偽真實或者隱瞞真實情況的行為。其構成需要有欺詐行為，欺詐人有欺詐故意，受欺詐人因欺詐而陷于錯誤，受欺詐人因錯誤而為意思表示，以及欺詐違反法律、違反誠實信用原則。脅迫是指對方當事人表示施加危害，使其發生恐懼，并且基于此種恐懼而為一定意思表示的行為。其構成需以下要件：存在脅迫行為，脅迫人有脅迫的故意，受脅迫人因脅迫而發生恐懼，受脅迫人因恐懼而為意思表示，脅迫人所表示要施加的危害屬于違法或不當行為。乘人之危是指當事人一方當事人處于緊急危難的境地，如個人或家人生命垂危或處于自然災害的嚴重危困之中，迫切需要某種救助行為時，行為人明知對方處于危難而“趁火打劫”，故意提出嚴重侵犯對方利益的苛刻條件，對方迫于無奈而只能違背自己的真實意思。
篇11
回收采購權
7月27日,衛生部舉行醫療器械集中采購新聞會,衛生部表示:“各級政府、行業和國有企業舉辦的所有非營利性醫療機構,均應參加醫療器械集中采購。”
衛生部規劃財務司副司長于德志表示,此次政府回收采購權,甲類大型醫用設備,以及心臟起搏器、心臟介入類等高值醫用耗材由衛生部統一負責采購;乙類大型醫用設備,以及其他高值醫用耗材,納入省級集中采購范圍。
“醫療器械集中采購方式以公開招標為主。高值醫用耗材可采取邀請招標、競爭性談判等方式進行。要借鑒以政府為主導、以省為單位的藥品網上集中采購辦法和經驗。”于德志表示。
據了解,以往醫療器械采購,大型醫療器械和高值醫用耗材,主要是由醫院向當地衛生主管部門申請,由衛生主管部門進行審核,審核通過后就會撥款進行招標。低于50萬元的醫療器械和醫用耗材,主要由醫院進行采購規劃,然后醫院自己舉行招標,采購費自付。
由于利益驅使,醫院等醫療機構都愿意采購高價的醫療器械和高值醫用耗材。一些醫院的采購標書上,明確要求采購進口設備或某些部件為進口產品。2003年初,衛生部取消了原有大型醫療設備進口的審批權后,醫院可以自行進口產品,于是國外設備大量涌入。
另外,醫院基本不必為設備價格高發愁,使用高價設備收費標準高,可以很快收回投資,而且目前各大醫院對醫療設備盲目攀比,更青睞進口產品。
對此,于德志表示,實行集中采購,既是規范采購行為,降低采購價格,也是改進和加強醫療機構管理工作。同時,也是杜絕采購暗箱操作,建立防控醫療器械購銷中商業賄賂的長效機制。
執行環節成關鍵
據悉,衛生部收回醫療器械采購權后,衛生部負責的集中采購工作主要委托給衛生部國際交流與合作中心進行操作。盡管由衛生部集中采購的品目不多,但是涉及面廣,金額比較大,一直是業界關注的焦點。
另外,作為受托負責招標采購的中介機構,能否依法辦事,杜絕暗箱操作,公正合理地對待每一個參與投標企業,這也是目前醫療器械生產經營企業最關心的事。
“醫療器械集中采購,國家拿錢能不能買到好的產品不好說。政府委托的中介機構如果是贏利性機構,由其主持招標,就會摻雜私利,出現暗箱操作,企業明明白白參與投標反而不能中標。”北京現代沃爾工貿有限公司的張先生表示。
事實上,這樣的事情屢次出現。比較典型的例子就是被業界稱為“政府采購第一案”的北京現代沃爾公司財政部不作為一案。2004年10月,衛生部和國家發改委委托遠東國際貿易總公司等單位集中采購586臺“便攜式血氣分析儀”,并進行公開招標。
現代沃爾公司參與投標,報價為5.68萬元一臺,這是當時市場上從沒有過的最低價,而且產品質量不遜于競爭對手。現代沃爾志在必得。但是,出乎意料的是,兩次投標均落選。中標者為廣東開元醫療設備有限公司,這家名不見經傳的公司硬是搶得了總計4688萬元的大單。事實上,本次招標采購就存在暗箱操作,采購機構、中介機構和中標企業之間存在利益關系,公開招標從而失去其意義。
“政府集中采購出發點是好的,但是在執行上能否保持公正合理就目前來說存在很大疑問。除非構建一個健全的體系,加強監管機制,否則監管不到位,執行采購任務的機構就會胡作非為。”現代沃爾公司總經理王建軍表示,“政府的初衷是花最少的錢買最好的產品,同等質量價低者中標。”
“干什么事都不要走偏激。參與評估選型的專家要負起責任,對參與評選要承擔法律責任,挑選產品不能只考慮價格低就入選,還要考慮性能和質量,達到性價比最優。”俞先生表示,目前基層醫院已有很多反映,集中采購的產品質量差,用不了幾天就壞了。
行業洗牌在即
據了解,目前,國內醫療器械生產經營企業有近12000萬家,大多數是中小企業,產品技術水平低。
“由于政府集中采購一些中小企業無法中標,倒閉是必然的。現在很不正常的是,光做心電圖機的企業就有二、三十家,大多數是中小企業,技術都是拿人家的,只是裝了自己的外殼,換湯不換藥,質量沒保障。”俞先生說。
篇12
1．集中采購模式 它是傳統的集中采購，以海南會議確定的模式為基礎，以市場為主導，308、320號文件對招標進行了詳細的規范，2006年前全國各地均采用。該模式的框架和制度對其他模式產生了深遠的影響。最近海南新模式再現江湖，對該模式進行了豐富和發展。
