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從表面看，這是一個醫德滑坡問題。在第一起事件中，醫生撕裂的不僅是傷口，也是本已脆弱的醫患信任；在第二起事件中，醫生拋棄的不僅是病人，也是白衣天使的道德良知。這些行為既違背了救死扶傷的人道主義精神，也突破了社會的倫理道德底線，理應受到輿論的譴責。

然而，從深層看，這又是一個醫療制度問題。當貧困患者無力支付醫療費用時，醫院是免費救治，還是放棄治療？如果免費治療，無人承擔欠費；如果放棄治療，背離醫學精神。因此，在譴責醫生的道德“冷血”之余，我們似乎更應反思制度的“冷血”。

健康權是一項基本人權。這就意味著，任何一個公民，無論貧富貴賤，當生命健康受到威脅時，都應得到基本的醫療救治。孟德斯鳩說：“每一個個人就是整個國家。”這句話的含義是，國家是為了保障每個具體個人的人權和尊嚴而存在的。所以，在一個國家的醫療制度設計中，越是貧困的弱勢群體，越應享有較多的免費醫療資源，這樣才能體現政府的“兜底”作用。然而，我國醫療制度的最大缺陷是公平性差。越是強者，占有的醫療資源越多；越是弱者，占有的醫療資源越少。這就使得少數弱勢群體陷入了經濟與健康的雙重貧困。

其實，一個國家的真正貧困，并不體現在經濟上，而是體現在公共政策上。根據我國法律規定，醫院在遇到緊急危重病人時，必須先搶救后收費。但是，由于一些貧困病人既無醫療保險、又無支付能力，導致醫院無法收回欠賬，或者贏了官司討不回錢。據不完全統計，全國醫院的病人欠費超過百億元，大部分成了“死賬”。因此，很多醫院出現推諉和拒收貧困病人現象，甚至把流浪病人拋棄荒野。這些惡性事件屢屢發生，暴露了醫療救助制度的缺失，不僅損害了醫療行業的聲譽，而且影響了政府的形象。

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一、上海建立分級醫療制度存在的問題

（一）未充分調動三級醫院的積極性

目前上海市的分級醫療制度未實現預期效果的原因之一在于現有制度并未使得三級醫院的積極性得到充分調動。上海市現有關于分級醫療政策實施框架和頒布的相關文件中，并沒有詳細的闡述在制度的推行后，如何對于三級醫院進行必要的利益上的補償或者如何合理的分配三級醫院的醫務人員。各區縣在制定詳細具體的對策方案時，也沒有給出具體的說明，而保障其利益正是激發三級醫院積極性最重要的舉措之一。

（二）缺乏可操作性方案

分級醫療要得到真正的落實到位，必須要有完善的制度作保障，有詳細具體的實施方案作為執行依據。而從我國當前頒布的政策文件中并沒有找到有關具體分級醫療操作流程的表述，同時也沒有提出相應的激勵措施和監督約束措施來推動分級醫療工作的完成，上海市也是如此，根據對于上海市建立分級醫療所做出的探索進行梳理，可以發現盡管為了保證實現分級醫療，上海建立了首診、轉診、醫聯體等輔助舉措，另外近期上海市也開啟了試點“1+1+1”簽約組合，將居民，社區醫院，區縣級醫院和市級醫院緊密聯系在一起，但都欠缺一個操作性較高的實施方案作為指導。究竟如何才能使得居民愿意去實現分級就醫，使得三級醫院、基層醫療機構等各方在制度建設過程中的付出得到利益的回報是另一關鍵所在，也是本文認為目前上海市在建立分級醫療制度過程中所存在的問題之一。

（三）保障機制不健全

當前分級醫療制度存在的又一不足之處在于與制度相應的保障機制不健全。例如上海市的雙向轉診實踐成效不高的原因是缺乏嚴謹規范的轉診流程。目前在上海市各級醫療衛生機構治療的患者如果需要向上轉診或者向下轉診都是憑借醫生自己的個人主張或者患者自身所提的要求，沒有一個明確的轉診的標準。再或者轉診出現的普遍現象上轉容易下轉難，這反映出三級醫院缺少將患者向下轉診的動力，實際上目前三級醫院和基層醫院還是一種競爭關系，并未做到上下一致，分工合作，患者一旦到基層，三級醫院的利益就會受損，因此這需要政府在宏觀上做好統籌規劃工作，另外也需要有完善的機制來轉變三級醫院只能依靠增加醫療診治數量獲得收入的現狀，使它們能夠得到利益的補償，也需要有相應的機制來保障三級醫院的醫務人員到達基層醫院后能夠充分發揮其價值，獲得理想的收入。綜上不健全的保障機制也導致了分級醫療制度難以更好地執行。

二、上海建立分級醫療制度方案設計

（一）以醫聯體為制度突破

本文認為可以利用醫聯體作為分級醫療制度的突破口。利用醫聯體的平臺，讓更多的三級醫院的醫生能夠下沉到基層的醫療衛生機構去掛職工作，把一、二、三級醫院有意識的對接在一起。1.整體布局和規劃。醫聯體在建設過程中，要打破現有的醫療衛生機構等級制度，依賴于地區的劃分和區域內部醫療衛生資源的配置以及所需要提供醫療服務的人數來建立多層次的聯系緊密的醫聯體。2.職能分工要明確。醫聯體內成員醫院在區域平臺內所處的位置不同，相應所發揮的職能也不同。處于牽頭領導地位的醫院起管理、監督和指導的作用，負責日常運轉和方向把控的同時對下屬各成員醫院的醫務人員進行指導和培訓，接受由成員醫院上轉的患有急性、復雜程度高，難度較大疾病的患者的治療。各類型的二級醫院位于中間層，主要負責一些常見、多發以及慢性病的治療，所進行的診療工作大多也都是常規性質的。另外也會負責一些預防和保健工作，同時當上級醫院的患者病情穩定以后，將承擔起他們的后續康復治療工作。社區衛生機構處于最底層，主要承擔更為基礎的檢查和診療任務。3.資源信息要共享。在醫療聯合體的內部所有的醫療資源都應該是共享的。無論是硬件上的醫療設備，還是軟件上的醫療技術、人才團隊，包括患者的健康治療信息都是共享的，盡可能的實現上下統一管理，合理的進行調動和分配。

（二）以遠程醫療為技術支撐

通過遠程醫療實現將患者、基層醫療機構的醫務人員、三級醫院的醫務人員線上交流和溝通，避免由于地域等外在因素所帶來的治療困難，充分發揮大醫院專家高超的專業能力。借助遠程醫療，三級醫院的專家可以直接或間接地參與基層醫院的患者的治療，打破地域約束的同時避免資源浪費，提高整體醫療衛生資源的使用效率。另外也能消除居民對于基層醫院的不信任，進而促進分級醫療的落實。同時在建設遠程醫療系統的過程中，需要注意的是加強對于信息化手段運用的宣傳和普及，增加醫院的管理者對于利用信息化手段可增進醫療技術水平的認同度。

（三）以基層首診為關口

當前上海市基層首診的實施并未達到預期效果，根本原因在于當前我國基層醫療機構的整體水平無法滿足居民的醫療需求。然而只有基層首診落實到位，才能真正建立起分級醫療，因此它相當于是一個關口，只要在基層首診上有所突破，分級醫療則可以具有較為顯著的成果。首先，除了通過醫聯體和遠程醫療來提高基層自身能力的同時，也需要對于居民一方采取措施。目前上海在制定基層首診的相關政策時，主要是通過設置三級醫院和基層醫院在醫療保險支付的差異來鼓勵居民選擇去基層醫院就診。這在一定程度上也給予了居民很大的選擇空間，為基層首診制度的落實帶來了挑戰。因此，本文認為可以將政策引導轉變為政策約束，即提高政策的強制性。所謂強制性就是指患者整個看病就醫的過程和付費的標準都要嚴格的按照規范來進行，減少他們自由選擇的權利，醫保也只覆蓋按流程就醫的患者。其次要改革現行的醫保政策。一方面，要進一步細化醫保在各級醫療衛生機構的之間的的支付比例的差異。在不斷拉大三級醫院和基層醫院的醫保支付比例的基礎上，在醫保支付覆蓋項目能夠支付的最低和最高金額方面體現出基層醫院的優勢；另一方面，進一步限制各級醫療衛生機構的疾病診治行為，即改變當前醫保支付費用的制度。目前的醫保費用結算方式使得基層醫院更傾向于將患者上轉到三級醫院進行治療，這就不利于充分發揮基層醫院醫務人員的勞務價值，造成醫療資源的不必要浪費。因此需要在完善配套獎懲措施的基礎上改革醫保支付費用的方式。此外，還要建立起公平的競爭機制，良性的競爭能夠促進雙方醫療服務能力的提升，從而提高整個基層醫療團隊的服務質量和服務的效率，改變基層實力不強，不被老百姓信任的現狀。

三、完善分級醫療制度實施方案的保障機制

（一）健全治理與規劃機制

首先要發揮政府職能和加強外部治理。要充分發揮上海市政府的領導和管理職能，要建立起針對性的決策領導機制，加強各個政府部門之間的合作和配合，使得分級醫療體系內所制定的不同政策之間可以相互兼容，確保分級醫療制度的連續性。同時，政府部門要建立其相應的考核和問責機制，成立專門的工作小組或者以第三方機構作為媒介，定期監督和評價各級醫療機構推行分級醫療工作的進展和所產生的效果。其次要轉變醫療衛生機構管理運行模式。一方面，政府應當賦予基層的醫療衛生機構更多的收入分配權與人事權，同時也要加強對于基層的監管和問責。另一方面，公立醫院是政府編制下的單位，二者是一種行政關系，應當逐漸將其轉變成產權關系，使政府成為資產的所有者，而醫院則是資產的經營者，這樣就能改變政府直接干預醫院行為的現狀，轉化成一種間接問責的方式，通過合同與行政的規制來建立起一種新型的符合公立醫院屬性和功能定位的管理結構，既可以保留公立醫院的公有屬性，實現其社會作用，同時也能夠提升醫院的服務和管理的質量。

（二）完善籌資與支付機制

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二、新農合制度的福利經濟學分析

從福利經濟學的發展歷史來看，其核心目標就是追求公民社會福利的最大化。俞衛（2010）認為我國的醫療保障制度應該以縮小城鄉醫療保障水平差距，實現公共衛生服務均等化（健康均等化）為主要目標。新農合制度是我國醫療保障制度的一個子系統，對改善農民的健康狀況、減小農民就醫時的經濟負擔、實現國民健康福利公平化至關重要。新農合制度體現了諸多福利經濟學思想。

（一）理論基礎

1．帕累托改進理論與新農合制度

帕累托改進是意大利著名經濟學家帕累托在1897年提出的著名的福利經濟學理論，其主要內容是指在某種經濟境況下，如果可以通過適當的制度安排或交換至少能提高一部分人的福利或滿足程度，而不會降低所有其他人的福利或滿足程度。2003年試點的新農合制度，提高了農村居民的就醫能力，在一定程度上改善了農民的醫療福利狀況，同時又沒有降低城鎮居民的醫療保障水平，那么可以認為，新農合制度體現了帕累托改進原則。由于任何一項政策都不可能是完美的，都存在著兩面性：即有人所得就會有人所失?；诖耍＠洕鷮W家們又提出了“補償準則”，其中比較著名的是“卡爾多—?？怂寡a償準則”，即如果一個人的境況由于變革而變好，因而能夠補償另一個人的損失而且還有剩余，那么社會的整體福利就有所改進。因此，政府在公共財政有限的情況下，增加對新農合制度的資金補貼，用來改善廣大農民的健康福利，那么即使減少了城市居民的福利，但只要農民所增加的福利收益大于城市居民的福利損失，這種政策政府是可以考慮的。

