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篇1

有些醫療設備在設計生產的時候就存在一定的缺陷，還有很多醫療設備為了追求利益完全是粗制濫造。這類醫療設備應用于臨床，將嚴重影響臨床的診療工作，甚至會對患者和醫護人員的人身安全構成重大威脅。據統計，設計、生產及上市前由于臨床驗證的局限性而產生的安全問題約占10%～20%。

2使用操作不當

目前醫療設備品牌型號繁雜，各種功能也越來越多，臨床醫護人員缺少系統的操作培訓，存在適應癥選擇不當甚至不會使用、亂使用，使得醫療設備沒能在臨床的診療工作中發揮其應有的作用，甚至起到了相反的作用。由于臨床使用不當或錯誤操作、維護管理不善而產生的安全問題占50%～60%。

3設備運行環境、性能退化和故障損壞

很多醫療設備對使用環境要求相當高，有些需要在無塵或層流環境下使用，有些則需要在恒溫、恒濕的環境下使用。實際情況是很多醫療設備的使用都達不到設計的要求。由于患者多、醫療資源有限及醫工人員短缺等種種原因，造成很多醫療設備都在超負荷的工作，造成設備性能退化；各類原因引起的故障損害而產生的安全問題占20%～30%。

醫療設備的質量控制

質量控制(QC)的概念最早形成于工業制造領域，其目的在于控制產品和服務質量，包括確定控制對象、制定控制標準、編制具體的控制方法以及明確所采用的檢驗方法等過程[3]。醫療設備質量控制的目的是確保臨床應用質量和患者安全，提高醫院綜合效益[4]。依據質量管理體系的要求管理醫療設備需要在醫療設備的采購、安裝驗收、使用、淘汰和報廢等整個壽命期內建立起嚴格的質量控制措施，通過一整套管理和技術手段，定期和不定期地核查醫療設備在使用過程中的變化情況并采取相應糾正措施，使其處于最佳工作狀態。醫療設備的質量控制能直觀地反映醫療設備在使用和維修中的各項性能、指標，讓醫學工程師對醫療設備是否安全作出正確判斷[5]。

1醫療設備質量控制的內容

醫療設備使用質量控制伴隨著醫療設備從進入醫院使用到淘汰報廢的全過程。醫療設備使用質量控制的主要工作有：計量管理、質量檢測、維修、維護保養和預防性維修及淘汰報廢5個方面。(1)醫療設備的計量管理：醫學計量是醫療設備質量控制活動中至關重要的一環，直接關系到臨床應用質量和使用安全，是醫療設備質量控制活動的重要內容之一。醫學計量關注的是醫療設備自身的性能指標是否準確，能否達到臨床使用的技術要求和安全要求。《中華人民共和國計量法》規定，對醫療衛生機構必須加強計量監督管理、規范計量行為。醫療機構必須建立相應的計量管理體系及實施管理制度，對強制檢定的醫療設備、器械計量工作實施規范化、制度化和法制化的管理。為了確保醫學計量器具所出具的結果準確、可靠、有效，必須依據國家《計量法》的規定對醫學計量器具定期進行檢定。(2)醫療設備的質量檢測：醫療設備的質量檢測是醫療設備應用安全與質量控制的重要手段。醫療設備的質量檢測指根據計劃定期對在用醫療設備進行必要的技術性能測試，及時了解和掌握在用醫療設備的性能狀況，確保應用質量和安全使用，達到最佳診療效果，將對患者傷害的可能性降到最低程度。質量檢測方式可分為：①驗收檢測：指醫療設備到貨安裝后在正式投入使用前所進行的相應測試階段；②狀態檢測：指醫療設備使用一段時間后對醫療設備主要技術指標進行的全面測試階段，以確保醫療設備始終處于最佳性能狀態，并及時發現醫療設備性能的變化程度；③穩定性檢測：指為了確定使用中的醫療設備性能相對于一個初始狀態的變化是否符合質量控制標準而進行的檢測，并對檢測情況進行匯總，對數據進行分析、評價，完善質量檢測工作。(3)醫療設備的維修：醫療設備維修管理的目的是減少設備故障率，提高使用率，降低醫療設備運行中的損耗和成本。設備在使用過程中不可避免地會出現電路故障、機械故障及設備軟件故障等，影響設備的正常使用，只有及時排除故障才能保證設備安全、有效地使用。因此，不僅要求醫學工程人員的技術熟練并且精湛，同時還要求其時刻做好維修準備。對臨床科室而言，設備出現故障時醫學工程人員能否及時到達現場，在短時間內找出問題并排除故障最為重要。醫療設備維修是醫學工程人員賴以存在的基礎，具有工作任務重，技術含量高，難度最大的特點，維修工作做不好，質控工作就成了空中樓閣。因此，維修工作不能放棄或弱化，還應加強，這是醫工人員的生存之本[10]，維修不是簡單的進行修補，而是醫學工程人員與現代化的醫療設備技術進行的較量，因此要充分利用現代化通信和網絡設施，隨時與廠商或商、維修熱線電話或專業網站取得聯系，進行技術咨詢，加快排除故障的時間。目前，維修主要有3種方式：自修、廠方維修和第三方維修。(4)醫療設備的維護保養和預防性維修：醫療設備的保養維護是構建醫療設備安全使用體系的基本保障。醫療設備的日常保養維護，對保障醫療設備的正常運轉至關重要。①應根據設備的性能要求，對設備進行內外除塵清潔，、機械檢查和堅固，及時檢查和更換易損部件，建立醫療儀器設備維修保養記錄，對維修保養情況和故障現象等進行詳細登記；②對醫療設備進行預防性維護是確保醫療設備安全使用的重要環節，是提高醫療設備效率的有效措施。PM是周期性地對儀器進行一系列科學的維護工作，醫學工程人員根據設備情況、廠家資料與風險分析制定不同的詳細檢查和測試方法，針對設備的外觀及附件、安全性能、功能檢查進行常用性能指標測試和調整、電氣安全測試、軟件系統的測試、數據整理和備份等。PM能及時了解掌握設備的性能狀況，減少故障及維修工作量，延長設備使用壽命，降低維修成本，保障醫療設備安全使用，提高管理水平、服務質量和工作效率。(5)醫療設備的淘汰報廢：醫療設備淘汰報廢是醫療設備質量控制過程最后一個重要環節。醫療設備的報廢原因一般為自然生命中止、技術壽命完結、行令禁止及精度降級等。醫學工程人員要按照質量控制檢測標準對申請報廢的設備進行技術鑒定，嚴格把關，給出客觀真實的鑒定報告，應該報廢的設備堅決報廢，決不允許醫療設備“帶病”工作。3.3醫療器械不良事件報告制度醫療器械不良事件是指獲準上市的合格的醫療器械在正常使用中發生或可能發生的任何與醫療器械預期使用效果無關的有害事件。醫療器械不良事件的發生說明醫療設備的風險范圍有可能超出了可以接受的程度。2008年12月，我國正式出臺《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法》，對醫療器械不良事件的定義、上報原則、流程等做出了明確的具體規定。因此，建立醫療器械不良事件報告制度對于醫療設備的質量控制同樣具有至關重要的作用。

2數據統計和檢測

篇2

中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。

其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。

最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。

二

建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：

1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。

2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。

3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。

4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。”但這對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。

篇3

近幾年來,隨著我國市場經濟的建立,醫療行業也在探索適合我國國情的發展之路,各醫療單位在適應市場經濟過程中不斷發展,但在發展中一些經營管理問題也暴露出來。為此,建立科學、客觀的評價體系并對醫療單位進行評價分析,以對其客觀評價并分析其中存在的問題及成因已成為必須。為此,我們對我市市直5家醫院進行了數據收集、整理,并進行了分析,以便對各醫療單位進行客觀評價。

1醫院支出占財政衛生支出的情況

財政撥款在業務支出中所占的比例,五家醫院中財政的經費補助最高的年份為2004年,僅為34.07%,且近兩年呈逐年下降趨勢。

2財政撥款占人員支出情況

據了解,我市五家醫院除A醫院因超編人數多(編制714人,實有1174人)財政撥款占人員支出比例較低外,其余幾家醫院財政撥款占人員支出比例較高,缺乏必要的事業發展資金。

3離退休占財政撥款情況

在調查中我們了解到,五家醫院中離退休支出占財政撥款的呈逐年上升趨勢,其中A醫院、B醫院離退休支出占財政撥款的比例高達50%以上,財政撥款減除離退休費用所剩無幾。

綜上所述,從財政撥款占業務支出的比例來看財政撥款總額雖在增長,但在醫院業務支出中比例中逐步減少,至2008年最多的為22.76%,最少的僅為10.51%。因此,可以看出至少76%以上的醫療服務支出來自自籌資金,財政撥款部分對醫療機構收入的影響已經比較小。

