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隨著我國覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度的逐步建立，各地社區衛生服務機構都在積極開展慢病管理等基本公共衛生服務，特別是在社區衛生服務機構施行的首診測血壓、為轄區居民建立居民健康檔案，為診斷和發現高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級醫療機構隨機就診、單位組織的員工年度體檢也是發現高血壓患者的重要途徑之一。患者的檢出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經過至少3次不同日血壓測量，均達到診斷標準，方可診斷為高血壓患者。2005年初，美國心臟學會(AHA)了“人和實驗動物血壓測量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計、袖帶聽診法是目前間接血壓測量法的“金標準”，該法雖有100余年的臨床應用經驗，然而建議明確指出：血壓測量是執行的“最不準確”的測量之一，故全科醫師在發現和檢出新患者時一定要嚴格按照技術規范操作，準確獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%，可見血壓值的獲取準確與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級，同時也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫師應加強對高血壓的測量和記錄的質控意識，指式或腕式血壓計可能不準確，應避免使用，建議使用水銀汞柱血壓計，并注意定期監測和更換老舊的血壓計，對肥胖的測量對象使用加寬加長袖帶血壓計，應當認識到為血壓計配備多種規格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規格不當帶來的血壓測值誤差，記錄血壓值時盡可能避免血壓值尾數偏好的發生，鼓勵動態測壓和家庭自測血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對疑似繼發性高血壓患者應及時轉診至專科醫院進一步明確診斷。

3高血壓患者的社區群組干預

高血壓的社區管理是一項長期而系統的工作。傳統的高血壓三級管理模式存在臨床與預防分離，管理不連續，患者缺乏主動性，未能充分利用社區資源，使得高血壓的管理效果受到嚴重影響。2009年我國全面實施城鄉基本公共衛生逐步均等化服務項目，高血壓是該項目中重點管理的慢性病之一，社區衛生服務機構已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開展了形式多樣的高血壓社區綜合管理模式，國內外實踐表明，在社區進行規范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發生率和死亡率。組建全科醫生團隊進行群組干預管理以及實行家庭醫師簽約制服務是目前有益的探索和實踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新模式，是對傳統的臨床藥理學、護理、公共衛生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問題進行溝通交流和學習，相互支撐，群組干預管理也強調了患者的主體意識，通過注重以技能培訓為主的健康教育和行為指導，使患者積極地參與對自身疾病的管理，使高血壓管理由被動變主動，進而提高參與者的自我效能。更能體現效率和效益優先。同時這種群體健康教育和個體隨訪管理相結合的綜合干預模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性。為了提高高血壓管理的控制率，美國的慢病保健模式不斷發展和完善，目前美國高血壓控制率已達50%，美國的管理群組由家庭醫生、護士、臨床藥師或其他保健人員組成。我國慢病管理群組大多由全科醫師、社區護士、公共衛生醫師及全科醫師助理(社區義務社工)組成全科醫生團隊，實行網格化管理。因此，全科醫生團隊和患者都是社區高血壓管理的主體，全科醫生在管理高血壓患者過程中要充分調動高血壓患者及其家庭成員的主動性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預，管理才能更有效率和效果。但目前我國各地社區衛生服務發展不均衡，相當的農村社區高血壓等慢病管理仍有村醫承擔，如何彌合城鄉高血壓管理中的短板，進一步擴大干預范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長效機制仍是進一步研究和探索的方向。

4高血壓患者的社區治療

就我國高血壓防治現狀而言，90%的高血壓患者在基層就診，有些衛生行政部門和疾病預防控制機構制定了對高血壓實施規范化管理的標準，并提出了高血壓的管理率、控制率的相關指標，而社區醫生在實際管理過程中也存在一些問題，比如急于達標凸顯出的不合理用藥、降壓過急過快、短期不達標盲目轉診等問題。應從循證醫學角度出發、最大限度地減少或避免由于過度治療或治療不足引發的心腦腎等血管事件、讓高血壓患者最大受益而非一味盲從達標率，是全科醫師在指導高血壓患者合理用藥的根本出發點。對確診的高血壓患者納入慢病管理系統，進行風險評估，制定個體化的綜合干預方案并進行系統化的管理。全科醫師要注意到：在藥物干預過程中，無論那一種類型的高血壓，無論用什么藥物降低血壓，低鹽飲食，加強運動，控制體重等改變生活方式都是有效治療的基礎和根本。研究顯示，若膳食鈉平均減少77mmol/d可使收縮壓下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒張壓下降1.1mmHg，長期限制食鹽攝入，可使高血壓腦卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血壓正常的患者分別下降6%、4%，說服管理對象日控制食鹽量在6g以下(普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平蓋的食鹽量約是6g)。通過運動和科學飲食控制體重，力求將體重指數(MBI)控制在24kg/m2以下，體重每增加10%收縮壓將增加6.5mmHg，血壓和體重指數直接相關，體重每減輕1kg，收縮壓可降低1.0~2.4mmHg。鼓勵高血壓患者進行并堅持體力運動，體力活動自然、易行、成本低，已成為控制高血壓的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到經常運動者的靜息血壓低于不經常運動者，收縮壓約低3mmHg，以后證實，在中度和臨界性高血壓患者，體力活動科室收縮壓和舒張壓分別降低6~7mmHg，由此可見高血壓患者藥的非藥物干預有非常重要的意義。上述高血壓相關危險因子調節，高血壓基層實用規范和高血壓基層版指南都做出了明確描述，是很好的參照，全科醫生團隊更要對不同年齡段、受教育程度、職業特點、生活環境不同的高血壓患者實施門診、隨訪時的或群組的有針對性的健康教育，實現有效地知信行相統一。對于非藥物干預不能達標的高血壓患者，要本著小劑量開始、優先選擇長效制劑、聯合及個體化的原則指導患者用藥。選擇藥物干預要綜合考慮患者全身及其他情況，比如與患者在服治療其他病癥藥物之間互相作用，長期用藥可能出現的不良反應；特別應當注意到有些患者同時服用的非常規降壓藥物的降壓作用，比如他汀類貝特類調酯藥、硝酸酯類等；針對單純收縮期高血壓(ISH)二氫吡啶類鈣拮抗劑是首選藥物之一，與硝酸酯類合用可進一步降低收縮壓(SBP)而不降低舒張壓(DBP)，而單純舒張期高血壓(IDH)多見于年輕肥胖高血壓患者，應選擇直接擴張外周血管的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)、α受體阻滯劑，除非心率快者一般不選擇增加外周阻力的β受體阻滯劑；老齡高血壓患者應考慮藥物經濟學和該藥能否改善其預后及減少心血管事件的發生，利尿劑和ACEI均符合合理選擇的要求，筆者工作中注意到，有些高齡記憶力差或者自理能力不足的高血壓患者藥物治療過程中有重復或漏服抗高血壓藥的風險，選擇長效控釋藥物劑型、固定時間點服藥以及取得監護人配合是切實可行的；在治療高血壓患者的同時要重視那些血壓達標但脈壓增寬的人群，在正常血壓和高血壓患者中，寬脈是冠心病的獨立危險因子；對于2級及以上的高血壓、高于目標血壓20/10mmHg并伴多種危險因素的高危人群，為了達到目標血壓水平，許多高血壓患者需要2種及2種以上的抗高血壓藥物，聯合用藥已成為降壓治療的基本方法；在高血壓的隨訪和治療過程中，全科醫生還應當警惕那些血壓明顯升高且有癥狀的患者，極有可能為高血壓急癥，要加強監測，必要時及時安排轉診，若發現降壓后腎功能惡化者要考慮腎動脈狹窄的可能，高血壓患者出現胸痛合并無脈要考慮夾層動脈瘤的可能性，高血壓患者合并低鉀血癥除了考慮是否使用利尿劑以外，還要考慮甲狀腺機能亢進癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、原發醛固酮增多癥，低鉀血癥是這類疾病的特點也是診斷依據之一，此外還要留心睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者中有45%合并高血壓且降壓藥物治療效果不佳；對于初診的高血壓患者合并嚴重臨床情況活靶器官損壞、妊娠及哺乳期婦女、頸部及腹部有大血管雜音、可能有白大衣高血壓需明確診斷等情況的應向上級醫院轉診，隨訪患者中規律藥物治療2~3個月，降壓效果不好、血壓平穩后再度波動且難以控制、出現新的嚴重臨床癥狀或靶器官損壞、出現不能解釋或處理的不良反應應及時向上級醫院轉診，對于高血壓急癥或高血壓合并急危重癥的患者應現場邊做緊急處理邊聯系轉診。