2．福利分配理論與新農合制度

福利分配理論認為，窮人絕對收入增加會導致福利總量的增加；窮人福利的增加可以大于富人福利的減少，可以通過強制性措施（稅收）和自愿性捐贈兩種方式向窮人轉移收入，以實現社會公平。根據相關統計數據可知，2010年我國農村處于年收入1274元貧困線以下人口為2688萬人，還有許多農民徘徊在貧困線附近或略高一些，在如今農村居民消費品價格飛速上漲的情況下，許多農民僅能維持最基本的生活，一旦遇到疾病，會為經濟原因無法及時治療，嚴重影響的農民的健康。相關調查顯示，我國目前的基尼系數為0．458，超過國際公認的0．4的警戒線，進入了分配不公平區間。我國地區之間、城鄉之間的差距日益明顯。我國收入分配不平等狀況逐漸加深。如前所述，筆者認為，國家應當增加對新農合的資金補償力度，此外，公益機構和慈善組織也應該關注農民的健康問題，在力所能及的前提下，增加對農民醫療保障費用的捐贈，以提高農民的健康福利。

3．消費者剩余理論與新農合制度

消費者剩余理論是在西方邊際效用理論基礎上建立起來的。其主要內容是指消費者購買一定數量的商品所愿意支付的最高價格總額減去實際支付的價格總額之后的余額。新農合制度作為農民的一種醫療消費制度，也存在這消費者剩余的現象。

（二）國際經驗

“他山之石可以攻玉”。我國的新農合制度實施時間不長，雖然取得了不錯的成效，但是依然存在著諸多問題?？v觀世界各國的農村醫療保障制度，我們可以從中汲取好的方面來促進我國新農合制度的持續發展。筆者選取了瑞典、智利、和中國臺灣地區的醫療保障制度進行國際比較。

1．瑞典的醫療保障制度眾所周知，瑞典是世界上高福利國家的典型代表。其醫療保障制度較為完善，保障水平較高。醫療保障的對象是全體公民和在國外工作不足一年的具有瑞典國籍的人以及在瑞典工作的外國人?？梢钥闯鋈鸬涞某青l醫療保障已經實現了統籌發展。投保人按規定繳納社會保險稅后，本人和家屬就可以享受醫療保險待遇，覆蓋范圍廣、保障水平較高，基本上實現了健康均等化和醫療福利的公平化。

2．智利的醫療保障制度智利實行的是雙重的醫療保險制度，即公共部門醫療保險和私人部門醫療保險并存的雙軌制的“智利模式”。這種模式的好處是在醫療保險中引入了市場化機制，拓寬了醫療保險基金的籌資渠道和方式，盡可能使醫療保障制度覆蓋全體國民，讓全體國民公平的享有醫療方面的福利。

3．臺灣地區的醫療保障制度。臺灣在1994年頒布《全民健康保險法》，之后對《全民健康保險法》進行修改，在1997年又頒布了《修正全民健康保險法》將全體臺灣公民納入醫療保障體系，城鄉居民無差別的公平享有醫療保障權，體現了保險原則中的大數法則和風險共擔機制，這一點上值得我們大陸借鑒。

三、促進我國新農合制度持續改進的建議

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家庭賬戶難以發揮應有的作用。家庭賬戶在解決農民門診需要方面發揮的作用有限。特別是這種做法減弱了統籌基金的規模，影響了患大病農民的受益面和受益額。農民家庭賬戶資金沉淀現象比較普遍。沉淀資金過多也會導致不少問題：一是弱化了制度的共濟功能，從而增加了動員農民參加新農合的積極性；二是存在著家庭賬戶空賬運行的隱患等。醫療合作資金缺乏保障。一方面表現在資金籌集難度較大。農村合作醫療經費除了一部分來源于政策允許的已列入村提留公益金的范圍外，其余大部分必然是以農民個人繳納為主，客觀的經濟發展水平，過多的農民負擔項目制約了農村合作醫療發展，從而決定了合作醫療資金收集的分散性、參加對象的波動性和工作的復雜性，致使合作醫療資金的籌集一直很難形成一種有效的機制。另一方面表現在財政資金很難到位。參合農民醫藥費不能及時報銷，將嚴重影響農民參合的積極性，不利于參合率的提高。

二、農村醫療衛生機構服務水平低，無法滿足農民多樣化醫療需求

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如果某個人得了急病那就得去看急診。并非每家醫院都有急診部，實際上許多醫院都沒有急診，因為開設急診部是醫院最花錢的業務之―。但是一家醫院如果設有急診部就不會拒絕那些生命垂危的病人診治――即使病人付不起醫藥費。

任何醫院都要詢問病人以何種方式付醫藥費。如果病人既無醫療保險也無個人存款，私人醫院就可能拒絕為其治療。不過這樣的病人來到急診室會有兩種不同的對待方法：如果病情不重 (不全是重病人，因為許多人把急診室當作綜合性診所)，醫生可以將病人轉到一家公立醫院或非牟利醫院；如果病人情況嚴重有生命危險，那么就先對病人進行急救，待病情好轉才轉送公立醫院。在公立醫院里治療是免費的。

免費醫療對那些付不起醫療費的人來說是一項重大的社會福利。一個沒有醫療保險的窮人所享受的醫療服務是由納稅人以各種方式負擔的。

公共醫療和私營醫療的差別

大部分城市都用公款來開設市立醫院，提供范圍廣泛的醫療服務，包括各科門診部和設備完善、人員齊全的急診部。

各州也提供醫療保健服務，但大部分是治療精神病患者的。州的衛生部門提供廣泛的咨詢服務，同時負責檢查、防治和診斷傳染性疾病的工作。有時大城市和縣也提供此類服務?？偟膩碚f，公共醫療單位的醫療水平與私人醫院、診所的水平是相似的。兩類醫院進行同樣的診斷試驗，擁有同樣的外科技術以及同樣細微的護理。

公共醫療和私營醫療的差別可比作輪船或飛機上的不同座倉。食品和座位的舒適不同，服務員的態度也許不問，但在其他方面卻沒有差別：例如頭等艙和經濟艙的安全系數完全相同、救生艇上每位旅客占有的位置大小相同、燃料的分配量相同，而機械師的服務是面向整個輪船或整個飛機的。

醫療補助計劃促進老人和窮人享受福利

美國公共醫療的主要內容在 1965年制定的醫療照顧計劃的醫療補助計劃中作了明文規定。

統計數字表明，醫療補助計劃大力促進了美國的老人和窮人享受福利。醫療照顧計劃為所有65歲以上的老人和身患殘疾2年以上的公民制定聯邦醫療保險計劃，其受益者絕大多數是老年人。

醫療補助計劃是聯邦和各州合作制定的，主要是為窮人提供醫療服務，由州的社會福利廳負責管理，各州自行規定州內公民享受醫療補助的條件及補助標準，而由州和地區 (市、縣)

主管醫療衛生和福利的官員來負責支付這種補助金。

收費服務和醫療保健組織

在美國，病人也可以求助私人醫生。這些醫生有普通門診醫生也有?？漆t生，他們的醫療水平高但收費也較高。病人的醫療保險承擔了他就醫和住院費用的80%，而且他自己不必去辦手續 (所有醫院和多數私人醫生都有專門負責這項工作的職員)。這被稱作“收費服務”，同市面上收費的其他服務并無二致。除了“收費服務”外，還有另―種選擇：“參加醫療保健組織”，這是一個預先付款才能參加的團體，會員須每月或每季度交一次費，它的理論是通過密切觀察和定期檢查可以保持身體健康預防疾病，即使生病也能早日發現、早日治療，而費用也能減少。

每個醫療保健組織都有完整體系，包括普通門診醫生、專科醫生、化驗室、X光設備以及自己的醫院或訂有合同的就近醫療單位。―些大型的醫療保健組織有自己的分支診所，小型的醫療保健組織不直接聘用所有科的醫生，而是同各科醫生簽訂合同，在需要時請他們給患者治病。這種醫療保健組織提供全面醫療服務，而收費額則不變。假如一個病人某一年要做開顱手術，下―年度僅需作一次常規檢查，那么，這兩年他交費的數額是一樣的。所有的醫生、護士、技師以及其他工作人員都由醫療保健組織支付工資。至于他們看多少病人、作了什么護理，以及―個病人看了多少次病都不影響工資數額。參加醫療保健組織的人數在穩步增加，但對整體醫療制度影響不大，目前加入者不超過總人數的5%。

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二、起付線

按照定點醫療機構級別不同，設立不同的起付線。一級醫療機構（含鎮衛生院）50元；二級醫療機構200元；三級及以上醫療機構（區外醫療機構不分級別但應為非營利性）500元。

三、門診統籌補償（不含特殊慢性病門診補償）

限于參合農民本人在戶籍所在的鎮級醫療機構和村衛生室就診，其他醫療機構就診的不予補償。普通門診補償不設起付線，村級補償比例為90%，鎮級為80%；年度每人最高補助限額50元，家庭成員可捆綁使用。

四、住院補償比例

一級定點醫療機構補償比例為90%；二級定點醫療機構為75%；三級以上醫療機構（區外醫療機構不分級別但應為非營利性）為60%。

五、支付部分費用的診療項目范圍

診療設備及醫用材料類：個人支付20%，其余部分按規定納入新農合報銷費用。

（l）應用χ－射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ-刀、χ-刀）、心臟及血管造影χ線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。

（2）心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。

（3）其他200元以上的一次性醫用耗材。

六、特殊慢性病申請及審批程序

（1）患有規定的特殊慢性病病種的參合人員，由本人或家屬到鎮合醫辦領取《區新型農村合作醫療特殊慢性疾病申報表》一式二份，如實填寫有關項目，到我區二級以上定點醫療機購相關科室作檢查、診斷并出具檢查診斷結果。

（2）交申報表時，同時提供二級以上定點醫療機構近一年內的病情診斷證明、檢查或化驗結果（如檢查、化驗報告單等復印件）。

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隨后，2013年起實施的新刑事訴訟法專章規定了“依法不負刑事責任的精神病人的強制醫療程序和措施”，明確了強制醫療的性質、決定主體、程序運作，彌補了強制醫療的決定與實施之間的程序規范和程序保障。據此，當前對嚴重傷人毀物且依法不負刑事責任的精神病人，我們采取的司法程序是強制醫療。

但任何新生事物的發生發展都有一個逐步完善的過程。由于我國相關立法起步較晚、相關制度設計也較為宏觀，在法院三年多的審判實踐中，我國的強制醫療程序也逐漸暴露出了一些亟須完善和深入討論的問題，可操作性也有待于進一步提高。這其中不僅包括被強制醫療的精神病人如何更好地保障人身自由的問題，還包括個別人妄圖逃脫刑事制裁的“假精神病”問題和正常人被違法認定為精神病的“被精神病”問題等。