從離退休支出占財政投入分析,A醫院、B醫院由于建院歷史長,離退休人員多,財政撥款大部分被離退休費用占用,用于補貼在職人員的經費所剩無幾,財政補貼對于醫院經營的影響已微乎其微;而D醫院、E醫院財政投入占人員支出的比例正在逐步提高。由此可看出,醫療機構人員的養老問題越來越成為醫院經營的難題。

4各醫院指標分析

4.1營運能力分析

(1)資產成長率。

它是資產變動額與資產總額的比率,它是反映醫院開拓能力、進行積累能力的指標。該指標如為正增長,表示醫院運營效果正常且有發展能力。反之,則較差。公式為:

總資產成長率=(當期資產總額-前期資產總額)/前期資產總額×100%

在所研究醫院中,總資產增長率均為正增長,各醫院均有明顯的增長。從2008年度看,D、E醫院資產增長較快,與當年度引資力度較大有關;B醫院經過前幾年的增長后,增長幅度有所降低,需要開拓新的增資渠道。

(2)業務收入成長率。

它是業務收入變動額與業務收入的比率,它是反映醫院業務收入增長情況的指標。該指標如為正增長,表示醫院收入發展情況正常且有發展潛力。反之,則較差。公式為:

業務收入成長率=(本期業務收入-前期業務收入)/前期業務收入

業務收入成長率是醫院成長潛力分析的重要指標,前一年業務收入的多少直接影響下一年的業務收入成長率。通過對我市五所醫院分析可以看出2005年-2007年的持續增長,A醫院、B醫院2008年的業務成長進入整頓期,而C醫院、D醫院、E醫院經過前一年的調整開始進入較高增長;C醫院更得益于企業離休干部醫療保險的中標。

4.2效益型指標分析

它是醫院一定時期內獲得的收益總額與平均資產總額的比率,它是反映醫院總資產綜合利用效果的指標,也是衡量醫院利用債權人和所有者權益總額取得盈利能力的重要指標,一般說來,該比率越高,表明自有資金獲取收益的能力越強,對投資者、債權人的保障程度越高,反之,則越差。公式為:

總資產收益率=(利潤總額+利息支出)/平均資產總額×100%

調查的幾家醫院相比,A院、C醫院相對較好,D醫院最低。

4.3償債能力分析

篇4

2.1現有老年護理模式

目前我國城市老年護理大致有居家護理、社區護理及機構護理3種模式。

2.1.1居家護理

居家護理主要是在老年人的家里由專業的護理人員、親人或者志愿者提供專業的護理服務和日常生活照料。居家護理的優點是符合我國老年人傳統的生活習慣；缺點是起步晚，發展速度慢，覆蓋的人群少，沒有形成完整的制度，不符合專業護理人員的護理習慣，居家護理缺少專業能力，醫療服務也無法得到保障。隨著中國“4+2+1”家庭的逐漸增加，社會競爭激烈化程度的提高，子女的負擔越來越重，獨居老人增多，單一的家庭護理無法滿足老年護理的需要。

2.1.2社區護理

社區護理是在居家護理的基礎上，以老人所居住的社區為服務實施主體，向老年人提供專業護理和精神文化需要。社區護理是以健康為中心，以社區人群為對象，以促進和維護社區人群健康為目標。社區護理的優點是既尊重老年人的傳統習慣，又能合理利用各方資源，符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺點是社區老年護理醫療及護理專業人員缺少、服務素養不高；大部分針對孤寡老人養護，服務輻射面積小；老年護理資金缺乏，缺少老年人需要的場所、環境、設施等硬件條件。

2.1.3機構護理

機構護理是指由政府和社會力量出資建設的養老院、護理院、敬老院等集中養老機構提供的老年護理服務。機構護理的優點是在硬件設置、人員配套、服務項目等方面有較高的優勢。缺點向兩極化發展，由政府投資的福利性養老機構往往存在低端化狀態，盡管人員和設施較為全面，但多數僅僅處于保障性層面。由各類資本投資的私營機構，大多數處于高端消費層面，人員、環境、設施齊全，但收費較高。而且多數老人受傳統觀念影響，不愿意居住在護理機構中，機構護理無法滿足普遍的老年護理需求。

2.2現有老年護理模式存在的問題

2.2.1沒有形成整體老年護理體系

居家、社區、機構這3種老年護理模式在現階段基本處于相對獨立狀態，盡管目前居家和社區護理有相互補充的發展趨勢，但實際上社區的護理補充還是存在服務面狹窄、醫療和護理服務無法與老年人實際狀態完全對接的缺點。目前老年護理模式的關鍵缺陷在于，3種護理模式沒有在根本上形成頂層設計、相互補充、資源共享、信息共有的養老體系。最合理的老年護理體系應該是呈金字塔狀：底部為接受上門關心照料的大部分老年人，中部為享受日托服務的中等數量老年人，頂部為進入養老機構的少數老年人。

2.2.2養-護-醫缺少有效銜接

養-護-醫“三位一體”的老年護理機制沒有有效建立，目前的護理模式的重點基本還在“養”的層面。居家護理的老年人缺少專業護理，醫療基本靠自己去醫院；社區的護理醫療水平和設施有限，不能滿足老人的需要；機構護理中老年醫療護理專業人員不能夠滿足需求。社區和機構在老年人護理時，不能很好地掌握老年人的患病史，護理沒有有效針對性。老年人在家、在社區、在護理機構的醫療和護理沒有一個有效的橋梁進行銜接。

2.2.3受限于行政體制及制度

目前養老和醫療服務分屬不同的行政部門管理。對老年人護理服務的形式、模式、制度等都各自為政，沒有形成整體的護理體制和制度。在整體老年護理事業上牽扯到諸多相關行政部門，由于各自的職權和利益問題，不能很好地解決老年護理中存在的協調問題，醫療和護理不能有效地銜接到老年護理中去。缺少衛生和醫保系統的參與，老年護理事業不能得到深入發展。

3醫療集團老年護理體系建設

組建醫療集團是新醫改中公立醫院改革的主要模式之一，醫療集團是將醫療機構進行整合，實施集團化運作。主旨在于優化資源配置，推動區域化醫療服務體系的重構，是新醫改的有效載體。目前主要的醫療集團模式是“3+2+1”模式，即三級醫院為龍頭，縱向聯合二級醫院和社區衛生服務中心。在集團化運作中，醫療集團推進管理一體化、分級診療、雙向轉診、資源共享、學科合作、信息聯網等。在醫療集團模式下，主要從包括護理服務的提供者、護理服務的層次、護理服務的提供方式、護理服務的接受者和護理服務內容5個方面來構建老年護理體系，從而建立起一個無縫銜接、資源共享、方便快捷的老年護理體系。

3.1護理服務提供者的多元化

醫療集團的老年護理服務由集團各級、各類醫療機構來完成，包括了公益性的公立醫院和民營醫院，還有家庭、個人和各類組織。多元化的老年護理服務提供，體現了政府和市場的分工，在保證公平的時候能夠體現提供服務的效率。

3.2護理服務的分層

醫療集團根據老年護理不同階段的特點可分為社區、急性、中期、長期和臨終5個層級。醫療集團結合老年護理的不同階段特點，充分發揮各級醫療機構的功能，實現老年護理的分級護理，分工協作。社區衛生服務中心開展慢性病、康復期的老年人護理。社區衛生服務中心的醫務人員上門為家里患慢性病和康復期的老人，提供康復護理指導，包括營養指導、健康咨詢等和基礎護理技術支持，如換藥、導尿、測血壓、輸液等可在家庭實施的護理技術服務。二級醫療機構利用自身特色開展特色老年護理。三級醫療機構負責老年人的急診急救、老年綜合征、多臟器功能損害，急性期護理，以及心血管、神經系統、內分泌等慢性病的治療效果的評價與指導。民營醫療機構開展個性化老年護理，根據不同需求層次的老年人的需求開展個性化的服務。

3.3護理服務內容的多樣化

醫療集團的老年護理不僅是針對有生理問題的老年人護理，還開展健康教育與咨詢、心理疏導等預防和指導性護理。老年人可以根據自身的實際需要和條件，選擇不同的護理服務內容和護理方式。

3.4護理服務提供方式的可選擇性

老年護理不一定在醫療機構內，也可以在家和在社區進行，還可以通過網絡和電話進行咨詢。醫療集團的居家護理主要是通過“3+X”健康團隊來完成，實現網格化管理。機構護理主要是老年人在護理機構、養老院和醫院的老年科來完成。