5關注社區失訪漏管的高血壓患者

由于我國經濟、政治體制改革的不斷深化以及近幾年來城市化進程快速發展，流動人口高血壓管理問題越來越成為突出問題。據國家統計局的2010年全國第六次人口普查數據1號公報指出：居住地與戶口登記地所在的鄉鎮街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口為2.6億人，其中市轄區內人戶分離的人口接近0.4億人。這部分人口多以青壯年短期居住為主，居留顯著特征之一就是人員流動性大，且管理并未真正納入政府行為的管理軌道，國家基本公共衛生服務項目資金也是按照居住地戶籍人口數補助，加上現階段居民醫保異地結算渠道仍不通暢，各地居民健康檔案信息系統仍不能互聯互通，居民健康檔案編號如同個人身份證編碼，具有唯一性，不可異地重復新建等，這部分人群中的高血壓患者成為高血壓管理失訪或漏管最主要因素之一，還有不乏因疑慮基層衛生服務服務能力而拒絕全科醫生者、特殊職業群體如船民等也是社區高血壓漏管或失訪的關鍵因素。因此全科醫生更要本著高度重視的職業責任感，關注這些失訪或漏管的高血壓患者，如何做到失訪不失管，是各級各部門值得關注的問題，全科醫生要將此作為問題積極向上級主管部門反映并爭取相關政策的支持，以及盡快實現網絡信息平臺的互聯互通。利用盡可能的通訊方式交代流出的高血壓患者如何異地管理血壓，對于同區域內流動的高血壓患者要積極做好慢病檔案的遷出、遷入交接。按要求管理好外來人口的高血壓患者也是全科醫生義不容辭的責任。

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2結果

2．1實施醫院感染管理前后對待院感的態度情況比較實施醫院感染管理工作后認為由于感染管理工作非常重要和不重要的人數和實施前相比有顯著差異，且差異有統計學意義（P＜0．05），而認為重要的人數在實施管理前后差異無統計學意義（P＞0．05），見表1．

2．2實施醫院感染管理前后院感得分情況比較實施醫院感染管理后社區衛生服務中心工作人員在管理與監測、消毒滅菌、抗菌藥物使用、醫療廢物管理、隔離技術、手衛生、傳染病院感防控、無菌物品管理和職業防護等方面的得分和實施前相比有顯著差異，且差異有統計學意義（P＜0．05），見表2．

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1.2因地制宜的布局設計

居民區綠化在生態意識下的景觀設計不能進行統一設計，要結合地區的發展情況因地制宜的對景觀布局進行設計，主要從以下幾方面進行：要考慮到地區的原有地形地貌的形態，例如，水體、山地、綠化場地、活動場地等景觀建筑的布置，以及各個形態界限的劃分，同時要注意山石小景和景觀小品的點綴、景觀照明的布局設計、室外家具的格局設置等，要充分體現出原有地形地貌的特色。要考慮到地方民風、氣候、生活習慣、周邊環境、民俗等特點，同時，還要了解地區的發展現狀、歷史文化等，綜合地區各方面因素的分析再對居民區綠化景觀設計進行合理的布局；另外，還要考慮到地區居民區外部自然景觀資源，從某種意義上來講外部的自然資源直接對城市居民區景觀設計產生一定的影響，因此，應結合實際的自然景觀資源的分配情況進行綠化設計。

1.3景觀設計的生態性

首先，在進行居住區綠化景觀設計時，應注重植物的多樣性，增加植物品種，穩定生態植物的群落，打造多樣性的景觀色彩、植物品種，全面提升居住區景觀設計的生態性。其次，居住區綠化在生態意識下的景觀設計主要以植物為主，通過植物的規劃設計來進行點、線、面的形態設計，逐漸形成居民區景觀設計的層次性，豐富居民區景觀系統，為人們創造一個良好的生活環境。再次，要增加居民區景觀設計的綠化量，全面提升景觀設計的生態效果，對居民區綠化景觀設計實施立體綠化，針對居民建筑物的不同結構進行不同的綠化效果，例如，墻面的綠化、居民樓屋頂的綠化、陽臺和窗臺的綠化、居民小區的棚架綠化等，而且，從這幾方面的綠化形式來看，都是不需要占用地面的綠化方式，在節約用地的情況下，又能提高居民區的綠化效果，將建筑空間與綠色空間進行有效的相互滲透與交融，從而有效的提高居住區綠化景觀設計的效果。