本文即是從全國部分地區法院處理強制醫療案件的審判經驗和具體實踐出發，歸納總結強制醫療程序當前具體存在的問題和不足，并在借鑒我國港澳地區及國外一些地區的成熟做法基礎上，提出一些完善的具體設想和建議，以期讓更多有識之士關注和研究這個問題。

強制醫療制度當前存在的問題

首先需要說明的兩點：一是本文著重于研究法院在受理強制醫療案件過程中，即審判過程中所發現的影響強制醫療程序運行效果的制度疏漏與程序缺失問題，重點以北京市第一中級法院、西城區法院、朝陽區法院、大興區法院、門頭溝區法院等受理的強制醫療案件和發現的實際問題為樣本展開討論。本文也借鑒了部分法院的調研成果和很多專家學者的灼見。二是本文所探討的問題既包括實體上的問題也包括程序上的問題，既包括強制醫療程序決定環節、執行環節，也包括解除環節、復議環節中的問題，具體不再細分。

通過歸納總結，法院在適用強制醫療程序過程中主要發現以下問題：

一是強制醫療的啟動主體較為單一，不利于當事人權利保障。新刑訴法第285條規定，公安機關發現精神病人符合強制醫療條件的應當寫出強制醫療意見書，移送檢察院。檢察院對于公安機關移送的或者審查過程中發現的精神病人符合強制醫療條件的，應當向法院提出強制醫療的申請。法院審理中發現被告人符合強制醫療條件的，可以作出強制醫療的決定。根據該條規定，公檢法三機關享有強制醫療程序的啟動權。但該規定并未賦予當事人及其法定人或近親屬以強制醫療程序的啟動權。故這種制度設計體現了較強的職權主義色彩，有悖于刑事訴訟法控辯平衡的原則，不利于實現個人權利與國家權力的平衡及當事人權利的充分保障。

二是被申請人有無刑事責任能力證明難。實踐中，鑒定機關出具的精神病鑒定意見中常有行為人是否具有完全刑事責任能力的結論。但鑒定意見在本質上屬于專家證言，是證據的一種，并非直接定案的依據。法官需要審查鑒定人是否具備相應的專業知識，是否與行為人存在利害關系，鑒定材料是否全面、可靠，并結合其他證據以及生活經驗對行為人的精神狀態進行判斷，防止行為人“被精神病”或利用強制醫療程序逃脫刑事責任。

三是有繼續危害社會可能性的審查判斷標準不明確。新刑訴法及司法解釋對“有繼續危害社會可能”采取了一種開放性的表述，沒有確定具體的評估和認定標準，給予了法官充分的自由裁量權，但精神病人具有很大的不確定性，法官又缺乏相關的專業知識，在實踐中，為穩妥起見經審理通常都會作出準予強制醫療的決定。

四是強制醫療案件的關鍵期限未確定。新刑訴法及司法解釋很少涉及針對強制醫療案件的程序期限問題，只是規定法院的審理期限為一個月，《公安機關辦理刑事案件程序規定》也只規定了公安機關移送期限為鑒定意見出具后七日，檢察院刑事訴訟規則只規定了審查期限為一個月，向法院提出書面糾正意見的期限為二十日，但是臨時保護性約束措施、補充證據的期限、定期評估的間隔期限，這些影響被申請人人身自由的關鍵期限均沒有明確規定。

五是法律沒有規定強制醫療解除的具體條件。新刑訴法第288條規定，對于已不具有人身危險性，不需要繼續強制醫療的，強制醫療機構應當及時提出解除意見，報決定強制醫療的法院批準。同時規定，被強制醫療的人及其近親屬有權申請解除強制醫療?？梢姮F行法律對強制醫療規定了兩種解除模式，即法院依職權主動解除和依被強制醫療的人及其近親屬申請解除。在依申請解除的情況下，法律未進一步規定申請解除強制醫療的具體條件，如是否應提供被強制醫療人不再具有人身危險性的證據；亦未限定被強制醫療的人或其近親屬第一次提出解除強制醫療的時間，實踐中出現了上述人員在強制醫療決定作出之后不足兩個月即提出解除申請的情況，導致提出解除申請的主觀隨意性較強。

六是強制醫療程序受害人是否享有參與權并沒有明確規定。刑訴法及司法解釋對刑事受害人的權利保障幾乎未作規定，僅在最高法司法解釋第536條規定了被害人享有對于強制醫療程序的申請復議權。一種觀點認為，強制醫療程序不解決被申請人的刑事責任問題，受害人是否參與，都不會對強制醫療的結果產生影響，如果參與反而會造成訴訟地位的不平等，甚至影響庭審效率。還有一種觀點認為，既然賦予受害人申請復議權，理應享有參與權，唯有受害人參與強制醫療審理程序才有可能保障其申請復議權的真正實現。

七是強制醫療案件是否公開審理的問題。平谷法院、延慶法院在適用強制醫療程序中，發現修改后的刑訴法解釋規定了強制醫療案件以開庭審理為原則，不開庭審理為例外，但對于是否應當公開審理未作出明確規定。有觀點主張強制醫療案件中涉及被申請人的個人和家庭的隱私，應當實行不公開審理原則。也有觀點主張依據《精神衛生法》的相關規定，法院審理強制醫療案件是在依法履行職責，即使精神病史屬于個人隱私的范疇，強制醫療案件也應當實行公開審理。

域外立法考察

強制醫療是對公民人身自由的嚴重干涉，大多數法治水平較高的國家和地區都對觸犯刑法的精神病人的強制醫療程序加以明文規定，雖然強制醫療在各國的稱謂有所不同、立法具體內容也有差別，但隔離并排除精神病人的人身危險性與盡可能使其治愈的立法目的是一致的，嚴格的司法審查程序構建是一致的，這些對我國構建強制醫療程序和細化實施規則有借鑒意義，現依據有關學者的研究成果將一些域外立法和我國港澳地區立法做簡要介紹：

1.美國模范刑法規定，凡于犯罪行為之時，因心理疾病或缺陷以致缺乏認識其行為之犯罪或欠缺其行為合乎法律要求之相當能力者之行為，不負刑事責任。但精神病人犯罪后會被送往特定醫療場所實施強制醫療和監護。在美國，精神病人的強制醫療由法官裁決，主要采取刑事交托監管。刑事交托監管是指將犯有某種罪行的精神病人，通過刑事審判程序交付精神病院或精神康復中心監管。精神病人治療后除非心理、生理醫生鑒定，該人對社會不再具有危害性，然后經法官裁斷，才可予以釋放。

2.英國對精神病人犯罪后的處置和正常刑事犯罪人一樣，走正常司法程序。法院對精神病人觸犯刑律在犯罪性質的認定上與正常人沒有差別，差別僅體現在處理方式上。精神病犯人被送至專門的精神病院接受強制醫療，而精神正常的犯人則關在監獄。英國《精神衛生法》還規定對精神病人實施強制醫療之前，醫生應對具體健康狀況和強制醫療的必要性進行徹底評估，如果不服醫生的強制醫療措施決定有權提訟。

3.意大利、德國、俄羅斯等國家均設定了保安處分制度。所謂保安處分制度是指法律對無行為能力人、限制行為能力人及有特種危險的刑事責任能力的行為人，以矯治、感化、醫療等方法進行的特別預防處置。值得一提的是，德國的司法實務中對強制醫療這種保安處分的運用持非常審慎的態度，充分考慮強制醫療運用的必要性，在具體案件中，法院在對行為人將來可能進行的犯罪的嚴重性進行判斷的過程中，應與行為人及其行為的具體情況相結合，并以“行為可能造成的損害結果的嚴重性”“行為可能侵害的法益的重要性”，以及“行為在實踐中出現的數量以及頻率”等因素相結合的最后的結果。在精神病人這一特殊的犯罪群體對社會可能造成的損害的預防這一問題上，刑法，具體而言收容于精神病院這一保安處分措施所能解決的僅僅只能是極有可能對社會公共利益造成嚴重損失的具有嚴重的人身危險性的犯罪人的刑事處罰問題。并不是所有的精神病人的犯罪問題都需要法院適用強制醫療。這一點在我國確立強制醫療適用條件時有很大的參考價值。

4.中國港澳地區，在中國香港地區，法院對實施危害行為的精神病人，根據情況將其收押于懲教署下設的一個高度設防的“小欖精神病治療中心”。精神失常的刑事罪犯及危險兇暴的囚徒均在這個中心接受精神治療，且該中心有精神病專家適時到訪，為法庭評估犯人的精神狀況。在中國澳門地區，倘若犯罪嫌疑人被證實精神有問題，法官會依據其精神失常的狀態及所犯事實的嚴重性，命令將其收治于康復場所或治療場所，其所處狀態同樣是失去自由。

制度設想

強制醫療的本質是對公民自由權的限制與剝奪，其目標是安全與自由并重、防衛社會與精神病人回歸社會并重。

刑事訴訟程序意義上的強制醫療，其在防衛社會，預防精神病人再次實施危害社會的行為同時，也考慮了行為人自身疾病得以治療的功能作為一種用于補充、替代刑罰制裁的措施，強制醫療更多體現了矯正、感化和預防的醫學關懷。強制醫療的法治化進程關鍵在于程序構建，核心在于建立完善的司法審查程序，確保由中立的第三方對關乎公民自由的重大事項作出獨立、公正的裁決。強制醫療不僅僅是一種醫療處分，更是對作為公民個體的精神疾病患者人身自由的剝奪，因此由《刑事訴訟法》規定強制醫療的適用及程序構建更能彰顯該項制度的價值追求。基于無刑事責任能力精神人這一特殊群體的特點和強制醫療程序設立的本旨，以及司法實踐中發現的上述問題，并結合現有研究成果，我們建議如下：

第一，啟動刑事強制醫療程序的前提必須是涉案精神病人實施的暴力行為已經構成犯罪，且證據達到確實、充分的標準，而“暴力行為”的程度則要從行為性質和后果兩方面進行評價。如故意殺人、搶劫、、綁架等犯罪一經實施就可能對人身權利造成重大損害的行為；如造成了公民生命的剝奪、身體健康的嚴重損害，以及造成惡劣影響嚴重影響人民群眾安全感等結果。

第二，完善社會危險性判斷的標準。有法院通過調研后認為，判斷精神病人的社會危險性應該遵循以下四個標準，我們認為很有借鑒意義。一是考量精神病人的犯罪行為是否有嚴重化趨勢。比較精神病人以前的和本次犯罪行為，發現犯罪行為的危險性日益增強，就視為具有嚴重社會危險性。二是考量精神病人犯病時是否具有攻擊性人格。攻擊性人格主要表現為攻擊性強、受挫容忍度低、萎靡不振、易沖動、自我價值認可度低、有幻覺妄想、有敵意猜測、有遺傳缺陷等人格特征。三是考量精神病人是否長時間持續缺乏辨別和控制能力。如果日常生活中的任何普通事件都足以使精神病人的刑事責任能力突然嚴重減弱，那么這種狀態即可以稱為“長時間持續”。四是考量精神病人與被害人關系是否是導致暴力行為的唯一原因。如果犯罪行為實施的唯一動機源于精神病人和被害人的沖突關系，那么沖突關系徹底結束了，“再犯可能性”也就消失。