3.5護理服務接收者全覆蓋

醫療機構的老年護理基本上實現了集團內的全覆蓋，在集團內只要是有護理需要的老年人，都能夠享受到自己所需要的老年護理服務。對行動不便又不愿意離開家的由志愿者團隊來護理，對想要個性化老年護理的，有老年護理院來滿足需要。

4完善醫療集團老年護理體系建設的建議

4.1健全老年護理機制

各級政府部門要將構建老年護理服務體系作為應對人口老齡化的重要舉措，建立長效的老年護理服務機制。首先，要完善老年護理法律法規，老年護理服務的健康運行需要相關的制度和法律法規的支持，要在《老年人權益保障法》的基礎上，盡快出臺與老年護理有關的法律法規，確保老年護理有序開展。其次，要增加老年護理的財政預算，建立起老年護理的整體預算制度，包括基礎設施建設投資、機構運行經費補貼、困難老人服務補貼等。第三，要堅持老年護理公益性的發展方向，由政府主導、社會各方參與，大力開展老年護理服務項目。

4.2建立老年護理資源整合體系

以科學配置、合理共享、有效流動的原則對現有的老年護理體系進行資源整合。針對不同區域的衛生服務中心現狀，在集團內進行資源合理配置。第一，統籌醫療設施資源的配置及共享，在醫療集團化運作下，在集團區域內實現醫療設施資源的合理配置與共享，過剩設備資源實現平行或下行釋放。第二，人力資源共享，針對社區衛生服務中心醫療護理人員專業化程度參差不齊的狀況，三級醫院及二級醫院對社區衛生服務提供人力資源共享。將醫療專家及護理人員進社區制度化。推行社區衛生服務中心專家坐診；推進健康服務進家庭，讓醫生護士參與到社區服務團隊中；推進集團內會診制度，建立會診中心。這些措施極大地推動了社區醫療衛生服務水平的提高，使社區老年護理服務向優質化發展。第三，實行分級服務、雙向流動，根據老年人護理及醫療需求的不同程度，在醫療集團內實行分級服務。三級醫院、二級醫院及社區提供階梯化服務，同時針對老年人不同階段的身體狀況，實現向下及向上的服務轉移，保證老年人能得到最適合的醫療護理服務。

4.3擴充專業人力資源隊伍

推動我國養老事業的發展，彌補我國老年護理人才的缺口，必須重視當前養老機構從業人才隊伍的挖掘和培養。培養一批專業的老年護理服務隊伍。由醫療集團選派老年病醫護專業人員對社區衛生服務中心人員進行相關培訓。除了專業培訓外，強化繼續教育，促使從業人員更具專業化。同時，加大向社會進行老年護理人員招聘力度，按集團內人事聘任辦法給予相應編制及待遇，充實到老年護理工作中去。

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一、農民工醫療保障的現狀

迄今為止，我國已經基本建立了城鎮人口的醫療保障制度和在試行中的新型農村合作醫療體制。但對于農民工這一特殊群體而言，他們大多數還游離于醫療保障體系之外。

1.農民工很少參加城市所提供醫療保障 在一般情況下，城市的醫療保障政策往往忽略了農民工群體具有極強流動性這個特征，把農民工當成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險，目前參保的只占外來勞力總數的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底，江蘇省參加醫療保險的農民工估計為80萬，占總數的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫療保險80.36萬人，參保率為28%；成都市2004年農民工綜合保險的參保率為34%。因此，總體來看，該項政策不能算是成功的。

2.農民工不愿參加農村所提供的合作醫療 隨著集體經濟的解體，建國初期為農民提供的醫療保障已不復存在，現在的“新型農村合作醫療”方興未艾。據衛生部統計，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區、直轄市共有333個縣開展了新型農村合作醫療試點工作，約覆蓋10691.09萬農業人口。在新型合作醫療的國家級試點地區湖北公安、省級試點地區山東泰安，當地政府出臺了有關新型合作醫療實施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當地戶籍的外出打工農民。而且兩地的試行辦法均規定，農民在參加新型農村合作醫療時要做到一家一戶為單位參加合作醫療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現了一個怪現象：幾乎所有的農戶在參加合作醫療的報名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫療證”。也就是說，出外打工者實際上根本沒有參加合作醫療。

二、農民工醫療保障缺失的原因

盡管我國目前出臺了一些關于農民工醫療保障的試行條例。但總的來說，實際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點：

1.二元醫療保障體制的影響 建國后，我國以戶籍為標準，在全國分別建立以公有制為基礎的城鄉二元的醫療保障制度。農村是集體保障為主，國家適當扶持，城市實行的是國家——單位負責制。由于國家在城鄉醫療保障中承擔的責任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉經濟發展差距進一步拉大，導致目前我國的醫療保障制度在一定程度上出現了城鄉之間、農民工與市民之間二元割裂的狀態。因此，盡管全國很多地方進行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農民工因傳統體制造成的醫療保障缺失問題。

2.醫療環境問題嚴重 我國的三醫問題極為嚴重。所謂“三醫”問題是指醫療（衛生）問題、醫藥問題和醫療保障問題。醫療問題又可進一步分為醫療衛生體制、醫療費用、醫院管理和服務等問題。其一，我國的醫療衛生體制改革滯后；其二，醫療費用增長過快；其三，醫院收費高，服務和管理水平不盡人意；其四，藥品價格“虛高”久攻不下；其五，城鎮和農村醫療保障制度建設也存在一些問題。根據《第三次國家衛生服務調查主要結果》顯示，87.4%的農村人口沒有任何醫療保障。由此可見，“三醫”問題對農民工的醫療保障自然會產生直接影響。 轉貼于

3.醫療保險制度顯失公平 根據2004年12月零點調查和指標數據網與哈佛有關機構合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務研究報告》顯示，我國衛生資源分配中的不公平不僅僅體現在醫療保險覆蓋率上，在保險制度覆蓋范圍內也是存在的。城鎮內部不同群體占有的衛生資源是不一樣的。大量的醫療補貼給了少數富人而不是城市中的貧民。中國的醫療保險制度在規則設計上存在著內在的缺陷，使得利益分配、成本分攤、風險負擔等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫療保障制度失去了作為財富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農民工而言，當然無法以平等主體的身份享受醫療保障權益。

4.農民工醫療保障觀念相對滯后 在我國，醫療保障作為一種具有現代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫療保障政策；有的由于少數官員經常挪用醫療保障費用，對政府倡導的政策冷漠視之；有的因流動性強，在異地生病得不到及時的回報，不愿參加醫療保障。因此，農民工并沒有在心目中及時確立現代意義上的醫療保障觀念。這是造成農民工醫療保障缺失的又一個重要原因。

三、解決農民工醫療保障問題的主要途徑

構建農民工醫療保障體系不僅是解決“三農”問題的切入點，而且是維護社會穩定和經濟持續發展的保證，是體現社會效率和社會公平的需要。它既是一個經濟問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應根據農民工的實際需要與經濟承受能力，逐步建立和完善一整套農民工醫療保障體系。其主要途徑如下：

1.建立多層次的農民工醫療保障體系 如果將農民工進一步細化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮居住的農民工；第二層次是短期在城鎮生活，到一定年齡返回農村的農民工；第三層次是農閑時在城鎮打工，農忙時又回到農村務農的農民工。針對不同層次的農民工，應建立內容完整而層次不同的醫療保障。第一層次的農民工在身份上已較接近城鎮居民，應將他們的醫療保障與城鎮市民的醫療保障有機結合起來進行管理；第三層次的農民工，重心仍在農村，其醫療保障的內容應與“新型農村合作醫療”基本一致；而第二層次的農民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農民工不同，所以他們的醫療保障既不能套用城鎮市民的醫療保障，又不能套用“新型農村合作醫療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統一的醫療保障制度。總之，面對農民工的不同層次，必須建立多層次的農民工醫療保障體系。

2.擴大基金來源渠道，設立個人賬戶并保值增值 資金是醫療保障體系運行的“血液”，沒有充裕的資金，醫療保障制度就無法運行。但目前農民工醫療保障的基金來源要想全靠政府財政支出也不現實，這就要求農民工自己籌建以個人資金為主、國家財政為輔的醫療保障制度。按照平等性、統一性的原則，針對城市農民工流動性強的特點，要實行社會保障統籌賬戶的全國統籌，以利于社會保障關系的全國性轉接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財政撥款；三是發行福利彩票；四是社會慈善機構的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農業或存入銀行等，以保證資金的保值增值。