2居住區綠化在生態意識下的景觀構成元素

2.1硬質景觀

硬質景觀主要指的是居住區內綠化景觀設計中除了植物景觀以及自然景觀因素之外的因素，也就是居住區的主要居民建筑，如居民樓建筑、小區內的涼亭、走廊、休閑活動建筑場所、居住區道路景觀建筑、雕塑、標志、花壇、假山、水景觀、照明景觀等，這些都是屬于居住區綠化硬質景觀構成元素范疇內，在設計的過程中，要充分了解和掌握這些硬質景觀的特征，以及能夠給人們帶來的視覺沖擊力，這樣才能更好的協調居住區的整體景觀系統，不僅為居住區居民創造一個良好的居住環境，更能與城市的整體環境相互協調，達到功能、生態、觀賞的效果。

2.2軟質景觀

軟質景觀主要指的是居住區綠化中需要的物質因素、精神元素，也就是自然環境與植物環境因素。所謂精神元素主要指的是居住地人們心理上的需求，也是居住者對景觀環境產生的心理感受以及在心理上產生的共鳴。另外，軟質景觀主要從植物入手，注重植物種類的選擇和搭配，軟質景觀也可以說是居住區綠化景觀設計的核心。

3居住區綠化在生態意識下的景觀創新

現階段在居住區綠化景觀設計中，還存在一定的不足，尤其是景觀設計過于傳統，將以往園林景觀設計、城市景觀設計等應用到居住區的綠化景觀設計中，整體格調與居民居住區的建筑物缺乏相互融合性，雖然有著綠化性，但是卻讓居住的居民感到分離個體的綠化效果。在未來的發展中，居住區綠化在生態意識下應對景觀設計進行不斷的創新，同時要多方面考慮居住區的特點，例如，建筑設計、整體規劃、綠化生態、活動設施等，對居住區綠化景觀設計進行不斷的創新，全面提升居住區的綠色景觀效果，為居住區的人們創造休息場所，為人們提供更有融洽性的外在美觀，當然，在居住區綠化景觀創新的過程中，應將人作為最終的主體，綠化不僅是為了創造更良好的環境，更是為居住者營造一個良好的居住空間。另外，在居住區綠化景觀創新的過程中，設計者要充分結合自然環境，要盡量與居住區的建筑以及自然環境融入到一起，為居住者營造一個舒適、優美、愉快的居住環境。

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（二）關于對衛生專業技術人員職稱外語的要求，按照《關于貫徹人事部<關于完善做好職稱外語考試有關問題的通知>的通知》（京人發[]31號）執行。

（三）關于對衛生專業技術人員計算機應用的要求，按照《北京市人事局關于職稱評聘程序調整有關政策的通知》（京人發[]37號）以及《關于北京市專業技術人員計算機應用水平考試有關規定的通知》（京人發[]111號）執行。

（四）關于對2010年城市醫生晉升副主任醫師或主任醫師的要求，按照《關于城市醫生在晉升專業技術職務前到基層服務有關問題的通知》（京衛人字[]37號）和《關于城市醫生在晉升專業技術職務前到基層服務有關問題的補充通知》（京衛人字[]38號）精神，要求城市醫生晉升副主任醫師或主任醫師之前必須到基層衛生單位累計工作服務1年（即晉升副主任醫師必須到基層農村服務40周或200個工作日，晉升主任醫師必須到基層農村服務36周或180個工作日）或到83個邊遠山區半山區鄉鎮基層衛生單位累計工作服務8個月。按照《對口支援社區衛生服務工作實施方案》（京衛醫字[2010]45號）要求，各支援醫院臨床科室中級及以上職稱的醫務人員，每年必須到社區衛生服務中心（站）提供不少于15天的服務。對無故拒絕到社區服務或沒有按時完成規定的每年下社區服務15天任務的人員，不能晉升職稱。對積極下社區并按要求圓滿完成任務并受到社區衛生服務機構和居民好評的人員，在同等條件下優先晉升職稱。城市醫生到農村基層服務，是構建社會主義和諧社會首善之區和緩解看病難、看病貴的一項重要工作，各單位要進一步提高認識、加強領導、狠抓落實。對于弄虛作假的單位和個人，一經核實，將嚴肅處理，兩年內取消其申報資格，并追究有關領導和工作人員的責任。

（五）關于對申報全科醫學高級專業技術職務任職資格人員的要求，按《關于印發<北京市全科醫學專業技術資格考試與評審暫行辦法>的通知》（京衛人字[]6號）執行。

（六）關于農村衛生專業技術人員申報高級專業技術職務任職資格的要求，按《關于印發<北京市農村衛生專業技術人員高級專業技術資格評審辦法>的通知》（京衛人字[2006]9號）執行。

（七）關于對傳染病防治知識掌握的要求，根據2011年北京市衛生工作會議精神，首都所有衛生專業技術人員都要學習掌握重點傳染性疾病防治知識，每人每年學習不得少于20個學時，在今年衛生系列高級專業技術職務任職資格答辯中，各專業答辯組將繼續考核申報人員傳染病防治知識，并作為職稱晉升和職務聘任的必備條件之一。

二、需說明的幾個問題

（一）關于對申報人員公示的要求，各單位須對申報高級衛生專業技術職務任職資格人員的情況（如平均每年參加臨床工作的周數、承擔的技術工作及工作量、醫德醫風、論文、到農村或社區基層服務的時間和地點、繼續教育情況等）進行公示，時間一周。公示后由本單位推薦委員會進行推薦。在公示期間群眾舉報申報人有弄虛作假的，由單位推薦委員會責成有關部門或人員進行核查，一經核實，兩年內取消其申報資格。

（二）關于對論文的要求：按照人事部、衛生部的有關規定，晉升副主任醫師，應在擔任主治醫師工作期間，至少有2篇第一作者論文（或著作），在專業期刊發表或在省及省以上學術會議的大會上報告；晉升主任醫師，應在擔任副主任醫師工作期間，至少有3篇第一作者論文（或著作），在國內外專業期刊上發表或在全國性、國際性學術會議的大會上報告。各單位推薦委員會負責對申報人提交論文的科學性、先進性和實用性進行審核。