第三，充分保障利害關系方參與訴訟權利。一是及時通知被申請人的法定人參與訴訟，全面告知其申請回避、提出證據、答辯、申請開庭、申請復議等權利，聽取其對檢察機關申請強制醫療的意見。二是在被申請人的法定人不委托訴訟人的情況下，法院必須通知法律援助機構指派律師為被申請人提供法律幫助，以幫助維護其合法權益。三是主動通知被害人參與庭審，并明確告知其享有發表意見及申請復議等訴訟權利。通過上述程序吸納相關利害人的不滿，減少訴訟外行為。

第四，增強程序的對抗性。強制醫療作為對實施了危害行為的精神疾病患者適用的強制醫療措施，本質上是對精神病患者人身自由的剝奪，基于精神病人自身的認知缺陷，在程序中應當賦予精神病人和其監護人更多的訴訟權利，防止精神病人淪為程序客體。判定行為人的精神狀態是啟動強制醫療程序的首要條件，可以說司法鑒定是強制醫療程序得以啟動的程序基礎，在案件偵查、審查及法庭審理的各個環節，一旦發現被告人精神狀況可能出現異常的，應當為犯罪嫌疑人或者被告人進行精神病的司法鑒定，同時應當聽取犯罪嫌疑人或者被告人監護人、法定人的意見。在法庭審理中切實實行《刑事訴訟法》規定的強制辯護原則，通知被申請人或者被告人的法定人到場，被申請人或者被告人沒有委托訴訟人的，法院應當通知法律援助機構指派律師為其提供法律幫助。

篇8

（一）加快制訂完善社區衛生服務發展規劃。各縣（市、區）政府要按照市政府辦公室《關于深化城鄉社區衛生服務工作的意見》（紹政辦發〔*〕219號）的要求，制訂實施“十一五”社區衛生服務發展規劃。規劃部門要將社區衛生服務機構建設納入城鄉建設的總體規劃，因地制宜搞好社區衛生服務機構定點布局。堅持資源整合的原則，避免重復建設，充分利用現有城鄉醫療衛生資源，強化社區衛生服務功能。

列入培育對象的中心鎮要加快建設規范化的社區衛生服務中心和健全的社區衛生服務體系，有條件的中心鎮衛生院可建成等級醫院。

（二）落實社區衛生服務業務用房。在城市新建、擴建、舊城改造中，社區衛生服務機構用房要同步規劃、同步建設、同步竣工，竣工后作為國有資產，及時將產權無償移交衛生部門。城市房地產成片開發的，應當依據社區衛生服務機構建設規劃和《城市居住區規劃設計規范》等相關標準規范，將社區衛生服務用房按公益性配套設施建設要求列入規劃條件書，作為土地出讓的前置條件。社區衛生服務用房必須用于社區衛生服務，不得改變用途。對按規劃已設置社區衛生服務機構，但工作用房尚未達標的，縣（市、區）政府要在*年底前予以解決。對現租房的城鄉社區衛生服務機構，出租房屬于街道、鄉鎮所有的一律免收租金，不屬于街道、鄉鎮所有的，租金由縣（市、區）、鄉鎮（街道）共同分擔。要充分考慮農村社區衛生服務機構設置的需要，優先安排建設用地，有關規費除上繳中央、省外予以減免。

（三）加大對社區衛生服務的投入。建立穩定的社區衛生服務籌資和投入機制，加大財政投入力度，將新增衛生投入主要用于社區衛生服務。以市、縣兩級財政為主，統籌安排社區衛生服務機構基本建設、房屋修繕、基本設備配備、信息化建設以及人員培訓經費，落實事業單位養老保險制度建立以前的離退休人員費用和基本醫療服務政策性虧損的補助費用，確保社區衛生服務機構正常運營。城市社區衛生服務機構按服務區域常住人口每人每年不低于20元的標準給予專項補助，所需資金納入財政預算，并隨經濟社會發展逐步提高補助標準。

（四）加強社區衛生服務人才隊伍建設。市、縣兩級編制部門要按精簡高效的原則，核定社區衛生服務機構的事業編制。當前要重點解決農村地區特別是山區和偏遠地區社區衛生服務機構衛技人員明顯不足的問題。逐步提高基層衛生技術人員待遇。認真實施基層衛生技術人員素質提升工程，加強全科醫師、社區護士的培養，爭取在2010年前全面完成社區衛生專業技術人員崗位培訓。鼓勵縣以上醫院臨床醫生到社區衛生服務機構服務。鼓勵離退休醫護人員參與社區衛生服務。

（五）發揮社區衛生服務健康保障作用。發揮各類城鄉醫療保障制度與社區衛生服務的相互促進作用，將符合條件的社區衛生服務機構納入定點醫療機構范圍，將符合規定的家庭病床相關費用納入支付范圍。對參保人員在社區衛生服務機構發生的符合支付規定的相關費用，適當降低起付標準，個人負擔水平可分別低于二、三級醫療機構15%、20%以上。探索與社區衛生服務機構相適應的醫療費用結算辦法，制定支持社區首診和雙向轉診的政策措施，引導居民群眾優先和充分利用社區衛生服務資源。

（六）完善社區衛生服務監管機制。嚴格社區衛生服務機構、人員和技術服務項目的準入管理。加強社區衛生服務機構規范化建設，完善科學的考核、評價體系。大力推進社區衛生服務信息化管理，加快實現中心與所屬站計算機聯網。強化行業監管和質量控制。完善社區醫藥價格管理，推行藥品集中采購，確保醫藥安全，降低藥品價格，使群眾真正從社區衛生服務中得到實惠。

（七）大力推進鄉村醫療機構一體化管理。按照市政府辦公室《關于*市村衛生室規范化建設的意見》（紹政辦發〔*〕196號）的要求，扎實推進村衛生室規范化建設，并逐步將符合條件的村衛生室改造成為社區衛生服務站。到2010年，全市村衛生室要全部達到規范化建設標準，其中中心村衛生室要全面改造成為社區衛生服務站。對經考試考核合格聘用到社區衛生服務站或在規范化村衛生室執業的鄉村醫生，應按照當地企業職工標準落實養老保險，所需經費由縣、鄉、村三級統籌解決，具體辦法由各縣（市、區）政府制定。

二、進一步完善新型農村合作醫療制度，穩步提高農村居民基本醫療保障水平

（一）明確工作目標。今后一個時期我市新型農村合作醫療工作的重點是鞏固、完善、提高。新型農村合作醫療行政村覆蓋率保持100%，農民參合率保持在90%以上；到2010年，合作醫療保障水平較目前有大幅度提高。

（二）提高籌資標準，建立穩定的籌資增長機制。從2008年到2010年，新型農村合作醫療人均籌資額每年平均增長幅度不低于25%；到2010年合作醫療人均籌資額全市平均達到180元以上，各縣（市）最低不得少于150元。

（三）完善合作醫療補償方案。擴大合作醫療的受益面。實行“住院統籌為主、兼顧門診統籌”的補償模式，在大病住院統籌的基礎上，全面推行門診費用報銷制度，用于門診統籌的資金占合作醫療基金總額的比例原則上不低于15%。門診費用報銷在鄉鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）實行，報銷費用不低于當次門診費用的10%，采取當場實時結報辦法，并逐步實現計算機聯網管理。

提高合作醫療的補償水平。適當提高住院補償封頂線，逐步提高住院補償率。在確保支付安全的前提下，基金年結余率原則上控制在10%以內。

合理設置分段報銷的比例。根據各地醫藥費用發生的實際情況，實行“兩頭大、中間小”的補償方式，控制過度醫療行為。補償比例的設定要向基層醫療機構傾斜，起付點和個人自負比例應隨著醫療機構等級的提高而有所提高。

各縣（市）在調整方案前，要深入開展調查研究，廣泛聽取各方面意見。新方案實施前應征求市級衛生行政主管部門的意見。

（四）搞好城鄉居民醫療保障政策的銜接。新型農村合作醫療籌資結算年度要與會計年度相一致。勞動保障部門與衛生部門要搞好相關政策的銜接，以進一步便民利民,節約行政成本，提高管理效能。

（五）建立定點醫療機構準入和退出機制。進一步加強對定點醫療機構的監管，實行“報銷款由定點醫療機構墊付，管理部門審核后撥付”的支付方式。建立定點醫療機構監測評價考核指標體系，把醫療費用上漲幅度、醫療服務質量以及合作醫療制度執行情況等納入定點醫療機構的考核范圍，考核結果與定點資格和資金撥付掛鉤。

篇9

1．二級醫療機構應根據本單位的規模配備財務人員若干名；其中總賬會計應當由具備助理會計師及以上專業技術職務資格的人員擔任，所有會計人員必須持會計證上崗。

2．一級醫療機構應配備專職總賬會計，必須持有會計證，另配備一名現金出納人員（兼職）。

3．各醫療機構的財會人員必須到衛生局財務科登記備案。

4．各級醫療機構必須配備專職會計人員，不得請人代帳。

三、各單位財務部門應按照新的會計制度規定設置總賬、現金日記賬銀行日記賬、業務收支明細賬、往來款項明細賬、固定資產明細賬、藥品材料明細賬等賬簿。

四、各單位收款處每日必須打印門診收入日報表和住院收入日報表，每月打印匯總的門診收入和住院收入月報表一份，據以制作會計憑證，住院病人出院必須打印日住院費用清單讓病人明白消費。

五、財務部門必須配備電腦、網絡等，以滿足省市衛生部門財務、統計網上直報工作需求。配備會計軟件處理會計業務，實行會計電算化。

六、醫療單位財務部門負有對本單位新農合基金支出的監管責任，嚴禁發生弄虛作假套取合作醫療基金行為。

七、總賬會計按月編制會計報表，做到內容完整，數字真實，報送及時。報表在次月10日前報送衛生局財務科。

八、各醫療單位應做好單位衛生統計工作。按照省衛生廳統計網上填報內容、按時進行網上直報。統計的有關數據應當和會計報表中的相關數據相吻合。

九、各醫療單位要嚴格管理會計檔案，及時裝訂成冊，編制會計檔案保管清冊，歸檔保管。對會計檔案因保管不善造成毀損的嚴肅追究有關人員的責任。

十、各醫療單位應依法合理取得業務收入，努力節約支出，正確安排和合理使用資金，嚴格執行國家有關法律、法規和財務會計制度；嚴格執行物價部門規定的收費標準，做好財務核算、財務監督和經濟活動分析，接受財政、物價、稅務、審計、衛生等行政管理部門的指導和監督，提供真實的會計資料，并接受有關部門的檢查。

十一、縣衛生局財務部門要履行對醫療機構的財務監督職責，定期對醫療單位財會人員進行職業道德及業務知識培訓，對醫療單位的財務工作進行考核。

篇10

一是病人住院時間短，是由美國的醫療保險制度決定的。醫療時間無端加長，保險機構就要支付額外費用。因此，醫院和保險公司雙方都雇用專家，嚴格商定醫療措施和時間，把醫療僅僅限定在“必要”范圍內。病人得到“必要治療”的權益，由醫方的利益來保證，對“不必要治療”的限制，由保險公司的利益來限制。

二是美國診所多，醫院少。它們的差別是設備有無或者多寡，住院一般都是醫院。醫院、診所都不“養”醫生。醫生和麻醉師、放射師等都是個體戶。他們只是在醫院、診所掛單，可以掛幾個地方，隨叫隨到。所以，病人收賬單的時候，各收各的，五花八門。關鍵是，由于長期市場機制的發展，醫院、醫生一般不會供不應求。同時，美國醫、藥分家，診所也沒有自己的藥房。