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遠程醫療與遠程醫患關系的法律特征

遠程醫學與遠程醫療的法律界定。筆者認為，遠程醫療是指利用計算機、網絡技術進行遠距離的醫學咨詢、醫學診斷的醫療服務活動。在遠程醫療引入之前，有關醫學的法律問題以及日常醫患關系問題已經浮出了水面。在醫療上，新技術的使用引起了人們很多的困惑，這些困惑需要醫學、法律學和倫理學專家深入研究。目前，遠程醫療擴展了醫學應用的范圍，同時也帶來了大量的醫療糾紛，例如，遠程外科診療中存在著某些技術失誤，是否承認這些失誤為法律問題，需要進一步探討。除此之外，遠程醫療還可能產生一系列涉及患者個人隱私的問題，這也需要進行相關醫學、法律學研究和探討。

遠程醫療關系的法律特征。第一，遠程患者的自主性。患者具有自我主導、自我保護及控制自身身體和財產的權利，它是醫學法律中的一個基本概念。由于醫患之間存在著天然的不平衡，所以患者可通過自主性來限制醫生的權力，以免患者在無任何保護的情況下身體受到傷害。對于21世紀不斷發展和完善的健康服務體系，至今也沒有相應的法律規范，建立完整的體系來解決遠程醫療的糾紛問題，已成為各國建立有效的醫療秩序的重要任務。

第二，遠程醫患關系的契約性。在傳統的醫療糾紛中，通常由原告（患者）提供其與醫生形成醫患關系的證據，但要證明（醫生）違背應履行的義務，對于居住在兩個不同地域的醫生和患者來說是非常困難的。另一個需要解決的問題是，醫患的一次遠程醫療行為是否可以構成一種條件，一種建立了醫患關系的條件，同時這些條件是否應包括電話、電子郵件等，均須有一個固定的標準。

第三，遠程醫患關系跨地域性。通過遠程醫療，一個國家的醫生可對另一國家的患者施行較為復雜的外科手術，在這種情況下更應創立一個法律界限，來明確遠程醫療活動中所應承擔的相關責任。如甲國一位醫生為乙國一位患者通過電話提供處方，此行為產生醫療糾紛，被患者控告于法庭，當時患者為法庭提供一些電話記錄作為證據，甲國醫生認為這些電話記錄沒有提供足夠的證據，而讓醫生提供證據反駁患者提出的醫療指控；如果此案例的醫生在不同的國家執業，那么法庭的判定可能完全不同。目前世界不同國家對這樣的法律問題會產生不同的處理方法。

第四，遠程醫患關系的時空性。傳統醫患關系即面對面醫患關系有兩種主要形式：一是醫生在診室檢查患者時發生的醫患關系；二是醫生通過家訪檢查患者產生的醫患關系。1876年貝爾發明電話后這種醫療模式被打破了，醫生成為率先使用電話的一類人，醫生與患者的電話交談涉及醫生的建議及患者的健康等問題，所以盡管電話醫療不是面對面的醫療形式，但這已構成了一種醫患關系。只要醫生為患者提供健康評估，而患者又依從了這些評估，那么醫患關系就此產生，醫生的責任也就存在了，這是最早、最簡單的遠程醫患關系。20世紀90年代，隨著多媒體和電子商務的出現，遠程醫療得到快速發展，通過網絡使用及數據共享，醫療服務業建立起高效、快捷的交互式通道。無論患者在何方，也無論其健康信息保存在哪里，均可獲得專家建議和信息系統的監測、共享，這就是遠程醫療，而由此產生的醫患關系即遠程醫患關系。在此情形下，醫療事故的時空要件中就既包括了時間要件又包括了空間要件，醫療事故發生的時間和地點受到了限制。有學者認為：就時間要件而言，醫療事故必須發生在醫務人員的工作時間（包括晚班時間和加班時間）里；就空間而言，醫療事故則必須發生在醫療機構的內部。筆者認為，就遠程醫療而言，我們對醫療服務的理解不應僅局限于所謂的時間和空間概念里，應當向外有所拓展。

關于我國遠程醫療立法問題

對我國現行遠程醫療立法的簡要評析。我國遠程醫療起步較晚，在發展過程中面臨著一些困難，例如遠程醫療標準化的問題、醫患雙方認知程度的差異、醫療法規和責任認定等問題，對此我國政府及主管部門制定了一些管理標準，如1999年衛生部制定了《關于加強遠程醫療會診管理的通知》，通知明確指出：遠程醫療要遵循“統籌規劃、加強調控、統一標準、互聯互通、分級管理、逐步發展”的原則；對遠程醫療會診系統要實行分級管理；提供遠程醫療會診、咨詢服務的人員須具有醫療衛生專業技術副高職稱以上；遠程醫療會診前須向病人或其親屬解釋遠程醫療會診的目的，并征得病人及其親屬的同意后方可進行；會診醫師與申請會診醫師之間的關系屬于醫學知識的咨詢關系，而申請會診醫師與患者之間則屬于通常法律范圍內的醫患關系，對病人的診斷與治療的決定權屬于收治病人的醫療機構，若出現醫療糾紛需由申請會診的醫療機構負責。2001年衛生部根據國務院的《互聯網信息服務管理辦法》及有關衛生法律法規，制定了《互聯網醫療衛生信息服務管理辦法》，該辦法對醫療衛生信息服務及遠程醫療會診服務有明確的界定，它指出醫療衛生信息服務只能提供醫療衛生信息咨詢服務，不得從事網上診斷和治療活動；利用互聯網開展遠程醫療會診服務，屬于醫療行為，必須遵守衛生部《關于加強遠程醫療會診管理的通知》等有關規定，只能在具有《醫療機構執業許可證》的醫療機構之間進行，并承擔一定的法律責任。隨著我國遠程醫療的發展，相關法律制度急需完善。

我國遠程醫療立法急需關注的幾個問題。第一，遠程醫療設備評估。在我國，作為新生事物的遠程醫療還未能廣泛地應用。但是一旦遠程醫療被推廣和應用，則必將帶來一系列新的法律問題。我國對遠程醫療進行立法已經是形勢所需。一般來說，各個國家都是根據自己不同的國情制定法律，但是關于遠程醫療的法律問題則可能更為復雜，因為它經常要打破國界，但目前國際上并無統一的遠程醫療法。美國是研究遠程醫療較早的國家，許多先進經驗值得我們學習，其中關于遠程醫療的規定對我國規范遠程醫療服務具有重要的價值。在美國，要求用于遠程醫學的所有硬件、軟件均應得到FDA的認可。FDA在發表的一份白皮書中指出，用于遠程醫療的所有設備需要符合FDA下屬的“儀器設備與放射線防護中心（CDRH）”的要求，這些要求也正在標準化。凡是沒有經過充分技術評估的設備用于遠程醫療活動是不合法的，對就醫者的利益有一定的風險。

第二，遠程行醫許可證。對遠程醫療的研究已遠遠超出了醫學的范疇，它還涉及工程技術、通訊、計算機、遙感技術、法律、倫理等等領域的問題。目前，我國對遠程醫療的研究還僅限定于技術層面的問題，對法律層面的問題還沒能深入地涉入。筆者認為，如果從法律的角度對遠程醫療進行思考，除了以上我們討論過的遠程醫療的安全問題外，我們還將面臨以下問題：如何給遠程醫療有關的醫務人員頒發行醫許可證；一旦造成了醫療損害，如何追究這些“網上行醫人員”的責任；以及如何規范遠程醫療網絡等。

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二、新農村合作醫療制度實施過程中存在的問題。

新農村合作醫療制度自實施以來，雖然取得很大成績，使千萬農民的看病難問題得到一定程度上的解決，但還存在諸多問題，尤其是在補償方面，主要體現在以下幾個方面。

（一）農民實際補償偏低或不予補償。

雖然河南省對新農村合作醫療制度的投入很大，無論是在資金還是在人力物力等方面都給予強有力的支持，但卻遠遠不夠，農民實際享受的補償比例仍達不到預期。一般而言，農民看病花了上千元，真正拿到手中的補償卻太少，農民自己承擔的費用還是偏重。雖然有合理的報銷單，但由于賠付機構的原因，出現賠償金支付不及時、少賠甚至不予賠償等現象。河南省農村人口眾多，信息閉塞，許多農民法律意識缺失，因此很多農民實際賠償金少于應有水平時，尤其是由于青年和中年人外出務工而留下的老人兒童，利益更是很難得到保障。ll（二）操作違規現象普遍。

由于缺乏嚴格的監管機制，河南省新農村合作醫療制度在一些偏遠的鄉、縣級醫療單位等推行過程 出現不規范操作的現象，主要有以下幾方面。

1.部分定點醫院或醫生在對病人診治時，普遍存在開大藥方，過度消費醫療服務的現象，這一現象在鄉鎮級醫院較為普遍。

2.部分人員采用非正常手段獲得合作醫療補償。

3.個別政府l丁作人員為了個人利益，利用手中職權以權謀私，甚至無視農民遞交的合理的報銷單，私通非定點醫療機構榨取錢財，或是收受定點醫療機構的賄賂，在監管中不聞不問，無視農民利益。