（三）關于破格的要求：申報中醫、預防醫學、藥學、護理、醫學技術高級專業技術資格、未達到《衛生技術人員職務試行條例》規定的申報條件，但業績突出的人員，經所在單位推薦委員會同意后，報市衛生局核準，可以破格申報高級專業技術資格。破格標準參照臨床醫學專業高級專業技術資格申報條件執行。

（四）關于網上申報問題：為了使報名工作更加方便、準確、快捷，北京市申報衛生系列高級專業技術職務任職資格繼續實行計算機網絡申報與離線申報相結合的方式。申報人可登陸北京市衛生人員考評中心網站）進行網上申報或下載離線錄入版（網上填報的內容必須準確、詳盡，并與報送的紙質材料一致），各單位人事部門認真審核申報人資料后，按規定時間報送市衛生人員考評中心。（詳見市衛生人員考評中心的有關通知）

三、答辯評審時間

擬定于10月份，具體安排另行通知。

四、報送材料時間

區縣衛生局、市屬局（總公司）、各有關單位：8月20日—8月21日

直屬單位：8月22日—8月24日

五、報送的材料

（一）單位需報送的材料：

1、區縣衛生局提交區、縣職改（人事）部門出具的本年度可使用的指標或崗位職數證明；市屬局（總公司）提交職改（人事）部門出具的本年度可使用的指標或崗位職數證明（評聘分開工作試點單位除外）。中央等非本市所屬單位提交委托代評函。

2、申報人員的公示情況。

3、臨床科室中級及以上職稱的醫務人員到社區衛生服務中心（站）提供不少于15天服務的書面證明（須注明時間、地點以及工作內容，并加蓋支援醫院、接受支援的社區衛生服務機構及其所在區縣衛生局的公章）。

（二）個人需報送的材料：

1、高級專業技術職務任職資格評審申報表（申報表中評審委員會意見不再填寫）一份

2、西醫臨床醫學專業報送《推薦晉升西醫臨床醫學專業高級技術資格量化考核表》和《推薦晉升西醫臨床醫學專業主任醫師、副主任醫師工作業績群眾評議匯總表》各一份（市衛生人員考評中心統一印制）西醫臨床醫學以外的專業報送上一年度考核表（可提交復印件并加蓋人事部門公章）一份

3、申報主任醫師或副主任醫師，須提交執業醫師證書復印件并加蓋人事部門公章一份

4、城市醫生申報主任醫師或副主任醫師，須提交“城市醫生到農村服務鑒定表”復印件并加蓋人事部門公章一份

5、答辯論文或代表作（必須為第一作者）一式二份

6、按文件規定，需提交的其他論文或材料一式一份

7、外語成績合格證復印件并加蓋人事部門公章一份

8、計算機考試合格證復印件并加蓋人事部門公章（護理專業除外）一份

9、破格審批表一份

10、學歷證書復印件并加蓋人事部門公章一份

11、現專業技術職務證書復印件并加蓋人事部門公章一份

12、《傳染性疾病防治知識培訓證書》復印件并加蓋人事部門公章一份

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國內統一刊號：cn11-5603/r 

國際刊號：issn1673-9701 

郵發代號：80-611 

辦刊宗旨 

    雜志堅持“科學性、先進性、實用性和服務性”的辦刊方針；以“傳遞醫療科技資訊、報道醫生臨床進展、展示醫生科研成果、交流醫生工作經驗”為宗旨。雜志所刊發的論文理論與實踐相結合，是全國各級醫院、婦幼保健院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、門診部、診所等醫療機構廣大臨床醫生和鄉村醫生及醫學院校師生工作、學習的參考和交流的園地。 

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    調查對象

    課題組在北京、蘇州、濟南、昆明、西寧等城市各選定一個城區,采用分層隨機整群抽樣方法,選擇了目標社區衛生服務中心(站)的醫生、護士、管理人員和醫技人員為調查對象。課題組共發放問卷500份(每個城市100份),回收問卷412份,有效率82.4%,用SPSS14. 0進行數據處理。其中,男140人,女272人;年齡在30歲及以下的占28.4% ,3140歲的占33.7% ,41 } 50歲占23.8% ,51 -.60歲之間的占11.4% ,61 } 66歲的占2. 7 %;中專學歷的占22.8%,大專學歷的占37.4%,大學本科的占32.3%,研究生占5. 3%,其他占2. 2%。初級職稱占36.4%,中級職稱占41.7%,高級職稱占14.0%,未定級的占7. 9 % o

    2調查結果

    對于“您對當前工作崗位的總體滿意度如何”這一問題,回答感到非常滿意和滿意的占30.6%,感到一般的占53.1 %,感到不滿意和非常不滿意的合計占16.3%。表明城市社區衛生服務人員對當前工作的滿意度不高。調查顯示,當初自愿選擇現從事專業的占51.2%。如果有再次選擇的機會,有58.0%的人不愿意再選擇當前崗位,有68. 0%的人不希望自己的子女將來做醫生。這表明,被調查群體有較高的離職意向。

    3影響工作滿意度的原因分析

    3. 1收入和其他福利待遇偏低

    調查顯示,在影響到工作滿意度的基木因素方面,被調查者主要考慮到了收人和其他福利待遇( 77.9 % )、醫院前途(46.6 % )、個人發展空間(40% )、職業風險(39.1 % )。排在首位的是收人低和其他福利待遇低。

    調查發現,被調查者薪酬在1 000元以下的占18.4% ,1 001 } 2 000元的占43.2% , 2 001 - 3 000元之間的占31.1%,高于3 000元的占7. 3 %。超過八成(83.0%)的人認同“當前僅靠工資難以維持生計”的觀點。超過八成(83.5%)的人認為自己的薪酬(工資和獎金)小于或遠遠小于他們的付出,薪酬不公平感較強。分別有35. 0%的人和36. 7%的人認為現在的薪酬僅“部分體現”或“幾乎沒有體現”工作的技術含量和技術風險。薪酬水平不高也影響到了醫德醫風水平。當收人與付出不符,收人遠遠少于付出,工資待遇與理想情況相距甚遠,報酬低于勞動付出,且有條件收受紅包或回扣,此時有60. 2%的人選擇完全能做到和基本能做到“廉潔行醫”。在付出與回報不成比例的情況下,希望他們為患者無私奉獻恐怕是一種奢望。