醫生的規范職業教育、嚴格的行會制度、激烈的競爭，維持了醫生的一流業務水平。后來，我們自己有了就醫和住院的經驗，住院完全是住賓館的感覺，環境好，護士照料周到專業，每天的菜譜和飯店一樣，不讓家屬插手任何事情。后來知道，那是醫院競爭的結果。反正食宿和醫療一樣，都是保險公司付賬。朋友賬單給我們的教訓，是必須購買保險，不能有僥幸心理。這是我們第一次接觸美國醫療保險制度。

美國的醫療制度，其實是公私結合的。退休老人有國家的基本免費醫療照顧，這是“公益”的部分。市場機制的私有保險業，主要是退休前的那一段。從理論上來說，私有保險制度也應該是運作良好的。因為保險公司是根據你開始購買保險的年齡和健康狀況，來決定你每月支付的費用。而且個人保費除總體費率增長之外，不再增長。就是說，假如你年輕力壯20多歲開始買保險，每月只要幾十美元。這一輩子都是同樣費率。漲價只是像每年的通貨膨脹那樣，漲一個比例。而假如你40歲才進入保險，你每個月可能要付200美元。也就是說，同樣一個40歲的人，假如你是20歲開始買保險，和你40歲開始買，每月交納的保費相差非常大。所以有許多美國人在進入老年時，會選擇繼續自己的私人保險計劃，而不要公費醫療。

健康保險的投保有很多選擇，你可以買全保，就是醫、藥自己一點不出錢。這樣，每月保費要高得多。多數人會選擇其他方式，就是自己付一個起點費，例如，500美元或1000美元以下自己付，1000美元至10000美元之間，自己付20％，保險支付80％，高于10000美元，全部由保險支付。這樣，以自己承擔小病的部分責任，來降低每月的保險費。我的一個朋友，自己是牙醫，很重視投保，他在一場自己失誤的事故后高位截癱，保險公司支付他此生的全部費用，包括照顧他一生的家庭護理員的費用。

所以，從理論上來說，假如每個人都很好地規劃自己，很早開始買保險，一輩子的健康保險費用，并不是很大的負擔。還有很多工作單位支付雇員的全部或部分保險費。退休后，正好接上國家免費的老年基本醫療照顧計劃。

盡管如此，美國的醫療制度仍然飽受指責。因為在實踐中，總有一部分人會抱僥幸心理不投保，這些人往往是窮人或新移民。美國是一個永遠不缺窮人的國家，僅非法移民就有將近1000萬人，近年平均每年合法移民在300萬人以上，絕大多數是窮人。他們怎么辦？根據美國的法律，醫院必須對急癥病人不論身份、狀況先作救治。我自己有過急癥的經歷。那個時候，他們并不知我有沒有保險。假如我沒有保險，一樣要救。對真正的窮人就醫，各地都有不同政策，政策也一直在調整中。例如現在，不論你的存款數額，只要年家庭收入少于一個金額，就享有政府的免費醫療?穴當然有相應的生活救濟?雪。美國窮人只要生活處于某個水平之下，都有相應的州或者聯邦醫療福利計劃，享受免費醫療。我的中國籍朋友在留學期間懷孕，沒有在美國交過稅，因為符合窮人標準，當時享受非常好的產前檢查、營養補助、生產、產后母嬰保健，甚至奶粉、尿布都是免費的。當然，新移民普遍根據自己的習慣行事，有的急癥治了先逃掉再說，也有人隱瞞收入。在美國，不論是否有保險，急病、重病、事故，同樣得到救助治療。這是美國醫療費用昂貴的重要原因之一，大家普遍在為窮人，甚至大量來自外國的窮人分攤費用。

美國始終沒有英國那樣的全民公費醫療，這和美國人的傳統觀念是有關的。美國人很強調要對自己負責，它的傳統文化認為，過分福利會養懶漢，全部國家負擔的醫療制度會浪費無度。這種觀念和歐洲社會民主主義思想有很大差別。美國的鄰居加拿大，就是和英國類似的制度。我的一個朋友移民到加拿大后，把自己的牙全部整修一遍，花了國家近萬加元，自己可以一分錢不掏。相比我們在美國看病跑醫院的謹慎，確實形成鮮明對照。美國人認為，一旦國家全包，必定造成巨大的醫療浪費，失去監督和利益平衡，花國家公款，必定大手大腳，最后必然導致稅收高。加拿大的稅收確實非常高。美國人認為，現行制度下，不會造成失控的浪費，謹慎的福利制度是經濟活力的重要來源，因為不需要高福利逼出來的高稅收。

我想，醫療制度只是一個子系統，它需要整體社會政策的支撐。美國醫療制度并不完美，可是它能夠長期在正常運作下逐步修補，基礎之一是法制的完善。因為不論是醫療欺詐還是保險欺詐，都很容易發生。必須通過很強的法律手段，基本抑制這兩類欺詐，才可能運作下去。

我國的醫療改革無疑是難度極大的系統改革，有必要全面總結這些年來的經驗教訓，同時借鑒外國在這方面的實踐，解決好醫改這個難題。

編后：

回味權威部門年前的“醫改不成功”結論，也許很少有人對這個結論感到吃驚。如果吃驚，也大多在于：你們才說出來?。恐袊丝啥贾懒耍〃D―老百姓或許還不能把醫改不成功的根源說個一二三四，但已經持續了數年的“看病貴”、“看病難”讓每一個人都深有同感，大家心里對幾年來醫改的成效早有了自己的判斷。

篇11

2012年刑事訴訟法規定我國對于精神病人強制醫療程序的啟動最終由法院決定。由法院對精神病人進行強制醫療審查決定，可以確保審查結果更加公正、客觀，符合我國的司法實踐中審判機關的審判職能的要求，也是我國審判機關中立性的體現。在人民法院決定的同時，公安機關和人民檢察院對于精神病人強制醫療程序的啟動也發揮著重要的作用。有權決定適用強制醫療的主體只能是人民法院，公安機關和人民檢察院在啟動強制醫療程序中扮演一個輔助的角色。檢察機關有提出申請的職權，公安機關發現精神病人符合強制醫療條件的，也應當寫出強制醫療意見書，移送人民檢察院，由人民檢察院向人民法院提出申請。在法院決定對精神病人采取強制醫療措施之前，考慮到精神病人實施暴力行為具有極大的危險性，公安機關可以采取臨時的保護性約束措施。這樣，以法院為決定機關，以公安機關和檢察機關為建議機關，公檢法三機關按照明確的訴訟程序，共同啟動強制醫療程序。

(二)強制醫療程序的啟動標準

強制醫療程序的設置是以保護社會公共安全和妥善安置精神病人為主要目的。因此，強制醫療程序的啟動需要一個明確、客觀的標準。刑事訴訟法第284條較為明確地表述了啟動強制醫療程序的標準，總的說來有以下幾點:第一，經法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神病人;第二，實施暴力行為，危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全;第三，有繼續危害社會可能。綜上，強制醫療程序的啟動須以精神病人實施暴力行為觸及犯罪為前提，并且對社會和公眾安全的危險性仍有繼續的可能性。雖然本次刑訴法對啟動標準的規定尚不夠具體，但依舊可以看出立法者對啟動強制醫療程序的謹慎態度。

(三)強制醫療程序的救濟

一般而言，強制醫療程序啟動后，因精神失常而不負刑事責任的犯罪人由強制醫療機構進行監護。在我國，強制醫療機構一般為精神病醫院，負責治愈精神病人。新刑事訴訟法對于強制醫療程序啟動后的救濟做出了規定，更好地保護了精神病人及其家屬的權利。新刑訴法將強制醫療程序的精神病人納入到應當適用法律援助的主體，體現了我國對于精神病人這一弱勢群體的關注與幫助。同時，被決定強制醫療的人、被害人及其法定人、近親屬對強制醫療決定不服的，可以向上一級人民法院申請復議。同時，若被強制醫療者精神健康得到恢復，不再具有人身危險性，那么本人及其近親屬有權申請解除強制醫療。這些措施的設置，都是為了在公安司法機關主導強制醫療的同時，以科學、客觀、公正、務實的理念加強強制醫療措施的合理性，最大程度保障被強制醫療者的合法權益。

二、精神病人強制醫療制度的比較考察

19世紀前，對“有公眾危險的精神病患”和精神障礙犯罪人多依條例或行政命令加以收容。隨著“社會本位”觀念的確立，各國刑法均把精神錯亂列為免除刑事責任的理由?！?〕此后，各國在立法中均開始積極探索對因精神疾病而不負刑事責任的精神病人，究竟應該采取何種措施，既能保障其日常生活，促進精神病人的治療，同時保護社會公眾和秩序不受精神病人帶來的危險影響。隨著時間推移，各國刑事訴訟制度也對此問題進行了改革與創新，逐漸以體系更加完整、科學的強制醫療制度，代替了行政收容等方式。本文將分別對美國與俄羅斯的強制醫療制度展開比較考查，從而為我國強制醫療制度的完善提供借鑒。

(一)適用對象與標準

美國精神病人強制醫療的對象即精神病人。2004年，美國正式把insanity定位于一個法律術語，在簡明醫學英語字典中，關于insanity的描述是，“精神病達到患者對其行為不負責任或者不能進入締結法律合同的程度，它是一個法學術語而非醫學術語，只有達到法律精神病的標準才可被收容?！薄?〕這個標準的闡釋，表明了患有精神疾病并不是進行強制醫療的充分條件，只有對于自身行為和辨識能力完全失去控制力，影響到其正常的生活狀態的精神病人，才是強制醫療程序的適用對象。美國在精神病人強制醫療程序的適用標準大致包括以下幾個方面:(1)在刑事審判中發現精神疾病，有充分證據證明委托有精神疾病和危險性的狀況;(2)在精神病人犯罪這一問題和潛在的民事責任承擔者的這一類問題上確認存在不同的證明標準;(3)委托進行強制醫療的目的在于治療其個人的精神疾病，同時保護本人和社會免受其潛在的社會危險性的傷害。〔5〕在精神病人因犯罪參與到刑事審判中時，各州在判斷是否進行強制醫療的標準與民事收容的標準之間規定不同。阿肯色州、阿拉斯加州、新澤西州、俄勒岡州、威斯康星州等規定實施與民事收容相同的標準，實行優勢證據規則;在其他一些州中，其判斷標準比民事收容標準要求更低，顯然是為了確保公眾安全而對強制醫療的運用更加寬松。在俄羅斯刑事訴訟法中，強制醫療措施適用對象有三類:第一類，在無刑事責任能力狀態下實施刑事法典分則條文規定行為的人;第二類，在實施犯罪后罹患精神疾患而不能被判處刑罰或是執行刑罰的人;第三類，實施犯罪且罹患不排除刑事責任能力的精神疾患的人?！?〕在偵查階段，偵查機關在對精神病人犯罪進行偵查時就必須先期查明實施行為的時間、方式、地點和其他情節，該人是否犯罪、損害程度、精神病史及現狀，并且對犯罪人進行危險性預斷。偵查終結后，根據犯罪人行為性質和造成的危害后果，偵查人員決定是否移送案件。檢察機關向法院申請適用強制醫療程序。同時，檢察機關還應對案件進行審查，可以要求偵查機關進行補充偵查。在訴訟程序當中，偵查機關、檢察機關對偵查機關前期調查的證據進行分析判斷，其最終落腳點在于對“危險性”的認識，只要危險性的程度達到或者很可能達到危害社會的情況，就可做出強制醫療的決定。由此可見，在美國，強制醫療制度的適用對象并不僅僅局限于實施違法犯罪行為的精神病人，而是嚴格的法律標準下對自身行為失去控制力和辨別力的精神病人，適用的范圍相較俄羅斯寬泛，體現了其非懲罰性的立法理念。但是，美國實行強制醫療制度的判斷標準為具有精神疾病和達到足以威脅他人和社會安全的危險性。大部分州對刑事強制醫療措施實行與民事收容程序相同的標準;而在俄羅斯，強制醫療制度的適用對象主要圍繞“刑事違法犯罪”的精神病人而展開，即刑事違法犯罪是實施強制醫療行為的先決條件，其適用對象相對狹窄，在犯罪預防方面略顯不足，這可能與制度本身是一種懲罰性替代措施有關。同時，強制醫療程序的適用要結合實施行為的時間、方式、地點和其他情節，該人是否犯罪、損害程度、精神病史及現狀綜合判斷，落腳點依舊是“危險性”的分析，這一點與美國精神病人犯罪的刑事審判中的標準大致相同。