（三）醫療賠付過程和手續繁瑣。

參加新型農村合作醫療登記程序和新農村合作醫療的補償程序都很繁瑣，這就為農民索賠造成很多不便，特別在一些交通不便或邊遠的農村地區，有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來往車費和其他花銷給農民帶來很大負擔。在一些醫院就醫可以報銷的部分，甚至需要到距鄉政府幾里地的地方進行賠付。如果是外地就醫的，則更為麻煩，而在治療過程中轉院的，不但轉院需經層層環節，進行賠付時更需要專門的證明和手續，非常不便。

三、對新農村合作醫療制度實施的策略性建議。

基于新農村合作醫療制度在實施中存在的種種問題，在具體分析后，我們可以分別從政府、醫療機構和農民三方面采取一系列措施，有針對性地進行解決，以確保新農村合作醫療制度的發展，保障農民利益。

（一）政府方面。

1.制定使用與河南省實際情形相符合的地方性法規，從法律的高度上確立新農村合作醫療制度的地位，以確保該項制度的順利實施。同時，及時深入了解和分析各地區農民對新型農村合作醫療存在的疑慮和意見，吸收合理的要求和建議，根據各地實際，不斷補充和完善政策制度。[21必要時可采取一些措施，保護特殊人群，如制定專門政策，保障留守兒童和老****益。 ‘

2.合理制定和調整農民醫療費用補償方案。各地要在分析、總結合作醫療制度和基金運行情況的基礎上，認真測算，著力解決醫療制度補償線過高、封頂線較低的問題，科學制定和調整農民醫療費用補償方案，力爭在不影響制度發展的情況下盡量維護農民權益。同時，補償方案要統籌兼顧，鄰縣之間差別不宜過大。

3.完善監督管理制度，實行定期監察和不定期抽查相結合的檢查制度，對不符合要求的醫療機構和個人進行內部批評甚至公開批評，嚴厲處置醫療機構的不規范服務。同時，針對監管難度大，農民人口多的現狀，可以建立特定的舉報渠道，專門接受農民的舉報和處理農民權益受損問題。必要時，可以實行一定的獎勵措施，鼓勵農民站出來說話。真正把管理制度落到實處，嚴厲處置違法違規操作，維護群眾利益。

4.加大宣傳力度，使用多種宣傳手段。針對信息閉塞、目前的宣傳效果不理想狀況，可以在農閑時流動下鄉宣傳，還可以采取一些特殊手段，如通過豫劇下鄉或地方戲表演，趁機宣傳；或是以政府名義牽頭，在鄉下舉辦一些文‘ 化娛樂節目，以知識競賽的方式鼓勵農民學習。另外，河南省雖然信息不暢，但手機的普及率較高，政府可以通過發送公益信息，進行新農村合作醫療制度的宣傳。這些措施可以使農民真正意識到合作醫療的好處，提高農民參與的積極性。同時，還可以使人們對醫療制度有一個透徹地認識，還能有效防止在賠償過程中侵害農民利益現象的發生，使這項制度更好地造福人民。

（二）醫療機構方面。

1.加強信息化建設。各級新農村合作醫療制度管理經辦機構和定點醫療機構要加強信息系統的日常管理與維護，不斷完善相關功能，確保相關數據和基本信息傳輸暢通。鄉鎮定點醫療機構要建 信息管理系統，并與本省縣市級新農合信息管理系統實時聯接；[31統一參合就診卡，實現全省“一卡通”，進一步方便參合人員就診和補償。

2.完善轉診辦法。方便農民就醫。建立新農村合作醫療制度信息管理系統后，南于省內信息相連，整個參合人員患病在本統籌地區內的定點醫療機構間轉診時不需辦理轉診手續；參合人員到本統籌地區外醫療機構住院的，按照相關規定辦理轉診和結算手續，對轉往即時結報定點醫療機構的參合人員盡量實行電子轉診，參合人員憑信息系統的轉診信息到轉入的定點醫療機構辦理入院手續，[41并根據這些信息進行賠付，簡化程序。

3.加強對醫務人員的培訓和管理，完善醫院的服務。特別是鄉鎮級的醫療機構要注重醫務人員的素質，以提高醫療機構的整體水平，完善醫務人員的獎懲制度，杜絕各種侵害農民利益的事件發生，維護農民利益。

（三）農民方面。

在參與新農村合作醫療的同時，廣大農民應提高認識水平，多多學習相關法律法規制度。特別是留守兒童和老人，更應明確自己的權利與義務，運用合法手段，維護自己的利益。農民在享受利益之外，應積極參與并監督政府和醫療機構行使權利，多提合理實用的建議，使合作醫療制度更好更長久地為農民服務。

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范利認為，逼迫臨床醫生加大精力忙于從事科研寫論文，只會導致醫療質量滑坡、科研急功近利、論文造假泛濫、醫生隊伍不穩等嚴重危害，將使我們的醫改面臨嚴峻挑戰。

針對現行臨床醫師職稱晉升考評制度，范利建議：

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據中國社科院的《中國城市發展報告No.4》指出，我國目前城市貧困人口約有5000萬人，而且這個數字正呈現出不斷上升的趨勢。在保障其最低生活標準的同時，城市貧困人口的醫療救助也成為亟待解決的問題。

“城市醫療救助”是指行政機關和社會組織對無經濟能力但患病的城市貧困人群進行的專項救助制度。醫療救助制度是社會保障體系的一部分，是民政部門繼居民最低生活保障之后，為從深層次解決城鎮低收入群體因病致貧和看病難等實際困難而推出的一項新的社會救助制度。

城市醫療救助制度所要救助的對象在很大程度上是城市貧困人口，因此，有必要對“城市貧困人口”這一概念加以明確。“城市貧困人口”是指家庭人均收入在當地最低生活保障標準以下的貧困戶，城市貧困是伴隨著城鎮化進程的推進、產業結構的調整、城鄉人口的遷移和貧富差距的不斷擴大而產生的。致貧原因主要有：第一，社會經濟因素，即人口基數大、地區發展不平衡、貧富收入差距加大等；第二，社會保障覆蓋低，我國目前由于制度建設還處于初級階段，資金籌集、管理體系的構建等方面還面臨著很大的問題；第三，自身因素，該部分人群普遍受教育水平較低，工資收入低，小病不及時就醫，拖成大病，使得貧困容易形成一種惡性循環。

二、法律視野下我國城市醫療救助存在的問題

城市醫療救助制度在我國已經基本建立，在建立社會主義和諧社會的進程中有著非常重要的意義。一方面，保障了困難人群的最低醫療需求，體現了我國《憲法》規定的尊重人權的精神；另一方面，該制度的確立促進了社會和諧。但該制度從實施之日起，就面臨著很多困境和難題，從近些年來的實踐來看，該制度暴露的問題也越來越多，現從法律的視角對存在的問題進行分析。

（一）法律不完備

我國目前既沒有制定統一的《社會救助法》，也沒有《醫療救助條例》，至今我國的城市醫療救助的許多工作專業提供論文寫作、寫作論文的服務，歡迎光臨dylw.net只能依靠相關部門的規定或政策來確定，缺少一套完整的法律法規體系來進行規范各方面的工作，影響了醫療救助實施的效果。同時，一旦在醫療救助過程中發生爭議或出現違法行為，當事人難以從法律層面得到保護和救濟。

（二）現有立法層次低

為了應對醫療救助立法上的“空窗期”，國務院下發了《關于建立城市醫療救助制度有關事項的通知》《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》等文件來進行指導，各地方政府也紛紛制定相關的醫療救助的政策。從效力層級上來看，上述兩個規范性文件屬于規范性文件，其規定的內容效力還較低，難以做到全國范圍內的遵守和執行。而各地方政府制定的相關規定則隨意性較多，導致各地的操作實踐大相徑庭。

（三）醫療救助法律制度有待完善

已有規范性文件在醫療救助制度的構建上起到了一定作用，但從目前的現狀來看，其中有些醫療救助法律制度還有待完善，醫療救助的籌資機制、管理機制、運行機制、救助范圍和救助模式等都不夠健全。如各地在醫療救助的實施過程中一般遵行的救助模式是“事后救助”，即患者預先籌集足夠的醫療費用才去醫院看病，治療過程結束后才能到相關機構報銷。這種醫療救助模式使救助的作用受到了限制。因此，我國應借鑒國外多數發達國家選擇的“事先救助”的模式，即預先確定受助者，在其治療疾病時產生的費用由醫療服務機構同配套機構直接結算，具有受助者事先墊付全額醫療費用、再向醫療服務機構報銷結算的突出優勢，能夠有效防止低收入者因無能力墊付醫療費用而放棄治療、拖延治療、貧困加劇等惡性循環的發生。[1]