    3. 2社區衛生服務機構工作條件和轉診狀況不佳

    近年來,通過政府的支持,社區衛生服務機構的狀況有了明顯的改觀。但也存在問題,如社區衛生機構工作面積小、服務設施差,服務項目單一,又要靠醫療競爭生存,社區醫師社會地位低,群眾信任度差,工作局面尷尬。[‘]

    調查顯示;對當前我國雙向轉診制度的實施情況選擇滿意的僅占14.5 % 0 50. 7%的人認為實施社區衛生服務中心首診制度困難。實施社區衛生服務中心首診制度條件在有些地方還不是很成熟。基層醫療機構設施條件差、醫療技術水平低,患者寧愿跑更遠的路、花更多的錢,也要去大醫院看病。由于技術、設備等各方面的原因,被調查者自身都對實施社區衛生服務中心首診制度感到困難,這將影響他們的職業認同感和工作滿意程度。

    3. 3個人職業發展受限

    社區衛生服務“總量”指標不足限制了醫護人員能力發揮,削弱了其工作熱情和積極性。[’〕調查顯示,有45. 6%的人認為當前的崗位不能充分發揮他們自己的才能;有53. 9%和19. 4%的人認為科室主任對人才梯隊建設關注程度一般或不關注;有46. 6%的人認為單位沒有為自己的繼續醫學教育提供便利。目前,基層衛生人員普遍存在學歷低、知識老化,又缺乏進修、深造的機會,這會加重患者的不信任感,影響社區衛生機構的業務工作量和個人收人。

    在職稱評定方面,有60%的被調查者認為在技術職稱晉升方面有些不公平。職稱評定系統不僅決定性地影響著醫務人員個人的工資待遇和榮辱升遷,作為人才調配的重要杠桿之一,它也直接造就了當前基層衛生系統人才缺乏的困局。職稱問題不解決,社區衛生人員這支隊伍就很難長期穩定下去。〔’〕在基層工作的衛技人員在職稱晉升時與城市大醫院衛技人員依照同一標準執行,這使許多符合基本條件的基層衛技人員被論文、外語、計算機及技能考試等多重關卡淘汰。基層醫務人員晉升職稱,更應該側重基礎理論水平和實際操作能力。[2〕

    4提高城市社區衛生服務人員工作滿意度的政策建議

    提高醫務人員滿意度對調動其工作積極性,提高醫療服務質量,讓患者滿意具有重要現實意義。為此,本文建議如下:

    4. 1加大國家投入,改善從業者收入、待遇和工作環境

    對于基本醫療衛生服務,政府應加大財政投人,建立穩定的經費保障機制。應適當考慮提高社區醫務人員的待遇,確保社區衛生服務機構人員隊伍的穩定和技術水平的提高。同時,為防止新的“大鍋飯”現象的產生,各級政府部門將按照社區衛生服務機構完成項目的質量、數量和服務對象滿意程度對其進行績效考核,對服務效果差的扣減補助,以提高政府財政補助資金的使用率。有關部門需要更新和添置社區衛生機構必要的醫療設備。

    4. 2解決人才問題

    要解決人才問題,使社區有讓老百姓放心的醫生,解決的辦法也可以是多種多樣。其一,社區衛生服務起步由大醫院領辦,實行屬地化分制,由綜合性大醫院牽頭,在技術上負責若干個社區衛生服務中心,建立以若干綜合性大醫院為骨干的醫療服務群體,承擔基本醫療服務職能。其二,對于全科醫生不足的問題,在起步階段可以采取領辦醫院專家巡回到社區開展醫療活動,技術、人才、設備、資源共享,加大技術培訓力度等方法,幫助社區醫生提高技術水平。其三,建立大醫院人才下沉激勵機制。城市三甲醫院可把門診的主治醫生合理配置到周邊的社區衛生服務中心。這些醫生的人事關系和勞資分配還留在大醫院,服務社區一、二年后再回來,醫院給予職稱、補貼等獎勵。其四,在一些經濟欠發達的西部地區,側重于解決醫生的工資、編制等他們特別關心的問題,以吸引適宜醫學人才進社區。總之,根據當地社會經濟發展水平和醫生現實需要等情況,加大投人,制定優惠政策,鼓勵醫務人員下基層、到社區,提高他們的工作滿意度。

    4. 3完善社區首診、分級醫療和雙向轉診制度

篇7

2003年9月，聯合國信息專家會議在著名的布拉格宣言中指出:“信息素養是一種能力，它能夠確定、查找、評估、組織和有效地生產、使用和交流信息，它是人們投身信息社會的一個先決條件，是終身學習者必備的能力。隨著信息時代的發展和新醫改的推進，社區衛生服務信息化建設提上了議事日程，對社區衛生技術人員信息能力的要求也在逐漸提高。家庭健康檔案的建立與應用、電子病歷的管理等都需要社區衛生技術人員不斷學習和更新知識，加強信息素養，提高專業技術能力。

社區衛生服務能使廣大群眾獲得基本衛生服務，有利于滿足群眾日益增長的多樣化衛生服務需求。社區醫生的醫術直接關系到社區居民對基層衛生服務機構的信任程度。要提高醫療技術水平，必須強調終身學習的重要性。社區醫生處在基層衛生機構，熟悉社區居民的常見病、多發病，提高自身學習意識和能力對于減少誤診、急救及時送診非常重要。正如中科院周國平教授在首屆中國式醫院管理研討會上指出的“醫生不僅僅是一個職業，不光是一種謀生手段，它還是精神事業。醫生應該始終保持好奇心、保持獨立思考的能力，始終保持對知識的熱情，應該是學者，應該是科學家”。

目前社區衛生技術人員學歷以大專和本科為主，40歲以上人員學歷大多為專科，文獻檢索和信息搜集及科研能力較弱。雖然國家醫改政策提出要加強社區衛生服務機構建設，提高社區衛生技術人員專業素質。但是目前的培訓以提高臨床基本技能和基礎知識為主，關于信息意識、信息能力、科研能力等方面的培訓幾乎沒有。因此加強社區衛生技術人員信息素養的培養具有現實需求性。