(二)啟動模式

在美國，對于非短暫性治療，要求法院舉行聽證。在大多數州，警察和被指定的精神健康專家，可以對某個人進行短暫監管以進行精神病鑒定。如果需要對某人施以更長期的入院治療，則應得到法院的命令。醫生、心理學專家(或者)精神病專家要向法官提供報告，有時還要在法官面前作證。〔7〕為了保障啟動的公正性，聽證程序傳承了英美法系的抗辯式訴訟的傳統，精神病醫師在程序啟動中發揮了重要作用。俄羅斯強制醫療程序啟動采用法庭審判決定，根據偵查員、檢察長或法院的決定，被適用強制醫療人的法定人參與到庭審過程中，第437條第2款規定了法定人的各項權利，包括申請回避、提交證據、參與法庭調查與辯論等。同時，辯護人也自指定精神病鑒定之時參加訴訟，保障訴訟當事人合法權益。俄羅斯強制醫療程序的啟動要經過嚴格的審查判斷，它遵循了一般刑事訴訟規則。在法庭審理中，法庭作出裁決需要對犯罪人犯罪行為、責任能力、危險程度和損害結果進行法庭調查以確定是否進行強制醫療及適用何種措施。由此可見，美國強制醫療程序是以法院舉行的聽證程序為庭審模式，依然是警察機關、司法機關主導，社會機構和民事管理機構輔助相結合的模式。在聽證過程中，專家證人起到了重要的作用，其對于精神病人性質、活動的認定在很大程度上指引了法官對于程序適用的決定意見;而在俄羅斯，強制醫療程序啟動體現了傳統的大陸法系國家司法機關主導的職權主義特點，由偵查機關、檢察機關和審判機關為體系對案件調查的內容進行審查判斷，結合法庭調查和法庭辯論決定是否適用強制醫療程序。

(三)救濟程序

美國法律中對適用強制醫療的精神病人釋放程序有較為明確的規定。在訴訟中被適用強制醫療程序的精神病人，其在強制醫療期間，如果精神病醫療機構醫療人員或看護人認為病人不再對自己或社會公眾的安全造成危險，可以在強制醫療期間對精神病人予以釋放。同時，美國刑事訴訟法律規定，任何被強制性收容的當事人或者代表病人利益的其他人如果對繼續收容治療的裁決不滿，可以向州巡回法院申請重新聽證?！?〕俄羅斯對強制醫療規定了全面的救濟方式。辯護人、被害人或其人、刑事案件當事人的法定人或近親屬以及檢察長可以依據規定提出上訴或抗訴?！?〕精神病強制醫療由精神衛生部門進行安置，根據醫療機構及被認定無刑事責任能力的人的法定人、辯護人的申請，法院可以對該人終止、變更醫療性強制措施或將醫療性強制措施再延長6個月(第445條第1款)，〔10〕而對措施的變更、終止、延長依然要經過嚴格的審查程序，對申請、醫療診斷書、訴訟參與人意見、鑒定意見、補充文件等進行全面衡量作出裁決。同時，如果精神病人已經康復，則恢復刑事案件，終止強制醫療措施，在精神病住院機構進行治療的時間計入服刑期。由此可見，在美國，強制醫療程序的救濟是通過強制醫療機構的觀察、審查、檢查和精神病人及相關人向巡回法院提出聽證質疑來實現的;在俄羅斯，強制醫療程序的救濟則是通過司法機關的審查判斷，結合醫療機構的意見進行參考，精神病人及其近親屬、檢察長可以通過上訴或者抗訴的途徑解除強制醫療措施或對其進行重新審查。

三、我國現行精神病人強制醫療制度存在的問題

(一)適用強制醫療對象缺陷

我國刑事訴訟法規定，適用強制醫療的對象是經法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神病人，實施暴力行為，危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全，有繼續危害社會可能的。由此可知，強制醫療適用對象必定是已經實施了犯罪行為的人，如果一個精神病人沒有犯罪，那么他就無法被納入強制醫療的監管體系當中。這種“先犯罪后規制”的制度設計模式顯然是不利于預防犯罪帶來的社會風險的。日本相關研究表明，精神病人實施觸犯刑法行為的，八成是初犯?！?1〕在現實中，精神病人犯罪造成的后果往往十分嚴重。如果犯罪后再進行補救，被侵害的社會秩序也不可能得到良好的恢復。

(二)啟動程序流于形式

我國強制醫療制度啟動是由法院庭審主導，公安機關、檢察機關配合的模式。但現行啟動程序存在一些問題。雖然訴訟人或者法律援助律師參與訴訟，但由于申請過程中，公安機關、人民檢察院和人民法院不可避免地受到主觀臆斷的影響，加之具體庭審規則的缺位，啟動程序實質上是一種非訴程序，庭審程序缺乏正常的法庭調查和法庭辯論過程，整個審判環節基本上就成為了一個延續了預斷過程的書面審理。庭審也就流于形式，就有可能導致強制醫療程序被濫用或者適用不當等問題。

(三)判斷標準不明確

由于強制醫療程序是對被強制醫療人人身自由權的剝奪，因此使用強制醫療程序就必須有嚴格的審查評估標準和良好的措施加以保障，才能確保治療疾病與防止危險并行不悖。世界許多國家對于適用強制醫療程序的標準都有較為具體的規范。例如在德國刑事訴訟中，保安處分(即強制醫療程序)程序之要件為，由于行為人之無責任能力或無訴訟行為能力，以致無法進行刑事訴訟程序，而依偵查結果顯示，應可期待對其可施行保安處分者?；虍斝袨槿酥疅o責任能力不能被加以確認，然而另一方面卻也對之無法排除者，亦得進行保安處分程序?！?2〕可見，對于“危險性”程度的界定一方面是基于訴訟進行的基礎，另一方面符合社會公共秩序的基本要求。然而，我國現行刑事訴訟法對上述標準的規定卻過于簡單。我國刑事訴訟法284條對適用標準規定為“有繼續危害社會可能的”，但卻未對“危險性”標準作具體規定，這也就導致了司法實踐中在判斷“危險性”時缺乏可操作性。

(四)救濟方式存在不足

我國刑事訴訟法規定人民法院對符合適用強制醫療的被告人應當在一個月內作出決定。被決定強制醫療人、被害人及其法定人、近親屬對強制醫療決定不服的可以向上一級法院申請復議，這是主要救濟方法。這樣看來，強制醫療程序實際上采取的是一審終審制，強制醫療決定一經作出就應發生法律效力，及時展開強制醫療工作。而復議不同于上訴，復議行為不能影響強制醫療決定的執行。〔13〕筆者在前文中指出，由于我國的強制醫療程序啟動，其庭審程序流于形式，缺乏法庭調查和辯論。因此，程序的啟動常常以司法機關的預斷和臆斷為基準，這明顯不符合程序正當的要求。正是基于這一點，復議所帶來的效果可能會大打折扣。

(五)檢察機關監督難度較大

刑事訴訟法規定檢察機關對強制醫療活動進行法律監督，但現行立法沒有賦予法律監督權行使中強有力的保障機制，被監督機關不服從法律監督應當承擔什么后果，立法上沒有明確?！?4〕同時，檢察機關以建議方式對強制醫療程序進行監督，最終決定權依舊歸屬于人民法院。可以說，檢察機關的監督依舊是“軟監督”。對比俄羅斯，其聯邦刑訴法典賦予了檢察機關事前對偵查終結案件的審查提請審判權、退回補充偵查權以及對審判不合理的案件的抗訴權。這就明確地表述了檢察機關應該以什么樣的方式進行監督以保障強制醫療制度順利、公正進行。因此，我們需要在實踐中探索如何增強對程序運行的監督制約。否則，刑事訴訟法的本條規定，將會付諸闕如。

(六)強制醫療程序與普通程序之間的轉化缺乏規定

強制醫療程序是特別程序之一，其目的在于對因精神失常不負刑事責任的精神病人進行治療，以防止其危害社會。但是，如果精神病人在訴訟過程中恢復健康，或者經過檢查其并不符合“精神疾病”的標準時，強制醫療就不再適用于被告人。此時，就需要將強制醫療程序向普通程序加以轉化。但如何進行轉化，轉化前的醫療過程該如何定性，需要何種程序性保障措施對普通程序加以完善，法律卻無明確規定。

四、我國精神病人強制醫療制度的完善

(一)擴展適用范圍

前文中指出，適用對象范圍狹窄不利于保護社會，也不利于更好地保障精神病人的生活和健康。因此，有必要對適用對象的范圍進行適當擴展。首先，可以將適用標準中“因精神病而不負刑事責任”擴展為“已經嚴重危害社會或有嚴重危害社會傾向的精神病人”，這樣的直接目的是加強了對社會公眾的保護，起到了預防精神病人犯罪的目的。雖然這樣做有可能帶來濫用權力的后果，易造成“被精神病”現象的出現，但是，考慮到我國立法對于強制醫療適用標準的逐步細化，能夠盡可能地避免出現適用錯誤的情形，那么擴展適用強制醫療的對象就是一個較為可行且具有積極意義的舉措。同時，我們可以將精神病人的近親屬列為申請精神病人強制醫療的主體之一。在我國主要是以非自愿的強制醫療為主的情況下，也不免有一些家庭因看管精神病人而不堪重負，無力負擔起照顧精神病人并預防其進行犯罪的能力。因此，給予公民一定的主動申請權，可以發揮國家在強制醫療制度中的義務承擔職責，更好地保障精神病人的權利，同時也能夠控制其所帶來的社會危險性。這也是擴展適用對象的重要作用所在。

(二)建立多方參與的庭審抗辯模式

維持法官的中立地位，使各利益攸關方有效參與到程序中來，法官兼聽各方意見做出決定，這是強制醫療程序結果正確性和程序正當性的重要保障?！?5〕我國的強制醫療啟動程序，從客觀上講是一個非訴程序，享有權益的被申請人及其法定人、被害人及其近親屬等訴訟參與人并沒有參與到其中，這使得審判決定過程流于形式，且這種書面審理的方式也無法有效貫徹“直接言詞原則”，可能造成錯判、誤判。因此，有必要建立多方參與的庭審抗辯模式。檢察機關、被害人及其近親屬作為控方，精神病人及其人為辯方，增加法庭調查與法庭辯論環節，對于事實問題進行充分的論證，對犯罪前后的精神病人的狀態性質、危害后果、方法手段進行調查，以確定問題。同時，我們應當提高專家證人、鑒定人出庭作證率，精神病問題的確定是一個復雜專業的問題，由專家作證可以提高案件審理判斷的公信力。以公正、客觀、明確的調查和評斷，啟動強制醫療程序，實現實體公正與程序公正。