（四）醫療救助的法律監督有待提高

醫療救助是社會保障體系的一部分，在具體構建這一法律制度的過程中，各地救助標準不一，致使操作實踐的隨意性很大，同樣的救助對象得到的救助程度有著很大的差別，這與我國沒有一套完整的以立法為主導的救助體系有著很大的關系。同樣，對于醫療救助程序進行法律監督更是鮮有談及，沒有明確醫療救助的監督機構及其職責，尤其是監督機構享有的職權和措施，這使得救助程序的公正、有效等原則大打折扣。國內部分省市對于法律責任進行了說明，對于如何進行問責、如何加大監督都還未細化。

三、從法律的視角完善我國城市醫療救助制度

醫療救助制度是我國社會保障制度的重要組成部分，社會保障發展到今天，已成為當代各國法律體系的組成部分，世界大多數國家都很重視社會保障制度的建設。國家對社會成員的社會保障救濟只有通過立法才能加以確定和公之于眾，國家對需要保護的城市弱勢群體給予幫助，更需要法律制度來加以強制性規定、執行和監督。

從首次提出在我國范圍內建立城市貧困人口醫療救助制度到現今已經過近十年的探索，但我國醫療救助制度仍處于構建初期，采取的是以政策為保障、以行政為推動力量的發展模式，制度的法律化、規范化程序較低。雖然各省市以圍繞醫療救助立法為主干，對救助執行、救助程序包括救助對象、救助標準及法律責任等都有了一定專業提供論文寫作、寫作論文的服務，歡迎光臨dylw.net的探索實踐，但城市貧困人群的醫療救助仍需進一步完善。筆者綜合國內學者的建議及自身的 思考擬提出以下幾方面的建議。

（一）推進立法進程

在缺乏統一立法的情況下，醫療救助在具體制度乃至運行模式方面都存在一定差異，并呈現出明顯的地方特色和區域色彩，從而不利于統一制度的形成。從各國的立法經驗來看，加快立法是醫療救助發展的必由之路。我國城市貧困人口醫療救助法律制度的構建主要是國務院下發的部門規章及地方政府在結合自身省市的實際情況下作出的規定，這兩者的法律效力較低無法進行統一的醫療救助法律制度的構建，并且在實踐活動中的指導也還沒達到應有的效果。因此，推進《社會救助法》的出臺將是解決這個問題的重要內容。為確保貧困人群醫療救助能夠健康、穩定、可持續性的發展，從社會發展的需要來看，要把建立確保衛生事業的發展方向、政府在衛生領域的責任和貧困醫療救助制度在法律法規中明確肯定下來，這對建設和諧社會具有現實的積極意義。[2]我國目前立法環境已然成熟，亟需一部法律來對城市貧困人口醫療救助制度進行系統性的構建。

筆者建議，醫療救助應形成以《社會救助法》為統領，以國務院制定的《醫療救助管理條例》為主體，以地方人大和地方政府規定的法規、規章為補充的完整法律體系。作為統領作為的《醫療救助法》立法內容具有高度的概括性和統籌性，不可能對醫療救助的具體制度作出詳細的規定。因此，國務院應另行制定《醫療救助管理條例》，就醫療救助的具體制度和內容作出詳細的規定。同時，考慮我國地域廣闊、地區之間經濟社會發展不平衡，各地可根據實際情況，制定相應的地方性法規，地方政府可在總結經驗的基礎上，結合本地實際制定地方性法規、規章等。

（二）確立醫療救助立法的宗旨與基本原則

從目前來看，地方政府制定的醫療救助規范性文件的首要目的是規范醫療救助管理，保障醫療救助制度的安全專業提供論文寫作、寫作論文的服務，歡迎光臨dylw.net運行，而救助對象的權益保障卻被放到相對次要的地位。筆者認為，醫療救助法律制度的宗旨就是要鮮明地確立和始終貫徹以人為本的精神，通過立法使弱勢群體的生命健康權益獲得更佳的維護、保障和發展，法律制度設計不僅關注其享有什么權利，還要明確嚴格的法律規定來保障其其他權利不受侵犯以及平等地享有社會權益。

為了貫徹這一宗旨，醫療救助法律制度應堅持以人為本原則。堅持以人為本原則，就是要求在醫療救助立法中，強調把維護患者的生命健康權益放在首要位置，重視其價值，尊重其作為人的尊嚴，保障其權利，滿足其正當合法的需求。在立法時應圍繞如何最大程度保障患者的權利展開設計，尤其是在資金的籌集、管理、補償和管理部門的職責等方面，相關規定應更加明朗。

（三）完善城市醫療救助法律制度的內容

各地城市探索醫療救助法律制度的建設已有近數年時間，對救助對象、救助程序等環節的構建均有了一定的成果，但其暴露的問題也發人深省。首先，在進行城市貧困人群醫療救助法律制度構建時，應充分考慮到城市救助的特殊性，出臺針對該人群的法律規定，如城市醫療救助構建可以很好地利用社區醫療這一背景，而不是籠統地提出指導。其次，各地在具體操作時應以“事前救助”或“事中救助”為原則，轉變立法導向的偏離。最后，完善法律監督體系，以法律的視角來保障城市醫療救助在一個正常的軌道上健康地運行。

（四）加強配套制度的建設

城市醫療救助制度在實際運行過程中還需要其他配套法律制度的完善才能發揮其應有的作用。如城市救助對象中的流浪乞討人員的醫療救助問題，流浪人員由于沒有固定住所，并且沒有有效的身份證件，在對其進行專業提供論文寫作、寫作論文的服務，歡迎光臨dylw.net醫療救助時所產生的費用結算，住院治療期間的護理等問題都有待解決，這就呼吁專項的城市流浪人群救助制度和城市流浪人員臨時戶口登記制度的出臺。

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1.2分析方法

回收問卷使用EpiData3.1錄入，使用SAS9.1.3進行數據統計分析。

2結果與分析

2.1臨床護理人員高級職稱評價指標體系

以《護理學專業高級專業技術資格標準條件（試行）》為依據，將臨床護理人員高級職稱評價標準歸納為基本情況、護理工作、護理教學、護理科研和社會工作5個維度，并進一步梳理出一級指標11個和二級指標20個（表1）。調查要求受訪者對每項指標在護理高級職稱評價中的重要性進行評分，評分采用5分制，5分表示非常重要，3分表示一般重要，1分表示非常不重要。

2.2評價指標體系重要性、可行性的調查結果

2.2.1各評價維度的重要性

根據受訪者對5個評價維度各項指標賦分情況，得出5個評價維度重要性的評分，護理教學維度的得分最高（4.23分），其次為基本情況維度（4.16分）、護理工作維度（4.03分），護理科研（3.75分）和社會工作（3.31分）兩個維度得分較低。

2.2.2一級評價指標的重要性

從受訪者對11個一級評價指標重要性的評分來看，得分較高的3個指標是護理安全（4.66分）、上一職稱工作年限（4.43分）、工作總結創新（4.33分），得分較低的指標是科研課題（3.78分）、論文論著（3.72分）、社會工作（3.31分）。其余指標評分分別為臨床教學情況4.23分，學歷4.18分，工作質量4.17分，年度考核結果3.87分，工作數量3.79分。

2.2.3各維度對正、副高級職稱評價的重要性

對于在正、副高級職稱評價中5個評價維度的重要性，受訪者評分的意見趨一致，均認為基本情況、護理工作和護理教學較為重要，而社會工作和護理科研重要性相對較低（表2）。基本情況、護理科研和社會工作3個評價維度對于正高級評價的重要性顯著高于副高級（P＜0.05），護理工作和護理教學兩個維度對于正、副高級職稱評價的重要性沒有顯著差異。

2.3評價指標體系在不同層級醫療機構可行性的調查結果

將醫療機構類型按照城市大醫院、縣醫院、社區及鄉鎮衛生院劃分為3個層級。結果顯示，受訪者對5個評估維度在各層級機構的可行性的評估結果總體方向一致（表3）。普遍認為基本情況維度的可行性最高，達82.0%；護理科研和社會工作維度的可行性較低，分別為64.5%和55.5%。受訪者對于在不同層級醫療機構臨床護理人員評價中，基本情況可行性的認可率均較高，且無差異。但對社區及鄉鎮衛生院臨床護理人員評價中，護理工作、護理教學、護理科研和社會工作4個評價維度的可行性認可率，均明顯低于城市大醫院和縣醫院（P＜0.001）。

