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篇1

（一）我國合同法適用的是無過錯責任原則，即只要有違約行為，違約方就應當承擔違約責任。具體到醫療活動中，患者與醫療機構的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允許在醫療損害賠償糾紛中采用違約之訴；那么，在審理中，法院就無須審查醫療行為是否有過失，醫務人員是否盡了法定的義務，只要醫療行為未能達到治療效果，醫療機構都應承擔賠償責任。然而，醫療行為是一種高風險性的活動，在醫療過程中常會產生與患者預期不一致的結果，允許患者以違約提訟對醫療機構來說是不公平的。

（二）違約的損害賠償僅限于財產方面的損失，而且只在締約方能夠合理預見到的損失，才由違約方賠償。侵權損害賠償范圍更廣，包括人身損害和精神損害的賠償；因此，從這一點上，適用侵權更有利于保護病人的利益。

（三）“治愈疾病”是醫生的法定義務，而不是約定義務。醫療行為所造成的損害侵害的是病人的絕對權而非相對權，這是一種真正意義上的侵權。

（四）醫療關系中醫患雙方信息不對等，患者只能被動地接受醫生的治療方案，使得醫患雙方并非平等的合同關系。

（五）由于醫學倫理的限制，醫院在一般情況下不能拒絕病人，這就與契約自由原則相矛盾。

筆者認為，以上幾點反對理由雖不無道理，但均有值得商榷的地方。

第一點談到適用違約之訴對醫方不公。這里反對者誤解了醫療行為中雙方約定的具體含義。如果將醫療關系視為合同關系，它是以醫治傷病為目的，給予謹慎的注意，實施適當的診療行為本身為目的的“手段債務”，而并非“結果債務”。的確，醫患雙方的共同意愿都是為患者“祛病除痛”，但這并不是“約定”的內容;醫療合同中雙方的“約定”實際指的是醫生盡到合理的注意義務，而不是診療達到預期的結果。凡是醫生違反其注意義務，就可認定其違約，而追究違約責任。這和侵權構成要件中侵權人的主觀過錯內容完全相同，并沒有加重醫方的責任。

第二點論及違約的賠償范圍窄于侵權，因此適用侵權更有利于對病人的保護。這的確是適用“違約說”處理醫療訴訟的不足之處，我將在第七部分提出改進辦法，在此不贅。

反對者的第三點理由是醫生的治療行為是一種法定義務，違反此種義務對病人造成損害侵犯的是絕對權而非相對權。從《執業醫師法》等法律來看，醫生的確負有治療病人這一法定義務；但是，當醫患雙方經過掛號這一締約程序之后，這一義務就轉變為一種約定義務；同時，對于醫方來講，也是一種強制締約義務。所以醫療事故或差錯侵害的是患者的相對權而非絕對權。至于醫療行為也有可能對患者的固有利益造成損害，這完全可以用履約過程中的“加害給付”予以解決。

第四條理由是醫患雙方信息不對等，因而地位不平等。筆者認為這一因果關系并不能成立。社會分工使得我們每一個人在某種意義上都是無知的，合同所起的作用正是調節社會成員之間的資源和信息。正如在大多數委托合同中，委托人正是缺乏專門知識才會將事務交由受委托人處理。之所以會有雙方地位不平等這種觀點，是由于我國長期的計劃經濟體制，形成醫院高高在上、病人“求醫問藥”的畸形局面。伴隨市場經濟的發展，醫患關系也必將從“主動--被動”型轉向“雙方參與型”5的平等關系。

第五點涉及醫療合同不同于一般合同的特殊之處，但并沒有動搖一般醫療關系的契約化特質。

“契約之本質在于意思之合致。”在一般醫療關系中，醫方和患者都為了達成一個共同的目的——治愈疾病，而實施醫療行為。同時，醫患雙方處于相互依存、共同參與的平等地位。因此，醫療行為的雙方形成合同關系。

二．醫療合同的特性

“合同作為聯結市場主體的紐帶和市場關系的法律表現，它的作用機制與市場與市場機制是緊密聯系在一起的。”6由此可見，絕大多數合同的目的都在于獲取更大的經濟利益。而醫療合同則是一種帶有人身性質的合同；所謂“懸壺的目的在于濟世而非贏利”，獲取利潤并非醫療合同的首要目的。因此，醫療合同具有不同于一般合同的特殊之處，主要體現在：

（一）締約過程中，對意思自治的限制

意思自治是指人的意志可以依其自身的法則去創設自己的權利義務，當事人的意志不僅是權利義務的淵源，而且是其發生依據；在合同中，一切債權債務，只有依當事人的意志成立時，才具有合理性，否則，便是法律上的“專橫暴虐”。7

但是，意思自治并非絕對的，它必然受到各種限制。在醫療合同中，這一限制主要體現在兩個方面：

首先，對于醫方來說，醫生的醫療行為必須受到醫療道德或醫學倫理的規范。“治療病人乃醫生之天職”，醫生沒有是否締約的選擇自由；公法也將締結醫療合同作為醫方的義務。因此，醫療合同是一種強制締結的合同。

另一方面，對于病人尤其是身患急病重病的病人來說，求生的欲望和醫療知識的匱乏導致了其締結醫療合同的意思表示的虛假性。“一個生命垂危的病人被一個手拿定式合同的醫生擋在門口并問他是否愿意接受合同條件時，病人的回答的肯定性是可想而知的。單從表面上看，這種接受也是自愿的。但這是扭曲的自愿。”8飽受病痛折磨的病人難保不會“急病亂投醫”。同時，醫療合同的格式化以及醫患雙方實力的懸殊也決定了病人接受醫療合同的無奈。

（二）履約過程中，醫療行為的風險性

醫療行為的直接對象是生理或心理處于不正常狀態的生物體，對象的特殊決定了醫療行為所要承擔的風險遠大于其它民事行為。

首先，醫療行為在實施過程中必然會對人體產生不同程度的侵害。不管是手術刀切開身體還是用藥后所產生的副作用，嚴格上說都是一種侵權行為。盡管可以用“可允許的危險”進行抗辯，但醫生稍有不慎，“允許”的醫療行為就將變為“不可饒恕”的醫療事故。

其次，世上沒有完全相同的兩個個體。人與人之間不同程度地存在個體差異。受體的差別使得對于同樣醫療行為的反應的差別使得對于同樣醫療行為的反應因。有的個體差異可以通過事前檢測從而予以避免，有的卻是難以防范的。

再次，醫療行為的發展永遠是跟在疾病演變之后，正如出現了SARS才開始研發治療非典的藥物一樣。醫療行業每時每刻都受到各種疑難雜癥的挑戰。

三．醫療合同的性質

醫療合同作為一種服務合同，是以醫生提供勞務為內容的合同。關于醫療合同的性質，學說不一。有委托合同、準委托合同、雇傭合同、承攬合同等等。

筆者認為，由于在治療疾病過程中手段的多樣性和過程的復雜性，涉及到疾病的診斷、手術的實施、藥品的買賣、化驗、檢查等；與此同時，前面所介紹的醫療合同的特性也使醫療合同與傳統的有名合同存在差別。因此，醫療合同難以套用某種有名合同，應將其作為一種綜合性的無名合同更為合適。

四．醫療合同的訂立

合同的訂立是指締約人為意思表示并達成合意的狀態。它描述的是締約各方自接觸、洽商直至達成合意的過程9。按照臺灣學者王澤鑒的觀點，傳統合同訂立的模式有三種：1.要約和承諾意思表示一致，2.意思實現，3.交錯要約。對于醫療合同的訂立采用何種模式，筆者認為不可一概而論。醫療合同可細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五種類型。

其中，“急救”是指醫療機構對于送到醫院的高危病人直接施以救治措施的行為，往往是先救人、后辦手續，情況的緊迫性不容許行為前經歷締約過程。因此，即可視為依習慣或事件性質通過意思實現而成立的醫療合同。

“防疫”行為是一種公權行為，雙方當事人沒有意思自治，更談不上經過締約過程。

“求治、保健、矯正”這三種醫療合同與普通合同的訂立差異不大，須經過“要約——承諾”最后達成意思表示的一致。這里就出現了一個問題：此合同中，何者為要約？何者為承諾方？對于這一問題學術界目前仍有爭議，有學者認為患者方的掛號行為是要約行為，醫方接受掛號構成一項承諾。10但此時所存在的問題是：一。按照《合同法》第十四條要約必須具體明確。而患者由于專業所限，要約的內容無從確定，只能概括性地請求醫生為其診治，因此“似不應認為已提出要約”。11二。患者在提出要約后，相對方——醫療機構就應有權在接受和拒絕之間進行選擇。但在實踐中，醫方卻沒有享有此項權利。這種缺乏意思自治的承諾還能成為真正意義上的承諾嗎？又有學者認為在締約過程中，醫方為要約方，患者到醫院掛號為承諾，醫患關系成立于患者掛號時。12此種觀點的牽強之處在于通常合同訂立過程中要約表現為主動的一面，而承諾則表現為較為被動，因為承諾只是對要約意思表示的接受13。而對醫療合同來說，首先是患者因疾病到醫院就診，醫方才能為患者掛號、診治；因此，它顛倒了主被動方。

筆者認為，隨著社會經濟的發展，傳統合同法觀點已發生了改變，“合同絕不是毫無例外地通過要約和承諾的方式訂立的。當然，在要約被承諾時，雙方當事人需表示必要的同意。但是，如果雙方當事人的任何其他行為充分說明其愿受合同的約束，則這種行為就足夠了。長期以來，實際上根本沒有必要必須將同意寫進要約和承諾中，因為雙方當事人是面對面地訂立合同。”14由此可以看出，要約方和承諾方在醫療合同的訂立過程中的確定并不重要，只有合同的成立來源于雙方的合意并進而愿意接受合同的約束才是合同的本質所在。正如臺灣學者陳自強所言“一定要以契約是因要約承諾意思表示一致的框架來理解，難逃削足適履之譏。”15