提高社區衛生技術人員信息素養的方法

1培養社區衛生技術人員的信息意識

意識的培養重于能力的培養，只有提高了自身信息意識，才會有學習的主動性，才會逐漸提高能力。可邀請醫學高等院校或三甲醫院圖書情報、信息化和科研管理方面的專家對社區衛生技術人員進行培訓，普及社區衛生技術人員文獻檢索、網絡檢索、信息搜集、科研能力方面的知識，提高其信息意識，增強其利用信息的意識、推理能力和分析能力。此外，還要鼓勵社區衛生技術人員從事科研活動，強化其信息意識，提高信息素養。

2培養社區衛生技術人員的信息能力

一是以知識服務下基層的方式，為社區衛生技術人員提供文獻信息咨詢服務，滿足其查閱資料、獲取知識、課題申報、撰寫論文的需求。在為基層服務的過程中，不斷提高自身素質。

二是進行網絡化學習。隨著信息技術和互聯網技術的快速發展，E－learning這種不受時空約束的教育方式越來越受到人們的認可。社區衛生技術人員的工作性質和工作強度決定了其文獻查閱能力和計算機掌握程度各異。為加強基層衛生技術人員的業務素質和綜合能力，河北省引進了3家培訓機構在全省開展網絡化教學。這些機構具有豐富的教學資源，社區衛生技術人員可根據自己的時間和需求，選擇相關計算機基礎知識、醫學文獻檢索技巧、科研課題立項技巧、論文撰寫、電子信息系統利用等內容進行學習，也可以通過每個機構提供的不同專業論壇，進行在線答疑、網上咨詢等。

篇8

1、臨床醫學博士后人員在完成博士后研究工作、出博士后流動站前；

2、取得臨床醫學博士學位，擔任主治醫師職務不少于2年；

3、取得臨床醫學碩士學位，擔任主治醫師職務不少于4年；

4、醫學大學本科畢業，擔任主治醫師職務不少于5年；

5、醫學專科畢業，在縣及以下基層醫療衛生機構擔任主治醫師職務不少于7年或在區及以上醫療衛生機構擔任主治醫師職務不少于7年，期間作為第一作者在專業核心期刊發表3篇及以上專業學術論文（不含個案、摘要、綜述等）；

6、擔任主治醫師職務期間，獲得自然科學獎、國家發明獎、國家科技進步獎、省部級科技進步二等獎及以上獎項的主要完成人；按照人保部、衛生部的有關規定，晉升副主任醫師，應在擔任主治醫師工作期間，至少有2篇第一作者論文（或著作），在專業期刊發表或在省及省以上學術會議的大會上報告；

7、擔任主治醫師職務不少于3年，期間獲得省部級科技進步獎三等獎的主要完成人。

（三）申報臨床醫學專業主任醫師資格人員，應具備下列條件之一：

1、醫學大學本科畢業或取得學士以上學位，擔任副主任醫師職務不少于5年；

2、擔任副主任醫師職務期間，獲得自然科學獎、國家發明獎、國家科技進步獎、省部級科技進步二等獎及以上獎項的主要完成人；

3、擔任副主任醫師職務不少于3年，期間獲得省部級科技進步三等獎的主要完成人；

4、醫學專科畢業，擔任副主任醫師職務不少于7年，期間作為第一作者在核心期刊發表3篇及以上專業學術論文。

按照人保部、衛生部的有關規定，晉升副主任醫師，應在擔任主治醫師工作期間，至少有2篇第一作者論文（或著作），在專業期刊發表或在省及省以上學術會議的大會上報告；晉升主任醫師，應在擔任副主任醫師工作期間，至少有3篇第一作者論文（或著作），在國內外專業期刊上發表或在全國性、國際性學術會議的大會上報告。各單位推薦委員會負責對申報人提交論文的科學性、先進性和實用性進行審核。提交正式的時間，截止當年9月30日申報中醫、預防醫學、藥學、護理、醫學技術高級專業技術資格，仍按《衛生技術人員職務試行條例》執行。對未達到《衛生技術人員職務試行條例》規定的申報條件，但業績突出的人員，經所在單位同意后，報市衛生局審核，可以破格申報高級專業技術資格。破格標準參照臨床醫學專業高級專業技術資格申報條件執行。

未受聘擔任相應專業技術職務的時間、年度考核不合格的年度以及全脫產攻讀研究生的時間不能計算為履職時間。在職攻讀研究生的履職時間，以單位實際聘任時間為準。

（四）關于申報人員職稱外語的要求：

1、需取得A級合格證書；

2、**年底前參加工作的人員參加**年度及以后的職稱外語考試45分以上即視為合格；

3、根據京人發〔20**〕31號文件精神，以下人員免考職稱外語：

（1）具有國家認定的相應留學經歷的；

（2）出版過外文專著、譯著的；

（3）從事具有中國特色、民族傳統的臨床中醫藥、民族醫藥、工藝美術、古籍整理、歷史時期考古等專業技術工作的；

（4）取得外語專業專科及以上學歷的。

1、護理專業免考；

2、1960年1月1日以后出生的人員需取得4個模塊合格證書；（評聘中級時的3個模塊合格證書仍然有效）；

3、取得計算機科學與技術專業大學專科及以上學歷免考；

4、取得非計算機科學與技術專業碩士學位需取得1個模塊合格證書；

5、取得非計算機科學與技術專業博士學位免考。

城市醫生參加援外、援疆、援藏、支援內蒙等醫療隊從事醫療衛生服務、參加搶險救災和青年志愿者服務的時間視同為到基層郊區服務的時間。

下列人員不要求完成基層服務：

1、承擔國家級課題的主要完成人；

2、研究生導師；

3、留學回國人員（憑留學人員回國證明）；

4、軍轉干部；

5、有插隊建設兵團經歷的工農兵學員；

6、距法定退休年齡不足五年者（男55歲及以上，女50歲及以上）。

按照《對口支援社區衛生服務工作實施方案》（京衛醫字〔20**〕45號）要求，各支援醫院臨床科室中級及以上職稱的醫務人員，自20**年起，每年必須到社區衛生服務中心（站）提供不少于15天的服務。對無故拒絕到社區衛生服務機構服務或沒有按時完成規定的每年下社區服務15天任務的人員，不能晉升職稱。對積極下社區并按要求圓滿完成任務并受到社區衛生服務機構和居民好評的人員，在同等條件下優先晉升職稱。