3討論

3.1臨床護理正高級與副高級評價指標的權重需體現差異化

調查結果顯示，受訪者對所有指標在副高級和正高級護理職稱評價中重要性的賦分均高于3分，說明所列指標在副高級和正高級評價中均應予以考慮。調查結果同時提示，所列指標對于不同級別護理職稱評價中的權重需差異化設置，特別是臨床護理作為一項實踐性很強的工作，工作時間和經驗與工作績效密切相關，且貢獻率高達20%以上，應賦予基本情況、護理工作和護理教學各項指標更多權重[1]。正高級的評價中，對科研、社會活動的賦權可重于副高級。

3.2不同層級醫療機構中臨床護理人員評價標準應予區別

目前的評價標準與各層級臨床護理人員的工作特點有一定的差距，難以準確、全面地反映不同層級醫療機構護理人員的工作特點，影響臨床護理人員的積極性，對護理隊伍的培養和穩定帶來了一定的不利影響。對不同層級的分析結果提示，對以城市大醫院為代表的三級醫院，所有指標均應加以評估；對以縣醫院為代表的二級醫院，評價指標與三級醫院相差不大，可適當降低對科研工作和教學工作維度的指標權重；對以社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院為代表的一級醫院，應在二級醫院的評價標準基礎上進一步降低對疑難重癥護理、特級一級護理、護理管理等護理工作、科研工作、教學工作、社會工作維度指標的評價權重，而對體現其工作特點的“健康教育和健康促進工作次數”指標，應加大評價的權重。

3.3臨床護理評價不宜過于倚重科研和論文

調查顯示，受訪者對護理科研的重要性評分僅高于社會工作維度，反映了一線工作者對評價更應側重基本情況和工作能力的要求。《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011—2020年）》提出“完善各類衛生專業技術人才評價標準，對從事臨床工作的專業技術人才，淡化論文要求，注重實踐能力”，而在實際評價工作中，普遍存在對臨床護理人員綜合評價過分倚重論文的傾向。論文數量往往是申報職稱的“門檻”，形成了護理人員較普遍的“重論文、輕實踐”的狀況，而且，與醫師相比較，護理人員學歷普遍偏低，參與科研的意識薄弱且經費獲取困難，特別在基層醫療機構矛盾更為突出，“論文搭車”現象成風，使得護理人員不能一心一意地鉆研業務實踐能力，影響了醫療服務水平[2]。

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成都中醫藥大學醫療保險本科專業開設于2001年，至今已有15年辦學歷史，累計培養專業人才800余人，畢業生主要進入商業保險公司、政府醫保部門、醫院醫保科室、醫藥企業及其他相關領域和行業。我校醫療保險專業在西部地區創建較早，創建初期借鑒東部地區部分高校的辦學思路，重點考慮依托醫學院校優勢學科，即借助醫學院校的醫藥類學科優勢，突出醫學院校開辦醫療保險專業的特色。2017年，適逢教育部專業評估工作，本文基于兩屆畢業生的問卷調查，對專業課程設置及專業發展方向展開討論，希望對課程設置調整提供參考，進一步明確辦學方向，特顯辦學優勢，提高培養質量，滿足行業和社會發展對人才的需求。

一、研究思路及方法

見表1，調查對象包括2012級、2013級醫療保險專業畢業生。問卷內容包括實習單位、就業單位，采取打分法對24門課程及三個實踐環節打分，分值1～4分，1分表示不重要，4分表示很重要。同時，鼓勵學生提出自己對課程設置的建議。共有84人完成調查問卷，其中2012級超過60%，2013級超過80%，收集到37條建議，可以反映班級整體狀況。

二、數據描述

1.實習及就業單位分布狀況

醫療保險專業包括兩個實習環節，第一次是臨床見習，見習單位學院統一安排，見習單位為醫院臨床科室，第二次是畢業實習，實習單位由學生自主聯絡，鼓勵實習單位與就業單位一致。表2顯示，2012級實習就業單位一致性明顯高于2013級，一致性比例達到80%，保險行業就業實習比例為遠高于2013級，76.00%，2013級在衛生行業實習就業比例明顯高于2012級，衛生行業實習比例50.00%，就業比例27.78%，醫院仍然存在編制緊張的問題。

2.課程分值分布狀況

重要性自評打分調查涉及理論課程與實踐課程兩部分，理論課程和實踐課程各自包括三個模塊。理論課程模塊包括醫學類課程、保險類課程和管理類課程三個模塊。醫學類課程包括醫學類課程和疾病分類學，醫學類課程采取集合處理。保險類課程包括保險學原理、人壽與健康保險、社會保險、社會醫療保險學等。管理類課程包括管理學基礎、衛生管理學、醫院管理學、財務會計學等課程。實踐課程模塊包括臨床見習、畢業實習和畢業論文三個部分。

（1）三個知識板塊總體情況

醫療保險專業知識板塊包括醫學類、管理類、保險類和實踐類課程。四類課程構成醫保專業的理論知識模塊和實踐知識模塊。表3顯示，對于醫學課程和實踐類課程打分高，尤其是醫學類課程，兩個年級都認為非常重要，管理類打分在四類課程中最低。2013級學生打分普遍高于2012級學生，可能與學風有關系。

（2）醫學類課程得分高

醫療保險專業醫學類課程包括基礎醫學和臨床醫學。基礎醫學包括解剖學、組織學與胚胎學、病理學、藥理學等，臨床醫學包括內科學、外科學、婦科學和兒科學，以及疾病分類學。醫學類課程得分高于其它課程板塊，醫學類課程打分都高于1分。疾病分類學打分較高，2013級高于2012級。

（3）管理類課程得分偏低

醫療保險專業管理類知識板塊包括管理學基礎、衛生管理學、衛生經濟學、醫院管理學、財務會計學等課程。表5顯示管理類課程得分都低于3分，低于醫學類課程，2012級整體平均得分在2.24分，2013級得分2.82分。管理學打分都高于1分，2013級打1分的比例在各門課程中都明顯少于2012級。2012級對此類課程打1分的比例較高。

（4）專業類課程得分較高

醫療保險專業保險類課程包括保險學原理、保險法、人壽與健康保險等課程，保險類課程屬于專業課程。表6顯示保險類課程得分2013級都在3.40分以上，2012級得分在2.80-3.08之間，得分高于管理類課程，低于醫學類課程。2012級對此類課程打1分的比例低于其對管理類課程的評價，仍然高于2013級打1分的同學的比例。

（5）實踐類課程分值分布

醫療保險專業實踐教學主要包括臨床見習、畢業實習、畢業論文。表7顯示，除了畢業論文之外，臨床見習和畢業實習打分高，高于對理論課程的評價。2012級與2013級差別不大，甚至2012級臨床見習打分高于2013級，與針對理論課程的打分完全不同。值得關注的是畢業論文，打分不高，尤其是2012級平均2分，其中有10人打1分，說明學生對畢業論文的重要性評價較低。

三、數據分析及思考

1.基礎醫學課程的重要性不言而喻

根據醫保專業的培養目標以及培養時限，該專業對醫學基礎知識主要以了解為主，醫保專業設置的醫學類課程普遍存在課時少、種類不全的特點。醫學類課程學習難度大，課時少導致教學進度快而體系不完整，學生學習難度大，畏難情緒嚴重。畢業生在經過畢業實習或工作之后，回顧性調查時給予醫學類課程很高的重要性分值，說明學生從工作中切實感受到醫學知識的重要性。

2.畢業論文的重要性評價得分偏低

畢業論文是醫保專業實踐類課程的核心部分。近年來，畢業生論文質量每況越下，數據性文章寫作中不乏數據造假現象，且無有效辦法完全杜絕此類學術不端問題。畢業論文是在畢業實習工作期間開展的工作，學生由校園生活過渡到工作環節，普遍存在工作壓力大，精力有限，加之在校期間缺乏寫作和科研鍛煉，科研能力不足，論文完成時間緊張，無法有效開展社會調查，導致論文質量不高，學生對畢業論文寫作積極性不高。

3.管理類課程的重要性評分普遍不高

實踐類課程、管理類課程和醫學類課程，管理類課程重要性評價得分最低。在培養目標設置中，醫學類、管理類和保險類同等重要，醫學類和管理類是保險類的兩翼，這兩類知識是中醫藥類大學醫療保險專業的競爭優勢所在，也體現學科發展的特色。所以，我們需要逐步提高學生的認識，相對于醫學類和保險類知識直接體現在技能方面，管理類知識在工作實踐中作用的體現比較慢。