五．醫療合同的內容

醫療合同的內容，從合同關系的角度講，是指醫患雙方的權利和義務。它們既可由雙方約定，也可來源于法律直接規定。由于合同雙方一方的權利與另一方的義務基本是對等的，所以，筆者僅闡述醫患雙方的義務來說明醫療合同的內容。

（一）醫方的義務：

1．診療義務：

醫方運用醫學知識和技術，為患者診斷病情并進而施以相應的救治。這是醫方的主給付義務。具體而言，包括處方權、診斷權、處置權等。

1．說明義務

從廣義上講，醫療行為都具有侵襲性。為使其行為具有合法性，必須取得病人的“知情同意”。這就要求醫方應對醫療行為的侵襲范圍、程度以及可能造成的危害后果對患者進行說明。同時，作為平等的合同雙方，醫方還有義務向病人及其家屬介紹病情。但是，由于病人在了解病情后可能會對治療產生負面影響，因此《執業醫師法》第26條專門規定了醫方應注意避免對患者產生不利影響。

2．轉診義務

由于設備、技術等限制不能為病人提供合適的治療，醫院應建議病人轉診。

3．保密義務

我國《合同法》第60條規定：“當事人應當遵循誠信原則，根據合同的性質、目的和交易習慣履行通知保密等義務。”病人的病情涉及隱私，醫方未經允許不得向他人透露。但此處的爭議焦點在于：醫院的實習教學和醫療合同的履行發生沖突如何解決？16筆者以為，還是應該將病人的隱私權放在首要位置，如果有實習生參與醫療行為，醫方應該同患者協商以取得患者的同意。

4．保護義務

醫方對于病人在醫院接受治療的過程中，應對病人及其家屬的人身、財產安全提供保護。

5．保管義務

不管是對于醫療糾紛的解決還是患者的繼續治療，病歷的重要性都毋庸置疑。因此我國《醫療機構管理條例》第53條規定：醫療機構的門診病歷保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。

6．不作為義務

出于法律規定或職業道德約束，醫務人員還負有不收“紅包”、不夸大病情等不作為義務。

（二）患者的義務：

1．支付醫療費用的義務

基于醫療合同的等價有償性，患者在接受了醫方所提供的醫療服務后，也應承擔相應的支付對價的義務。

2．配合治療的義務

醫療行為是一種依靠醫患雙方互動以達到治療效果的行為。患者和醫生處于“協力關系”，患者應配合醫生的診療行為，如據實告知癥狀、按時服藥等。嚴格來講，這是一種不真正義務，即權利人不得請求履行，違反它也不發生損害賠償責任，僅使負擔該義務的一方遭受權利減損或喪失的不利益。17

除上述基本義務之外，在具體醫療合同中，醫患雙方還可進行約定。如患者在病情未愈的情況下執意出院，雙方簽定“自動出院，后果自負”的免責條款，這就改變了雙方的義務分配，減輕了醫方的責任。

六．醫療合同的立法目的

將醫患關系歸結為合同關系并通過法律將其固化的目的在于扭轉我國長期以來醫患不平等問題，使法律充分行使其社會調節器作用，并進而針對今年越來越多的醫患糾紛尋求一種社會成本較低而功效較高的渠道。主要體現在以下三個方面：

（一）通過契約自由使損害賠償趨于合理。今年來醫療糾紛乃至訴訟的急劇增加導致了一個怪異的現象——雙方都成了弱者。一方面患者抱怨醫院居高臨下、雙方地位懸殊，另一方面醫方又對患者的巨額賠償苦不堪言。筆者以為，造成這一畸形局面出現的根本原因在于醫患關系未能真正實現契約化。雙方完全可以在醫療合同中就一些具體事項進行約定。比如，對醫療損害賠償即違約金預先進行設定，使其限定在醫院的承受范圍之內。同時，由于前述所言醫療行為的高風險性，在醫療活動中經常會出現意外，而且大多數是由于科學技術發展的局限性所致，由醫方來承擔責任顯然是不公平的。而合同法規定了因違約造成的損失不得超過違反合同一方訂立合同時預見到或者應當預見到的因違反合同可能造成的損失；通過契約化即可使這一問題迎刃而解。

（二）通過醫療合同將醫患雙方的權利義務法定化。現今我國醫生的權利義務的規定大都僅限于一些內部規章、行政性法規其法律效力有局限性，且相互之間也存在不一致的現象。基于此，我們就有必要將醫療合同作為一種有名合同模式，把醫患雙方在醫療行為中的權利義務明確化。這樣將有助于醫療糾紛的解決尤其有利于保護患者的利益。

3.發生損害時的責任承擔。醫療合同關系發生在醫方和患者之間，若因第三人原因造成醫方不能按照合同約定履行義務，根據合同的相對性原理，法律要求醫方首先應向患者負責，然后再向第三人追償。這就有助于患者的損害及時得以彌補。

七．醫療合同的不足及應對策略

從各國的法律學說及學說來看，基本上都傾向于采侵權責任而不是違約責任向醫方尋求賠償。最主要的原因在于侵權責任包括精神損害賠償，更有利于保護患者的利益。對于這一問題，筆者以為可以嘗試在合同法中選擇性地對當事人的精神痛苦給予賠償。英國合同法就設定了三種情形由違約方承擔精神損害賠償：一是合同的目的就是提供安寧和快樂的享受；二合同的目的就是要解除痛苦或麻煩；三違反合同帶來的生活上的不便直接造成的精神痛苦。醫療合同的違反兼具以上三種情形的特點。由于違約患者所遭受的痛苦既有精神上的也有身體上的，因此筆者以為在醫療合同中引入精神損害賠償更能體現違約責任的補償。

其次，醫療合同的設立可能會引起“濫訴”的出現。這就需要明確醫療合同是一種手段債務而非結果債務，治療目的是否達到并不能衡量合同債務是否履行，其標準應該是醫生在治療過程中是否盡到了專家的合理注意義務。

最后，醫療合同設立的目的是保障雙方尤其是患者的利益。如果醫方因為擔心承擔違約責任而不敢大膽采用風險性較大的治療方法，顯然與立法原意背道而馳。解決這一問題的途徑在于通過保險機制把醫方所承擔的高風險分散到全社會，使得患者在受到損害后能夠合理得到補償，同時醫方也不會因此而畏手畏腳。

結語：

醫療關系作為一種合同關系，之所以大都采取侵權理論予以解決，主要是為了更大限度地保障患者的利益。隨著合同理論的發展，違約和侵權的差異日趨縮小；我認為完全可以通過對合同制度的改進，用合同法上的辦法處理醫療訴訟，以期達到既能“防患于未然”又能“亡羊而補牢”的最佳效果。

1蒲川道太郎，《德國的專家責任》，載梁彗星編《民法判例與學說研究二》，國家行政學院出版社，330—331頁

2．醫療關系是指醫師受患者的委托或其它原因，對患者實施診斷、治療等行為所形成的法律關系。由于醫療行為的復雜性，醫療關系也表現為多種形式，可將其細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五類。其中，急救和防疫是基于職業倫理或社會利益而由國家公權干預的強制行為。而由求治、保健、矯正三種主流醫療行為所建立的醫療關系是基于雙方合意的一種合同關系。

3．下森定，《論專家的民事責任的法律構成與證明》，載梁彗星編《民法判例與學說研究二》，國家行政學院出版社，321頁

4．通常情況是指出去“求治”、“保健”、“矯正”這三種主要的醫療關系

5．柳經緯，李茂年，《醫患關系法論》

6．《科賓論合同》，中國大百科全書出版社，158頁

7．尹田，《法國現代合同法》，中國政法大學出版社，45頁

8．江平，《民法學》，中國政法大學出版社，600頁

9．崔建遠，《合同法》，34頁

10．柳經緯，李茂年，《醫患關系法論》

11．（臺）吳建梁，《醫師與病患“醫療關系”之法律分析》，東吳大學1994碩士論文，10頁

12．《醫患關系和醫療合同立法探析》

13．柳經緯，李茂年，《醫患關系法論》

14．海因克茨，《歐洲合同法》，法律出版社2001版，22—23頁

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1.2定點醫院醫療結算項目付費的結算辦法存在著問題

在醫療保險的推行下，存著諸多的結算方式，按項目付費的結算方式能夠滿足病人的實際需求，但是這種結算方式促使定點醫院可能為病人提供更多的不需要的服務，從而導致醫療保險基金的浪費。

2定點醫院醫療保險執行過程中建議

2.1加大宣傳，加強醫患制約機制

在當前推行定點醫療保險的環境下，面對醫療信息不對稱的問題，加強宣傳工作，縮小醫患信息差距[3]。各個定點醫院需要尊重患者的知情權和選擇權，在定點醫院的公示欄中標出藥品的價格和醫療項目的收費標準。對于一些病，需要使用自費藥品，實行事先告知的制度，這樣才能夠為患者提供優質的服務，而且可以有效地遏制醫療費用的過快增長。

2.2加強定點醫療保險稽核監督部門能力建設的工作

定點醫院的醫療保險是全新的工作，我國的醫療保險工作推行的時間比較晚，管理經驗嚴重的不足，存在著醫療保險監督的不足、醫療管理人員缺乏的問題。因此需要建設醫療保險干部隊伍，打造醫療保險管理干部的隊伍，加強醫療保險監督的工作。醫保機構需要設置專門的稽核監督部門，對醫療保險工作進行監督。監督人員可以采用網上監督和現場監督、定期監督和不定期的抽查相結合的監督制度，從而加強對定點醫院的監督管理力度。嚴格的審核醫院系統的數據，一旦發現問題，及時的進行解決。稽核監督部門需要對醫院的醫療保險基金進行每月的核算，并且依據信息系統匯報的數據制定出基金監測預警指標情況報告，加強對各級醫院住院藥品、住院的人次、費用占各級醫院住院個人負擔比重、住院費用的增長率、重復的住院率進行監控。對于各項指標增長比較快，問題比較多的定點醫院進行費用的審核和稽查的力度。