2．掛網模式 它是在四川掛網模式基礎上發展起來的、以網上限價為主的采購模式。該模式實現了全省統一掛網、統一限價，目前全國有20多個省均參考此模式進行改造和完善，廣東模式和河南模式是該模式的代表。
3．競價模式 宣威模式率先提出“競價采購、統一配送”改革方案，競價模式是降低藥品價格的有益嘗試，陸續被各地接受。
4．藥房托管模式 南京商業公司進行醫院藥房托管，開創了此模式的先河，相繼出現了商業集團、商業公司托管區域或系統幾家醫院藥房或一家商業公司托管一家醫院藥房等形式。
5．詢價模式 寧波率先將詢價采購模式在藥品采購中進行應用，最低投標價作為中標取向，采用網上統一結算。
6．打包模式 社區和“新農合”藥品集中采購的試點，改變了原有的單一產品投標的現狀，取而代之以打包投標，并通過雙標、收支兩條線、零差價、統一配送、定點生產等手段加以完善。
7．三統一模式 以寧夏的三統一模式為代表的政府主導的采購模式。它是在海南模式和掛網模式基礎上的一種變化。重點不在于有幾個統一，而在于通過藥品集中采購實現的結果，即統一招標、統一價格、統一配送、統一使用、統一結算等。
8．統籌模式 將系統或區域的藥品需求進行統籌，集中需求，統一采購、統一配送、現款現貨、網上結算和交易，以總后的統籌采購為代表，隨著該模式的豐富和發展，全國性的集中采購已不是神話。
9．醫藥分開模式 它是伴隨著醫藥分開的醫改試點，相繼出現的與之配套的對藥品采購方式的探索，如蕪湖模式、武漢模式、嘉興模式、臨安模式等。有醫藥機構的分開、功能的分開和經濟的分開三種。出現了政府對醫院藥房托管的探討。
特征與趨勢
以上各種模式雖各不相同，各有特點，但在具體的實施規則上卻相互借鑒，互為參考。如果從招標環節上分析，我們可以清楚地認識到，變化多端的模式主要有以下特征和趨勢：
一是招標價格的限定方式。如四川掛網采用固定扣率的基準價格作為標底價格；其余各省采用的基本上是以周邊省份的近期中標價格、本地歷史招標的最低價格、現行醫院的采購價格、現行零售藥店的價格等作為標底價格；廣東則不設標底價格，通過公開競價淘汰所有價格偏高的藥品；河南則采用動態標底價格，以企業報價的降價幅度作為對中標的評判。
二是采購的方式和合同的標的。采購方式分分散采購和統一采購兩種，如寧夏、北京社區、上海閔行、寧波、濟南、云南、總后等采用的都是統一采購的方式，而四川、廣東、河南等采用的仍然是分散采購的方式。另外，合同是否有標的也是一種重要的區別。如寧波、總后、宣威等都有明確的采購量的制定，并規范了回款時間和方式，而多數地區的集中采購都沒有合同標的。
三是貨款的結算方式。是統一進行貨款結算還是醫院分別進行貨款結算是一個明顯的特征。隨著國家推行網上集中采購、收支兩條線、醫藥分開試點、網上統一結算、銀行擔保、供應鏈融資等新名詞越來越多地出現在各地的集中采購中，網上統一采購和結算將成為趨勢。
四是中介的選用方式。政府自建交易平臺在各地越來越多地出現，如四川、廣東、海淀聯合采購等；原有的商業第三方平臺也不會退出歷史舞臺，以海虹為主體的中介機構多年來積累了豐富的藥品集中采購經驗，其完善和強大的藥品采購數據系統將會為集中采購提供決策依據；第三方平臺與招標主體、醫院、配送商共同管理藥品集中采購的模式也在進一步探討中。
綜上所述，各地多種模式的探索雖然沒有定論，但是各種做法都有其現實和積極的意義。雖然個別模式有可能損害行業的發展，但多角度的探索和討論卻使我們的思路逐漸清晰。我們有理由相信，政府有信心和決心解決好這一問題；我們也可以看到，適合我國國情和新醫改思路的統一的藥品網上集中采購模式呼之欲出。
當前主要的十八種“藥品網上集中招標采購模式”特點：
1．海南模式：市場主導、醫院主體、轉換模式、公開招標、指定配送、地級城市招標。
2．四川模式：政府主導、網上限價、分散采購、統一招標、配送不限、生產企業投標。
3．廣東模式：政府主導、全省統一、劑型招標、專家議價、分散采購、“兩票制”。
4．河南模式：動態底價、同城同價、科學標底、區別品種、降價自比、分配送。
5．福建模式：網上競價、低價入圍、分片確標、分類定標。
6．宣威模式：兩個捆綁、打包競價、低者中標、統一配送、統一結算、經營企業投標。
7．曲靖模式：統一招標、統一價格、統一配送、統一結算、同質同價、雙標。
8．南京模式：二權分離、三個不變、集中托管、統一收支、全程監管。
9．寧波模式：一品一廠、低價中標、差價讓利、確定標的、銀行信用、網上結算。
10．寧夏模式：統一招標、統一價格、統一配送、一個品牌、低價中標、生產企業投標。
11．閔行模式：全收全支、二次招標、聯合采購、一品一規、一家配送。
12．北京社區：統一采購、統一定價、統一配送、定點生產、收支兩線、零差價、雙標。
13．嘉興模式：管辦分離、統一采購、三權分立、集中運作、多方監管、電腦評標。
14．臨安模式：市場主導、三方共管、政府監管、電子商務、信用結算、統一配送。
15．總后模式：集中采購、明確標的、統一配送、現款現貨、網上結算、自動評審。