對于弄虛作假的單位和個人，一經核實，將嚴肅處理，2年內取消其申報資格，并追究有關領導和工作人員的責任。申報人提交到農村、社區服務的證明材料，截止到2012年9月30日。

（七）根據2005年北京市衛生工作會議精神，首都所有衛生專業技術人員都要學習掌握重點傳染性疾病防治知識，每人每年學習不得少于20個學時。

（八）關于對論文的要求

晉升副主任醫師至少有2篇第一作者論文（或著作），在專業期刊發表或在省及省以上學術會議的大會上報告；晉升主任醫師，應在擔任副主任醫師工作期間，至少有3篇第一作者論文（或著作），在國內外專業期刊上發表或在全國性、國際性學術會議的大會上報告。北京市大多醫院要求發表在核心期刊，具體核心期刊目錄在本文后面附上，大家請自行參照發表。

二、申報方式及申報材料

滿足以上申報條件的人員可登陸北京市衛生人員考評中心網站（進行網上申報或下載離線錄入版（網上填報的內容必須準確、詳盡，并與報送的紙質材料一致），各單位人事部門認真審核申報人資料后，按規定時間報送市衛生人員考評中心。

三、個人申報需報送的材料

1、身份證原件及復印件（正反面）1份。

2、申報主任醫師或副主任醫師，須提交執業醫師證書原件及復印件1份。

3、申報主任護師或副主任護師，須提交護士執業證書原件及復印件1份。

4、《城市醫生到農村服務鑒定表》原件1份。

6、已確定作為答辯論文或代表作（必須為第一作者）的原件及復印件2份。

7、按文件規定，需提交的其他論文或材料原件及復印件1份。

8、外語成績合格證原件及復印件1份。

9、計算機考試合格證（護理專業除外）原件及復印件1份。

10、學歷及學位證書原件及復印件1份。

11、現專業技術職務證書原件及復印件1份。

12、《傳染性疾病防治知識培訓證書》原件及復印件1份。

13、《主持危急重癥搶救或解決疑難病例和關鍵、重大技術（科研）問題的實例表》1份。

14、《任現專業技術職務以來主持危急重癥搶救和疑難病癥處理或主刀（指導）手術病例一覽表》1份。

15、海外留學回國服務人員應提交使館出具的留學回國人員證明原件及復印件1份。

副主任醫師申報材料（二）

***，***市人民醫院心內三科主任，副主任醫師，安醫大兼職副教授，XX～XX年連續三年被評為院先進工作者，XX年當選為院“十佳醫生”，XX年2月被中華全國總工會授予“全國女職工建功立業標兵”稱號。

二十多年來，隨著醫院的發展，科室專業的細化，她先后在普內科、心腎內科及心血管內科工作，從一名住院醫師、主治醫師到心內科副主任醫師，愛崗敬業、無怨無悔，她那精湛的醫技、良好的醫德醫風和全心全意為病人服務的精神在市人民醫院被傳為美談。

***從事心血管專業20多年，先后在北醫三院、阜外醫院進修心內科和心內電生理，多次參加全國學術會議，把所學的知識積極運用到臨床實踐，并于XX年創建成立了心內三科。近年來積極開展心臟介入手術，強烈的求知欲和進取心使她完成了大量的永久性人工心臟起搏器植入術、心內電生理檢查、冠狀動脈造影術和冠狀動脈內支架術以及難度較大的雙腔起搏器植入術及術后的程控工作，并始終保持著無一例感染與并發癥發生的佳績。每次在手術時她都獨挑重擔，瘦弱的身體背負著40多斤的沉重鉛衣在導管室一站就是四、五個小時，身為女性的她，把x射線對身體的危害置之度外，心里只有病人，唯獨沒有她自己。

“查房，給病人看病是我最快樂的事”。她不但是這樣說的也是這樣做的，無論是病人還是和跟隨她工作的醫生，大家都感到她在工作中全神貫注、一絲不茍。除了上專家門診外，總是一頭扎在病房里。對每一位就診患者，***除了聽主管醫生匯報病史外，都要親自詢問病情、體檢、查看化驗單，從發病的誘因、機制、診斷及鑒別診斷、治療、預后，都盡可能的詳細分析，由于具有多年的臨床經驗，她在分析病情時總是一針見血、果斷，住院的病人滿意，周圍的同事也盡職盡責，對于危重急癥一天數次去床邊觀察病情，掌握第一手資料，包括測血壓、心肺聽診，常給下級醫生提供病情變化情況。有人說，我們測血壓張主任不放心，她說“不是我不放心你們，而是我自己動手心里更有數，休克病人血壓不僅是數值上的，動脈搏動的強弱也能知道病情的輕重，所以我更喜歡自己動手”。

篇9

一、對象與方法

選取中國知網（CNKI）為檢索統計源，以“主題”為檢索項，以“衛生資源配置and公平”為檢索式，采用“模糊”檢索方式，時間限定為2000年1月1日至2015年6月30日，共檢索出文獻1184篇。采用文獻計量學方法對檢索到的文獻進行統計分析，分析指標包括年代、關鍵詞、作者、期刊、論文內容等。其中，年代分析、關鍵詞分析、作者分析以1184篇文獻為研究對象，期刊分析、論文內容分析以654篇期刊論文為研究對象。

二、結果

1.文獻總量的年度變化

如表1所示，2000年至2015年6月與衛生資源配置公平性相關的文獻共1184篇，其中期刊論文654篇（占55%），碩博論文463篇（占39%），會議論文28篇（占3%），其它論文39篇（占3%），即期刊論文、碩博論文是衛生資源配置公平性相關文獻的主要組成部分。文獻總量從2000年的19篇增長到2014年的140篇，其中，2010年開始超過100篇，文獻數量總體呈增長趨勢。由此可見，2000年以來，隨著我國衛生經濟學科的發展和醫療改革序幕的拉開，衛生資源配置公平性問題吸引了越來越多專家學者的關注。