2.3建立完善的醫保與定點醫院的信息聯網

醫療保險信息化和標準化的工作是一項長期的工作，因此，定點醫院想要做好醫療保險的工作，需要引進現代化的管理手段，完善醫療保險計算機網絡系統的建設，而且還要實現醫療保險部門和定點醫療的聯機，這樣才才能夠確保信息系統的安全、統一的運行。利用計算機的技術可以實現網上的直接報審工作，從而能夠強化住院病人費用的管理，而且可以運用統計分析的方法對定點醫院進行監督，能夠發現定點醫院醫療保險基金的的宏觀性問題，避免由于管理不善而造成的不合理藥品費用的支出和浪費[4]。只有克服定點醫療保險監督管理工作的局限性，便可以有效地制止醫療費用不合理的支出現象，從而維護醫療保險基金的安全，促使參保人的利益得到保障。

2.4探索和確定合理科學的費用結算管理模式

醫療保險制度的費用結算是醫療體制改革的重難點，原因在于醫療保險的結算方式影響并且決定著醫療費用的支出水平。不同的醫療保險費用的結算方式能夠為定點醫院提供不同的經濟誘因，導致不同的醫療行為，進而導致不同的經濟后果，對于不同的結算方式的管理難度也是不一樣的。定點醫院醫療保險工作改革的成敗很大程度上取決于醫療保險的結算方式，因此需要充分的考慮醫院、患者、保險部門三方的利益，設計出合理、易于操作的醫療保險費用結算方式。合理的使用醫療保險基金，探索科學合理的醫療費用結算方式是急切需要解決的問題。因此在醫療體制改革中，需要積極地探索多種結算方式，混合使用多種結算方式，從而可以有效地的避免單一結算方式的弊端。

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1醫療器械維修管理的現狀

1.1管理制度滯后

盡管目前醫院管理制度已相對完善，然而醫院醫療器械設備維修機構卻成了醫院管理的盲區,多數醫院管理制度與現代醫療器械設備維修管理的要求不相適應。特別是有關機構人員組成、占醫務人員總數的比例、學歷要求、準入資格等在衛生政策制度中沒有明確規定。還有在中小醫院，維修部門在這里很容易被忽視，多數醫院沒有詳盡的維修工作制度，維修人員分工不明確，他們什么都得修。也就是說維修人員什么器械都得會修，什么都不能精修。

1.2維修手段落后

盡管隨意醫療器械設備的不斷發展，部分醫院的醫療器械設備維修條件有所改善。但這種改善與現代醫療器械設備的維護要求相差甚遠，維修工具，檢測手段仍是陳舊的。其原因是醫院自身不愿意對維修機構的設備有更大的設人，因為這種投入的回報不是顯著的，難有立竿見影的經濟收益。同時據有關資料，在中小醫院，從事維修工作的人員大多為中等以下學歷，未受過高等教育，技能單一、知識面窄、技術水平提高慢，這也是制約中小醫院醫療器械發展的重要因素。

1.3缺乏定期維修與忽視管理

實踐證明，常用的醫療器械如果得不到有效地維修和定期保養，且不時有違規操作的現象發生，那么它們的使用壽命將大大縮短。同時繁重的醫療工作使護理人員忽視了醫療器械的管理。在醫院，由于病員多護理人員少的矛盾長期存在，致使護士上班后只顧于應付繁重的護理工作，而無暇顧及其它。即使在工作過程中發現了某些器械管理中的不足，也因怕影響更重要的工作而不去及時糾正。交班時又忘記囑咐接班護士，導致這些不足缺乏有效地管理。

醫療器械設備不僅僅是一種醫療服務手段，它的好壞還直接或間接影響著醫院形象與聲譽，也影響著醫務人員情緒及行為。因此．醫療器械設備的維修不能理解為一般性的修修補補，維修人員需要有強烈的責任心、全心全意為醫療工作服務的思想品德。為此我們認為．醫院醫療器械設備維修機構的建設與管理應把握如下原則：(1)提高工程技術人員的文化素養；

(2)培養具有敬業精神的工程技術人員；(3)建立并完善目標管理制度及相應運作規則。

2醫療器械維修的現代化管理的對策與方法

醫療器械設備是醫院資產的核心部分，中小型醫院設備總值則幾千萬元人民幣，大型醫院超過億元人民幣。必須加強對醫院器械維修的現代化管理。

2.1制定醫療設備維修管理制度

首先建立醫療器械維修人員的準入制度，引入正確的競爭機制、充分調動維修人員的積極性，完善保養制度，做好維修人員的分工，劃分責任，大型器械要有專門的維修人員負責日常的保養維修。同時管理制度應包括維修機構的組織管理、領導責任制、維修人員責任細則、維修設施管理、事故責任細則、維修設備檔案管理、報廢賠償制度、人員考核及培訓、維修經費保障管理等。必須加強對醫院維修機構的領導與管理，發揮工程技術人員的作用，提高維修質量．降低維修成本。主管領導的工作職責應包括：組織制訂或督促執行醫療器械設備維修管理制度．組織審查維修機構工作規劃并監督實施．審批維修機構開支方案等。對工程技術人員合理分工，嚴格管理，使其全方位為臨床醫療服務，最大限度地提高維修質量和速度。最大限度地延長醫療設備的使用時間。維修工程技術人員接聽報修電話時做好電話記錄，如報修設備、時間、病區、維修質量和工作量，這些也是發放獎金的依據，同時有利于領導進行宏觀調控和監督，更為臨床科室提供了方便，他們不需要考慮請誰來修理等這樣的事情，只需打個電話就能解決問題。

2.2實行科學管理方法

醫療器械的維修是一項很復雜的工作，光有實踐經驗和腦力記憶是不夠的，在掌握維修技術的同時，還必須借助于醫療器械的技術記載，設立技術檔案，這對于大型精密儀器是必要的，否則會給維修工作帶來很大困難。逐步建立醫療器械的狀態庫，這對設備故障診斷有著重要的參考價值。同時也要建立信息反饋系統，其方法是，收集整理現有資料分類存檔，維修技術人員也應搜集資料存檔，如：(1)檢測儀器，(2)修理工具；(3)儲存備件(4)經費使用；(5)維修記錄，(6)故障分析；(7)維修計劃；(8)維修信息等。所以，應當收集整理現有資料進行分類存檔。有條件的單位可建立醫療器械維修管理微機系統，并組織計算機聯網，擴大信息容量，滿足維修管理工作的需要。一般來講，醫療器械配件供應問題一直難以解決，這與儀器、零件不斷更新有關，靠廠家供應有困難，維修站過了保修期維修費用昂貴。那么實現醫療器械維修備件儲備社會化是必要的。

總之，在實際維修工作中，上述的維修對策和方法還是不夠的，要根據實際仔細分析，靈活運用，有機結合。注意總結才能得心應手。

參考文獻

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2建立醫保檔案的步驟

2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強醫保病案的規范化建設。為此，醫保病案必須實現統一收集、統一整理、統一管理。做到病案書寫規范、收集完整、歸檔科學、排列有序、調閱方便。實現出院病歷歸檔制度化，嚴格執行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學整理，大力開發病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準確地查詢。

2.2堅持高起點，建立電子檔案

在計算機技術日新月異的今天，特別是在追求效率的現代社會，人們越來越喜歡在網上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應時展潮流，致力于建設電子化的醫保檔案，以發揮其容量大、查詢效率高等特點。

2.3建立健全管理制度

健全檔案管理規章制度是確保檔案管理規范和可持續的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負責本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫保制度改革發展進程的制度。由于醫保正處于特殊的發展和轉型期，例如由城鄉分割轉向城鄉一體化、由經辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉向提升質量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴大范圍轉向提升質量對醫療服務提出了哪些新要求，醫保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規章，醫院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責任制，把醫保檔案管理作為醫院醫保乃至醫院全面建設的一項重要內容納入考核體系。

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截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。

(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。

(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套

醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。

此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。

醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。

(四)政府對醫療資源投入不足

改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。

總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。

二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議

我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：

(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎

政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境

醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。

(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系

社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。

(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證

醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。

(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系

為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。

(六)建立一套科學的醫療保障評價系統。為醫療保障制度的可持續發展創造條件

篇6

（一）我國合同法適用的是無過錯責任原則，即只要有違約行為，違約方就應當承擔違約責任。具體到醫療活動中，患者與醫療機構的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允許在醫療損害賠償糾紛中采用違約之訴；那么，在審理中，法院就無須審查醫療行為是否有過失，醫務人員是否盡了法定的義務，只要醫療行為未能達到治療效果，醫療機構都應承擔賠償責任。然而，醫療行為是一種高風險性的活動，在醫療過程中常會產生與患者預期不一致的結果，允許患者以違約提訟對醫療機構來說是不公平的。

（二）違約的損害賠償僅限于財產方面的損失，而且只在締約方能夠合理預見到的損失，才由違約方賠償。侵權損害賠償范圍更廣，包括人身損害和精神損害的賠償；因此，從這一點上，適用侵權更有利于保護病人的利益。