(三)明確強制醫療程序的標準

我國強制醫療制度的適用標準非常模糊抽象，對于“危險性”并沒有任何具體的界定標準和事實依據。因此，我國應細化“危險性的標準”。對此，我們可采取如下方式加以解決:在偵查階段，偵查機關查實案件過程中收集犯罪人的精神狀況的證據及犯罪基本情況、手段方法、危害結果等證據，綜合分析犯罪人作案時的精神狀態;檢察機關建立專項審查機制，對證據進行嚴格審查，采取與普通程序相似的審查環節的方式進行判斷;最后，以法庭調查的方式展開調查，得出基于危險性傷害程度或者社會影響力、公眾認知程度等方面的最終意見。

(四)豐富救濟手段

有程序，就應當有嚴格的救濟，否則，程序正義只是一紙空談。本次刑事訴訟法規定了被強制醫療人、被害人及其法定人、近親屬向上一級法院申請復議的權利。但申請復議的有效性難以得到有效保障?，F行刑事訴訟法沒有明確上級法院如何復議，是書面審查還是當面聽取申請人意見，形式二審書面化的歷史有可能重演?！?6〕復議的方式并不能限制司法機關的主觀預斷，進而影響公正處理。因此，筆者建議無論復議過程是否是書面審理，訴訟參與人都要盡量參與到審查當中，這樣不僅便于法院查明事實，也便于訴訟參與人在認為法院審理人員的結論或意見與事實有出入時及時提出并加以說明。這種略帶抗辯式的復議能夠吸收“言詞原則”和“集中審理”的特點，這樣復議才能更好地達到目的，而并非“走形式”。同時，豐富救濟手段還包括賦予被強制醫療人及其近親屬針對啟動強制醫療的依據的鑒定意見，進行申請重新鑒定或者提出質疑的權利;又如向司法機關在特定的期間間隔中提出檢查精神病人是否康復，可以出院的申請權等等。

(五)強化司法監督

司法監督的落實是加強和完善強制醫療制度不可或缺的重要環節，而法律賦予檢察機關的法律監督權正是強制醫療程序中監督制約的關鍵。對強制醫療執行的監督應包括對強制醫療機構的執行活動以及人民法院解除強制醫療的批準活動的監督。具體來說，至少應當包含以下幾方面內容:一是對被強制醫療的精神病人生活待遇的監督;二是對被強制醫療的精神病人醫療狀況的監督;三是對被強制醫療的精神病人的權利保障的監督;四是強制醫療機構定期對被強制醫療的精神病人進行診斷評估，并對不需要繼續強制醫療的及時提出解除申請的監督;五是對人民法院解除強制醫療的批準程序和批準決定是否合法的監督?！?7〕強化監督力度可以從以下幾個方面入手，例如賦予檢察機關對不合理的強制醫療程序的救濟糾錯權利的制度，對于精神病人犯罪案件審查中有疏漏的部分進行補充偵查和糾錯的權利;人民檢察院在法定的期限內，如果認為裁決錯誤有權依法向上一級法院抗訴的權利，檢察機關有關部門的工作人員可經常去精神衛生醫療機構監督檢查強制醫療措施執行情況的定期檢查和不定期抽查制度等?！?8〕只有逐步細化檢察機關權力運作，才能將檢查監督職能落到實處，保障強制醫療程序公正、順利進行。

篇12

1.法律依據?！吨腥A人民共和國刑事訴訟法》（以下簡稱刑訴法）第二百八十四條規定“實施暴力行為，危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全，經法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神病人，有繼續危害社會可能的，可以予以強制醫療。”，建立了強制醫療制度，又通過專章共6個條款規定了強制醫療的適用條件、決定程序、審理程序、審理期限、救濟方式、診斷評估制度以及強制醫療措施解除等方面的內容，最高人民檢察院制定的《人民檢察院刑事訴訟規則（試行）》相關條款也進一步規定明確強制醫療程序的適用程序。

2.法理基礎。毋庸置疑，經法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神病人，不應該成為刑罰的對象，所以該類精神病人實施了危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全的，達到構成犯罪的程度，且有繼續危害社會的可能的行為，也不應該被追究刑事責任。那么，為何要對實施上述行為的精神病人采取強制醫療這樣一種限制和剝奪人身自由的措施呢？這一問題的解答成為強制醫療制度的建立是否具有合理性的關鍵。筆者認為，刑事領域的強制醫療是保安處分的一種，是行政權與司法權的交叉領域，其目的在于對實施了危害行為的精神病患者采取積極的強制醫療措施，從而達到減弱和消除精神病患者的人身危險性，防止其再次實施危害行為，以達到保護社會秩序的穩定與和諧。既然強制醫療就其性質而言不具有懲罰性，而是防范危險性，掌握好對涉案精神病患者自由權的限制和剝奪的限度，就成為法律人文關懷的保障。按照刑事訴訟的比例原則，強制醫療措施應當與精神病患者的社會危害性和人身危險性相互協調，這也正是刑訴法規定了救濟、解除和診斷評估制度的題中之義。

二、當前強制醫療制度存在的問題

1. 強制醫療的“必要性”問題。根據刑訴法第二百八十四條和最高人民檢察院制定的《人民檢察院刑事訴訟規則（試行）》的規定，精神病患者有繼續實施危害社會可能的，才可以啟動強制醫療程序，同時這一標準也成為是否解除強制醫療措施的關鍵。而法律和司法解釋尚未對此“可能性”明確規定，所以在司法實踐中，如何判斷這個可能性，成為橫亙在司法工作者面前的難題。這不僅是技術問題而且也是主觀層面的評價問題。有的司法人員認為，要從精神病患者現在的精神狀況來分析；有的則認為要從以往其實施危害社會的頻率和暴力程度等因素來分析；有的則認為要從精神病患者居住的環境來分析等等，而有資質的司法鑒定機構也沒有對鑒定對象是否具有繼續危害社會可能進行評估，這使得“再犯可能性”的判斷操作性不強、主觀性偏重，容易產生社會不公。

2.配套設施滯后問題。刑訴法規定，公安機關是強制醫療的執行和交付機關，但是刑訴法并未規定公安機關將精神病人交付何機關進行具體強制醫療，也并未規定何種資質的醫院才有資格收治強制醫療對象。司法實踐中，公安機關往往先將涉案精神病患者送至本縣市區的普通精神病院進行保護性約束治療，待法院的強制醫療決定書作出后，再持強制醫療決定書和執行通知書與普通精神病院協調。我國有精神病科室的醫院較為普遍，但各地精神病院收治精神病人的能力參差不齊，且并非有設立精神病科室的醫院均有能力收治被強制醫療的精神病人，一旦公安機關將強制醫療對象送至無能力收治的醫院，勢必會損害精神病人的治療效果。另一方面，公安機關在交付執行時遇到精神病院拒收，因法律沒有規定收治被強制醫療對象是精神病院的職責，往往會導致法院的生效決定拖延甚至無法執行。

3.強制醫療的費用承擔問題。刑訴法規定了強制醫療的法律執行程序，但是，并沒有介定精神病人被強制醫療后，由哪方來支付治療費用。精神病具有療期長、治愈難、易反復的特點，長期支付高昂的醫療費成為不爭的事實，費用須由家屬承擔還是政府承擔或者是由雙方承擔，以及承擔的比例等問題，目前法律都無明確規定。實踐中，家屬因經濟能力問題、家屬與政府就費用承擔問題發生“扯皮”等原因，導致醫療費遲遲未能支付，時有發生。如費用承擔問題得不到解決，勢必會造成被決定強制醫療的精神病患者未能及時接受治療或者未能達到理想的治療效果，最終還會浪費司法資源和破壞司法權威。

4.診斷評估制度不明確，容易流于形式。刑訴法規定了對被強制醫療對象的診斷評估制度以及強制醫療措施解除等內容，其宗旨在于既消除精神病患者的社會和人身危險性又保障當事人的合法權益。該制度的關鍵在于對被強制醫療對象定期進行診斷評估，如其人身危險性依然存在，則需要繼續進行強制醫療；如經過強制醫療后，其已經治愈，或者雖未治愈，但已不具有人身危險性或人身危險性大大降低了，則強制醫療機構則應當及時提出解除強制醫療的意見，并報請作出該決定的人民法院依法批準。如果診斷評估跟不上，便可能使該制度流于形式，不利于保障被強制醫療對象的人權，也不利于節約司法資源。目前，我國法律尚未對診斷評估制度及強制醫療措施解除條件作明確的，可操作化的規定，主要體現在強制醫療機構的資格、診斷評估的期限與次數等問題尚未細化規定。

三、解決強制醫療制度問題的相關對策

1.進一步明確涉案精神病人“再犯可能性”的標準，必須委托有資質的司法鑒定機構對涉案精神病人“再犯可能性”，作出客觀、合理、科學的評估，司法人員在決定或解除強制醫療措施時，必須參考該鑒定意見。必要時，為解決司法人員自身精神病學知識匱乏的難題，可以吸納精神病學專家進入司法辦案隊伍，指導并幫助司法人員準確辦理精神病人強制醫療案件。

2.明確強制醫療費用的承擔問題。筆者認為，精神病患者的強制醫療費用首先應由精神病人的醫保、低保和民政救濟來解決，不足部分由患者家屬來承擔，再不足部分或患者家屬確實無法承擔的，必要時由國家建立強制醫療基金，填補上述支付留下的空白。筆者還認為，為了實現強制醫療制度的立法目的，有效處理強制醫療的費用承擔問題，目前，新農合可以發揮更大作用，將強制醫療費用納入新農合補償范圍，可以減少被強制醫療的精神病人的家庭負擔，有利于強制醫療制度得以順利執行。

3.明確規定具有一定資質的精神病院才可以收治被強制醫療的精神病人，投入資金提高各地精神病院的收治水平。衛生系統應迅速對監管的醫院展開排查，并根據各家醫院實力編制有資質的強制醫療醫院目錄，凡不在該名錄的醫院不得接受強制醫療精神病人，凡在此名錄的醫院不得拒收強制醫療精神病人。同時，必要時，安康醫院在業務上應對普通精神病院進行指導、幫助。

篇13

1 我國刑事強制醫療制度存在的問題

刑事強制醫療被認為是一種刑事實體措施、刑罰替代措施，但從目前通行的實踐和理論來看，它是一種保安處分。事實上，刑事強制醫療制度不是一種處罰制度，它是一種保障受害人及社會利益避免遭受無刑事行為能力人受侵害的一種非刑事處分方式。

雖然新刑訴的出臺彌補了我國在強制醫療程序的空白，但是由于新制度的頒布，在實踐的過程中漸漸地出現了一些問題，該制度仍有許多不足之處，有許多空白點都沒有規定，因此，仍需要細加雕琢。