四、培養能力型醫保人才的對策建議

1.醫學類課程需要增強科學性和系統性

在課程建議中，2012級學生有2人提及“增強醫學知識”，該學生在保險公司理賠崗工作。2013級有8人提出建議，要求增強醫學知識的深度和廣度，醫學授課老師應該提高要求。在當前學時空間內，應該加強醫學課程設置的科學性和系統性，適當延長醫學課程的學時，專業所在學院應該加強與醫學課程老師（醫學院）的溝通，就醫保專業對于醫學知識的要求程度達成一致意見，雙方共同明確醫學課程的學習要求。

2.管理類課程需要調整學時和課程門類

學生建議中，對于管理類課程的建議較少，只有一位同學提及“減少管理類課程門類”。學生對管理類課程普遍評價不高，這值得思考，是否應該削減相關課程，或者降低學時數，或者調整為選修課，需要穩妥處理。預判保險行業發展趨勢，保險營銷將成為行業發展的基石，因此需要增加營銷、商務談判、消費心理學等課程。

3.畢業論文環節需要重新設計或取消

在三類課程體系中，學生對實踐類課程重要性評價最高，實踐課程的重要性不言而喻，但畢業論文評分低值得關注。首先，畢業論文的學分只有2分，這與學生的工作量相比完全不相稱，通過調查、撰寫、修改、答辯等過程，工作量非常大，因此考慮提高學分。其次，畢業論文由單個人完成，在問卷設計、調查和撰寫等過程中非常困難，學生針對調查的畏難情緒，建議開展團隊工作方式，以小組的形式來開展論文寫作。最后，可以由學生選擇寫作畢業論文或畢業考試，提高畢業論文過程檢查，提高畢業論文的學分。

4.加強醫學類課程和保險類課程的銜接

目前，醫學課程和保險課程脫節嚴重，保險行業對醫學知識的需求不明確，保險醫學課程開發不夠，掌握保險知識又懂得醫學知識的教師人才缺乏，教材和師資匱乏，使得學生技能難以提高。高校需要與保險企業加強合作，校企合作搭建平臺，著力培養雙師型人才，或者開展技能培訓，企業內的核保核賠等專業技能培訓前移到高校課堂，實現研究型人才與技能型人才相結合的培養模式。

參考文獻： 

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[3]張文玲. 醫療保險營銷人才專業能力研究[J]. 中國人才，2014，（14）：179-180 

篇13

院前急救是醫院急救的前沿陣線，面對的是急、危、重病人，具有隨機性強、時間緊、流動性大、急救環境條件差、病種復雜等特點［1］。人性化護理是由美國人華生（Watson）首先提出的“人性照護”護理模式發展而來，所謂“人性照護”即護士必須有人性科學的認知，給予病人人性化照護［2］。隨著急救醫學的不斷發展，院前急救的人性化護理日益受到廣泛關注。

1 院前急救的目的

院前急救是急診醫療體系(EMSS)的首要環節，主要目的是對突發性、急發性傷病員，在第一現場及轉送中途實施盡快、準確、有效、連續的醫療救治和護理，最大限度的控制、穩定病情，贏得救治時機，達到“救死扶傷”的目的。

2 院前急救人性化護理的方法

2.1配備優良的急救儀器設備　作為急診醫療的首要環節——院前急救，更需要不斷改善設施設備，建立救護車遠程監控體系，配備防震性能好的救護車和齊全的醫療設備，如：全自動心肺復蘇器、心電監護儀、呼吸機、除顫器、供氧裝置等。也就是說，救護車就是一個現代化的小型醫院。

2.2建立規范的急救管理制度 院前急救護理絕非單純的注射和普遍處置。因此，堅持建章立制的嚴肅性和操作規程的嚴格性，是保障院前急救質量的堅實基礎。如：《急救信息管理制度》《急救護理人員值班、調配制度》《救護車醫療設備配置、使用制度》《監護轉送制度》等規章制度。每位護理人員就象執法一樣，有法可依，執法必嚴，違法必究，使患者安安心心地接受急救護理。

2.3掌握高超的急救護理技能 院前急救涉及病種廣、學科多，易出現難以預料的情況，其效果好壞直接關系到病人的生命。在實施生命救護時護理論文，其時間性、技術性對能否挽救病人的生命至關重要，急救技能、應急能力、反應水準的高低是決定急救成敗的關鍵［3］。

2.4形成密切的急救醫護配合 司機、醫生和護士是院前急救中一個三位一體的搶救單元。在整個搶救的過程中，要本著病人的生命、利益第一，醫生、護士、司機不分彼此、通力配合，努力將院前急救工作做得天衣無縫，圓滿地完成急救任務。

2.5建立融洽的人性護患關系 人性化服務是在原有服務理念上的一種升華和發展，它是醫院贏得病人的基礎［4］。護理人員在院前急救的過程中，要善于營造溫馨、和諧的護患關系，時時處處為病人著想，使患者眼中的我們，不僅僅是醫生、護士，更是朋友、親人。

3 院前急救人性化護理的效果評價

3.1堅實的物質保障 院前急救隨機性大、時間緊迫，需在最短的時間到達現場。為此，必須隨時掌握路況信息，指揮司機以最快的速度到達第一現場，以免因交通阻塞而延誤搶救時間，錯失最佳搶救時機，這點體現了建立救護車遠程監控體系的必要性。搶救鄉村病人，配備防震性能好的救護車尤為重要。院前急救面對的是急危重病人，病種病情復雜，為確保能充分應對可能出現的各種緊急情況，急救車除備有必需的急救物品外，還應配備齊全的醫療設備。

3.2嚴格的操作規程 完善的規章制度及操作規程，是保障院前急救質量的重要基礎。首先應建立“快速反應機制”。院前急救呼叫緊急，無時間界限，護理人員必須隨時處于應急待命狀態，接到指令后，迅速限備急救物品，以最快速度到達現場。第二應建立“知識技能考核機制”。護理人員要能護理、急救內、兒、婦、外、五官等各種病種的病人，因而要有較全面的護理知識與病情觀察能力。第三應建立“護理效果考核機制”論文格式模板。急救工作要求果斷、迅速，分秒必爭，必須有熟練的護理操作技能；現場工作環境大多復雜，可能導致感染，因此，必須嚴格執行無菌操作技術。第四，應建立“護理檔案記錄機制”。在搶救中，所有用藥及治療均依據醫生口頭醫囑，護理人員須保存用藥后空瓶，以備查詢。如果情況許可，應該做好搶救記錄等。

3.3熟練的護理技能 護理人員必須具備扎實的臨床醫學知識和精深的醫學技能，如不加強學習和訓練，就很難完成院前急救護理任務。第二要掌握熟練的復蘇操作能力。這不僅是醫生應具有的能力，也是急救護理人員所應掌握的基本技能，在處理突發事件時護理人員積極主動地參與可能為傷病員帶來更大的希望。第三要掌握搶救設備的使用。現在的急救設備絕非單純的一個急救箱，全自動心肺復蘇器、心電監護儀、呼吸機、除顫器、供氧裝置等現代醫療設備已逐步配備進救護車。這就要求醫生護士都要掌握這些現代搶救設備的使用。

3.4積極的團結協作 在院前急救過程中，醫務人員既要有明確分工，又需要積極地整體參與，尤其在突發事件中有大批傷病員的情況下護理論文，就更要求統一指揮、團結協作。護理人員一定要主動參與、主動協助。首先要能獨立操作，根據現場緊急情況進行初步判斷，完成基礎性的護理操作和醫療操作。其次，要積極協助醫生，使護理過程與診療過程相輔相成，配合默契，使患者及時得到有效的醫治和護理。

3.5人性的護理服務 院前急救病人多為突然發病或病情加重，病人或家屬心理上焦慮、恐懼、求救心情迫切，對醫務人員期望值高，容易產生誤解和沖突。因此要在現場即建立良好的護患關系。首先是尊重患者。人性化護理的核心是尊重患者的生命價值和人格尊嚴，還有尊重患者的隱私權與面子，不使患者感到窘迫、尷尬或難堪等。第二要誠實守信。對患者的承諾就一定要兌現，而且一定要做好。護理人員必須要能夠被患者所信賴［5］。第三要善解人意。護士能主動察覺患者的需要并及時伸出援手。例如，注意到患者在轉運途中情緒有異樣，甚至十分激動。護理人員就必須學會察言觀色，揣摩人心，切身了解患者所面對的恐懼和困境，與患者建立溫馨、和諧的護患關系，以“朋友”“親人”的角色真誠而無私地幫助患者及家屬。

院前急救醫療是一條綠色生命通道，它維系著病患者的生命和家屬的期待。因此，院前急救護理要重視病人及家屬的需要，將人性化護理理念應用于院前急救護理體系之中，尊重病人的生命價值、人格尊嚴，使病人在就醫全過程中感到更放心、更安心、更稱心、更舒心，整體提高院前急救的護理質量，促進院前急救護理工作的發展。

參考文獻：

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