（三）“治愈疾病”是醫生的法定義務，而不是約定義務。醫療行為所造成的損害侵害的是病人的絕對權而非相對權，這是一種真正意義上的侵權。

（四）醫療關系中醫患雙方信息不對等，患者只能被動地接受醫生的治療方案，使得醫患雙方并非平等的合同關系。

（五）由于醫學倫理的限制，醫院在一般情況下不能拒絕病人，這就與契約自由原則相矛盾。

筆者認為，以上幾點反對理由雖不無道理，但均有值得商榷的地方。

第一點談到適用違約之訴對醫方不公。這里反對者誤解了醫療行為中雙方約定的具體含義。如果將醫療關系視為合同關系，它是以醫治傷病為目的，給予謹慎的注意，實施適當的診療行為本身為目的的“手段債務”，而并非“結果債務”。的確，醫患雙方的共同意愿都是為患者“祛病除痛”，但這并不是“約定”的內容;醫療合同中雙方的“約定”實際指的是醫生盡到合理的注意義務，而不是診療達到預期的結果。凡是醫生違反其注意義務，就可認定其違約，而追究違約責任。這和侵權構成要件中侵權人的主觀過錯內容完全相同，并沒有加重醫方的責任。

第二點論及違約的賠償范圍窄于侵權，因此適用侵權更有利于對病人的保護。這的確是適用“違約說”處理醫療訴訟的不足之處，我將在第七部分提出改進辦法，在此不贅。

反對者的第三點理由是醫生的治療行為是一種法定義務，違反此種義務對病人造成損害侵犯的是絕對權而非相對權。從《執業醫師法》等法律來看，醫生的確負有治療病人這一法定義務；但是，當醫患雙方經過掛號這一締約程序之后，這一義務就轉變為一種約定義務；同時，對于醫方來講，也是一種強制締約義務。所以醫療事故或差錯侵害的是患者的相對權而非絕對權。至于醫療行為也有可能對患者的固有利益造成損害，這完全可以用履約過程中的“加害給付”予以解決。

第四條理由是醫患雙方信息不對等，因而地位不平等。筆者認為這一因果關系并不能成立。社會分工使得我們每一個人在某種意義上都是無知的，合同所起的作用正是調節社會成員之間的資源和信息。正如在大多數委托合同中，委托人正是缺乏專門知識才會將事務交由受委托人處理。之所以會有雙方地位不平等這種觀點，是由于我國長期的計劃經濟體制，形成醫院高高在上、病人“求醫問藥”的畸形局面。伴隨市場經濟的發展，醫患關系也必將從“主動--被動”型轉向“雙方參與型”5的平等關系。

第五點涉及醫療合同不同于一般合同的特殊之處，但并沒有動搖一般醫療關系的契約化特質。

“契約之本質在于意思之合致。”在一般醫療關系中，醫方和患者都為了達成一個共同的目的——治愈疾病，而實施醫療行為。同時，醫患雙方處于相互依存、共同參與的平等地位。因此，醫療行為的雙方形成合同關系。

二．醫療合同的特性

“合同作為聯結市場主體的紐帶和市場關系的法律表現，它的作用機制與市場與市場機制是緊密聯系在一起的。”6由此可見，絕大多數合同的目的都在于獲取更大的經濟利益。而醫療合同則是一種帶有人身性質的合同；所謂“懸壺的目的在于濟世而非贏利”，獲取利潤并非醫療合同的首要目的。因此，醫療合同具有不同于一般合同的特殊之處，主要體現在：

（一）締約過程中，對意思自治的限制

意思自治是指人的意志可以依其自身的法則去創設自己的權利義務，當事人的意志不僅是權利義務的淵源，而且是其發生依據；在合同中，一切債權債務，只有依當事人的意志成立時，才具有合理性，否則，便是法律上的“專橫暴虐”。7

但是，意思自治并非絕對的，它必然受到各種限制。在醫療合同中，這一限制主要體現在兩個方面：

首先，對于醫方來說，醫生的醫療行為必須受到醫療道德或醫學倫理的規范。“治療病人乃醫生之天職”，醫生沒有是否締約的選擇自由；公法也將締結醫療合同作為醫方的義務。因此，醫療合同是一種強制締結的合同。

另一方面，對于病人尤其是身患急病重病的病人來說，求生的欲望和醫療知識的匱乏導致了其締結醫療合同的意思表示的虛假性。“一個生命垂危的病人被一個手拿定式合同的醫生擋在門口并問他是否愿意接受合同條件時，病人的回答的肯定性是可想而知的。單從表面上看，這種接受也是自愿的。但這是扭曲的自愿。”8飽受病痛折磨的病人難保不會“急病亂投醫”。同時，醫療合同的格式化以及醫患雙方實力的懸殊也決定了病人接受醫療合同的無奈。

（二）履約過程中，醫療行為的風險性

醫療行為的直接對象是生理或心理處于不正常狀態的生物體，對象的特殊決定了醫療行為所要承擔的風險遠大于其它民事行為。

首先，醫療行為在實施過程中必然會對人體產生不同程度的侵害。不管是手術刀切開身體還是用藥后所產生的副作用，嚴格上說都是一種侵權行為。盡管可以用“可允許的危險”進行抗辯，但醫生稍有不慎，“允許”的醫療行為就將變為“不可饒恕”的醫療事故。

其次，世上沒有完全相同的兩個個體。人與人之間不同程度地存在個體差異。受體的差別使得對于同樣醫療行為的反應的差別使得對于同樣醫療行為的反應因。有的個體差異可以通過事前檢測從而予以避免，有的卻是難以防范的。

再次，醫療行為的發展永遠是跟在疾病演變之后，正如出現了SARS才開始研發治療非典的藥物一樣。醫療行業每時每刻都受到各種疑難雜癥的挑戰。

三．醫療合同的性質

醫療合同作為一種服務合同，是以醫生提供勞務為內容的合同。關于醫療合同的性質，學說不一。有委托合同、準委托合同、雇傭合同、承攬合同等等。

筆者認為，由于在治療疾病過程中手段的多樣性和過程的復雜性，涉及到疾病的診斷、手術的實施、藥品的買賣、化驗、檢查等；與此同時，前面所介紹的醫療合同的特性也使醫療合同與傳統的有名合同存在差別。因此，醫療合同難以套用某種有名合同，應將其作為一種綜合性的無名合同更為合適。

四．醫療合同的訂立

合同的訂立是指締約人為意思表示并達成合意的狀態。它描述的是締約各方自接觸、洽商直至達成合意的過程9。按照臺灣學者王澤鑒的觀點，傳統合同訂立的模式有三種：1.要約和承諾意思表示一致，2.意思實現，3.交錯要約。對于醫療合同的訂立采用何種模式，筆者認為不可一概而論。醫療合同可細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五種類型。

其中，“急救”是指醫療機構對于送到醫院的高危病人直接施以救治措施的行為，往往是先救人、后辦手續，情況的緊迫性不容許行為前經歷締約過程。因此，即可視為依習慣或事件性質通過意思實現而成立的醫療合同。

“防疫”行為是一種公權行為，雙方當事人沒有意思自治，更談不上經過締約過程。

“求治、保健、矯正”這三種醫療合同與普通合同的訂立差異不大，須經過“要約——承諾”最后達成意思表示的一致。這里就出現了一個問題：此合同中，何者為要約？何者為承諾方？對于這一問題學術界目前仍有爭議，有學者認為患者方的掛號行為是要約行為，醫方接受掛號構成一項承諾。10但此時所存在的問題是：一。按照《合同法》第十四條要約必須具體明確。而患者由于專業所限，要約的內容無從確定，只能概括性地請求醫生為其診治，因此“似不應認為已提出要約”。11二。患者在提出要約后，相對方——醫療機構就應有權在接受和拒絕之間進行選擇。但在實踐中，醫方卻沒有享有此項權利。這種缺乏意思自治的承諾還能成為真正意義上的承諾嗎？又有學者認為在締約過程中，醫方為要約方，患者到醫院掛號為承諾，醫患關系成立于患者掛號時。12此種觀點的牽強之處在于通常合同訂立過程中要約表現為主動的一面，而承諾則表現為較為被動，因為承諾只是對要約意思表示的接受13。而對醫療合同來說，首先是患者因疾病到醫院就診，醫方才能為患者掛號、診治；因此，它顛倒了主被動方。

筆者認為，隨著社會經濟的發展，傳統合同法觀點已發生了改變，“合同絕不是毫無例外地通過要約和承諾的方式訂立的。當然，在要約被承諾時，雙方當事人需表示必要的同意。但是，如果雙方當事人的任何其他行為充分說明其愿受合同的約束，則這種行為就足夠了。長期以來，實際上根本沒有必要必須將同意寫進要約和承諾中，因為雙方當事人是面對面地訂立合同。”14由此可以看出，要約方和承諾方在醫療合同的訂立過程中的確定并不重要，只有合同的成立來源于雙方的合意并進而愿意接受合同的約束才是合同的本質所在。正如臺灣學者陳自強所言“一定要以契約是因要約承諾意思表示一致的框架來理解，難逃削足適履之譏。”15

五．醫療合同的內容

醫療合同的內容，從合同關系的角度講，是指醫患雙方的權利和義務。它們既可由雙方約定，也可來源于法律直接規定。由于合同雙方一方的權利與另一方的義務基本是對等的，所以，筆者僅闡述醫患雙方的義務來說明醫療合同的內容。

（一）醫方的義務：

1．診療義務：

醫方運用醫學知識和技術，為患者診斷病情并進而施以相應的救治。這是醫方的主給付義務。具體而言，包括處方權、診斷權、處置權等。

1．說明義務

從廣義上講，醫療行為都具有侵襲性。為使其行為具有合法性，必須取得病人的“知情同意”。這就要求醫方應對醫療行為的侵襲范圍、程度以及可能造成的危害后果對患者進行說明。同時，作為平等的合同雙方，醫方還有義務向病人及其家屬介紹病情。但是，由于病人在了解病情后可能會對治療產生負面影響，因此《執業醫師法》第26條專門規定了醫方應注意避免對患者產生不利影響。