1.1 適用對象范圍模糊不清

根據新刑訴法第284條的規定，規定了對精神病人的范圍是那些有暴力行為以及危害公民安全和公共安全的病人。但是對在刑事訴訟中出現的無法接受刑事處罰和審判的情況（即實施犯罪行為后出現精神失常的人）、有刑事責任能力但暫時不具備開展刑事訴訟條件的情形（即有精神疾病但是具有刑事責任能力的人）以及刑罰執行過程中出現的精神病人強制醫療的情形（即服刑期間精神失常的人）等問題未作規定。

再者，對“暴力行為”的界定和對是否“有繼續危害社會可能”衡量，從刑訴本身法條的規定都是無法直接知悉的，雖然“兩高”司法解釋隨后就強制醫療程序的具體操作事宜進行了系統解釋，但在適用條件上除另行對行為的危害性進行了限定（要求達到犯罪程度）外，其余都基本沿襲了刑訴的表述，這就給了檢察院和法院關極大的自由裁量權，不利于司法的一致性和統一性。

1.2 鑒定程序缺失

首先，我國缺乏統一的鑒定標準。由于我對精神病的研究和觀點各不同，不同的機構產生不同的結論，這勢必將導致鑒定時，所依照的參照不同，最后造成同一病人的精神鑒定得出的結論不同，并且重復鑒定的情形以及虛假精神病的情況。這就有可能引訟程序長期懸而未決，不利于合議庭對被申請人作出決定。

其次，鑒定啟動程序的權利人不對稱?！靶路ā睂⑿淌略V訟中強制醫療鑒定程序的啟動權分別賦予了人民法院，人民檢察院和公安機關三機關，同時規定它們在精神病強制醫療審判進行過程中還享有重新鑒定、申請補充鑒定等權利，但是與此同時被申請人及其近親屬、被告、被告人、鑒定人都沒有相應的啟動的權利。從規定可以看出，鑒定啟動程序分為兩種，依職權啟動和依申請啟動，無論哪種啟動程序，涉案人都無話語權。由此，這里的鑒定程序的設置明顯有違程序正義的原則，造成兩方當事人明顯不平等的地位。因為在強制醫療程序中與一般普通的刑事訴訟程序不同，其對被告或被申請人還具有人身保護性，所以這里應該賦予相關當事人平等的啟動權利。

1.3 強制醫療程序救濟和監督困難

誠如以上所提及的，《刑事訴訟法》第287條對于審判階段的救濟規定：對強制醫療決定不服的被決定強制醫療的人、被害人及其法定人、近親屬，可以向上一級人民法院申請復議。當事人雖然被賦予了及所涉人員一定的救濟權利，但是再具體的操作上，還是有困難的，對復議所采用的形式未做任何規定，究竟是否采用特別程序、如何組成合議庭、是否公開等，還是無法可依。此處的采用的復議程序是一審終審制的，對相關當事人權利的保護和救濟是不利的。

對于監督而言，我國“新法”第289條僅規定，人民檢察院對強制醫療的決定和執行實行監督。強制醫療程序是刑事訴訟的特別程序，與普通程序之間是對立與統一、個性與共性的關系。并且根據最高人民檢察院《人民檢察院刑事訴訟規則（試行）》（以下簡稱“《規則》”）以及“新法”第8條的規定，人民檢察院對刑事訴訟的法律監督應當包括強制醫療的立案、偵查、審判、執行等刑事訴訟活動各個過程和整體方面。由此而言，檢察機關對強制醫療程序的監督應該包括強制醫療的全過程以及與之有關的所有事項，但是顯然“新法”如此簡單的回答并沒有解答人民檢察院在強制醫療監督過程中所要做的具體事項。

2 我國刑事強制醫療制度的完善

2.1 擴大強制醫療對象的范圍

2.1.1實施犯罪行為后出現精神失常的情形

在患精神疾患時實施犯罪行為的人無疑是強制醫療的適用范圍。對于在實施犯罪行為以后出現精神失常的人，筆者認為也有必要納入到強制醫療的范圍之內。因為將精神失常的人與正常的犯罪嫌疑人羈押在一起服刑，不僅對精神病患者的安全得不到保障，對一般的犯罪嫌疑人的安全也得不到保障，同時也不利于精神病人的康復。作為刑事訴訟的一種特別程序，強制醫療程序和普通程序一樣，也是以“保障國家安全和社會公共安全、保護人民，懲罰犯罪，”為目的。在刑事訴訟中賦予被告和犯罪嫌疑人應有的訴訟權利，給予讓他們公正公平的審判和判決。但是在犯罪行為實施后，犯罪嫌疑人精神失常，其無法行使自己本應該有的訴訟權利，若在這種情況下再遵照普通訴訟程序進行，顯然對此類人不公平，明顯違反程序正當原則。同時，若把此類人納入在強制醫療的范圍內的話，還有利于防止犯罪嫌疑人及被告利用這一理由逃避刑法的處罰。

2.1.2具有刑事責任能力的精神的情形

對于患有精神疾患但是具有刑事責任能力的人。雖然我國刑法第18條第3款規定的“尚未完全喪失辨認或控制自己行為能力的”人，是依法“應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰”的。但是對如何執行沒有規定，同樣的新刑訴和監獄法中也沒有規定。據此筆者建議區分對待。那些比較嚴重的且具有嚴重暴力傾向以及發病間隔較短的間歇性精神病人可以采取強制醫療措施，避免其對他人或社會造成進一步的侵害。而那些相對沒有那么嚴重的間歇性精神病患者可以要求其家屬嚴加看管。奧地利、瑞士、日本等國刑法典規定的保安處分（強制醫療）對象還包括責任能力降低的精神病人，而不僅限于無刑事責任能力人；蒙古國、德國等刑法典強制醫療的對象還同時包括無執行刑罰能力和無受審能力的精神病人。

2.1.3刑罰執行過程中犯罪人罹患精神疾病的情形

對于刑法執行過程中罹患精神病的人，筆者認為這種情形下可以轉入強制醫療的程序。這樣不僅有利于患者的康復，保障罪犯的人權的就醫權同時也對一起執行刑罰的其他罪犯的人身安全是一種保障。

2.2 建立健全鑒定程序

對于鑒定程序，我國可以建立一個有精神疾病司法鑒定委員會，并且由法學專業人員、相關專業的醫生、具有司法實踐經驗的法醫和社會學專業人員等組成專家庫。需要進行鑒定活動時，則在專家庫中隨機抽取若干名組成鑒定專家團隊。國外學者研究表明，第一次鑒定對被鑒定人的偏見較多，往往做出不利于被鑒定人的結論。由此，可以參照日本的做法，同時設立確定的醫療機構，同時做出一份鑒定意見。只有所作出的鑒定結論一致，法官才可可以考慮采納。

至于啟動程序的權利人不對等。首先，相關當事人在刑事訴訟過程中可以申請司法機關啟動精神病司法鑒定，申請補充鑒定和重新鑒定。司法機關應在規定時間內對于當事人的申請審查并給出書面答復，當事人還可以對被拒絕的申請鑒定申請復議。如此在一定程度上可以限制公檢法的權利，同時也賦予被害人及被申請人相應的權利。

2.3 強制醫療的執行救濟及監督程序的健全

首先，強制醫療執行機構。可以借鑒日本的做法，《醫療觀察法》不僅設立了指定醫療機構，而且還設置了保護觀察所等機構。這不僅可以解決安康醫院壓力大的問題，而且可以進一步幫助保障被強制醫療人。

其次，對強制醫療的解除程序?？梢越梃b國外做法，例如：根據《德國刑法》第67e條規定，法院必須在一年內檢查收容于精神病院者是否必須暫緩收容的繼續執行、付以考驗，且可以在一年期限內隨時檢查。再如，俄國如果犯罪后患有精神病，被取醫療性強制方法的精神病人被醫務委員會認定已經痊愈，法院應根據醫療機關的鑒定意見，作出裁定，撤銷正適用的醫療性強制方法，并解決依照普通程序將案件送交調查或偵查以及確定其為刑事被告人并將案件送交審判的問題。在醫療機關治療的期間，應當計入羈押期限。據此筆者認為我國強制醫療的解除權應歸于法院，但是康復醫院或其他治療機構認為患者康復可以向法院申請請求解除強制醫療的程序。

最后，監督程序。法院應及時告知檢察機關派員蒞庭監督。同時，對強制醫療機構工作人員對侵害其合法權利的行為，被強制醫療的人或其近親屬有權提出控告，在檢察機關依法經過審查后，發現確有侵權行為發生的，應依法向其主管單位提出檢察建議，構成犯罪的，依法追究或依法移送公安機關追究相關人員的刑事責任。

3 結語

強制醫療既是一項確保社會安寧、維護社會秩序的防衛手段，也是嚴重減損公民人身自由權利的干預措施。新刑訴法于2012年新增了強制醫療制度，可以被認為是一大進步，彌補了在實踐中，真正的精神病人的不到救治的情形，也彌補了實踐中犯罪嫌疑人、被告為了逃避刑事處罰的情形。但是，由于新刑訴的剛出臺，勢必會有一些空白點和缺陷。在參照《精神衛生法》的基礎上，要切實發揮強制醫療應有的價值，實現強制醫療的制度化、體系化，希望早日完善我國強制醫療措施。

參考文獻

[1] 陳光中.中國刑事訴訟程序研究[M].北京：法律出版社，1993.

[2] 何恬.重構司法精神病醫學――法律能力與精神損傷的鑒定[M].北京：法律出版社，2008.

[3] （德）約阿西姆?赫爾曼.德國刑事訴訟法典[M].李昌珂，譯.北京：中國政法大學出版社，1995.

[4] 劉白駒.精神障礙與犯罪（下）[M].北京：社會科學文獻出版社，2008.

[5] 俄羅斯聯邦刑事訴訟法典[M].蘇方道，徐鶴喃，白俊華，譯.北京：中國政法大學出版，1999.

[6] 張麗卿.司法精神醫學――刑事法學與精神醫學之整合[M].北京：中國政法大學出版，2003.

[7] 程雷.肇事精神病人強制醫療程序如何構建[M].檢察日報，2011.

[8] 董林濤.日本《醫療觀察法》內容與啟示――兼談我國刑事強制醫療程序的完善[J].西部法學評論，2015（2）：112-113.

[9] 黑延明.論精神病強制醫療審理程序若干問題之完善[J].公民與法：學法版，2014（12）：43-46.

[10] （德）約阿西姆?赫爾曼.德國刑事訴訟法典[M].李昌珂，譯.北京：中國政法大學出版社，1995.

[11] 盧建平.中國精神疾病患者強制醫療問題研究[J].犯罪學論叢，2008（00）：462-490.

[12] 唐康康.精神病人強制醫療程序研究[D].南京：南京師范大學，2013.

[13] 劉晴，秦蜻.刑事強制醫療制度相關問題思考[J].人民檢察，2014（13）：29-33.

[14] 王美玉，王素香，劉豐杰.完善強制醫療制度的些許思考[J].法制與社會，2013（10）：44，50.

[15] 王靜.新《刑事訴訟法》視角下強制醫療問題探析[J].法學論壇，2015（3）：142-147.

[16] 俄羅斯聯邦刑事訴訟法典[M].蘇方道，徐鶴喃，白俊華，譯.北京：中國政法大學出版社，1999.

[17] 田圣斌.強制醫療程序初論[J].政法論壇，2014（1）：62-72.

[18] 徐顯明.“論“法治”構成要件”[J].法學研究，1996（3）：37-44.