2．轉診義務

由于設備、技術等限制不能為病人提供合適的治療，醫院應建議病人轉診。

3．保密義務

我國《合同法》第60條規定：“當事人應當遵循誠信原則，根據合同的性質、目的和交易習慣履行通知保密等義務。”病人的病情涉及隱私，醫方未經允許不得向他人透露。但此處的爭議焦點在于：醫院的實習教學和醫療合同的履行發生沖突如何解決？16筆者以為，還是應該將病人的隱私權放在首要位置，如果有實習生參與醫療行為，醫方應該同患者協商以取得患者的同意。

4．保護義務

醫方對于病人在醫院接受治療的過程中，應對病人及其家屬的人身、財產安全提供保護。

5．保管義務

不管是對于醫療糾紛的解決還是患者的繼續治療，病歷的重要性都毋庸置疑。因此我國《醫療機構管理條例》第53條規定：醫療機構的門診病歷保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。

6．不作為義務

出于法律規定或職業道德約束，醫務人員還負有不收“紅包”、不夸大病情等不作為義務。

（二）患者的義務：

1．支付醫療費用的義務

基于醫療合同的等價有償性，患者在接受了醫方所提供的醫療服務后，也應承擔相應的支付對價的義務。

2．配合治療的義務

醫療行為是一種依靠醫患雙方互動以達到治療效果的行為。患者和醫生處于“協力關系”，患者應配合醫生的診療行為，如據實告知癥狀、按時服藥等。嚴格來講，這是一種不真正義務，即權利人不得請求履行，違反它也不發生損害賠償責任，僅使負擔該義務的一方遭受權利減損或喪失的不利益。17

除上述基本義務之外，在具體醫療合同中，醫患雙方還可進行約定。如患者在病情未愈的情況下執意出院，雙方簽定“自動出院，后果自負”的免責條款，這就改變了雙方的義務分配，減輕了醫方的責任。

六．醫療合同的立法目的

將醫患關系歸結為合同關系并通過法律將其固化的目的在于扭轉我國長期以來醫患不平等問題，使法律充分行使其社會調節器作用，并進而針對今年越來越多的醫患糾紛尋求一種社會成本較低而功效較高的渠道。主要體現在以下三個方面：

（一）通過契約自由使損害賠償趨于合理。今年來醫療糾紛乃至訴訟的急劇增加導致了一個怪異的現象——雙方都成了弱者。一方面患者抱怨醫院居高臨下、雙方地位懸殊，另一方面醫方又對患者的巨額賠償苦不堪言。筆者以為，造成這一畸形局面出現的根本原因在于醫患關系未能真正實現契約化。雙方完全可以在醫療合同中就一些具體事項進行約定。比如，對醫療損害賠償即違約金預先進行設定，使其限定在醫院的承受范圍之內。同時，由于前述所言醫療行為的高風險性，在醫療活動中經常會出現意外，而且大多數是由于科學技術發展的局限性所致，由醫方來承擔責任顯然是不公平的。而合同法規定了因違約造成的損失不得超過違反合同一方訂立合同時預見到或者應當預見到的因違反合同可能造成的損失；通過契約化即可使這一問題迎刃而解。

（二）通過醫療合同將醫患雙方的權利義務法定化。現今我國醫生的權利義務的規定大都僅限于一些內部規章、行政性法規其法律效力有局限性，且相互之間也存在不一致的現象。基于此，我們就有必要將醫療合同作為一種有名合同模式，把醫患雙方在醫療行為中的權利義務明確化。這樣將有助于醫療糾紛的解決尤其有利于保護患者的利益。

3.發生損害時的責任承擔。醫療合同關系發生在醫方和患者之間，若因第三人原因造成醫方不能按照合同約定履行義務，根據合同的相對性原理，法律要求醫方首先應向患者負責，然后再向第三人追償。這就有助于患者的損害及時得以彌補。

七．醫療合同的不足及應對策略

從各國的法律學說及學說來看，基本上都傾向于采侵權責任而不是違約責任向醫方尋求賠償。最主要的原因在于侵權責任包括精神損害賠償，更有利于保護患者的利益。對于這一問題，筆者以為可以嘗試在合同法中選擇性地對當事人的精神痛苦給予賠償。英國合同法就設定了三種情形由違約方承擔精神損害賠償：一是合同的目的就是提供安寧和快樂的享受；二合同的目的就是要解除痛苦或麻煩；三違反合同帶來的生活上的不便直接造成的精神痛苦。醫療合同的違反兼具以上三種情形的特點。由于違約患者所遭受的痛苦既有精神上的也有身體上的，因此筆者以為在醫療合同中引入精神損害賠償更能體現違約責任的補償。

其次，醫療合同的設立可能會引起“濫訴”的出現。這就需要明確醫療合同是一種手段債務而非結果債務，治療目的是否達到并不能衡量合同債務是否履行，其標準應該是醫生在治療過程中是否盡到了專家的合理注意義務。

最后，醫療合同設立的目的是保障雙方尤其是患者的利益。如果醫方因為擔心承擔違約責任而不敢大膽采用風險性較大的治療方法，顯然與立法原意背道而馳。解決這一問題的途徑在于通過保險機制把醫方所承擔的高風險分散到全社會，使得患者在受到損害后能夠合理得到補償，同時醫方也不會因此而畏手畏腳。

結語：

醫療關系作為一種合同關系，之所以大都采取侵權理論予以解決，主要是為了更大限度地保障患者的利益。隨著合同理論的發展，違約和侵權的差異日趨縮小；我認為完全可以通過對合同制度的改進，用合同法上的辦法處理醫療訴訟，以期達到既能“防患于未然”又能“亡羊而補牢”的最佳效果。

1蒲川道太郎，《德國的專家責任》，載梁彗星編《民法判例與學說研究二》，國家行政學院出版社，330—331頁

2．醫療關系是指醫師受患者的委托或其它原因，對患者實施診斷、治療等行為所形成的法律關系。由于醫療行為的復雜性，醫療關系也表現為多種形式，可將其細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五類。其中，急救和防疫是基于職業倫理或社會利益而由國家公權干預的強制行為。而由求治、保健、矯正三種主流醫療行為所建立的醫療關系是基于雙方合意的一種合同關系。

3．下森定，《論專家的民事責任的法律構成與證明》，載梁彗星編《民法判例與學說研究二》，國家行政學院出版社，321頁

4．通常情況是指出去“求治”、“保健”、“矯正”這三種主要的醫療關系

5．柳經緯，李茂年，《醫患關系法論》

6．《科賓論合同》，中國大百科全書出版社，158頁

7．尹田，《法國現代合同法》，中國政法大學出版社，45頁

8．江平，《民法學》，中國政法大學出版社，600頁

9．崔建遠，《合同法》，34頁

10．柳經緯，李茂年，《醫患關系法論》

11．（臺）吳建梁，《醫師與病患“醫療關系”之法律分析》，東吳大學1994碩士論文，10頁

12．《醫患關系和醫療合同立法探析》

13．柳經緯，李茂年，《醫患關系法論》

14．海因克茨，《歐洲合同法》，法律出版社2001版，22—23頁

篇7

1.2研究方法

發放自填式“醫院醫療風險調查問卷”，調查問卷采用Likert李克特（低、較低、中度、較高、高）五級量表，運用描述性統計方法對結果進行分析。

2討論

篇8

(一)經濟社會的迅速發展加快了異地就醫的進程

隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業、異地生活、異地居住的現象越來越突出，尤其是農村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫規模正不斷擴大。

(二)醫療衛生服務體系地區間的不均衡發展

隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫療衛生的標準及要求也在不斷提升，醫療保險參保人員都希望獲得較好醫療衛生服務。當地區間存在醫療衛生服務差異或者因當地醫療技術水平而無法繼續就診而轉診時，異地就醫也就隨之產生了。

(三)我國人口老齡化的不斷加劇

人口老齡化是一種不可避免的社會現象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養老問題的有效途徑。但針對當前我國的實際國情，家庭養老仍是現在普遍采用且行之有效的養老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫的人數明顯增多。

二、異地醫療保險管理的概念及目前所存在的一些問題

異地醫療保險管理，是指因未在醫療參保地工作、生活、居住或因醫療需要等原因而在參保地以外就醫的參保人員，因發生醫療費用且符合參保地享有的醫療保險時，醫保經辦機構對參保人員異地就醫、報銷等情況所進行的監管。

歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務院正式頒布了《關于深化醫療衛生體制改革的意見》，大力推動我國醫療衛生體制的改革，并準備在全國范圍內推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發生。然而，在全國范圍內實現社會保障一卡通是一個極其復雜的社會工程，如果異地醫療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內順利推行開來。目前，異地醫療保險管理中所存在的問題主要為：

(一)異地醫療保險管理缺乏統一的政策

實現醫療保險管理的統一化、制度化，是異地醫療保險能順利進行的關鍵，但由于我國各地不同的經濟社會發展狀況，所以各地在制定本地的醫保政策的時候，保險費征繳比例、醫療標準、待遇標準等各不相同，這些差異的存在嚴重制約了醫保制度運行過程中對參保人員異地就醫情況進行科學有效的管理。因為各地醫保政策的不統一，造成了各地醫保定點醫院、定點藥店無法實現政策聯動，從而無法對參保人員的異地就醫進行科學有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫者的自身利益。

(二)異地就醫參保人員的個人經濟負擔較重

目前我國現在實行的醫療保險大都為市、縣統籌，這使得各醫保統籌區的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫療費用常常出現無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫者自己來承擔，這就使異地就醫者的合法權益因地區差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫療費用，待病愈后或指定時間內再到參保地進行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫者病情的治療。

(三)異地醫療保險申辦、核算程序異常繁瑣

當前各地異地醫療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫的參保人員需從原參保地醫保經辦機構領取異地醫療保險人員安置申請表，并填寫完相關內容后，再到現工作、生活、居住所在地的醫療機構及當地醫保經辦機構蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構進行審批及備案，待手續辦完以后異地醫療保險才能生效。

(四)異地醫療保險管理、監督成本極高

由于各地醫療保險地區政策上的差異，同時，地區之間又缺乏必要的溝通和協調，這使得原醫保經辦機構很難對參保人員的異地就醫境況進行有效的監管，導致異地就醫者合法權益很難得到有效的保障，也容易產生醫療監管漏洞，出現造成虛假、亂報現象，造成國家醫保基金的嚴重損失。

除此之外，異地醫療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關醫療機構和醫保經辦機構間也缺乏必要的溝通和協調，這使得醫療費用的發生往往缺乏真實性，容易出現虛假、亂報現象，從而造成了國家醫療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫療保險管理中，為了加強對異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通及協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。

(五)異地醫療保險信息網絡極不暢通[2]

目前我國各地的醫療保險管理系統和數據庫還沒有形成統一的規范和標準，而只能依據各地經濟社會發展實情自行進行開發研究，從而造成了各地醫保信息網絡的不暢通，相關的醫保信息和醫保數據也無法實現共享。因為參保人員的醫療保險信息只保存在了原參保地的數據庫中，這樣參保人員在異地就醫時就無法按照實際情況控制醫療費用，將給醫保結算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續惡化，從客觀上制約了我國醫療保險制度的健康發展。

三、異地醫療保險管理所存在問題的原因分析

(一)醫療保險統籌層次仍然偏低

當前我國普遍實行的是市、縣統籌的醫療保險制度，各醫保統籌區的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫療保險的參保人員在就醫、報銷時常因地區差異而遭受許多不必要的損失，也給醫保經辦機構在異地醫療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫保工作的正常開展。

(二)異地醫療保險管理的各個環節缺乏溝通

當前各地醫療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協調才能得到有效解決，才能使異地醫療保險工作得以順利開展。但當前不論是地區間的醫保經辦機構還是醫療衛生機構都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫療保險的參保人員和醫保經辦機構帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現象的普遍存在，在異地醫療保險管理中，為了加強異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通與協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。

四、完善異地醫療保險管理的對策和建議

(一)逐步提升醫療保險統籌層次

逐步提升醫療保險統籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫和異地結算的有效途徑。實現醫療保險在更高層次上統籌，就能在更大范圍內實現自由就醫，能從根本上減少了異地就醫的發生。目前我們可以將縣、市級統籌逐步提升至省級統籌，從而實現省內參保人員流動就醫實時結算。目前，省內各地的醫保經辦機構應建立并開放省級統一標準的異地就醫人員的管理系統，形成異地就醫人員的信息歸集和統計匯總，實現省內異地醫療保險的統一管理，異地就醫時可以執行就診地的醫保管理規定，享受參保地的醫保政策待遇，并早日實現全省的醫保定點醫院監管資源的共享，從而將目前的縣、市級統籌提升至省級統籌。

(二)建立異地就醫費用結算平臺

目前，我國成都、江蘇等地區已經建立起來的“省醫保結算中心”就是建立異地就醫費用結算平臺的一個有益嘗試，為我國進一步建立異地就醫費用結算平臺指明了方向。現階段我們可以省為單位，建立異地就醫費用結算平臺，對省內各市醫、縣保結算部門進行統一管理，并在有條件的情況下逐步實現與省外的醫保結算部門間的統一管理。這樣，病患在異地就醫時，其就醫的醫保定點醫院就可憑借省級結算平臺，將病患的醫保信息傳輸至參保地醫保經辦機構，實現兩地醫保經辦部門的定時費用結算，以減輕異地就醫參保人員的個人經濟負擔。

(三)統一異地醫療保險管理流程

制定統一的異地醫療保險管理流程，簡化異地醫療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫療保險的參保流程進行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環節，最大限度地減少異地就醫者“跑腿”和“墊資”行為的發生。

(四)完善異地醫療保險的監管體系

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醫療糾紛成因應當說多數是綜合因素所致，引起醫療糾紛的因素大致可分為背景因素、醫方因素、患方因素。現就這三方面因素淺析如下。

1.1背景因素

背景因素也可稱社會環境因素或深層次原因。醫療糾紛不論以什么形式表現出來，背景因素都在其中起作用，也就是說它對醫方因素和患方因素都起著作用。

首先在我國由計劃經濟向市場經濟轉型期間，社會保障體系特別是醫療保障體系不健全時存在兩個問題。一是舊的醫療保障不復存在，新的醫療保障確實存在保障不夠；二是受保障人群對新的醫療保障（包括商業保險）需要自己出錢構筑認識不足，心理承受力不足。這兩個問題都會成為引發醫療糾紛的基礎原因。也就是人們常說的“保-患”矛盾（基本醫療保險與參保職工的矛盾）轉嫁成醫-患矛盾，或曰社會機制問題。

其次醫療機構一方面是“福利性的公益事業”受到嚴重低于成本的價格管制，另一方面又完全“斷奶”，同時“被推向市場，要引入競爭機制”；對于“救死扶傷”的不同理解；患者是不是消費者的爭論；源自商業經營中“顧客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等所引起的醫務人員、病患及家屬在思想認識上的不知所從必然在日常的醫療服務活動中有所反應。有些認識上的誤區甚至是醫療糾紛的直接起因。

第三部分新聞媒體從自身利益出發不負責任的炒作，誤導造成人們在此問題出現的認識誤區也是醫療糾紛增多的重要原因。以致在醫療糾紛中患方將“不如何如何我就找媒體給你們曝光”成為威脅醫院的口頭禪。

再有由于社會變革造成人們心理承受發生問題及部分人對社會不滿，轉而把醫院及醫務人員當做“出氣筒”和“唐僧肉”的不在少數。“要致富做手術，做了手術扯事故”并非空穴來風。甚至有些病患明說“你們哪么大個醫院，給一點算什么嗎？”。在一些人心目中只要是國家的就是不吃白不吃的肥肉。

1.2醫方因素

醫務人員中付出太多、不被人理解是較普遍的情緒，醫生反對自己的子女學醫做醫生的情況非常普遍。醫療糾紛中按患方不滿醫方因素可分為服務態度問題、價格問題、和醫療效果及管理的問題幾方面。細分下來有服務水平低、醫務人員缺乏耐心細致的工作作風、工作拖拉、對就診患者漫不經心、上級醫師對下級醫師的某些問題指正其在某些方面處置不夠妥當、病情解釋或交代不清、違反醫療常規和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、醫院管理水平不高、記錯賬、技術水平不高及缺乏經驗等。醫方因素歸結到一條就是未完全遵守國家衛生管理法律、法規、規章、技術規范及常規。

1.3患方因素

患方因素導致醫療糾紛的有患者的個體差異而患方對此沒有相應認識、因缺乏醫學知識對疾病的復雜性認識不足、對醫療效果期望值過高、甚至有病人進醫院等于進“保險箱”認識誤區對醫院規章制度理解不準確、有個別醫療糾紛因患者為滿足某種需求而提出特別要求引起的、家庭經濟或人際關系不良的情緒轉移、患者及其家屬持有不同心理等因素等。患方因素中不排除少數在其他地方（包括非醫療服務行業）“鬧事”嘗到甜頭故意行為。

二、體會與對策

關于背景因素在引發醫療糾紛所起的作用我們很難有所作為。能做的只有在合適的場合進行微弱呼吁。本來“非典”的發生給了全社會對衛生事業發展道路一個反思的機會，至少對衛生隊伍整體的評價能更接近其真實情況。但到目前為止還沒看到多少有利于醫院發展的變化出現。因此估計在短時間內醫療糾紛仍會保持上升的趨勢。至少不會明顯下降

引發醫療糾紛的患方因素不在我們控制范圍。為預防和處理好醫療糾紛我們只有做好自己的工作。我們體會要做好這項工作首先要處理好與醫院發展建設的關系。醫院軟、硬件建設上去了，技術水平提高，內強素質、外樹形象有成效了，醫院發展壯大了能很大程度抵消引發醫療糾紛的背景因素對醫療糾紛預防和處理的不利影響。

我院在防范和處理醫療糾紛的一些具體作法簡介如下，不妥之處敬請指正。

2.1學習運用醫療事故處理條例全面促進醫院管理水平提高

醫療事故與醫療糾紛在概念上有明顯的區別，但條例中關于醫療事故的預防與處置的原則對預防和處理醫療糾紛起到“底線”的剛性作用。醫院在條例實施前用2個月時間組織各級種類醫務人員對條例逐字逐句學習、討論。強化醫務人員的法律意識，知道醫療活動必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。對照條例中對醫療服務質量監控部門、病案管理部門要求；對病歷書寫具體要求；對醫務人員應告知病情、醫療措施、醫療風險的具體要求；對醫療活動中發生了醫療過失行為的報告制度等要求，醫院對規章制度全面清理。對醫療活動中與條例規定要求不相適應的工作程序進行調整，從源頭上減少醫療糾紛發生的可能。條例立法精神與民法銜接較好，醫院在學習條例時特別加入了最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定內容的學習，使醫務人員在醫療活動中養成保存證據的意識，提高了醫務人員自覺遵守規章制度的素養。對部頒的條例配套規章也組織醫務人員認真學習。醫療質量監控管理部門嚴格按照條例要求，認真履行職責，促進醫療服務質量管理的制度化。

2.2加強醫療服務質量重要控制環節管理

我院長期把醫療服務質量管理放在一些重要環節上。首先對接病人最頻繁又最容易忽視的掛號室、出入院處、收費處門診藥房、護士站等“窗口部門”加強管理。同時對手術三關、急診急救病例、以及醫院根據工作經驗總結的年紀較大、有心肺合并癥等八類特殊病人進行重點要求。保證醫療確保質量不出大問題是對醫療糾紛最有效的預防。

2.3每月定期召開臨床科主任聯席會

會議內容為布置近階段醫療質量管理重點工作；反饋上一階段對醫療服務質量監控檢查的結果和醫療事故隱患；各科室交流新開展的工作及需要配合的事項；其它需要“關著門”講的事情。

2.4落實醫患溝通制

按衛生部、重慶市衛生局要求將長期以來化解醫療糾紛行之有效的醫患有溝通作法制度化。制定了醫生、護士接診新收病人制度，術前談話制度、重要治療前談話簽字制度、麻醉醫師談話制度等。在制定上述制度時將多年總結出的能有效減少糾紛的要點作為談話內容制度化。

2.5抓好病歷書寫和操作常規培訓

重點在低年資醫師中反復訓練對某項疾病診斷處理的常規工作，使其形成條件反射。強化病歷書寫中對疾病診斷標準（診斷依據）的撐握在病歷中有明確的反應。強化對治療中用藥和治療方法的依據的病歷書寫，使年輕醫師養成醫療活動是有充分依據并在病歷中有反應的習慣。在出院醫囑中強化向病人交待復查、隨訪并有記錄。病情觀察要及時記錄。這些要求能很大程度的防范醫療糾紛或便于醫療糾紛的處理。

2.6認真處理已發生的醫療糾紛及時總結

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1.1一般資料本組患兒同意用大蒜水配合治療142例，男62例，女80例，年齡3個月～2歲2個月。并發輕度脫水53例，中度脫水26例，重度脫水1例。伴隨癥狀：發熱53例，嘔吐21例。另一組不同意配合用大蒜水治療患兒98例，男42例，女56例，年齡4個月～2歲6個月，并發輕度脫水28例，中度脫水13例。伴隨癥狀：發熱25例，嘔吐12例。

1.2操作方法取大蒜2～3瓣（根據嬰兒月份大小）去皮、洗凈、搗爛、加溫開水30～40ml，攪勻澄清后，用注射器吸大蒜水25～35ml連接8-10號肛管、肛管前端，排出肛管內氣體，夾緊肛管，抬高臀部5cm將肛管輕輕插入約10cm，松開止血鉗，緩慢注入。在操作前及操作中要注意撫慰患兒情緒，盡量使患兒不要哭，降低腹壓。拔出肛管時，用手輕輕協助閉合，以免液體流出。急性腹瀉次數多時每日灌腸2次，腹瀉每日減至6次左右后，每日灌1次，一般2～3天即可痊愈。

2臨床護理

2.1常規護理將患兒置于空氣流通的環境里，冬季注意防寒保暖，避免風寒感冒致腹瀉加重，夏季注意防暑降溫，以免合并暑熱腹瀉，也不能過度吹電風扇及空調，以免寒暑腹瀉，注意觀察腹瀉次數、性質和量及生命體征。

2.2飲食護理腹瀉期間飲食護理最為關鍵，俗話說三分治療七分護理。（1）喂母乳的母親應少吃油膩的食物，多飲水，縮短喂養時間。（2）6個月以下的患兒暫停添加輔食，6個月以上的患兒給易消化易吸收的食物，用米湯或純嬰兒米粉喂養，但不能過飽，以七分飽為宜，1歲半～2歲患兒禁食肉類、水果、蛋類、用清粥喂養2～3天后逐漸增加乳食，葷素各一半喂2～3天，一般飲食護理在1周左右。

2.3液體療法的護理脫水常是急性腹瀉死亡的主要原因，糾正脫水、控制感染是降低死亡的關鍵。（1）伴有脫水較重的患兒要求補液略快，可用留置針，保證速度。（2）嚴格遵循“先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀”的原則進行補液。準確記錄出入量。

2.4臀部護理用軟棉尿布，勤洗換，保持臀部干燥清潔。灌腸后或便后用溫水清洗臀部，擦干并涂上紫草油，以預防肚周潮濕發紅，如已經出現潮紅或糜爛，也應清洗臀部后涂上紫草油，2～3日后即可痊愈。

3結果

兩組臨床護理一致，同樣治療平均2～3天，配合大蒜水治療142例，痊愈119例，占84%，減輕23例，占16%。按一般常規對癥治療98例，痊愈65例，占66%，減輕33例，占34%。

4討論

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離退休職工隨著逐年的增長，形成了一支龐大的隊伍。它雖然不是整體工作的中心，卻在某種程度上影響到大局工作。同時，由于大部分離退休職工子女及親屬在同一單位，對離退休職工管理服務工作質量的優劣直接引起他們的關注，因此，離退休職工的管理服務工作也牽動在崗職工的隊伍。

2.另一方面，由于許多離退休職工還未走向社保管理，這樣對于他們的各項福利待遇和醫療費的報銷還都有單位負責。

而各項福利和醫療費的管理和報銷原則既要參照相關的社保醫療目錄來確定，同時又要結合本單位的具體情況指定相應的有關政策。為保證離退休職工切身相關利益，這就需要離退休職工管理服務這項紛繁復雜群眾性工作做的細致入微，客觀參照社保醫療報銷的相關規定，結合單位實際情況把離退休職工利益最大化，切實落實好離退休職工的切身利益。舉一例子，企業一離休職工為參投保人，他的醫藥費先由個人賬戶支付，最后進行統籌，按比例報銷。若個人賬戶用完將無法報銷，住院設定報銷上限，超過的也將無法報銷。因此需要離退休職工管理服務工作切實解決醫療報銷事宜，讓離休職工老有所醫。

二、離退休管理服務工作和社保的融合

對離退休職工管理服務工作的現狀有了深刻認識后，才能透過現象制定出解決的方案。使離退休職工管理服務工作深入人心，切實解決離退休職工存在的問題。

1.更新觀念，重新認識離退休職工管理服務工作和社保工作的關系。

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城鄉居民醫療保障制度在統籌層次上的終極目標是實現全國統籌，但這一目標的實現為期尚遠。目前，不同的基本醫療保險制度的統籌層次不同，比如新農合的統籌層次要低于城鎮基本醫保;而同一基本醫保制度在不同的地區統籌層次也各不相同，經濟發展水平較高的地區統籌層次要高于經濟發展水平較低的地區。這在一定程度上，限制了居民獲得醫療服務的自主選擇性，同時，由于地區間經濟發展水平的差異，互助共濟的程度較低，不同地區獲得醫療服務水平的差距較大。

3保障公平性較差

一個公平的衛生籌資系統應具備以下特點:首先，具有相同衛生保健需求的人能獲得相同的衛生保健服務;其次，人們支付的醫療衛生費用取決于他們的支付能力。只有這樣才能有效的實現風險分攤，充分發揮醫療保障制度社會互助共濟的功能。但在我國衛生服務體系中不公平的問題仍然突出，主要表現在以下方面。

3.1衛生籌資結構不合理

我國的衛生籌資渠道分為三種:政府衛生支出、社會衛生支出、個人現金衛生支出。三種籌資渠道公平性逐級遞減。新醫改啟動以來，隨著政府衛生投入的增加，社會保險覆蓋面的擴大和保障水平的提升，我國居民個人現金衛生支出占衛生總費用的比重逐年下降，由2008年的40.4%降至2011年的34.8%;社會衛生支出所占比重基本穩定;政府衛生支出所占比重顯著提高，由2008年的24.7%上升至2011年的30.6%(見下頁表)，但與政府衛生支出比重一般占40%～60%的國際水平相比較尚有一定差距。衛生總費用中政府和社會醫療保障支出屬于公共籌資，具有較強的風險分擔功能，世界衛生組織在《亞太地區衛生籌資戰略(2010—2015)》中指出，公共籌資占GDP比重達到5%的國家通常可以實現全民覆蓋。雖然近幾年來我國政府和社會保障投入增長較快，但其比重仍然較低，2011年公共籌資占衛生總費用的比重為55.9%，占GDP比重為2.9%，與世界衛生組織提出的標準尚有一定差距。

3.2醫療保險繳費不公平

主要表現在不同的保障制度之間的繳費水平不同，經濟狀況相同，繳費卻不相同;同一保障制度，經濟狀況不同，繳費相同，再加上收入信息的扭曲，就造成了籌資的累退性。比如:在城鎮職工基本醫療保險中，高收入者的實際收入很難用工資標準衡量，而中低收入者的工資性收入卻往往是唯一的經濟來源;在城鎮居民基本醫療保險和新農合中，采用固定繳費制，不與收入水平相聯系。而且，政府對這三種保障制度的補助政策也各不相同，對城鎮職工基本醫療保險費的繳納沒有任何政府補助。對城鎮居民基本醫療保險和新農合盡管有一定程度的政府補助，但力度不夠。由此可見，我國仍需進一步加大政府衛生投入，提高政府對醫療保障的補助水平，降低個人現金衛生支出占衛生總費用的比重，加強社保基金的公平性和風險保護的作用。

4保障運行效率不高

效率具有多方面的含義，包括有效的化解參保者的疾病風險、提高醫療服務提供者的技術效率和生產效率，優化醫療衛生資源的配置。新醫改啟動以來，衛生總費用增長迅速。2009—2011年衛生總費用的平均增長速度為18.8%，高于2001—2011年(16.5%)的平均增長速度。然而，人們的醫療服務質量卻并沒有得到顯著提高，“看病難、看病貴”的問題依然突出。由于實行醫療保障機構第三方付費，醫療服務提供者誘導需求，而且代表患者利益的第三方購買者談判能力不強，對醫療服務提供者難以形成有效的約束，對供方的支付機制存在缺陷，因此難以控制醫療費用的攀升。從衛生總費用的機構配置看，2011年城市醫院費用占衛生總費用比重39.7%，縣醫院占衛生總費用比重13.2%，社區衛生服務中心占衛生總費用比重3.2%，鄉鎮/中心衛生院占衛生總費用的比重為5.8%，根據2012年2月22日中國國家統計局的《中華人民共和國2011年國民經濟和社會發展統計公報》，2011年中國城鎮人口比例51.3%，這個城市化率是按照全國城鎮人口與總人口的比值計算得到的，如果按照城鎮非農人口與總人口之比計算的話城市化率應該要低于51.3%，通過衛生總費用的機構配置和我國人口構成情況的對比可以看出，醫療服務的利用和消費向城市大醫療機構集中，造成大醫院的擁擠，導致醫療服務質量和效率的下降，而基層醫療衛生機構仍存在人員業務水平不高、設備落后等問題，無法滿足人們日益增長的醫療服務需求。

5醫保組織管理體制沒有理順

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（二）大病保險資金使用與賠付情況

樂山市大病保險的基金由社會醫療保險基金直接撥付，這便于對保費進行合理、科學的測算，保證城鄉居民醫保基金、新農合基金的長期穩健運行，同時滿足“收支平衡、保本微利”的原則。通過招標，樂山市大病保險確定凈賠付率為95％，實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50％的比例返還醫保基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫保基金；實際凈賠付率高于100％時，在100％～110％之間的虧損額由醫保基金分擔50％，110％以上的虧損額醫保基金不再分擔。2013年度樂山市大病保險參保人數272．24萬人，合計應收保費5445萬元，占當年城鄉居民醫保基金收入的5．8％。2013年度，發生醫療住院人數為28．98萬人，進入大病賠付范圍的有7995人，大病發生率占參保總人數的0．29％，占住院總人數的2．75％。2013年度，樂山市大病保險凈利潤132．66萬元。

（三）大病保險風險控制情況

大病保險的風險控制是比較核心的一個環節，其風險主要包括產品定價風險、醫療管理風險、業務經營風險，其中產品定價風險受大病賠款、參保人數和成本參數的影響。由于大病保險參保人數以及成本參數的變化不大，只要保險公司掌握了大病的賠付數據，產品定價風險的控制就不是難題。同樣，經營風險能通過專業化的制度設計化解，控制起來也不棘手。因此，最大的風險莫過于醫療管理風險，此風險主要來自于兩方面：一方面，大病保險業務有較強的專業性；另一方面，由于服務網絡及保險業務的分散性，保險公司與醫療機構之間缺乏有效的監督、溝通平臺。這種機制和平臺的缺乏導致大病保險運行過程中存在較大的醫療管理風險。對于醫療管理風險，樂山市大病保險承辦機構中國人民健康保險股份有限公司四川分公司和該市醫保局經過溝通協調，組建聯合辦公部，由其審核巡查定點醫院、核實身份并負責資料收集，對參保人的大病賠付進行風險控制。例如，在三家定點三甲醫院派駐巡查員，借助醫保系統的“住院登記管理”“出院結賬單管理”模塊對大病參保人的信息進行審查，對有疑問的住院記錄，及時到醫院調取查詢病例檔案。同時，保險公司自身也采取一定的措施控制風險，主要針對異地案件資料的審查，并對大病保險賠付金額達到萬元以上的案件進行手工核算，降低大病保險中的醫療管理風險。

二、四川省樂山市大病保險承辦經驗與存在的問題

樂山市大病保險運行近兩年，整體運行情況良好，積累了一定的實踐經驗，主要體現在以下幾方面：

（一）政府與市場進行充分配合早

在大病保險開展試點之前，樂山市商業保險機構就積極參與了該市社會醫療保障體系的改革和完善，雙方建立了良好的合作關系，為之后大病保險的開展打下了堅實的基礎。樂山市大病保險是在該市大病補充醫療保險的基礎上發展而來的，它充分保留了大病補充醫療保險的高保障、商業保險機構參與經營的優點，并進行了進一步的完善。樂山市大病補充醫療保險需要個人繳納一定的費用，而大病醫療保險的資金則完全來自于城鎮居民基本醫療保險和新農合醫療保險的基金，個人不需要繳納費用。大病補充醫療保險中，商業保險機構只提供管理服務，收取管理費用，并不承擔風險，而在大病保險中，商業保險機構以合同形式承保，自擔風險、自負盈虧。2013年11月，樂山市大病保險上線，其籌資、運作、宣傳、風險控制等工作有條不紊，正是得益于前期政府與市場在合作中積累了豐富經驗，減少了磨合成本，提高了服務效率。樂山市在開展大病保險試點的同時，該市醫保局推行以付費總額控制為主的多種支付方式改革，一定程度上幫助商業保險機構實現了對醫療費用的有效控制。

（二）發揮商業保險機構的經營技術優勢

大病保險引入商業保險機構承辦的初衷之一就是要充分利用商業保險機構在風險管控方面的專業優勢對醫療費用的不合理增長加以控制。在實踐過程中，商業保險機構配備醫學等專業背景的工作人員建立審核中心和監管中心，對參保患者開展醫院走訪及回訪，對大病保險的醫療費用進行審核和醫療巡查，切實減少了違規醫療費用的支出。2013年，通過商業保險機構對醫保基金開展專項檢查，查出涉及6家醫院掛床住院、虛假計費、分解收費等方面的違規費用194．5萬元，異地假發票28．8萬元，對此全部作退還基金處理。對2家醫院暫停聯網結算，并處罰金22．3萬元。雖然四川省樂山市城鄉居民大病保險在參保人員中已經得到了積極反響，引起了社會上的廣泛關注和贊譽，但從已獲得的數據資料和樂山市一些區縣的反映看，大病保險仍存在一定問題。主要集中在：一是樂山市實行城鄉居民統籌管理，在基本醫保的參保繳費上分二檔（新農合參保人員在繳費上低于城鎮居民），在基本醫療保險的報銷中，報銷比例一檔低于二檔10％左右。而當參保人員發生大病后，大病保險賠付不分參保繳費檔次，統一起付線和報銷比例，這會造成大病患者想盡辦法選擇參保一檔。二是樂山市大病保險確定合規費用的范圍是扣除醫療費用中的住院起付線和完全自費，把乙類藥品、部分診療項目、檢查項目等應由個人先付的部分和基本醫療保險不予報銷的費用全部納入了大病保險的賠付范圍，這導致了參保人員住院費用的增加。三是意外傷害醫療費用增加了大病保險的支付壓力，現在基本醫療基金統籌支付中，意外傷害的醫療費用報銷率占比較高。上述問題均給商業保險機構承辦大病保險帶來較大的支付壓力。

三、大病保險可持續發展建議

大病保險采取政府主導、商業保險機構承辦的統一模式，但在各地區的具體實踐中又產生了不同的問題，本文基于四川省樂山市大病保險運行情況的分析，對其經驗及問題加以總結，為大病保險未來發展提出建議。

（一）政府應發揮好大病保險的主導作用

合理確定雙方權利義務目前大病保險承辦的合約不超過5年，雖然有其一定的合理性，但也帶來了一些問題。例如商業保險機構在大病保險開辦初期面臨較高的成本投入，需要較長的時間收回成本。合作方頻繁變更會帶來業務系統、管理模式的變更，必定會增加政府部門的工作成本。委托商業保險機構承辦大病保險不能一蹴而就，政府不能抱著“甩包袱”的心態當一個旁觀者。因此，政府應發揮好大病保險的主導作用，充分考慮商業保險機構在承辦大病保險的成本投入及經營技術的限制，引導保險機構統籌兼顧業務的政策性和商業性，處理好大病保險經辦合約的短期性與保險業務延續性之間的矛盾。一是合理約定盈利和虧損區間，限定商業保險機構的賠付責任，超過虧損區間由政府兜底，超過盈利區間返還統籌基金，由政府進行調節，商業保險機構的收益應與賠付率掛鉤。這樣的機制安排既能調動保險公司主動控制風險與成本的積極性，又能夠保證醫保基金的使用效率。二是建立動態風險調節機制，根據實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，通過調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。三是與保險公司共同加強醫療行為監管，保險公司對醫療機構及醫療行為的監管權限是非常有限的。醫療行為監管只能由政府主導牽頭，保險機構具體經辦，采取智能審核、網上監管、現場巡查、病人回訪等多種途徑加強醫療行為的監管，嚴厲查處掛“空床”、開“大處方”“體檢式診療”，控制醫療費用支出。四是鼓勵商業保險機構開發多樣化的健康保險產品，滿足城鄉居民的醫療保障需求。政府給予商業保險機構一定的自和政策優惠，一定程度上補償其經營大病保險的利潤損失，提高商業保險機構參與大病保險經營的積極性，不斷提升大病保險的服務質量和服務水平，這樣才能確保大病保險的可持續發展。

（二）商業保險機構要兼顧好大病保險的公益性與盈利性

商業保險機構接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”為原則，負責大病保險的具體承辦，這與商業保險機構作為市場主體的利潤最大化目標是相違背的。大病保險作為一種準公共產品，保險公司的核心技術在大病保險經營中受到較大的限制。例如，按費用作為支付標準確定大病保險保障范圍，那么合規醫療費用、起付線、封頂線、補償比例等因素都會對大病保險的政策效果和基金平衡產生影響。而大病保險中合規醫療費用、起付線、封頂線、補償比例都由政府制定，商業保險機構只能就保費和賠付率進行投標。與商業保險公司經營的重大疾病保險按病種界定相比，這增加了保險公司的支付壓力。其次，大病保險中商業保險機構不得“因既往病史拒絕承保”或“按健康狀況區別對待”，且醫療費用上不封頂，使得商業保險機構的核保控制與保險金額控制這兩項重要的風險管理技術在大病保險經營中無法發揮作用。這是商業保險機構經營大病保險的問題所在。但是商業保險機構更應該看到參與政府購買保險服務，一是體現了商業保險機構的社會責任，也可以促使商業保險機構不斷提高自身經營管理水平，降低成本，提高效益；二是由此帶來的社會資源和數據積累以及千金難買的品牌效應也是企業一筆無形的財富。如何將無形的財富轉化為有形的經濟利益，需要商業保險機構處理好公益性與盈利性之間的矛盾，對參與政府購買保險服務從戰略高度上重新謀劃布局。