2.中文關鍵詞分布

統計分析某領域研究論文的關鍵詞，可以發現該領域的主要研究方向和研究問題[2]。在1184篇文獻中，出現頻次最高的中文關鍵詞是“公平性”（305次），其次為“基尼系數”（153次），“衛生資源”（135次），表明衛生資源配置公平性得到廣泛關注，其評價指標主要是基尼系數和泰爾指數，尤其是基尼系數。同時，關于社區衛生服務的衛生資源配置公平性、衛生人力資源的配置公平性也是重要的研究領域（見表2）。對1184篇文獻的作者所屬單位進行統計，排名前十的機構都為高等院校，其中綜合性大學7所，醫科大學4所，說明高等院校是該研究領域的主力；醫科大學的發文量低于綜合性大學，可能與衛生經濟學科的交叉性有關（見表3）。發文量超過4篇的作者共有33人，表明衛生資源配置公平性有較為穩定的研究隊伍。

3.論文的期刊分布

根據布拉德福定律，刊載論文總數占33%的期刊是這一學科的核心期刊[3]。結果顯示，在654篇期刊論文中，《中國衛生經濟》《中國衛生事業管理》《中國衛生資源》《中國初級衛生保健》《中國醫學倫理學》《衛生經濟研究》《醫學與哲學（A）》《醫學與社會》《衛生軟科學》9種期刊共刊載225篇與衛生資源配置公平性相關的論文，占期刊論文總量的34.40%。其中，《中國衛生經濟》《中國衛生資源》《中國衛生事業管理》《醫學與哲學（A）》《衛生經濟研究》是北大中文核心期刊，《中國醫學倫理學》《醫學與社會》為中國科技核心期刊，表明2000年以來衛生資源配置公平性相關的論文質量較高。

4.論文的研究內容分析

（1）衛生人力資源配置公平性研究。馬國芳[4]等運用Lorenz曲線和基尼系數分析2001－2010年新疆13個地州市衛生資源（衛生技術人員、床位、醫生）配置情況，發現其衛生技術人員、醫生的配置處于不公平狀態，建議從衛生投入、人員培訓等角度優化衛生資源配置。李貞玉[5]運用泰爾指數分析評價遼寧省醫院（衛生院）衛生總人員、衛生技術人員、醫師和護士（師）等配置公平性，顯示其總體公平性較好，但不同經濟發展水平區域衛生人力資源配置存在較大差異。（2）衛生財力資源配置公平性研究。郭鋒[6]等分析了2010年遼寧省政府衛生支出的資金分配情況，發現政府補助在不同級別機構之間分配不公：城市醫院(包括城市中醫院)所占比重最高，為70.35%，縣醫院(包括縣中醫院)為11.26%，城市社區和鄉鎮衛生院分別為8.68%和9.71%，也就是說，城市高級別醫療機構獲得了大多數的財政補助。吳欣[7]等運用基尼系數和泰爾指數分析2008-2011年我國社區中醫服務財政投入的區域差異情況，認為東部地區的社區中醫服務財政投入波動較大；中部地區總額持續最低，且有逐年減少的趨勢；西部地區逐年持續增加。（3）基層醫療機構衛生資源配置公平性研究。王春曉[8]等利用Lorenz曲線和基尼系數對廣州市115個政府辦社區衛生服務中心人力資源配置公平性進行評價，認為其核定編制數、在編在崗人員數、衛生技術人員數按服務人口分布的基尼系數處于正常公平狀態；按服務面積分布的基尼系數處于高度不公平的危險狀態。閆亞玲[9]等以29省鄉鎮衛生院數據為樣本，評價我國農村基層醫療機構衛生資源配置情況，結果表明：我國鄉鎮衛生院核心人力資源配置在較大程度上關注了當地的健康水平狀況，配置公平性較好，與當地經濟發展水平具有較好的一致性。（4）衛生資源配置公平性存在問題研究。改革開放以來，我國衛生事業發展迅速，但城鄉發展不協調、衛生資源配置不合理等問題仍然比較突出[10]。羅志紅[11]等通過實證研究表明，江西省城鄉公共衛生資源配置存在明顯的不公平現象，資金、物資、人力等資源都偏向城市，鄉村公共衛生資源難以滿足廣大農民衛生保健的需要，農村人口均等的生存權和健康權得不到保障。賀買宏[12]等對我國31個省(直轄市、自治區)衛生資源配置的地理分布公平性進行評價，表明我國衛生資源按地理面積配置處于高度不公平狀態，政府部門在制訂區域衛生規劃時，應著重考慮衛生資源配置的地理公平性，同時注重衛生資源結構的優化。

三、討論

1.衛生資源配置公平性研究的總體關注度上升，論文質量較好

從文獻的數量變化可知，文獻總量呈增長趨勢，說明衛生資源配置公平性得到越來越多專家學者的重視，同時，衛生資源配置公平性研究的水平較高。對此，相關領域的專家學者要挖掘新的研究方向，創新研究方法，發表更多高質量論文。

2.研究主體較為單一，研究內容較為集中，有待進一步探索

根據對1184篇文獻的作者單位統計，排名前十的機構都為高等院校，也就是說，研究主力為高等院校的專家學者。而衛生資源配置公平性涉及多方面內容，應得到政府機關、事業單位、科研團體等共同關注。從論文的中文關鍵詞看，相比其它領域，人力資源和社區衛生服務資源的配置公平性得到更多的關注。同時，從論文的內容看，對衛生人力資源配置公平性的研究較為集中，對其它如物力、財力資源的研究較少；以實證研究為主，側重省級以上的衛生資源配置公平性研究，評價指標主要為基尼系數和泰爾指數。因此，衛生資源配置公平性的研究領域及理論體系有待進一步探索。

參考文獻：

[1]柏高原,王耀剛,楊文秀,等.衛生資源配置公平性的政策選擇[J].中國衛生資源,2014,6:477-481.

[2]李范,趙玉虹,何歡.我國DRGs研究的文獻計量分析[J].中國病案,2013,2:65-66.

[3]馬志強,唐青,朱永躍.我國社區衛生服務研究現狀———基于CNKI的文獻計量分析[J].中國衛生事業管理,2012,3:173-176.

[4]馬國芳,潘雯,安尼瓦爾•阿木提,等.2001年～2010年新疆13個地州市衛生資源配置公平性分析[J].醫學與哲學(A),2013,7:68-71.

[5]李貞玉,孔祥金,高麗敏.基于泰爾指數的遼寧衛生資源配置公平性分析[J].醫學與哲學(A),2013,7:65-67.

[6]郭鋒,馬月丹,萬泉.遼寧省政府衛生支出研究[J].中國衛生經濟,2012,7:40-42.

[7]吳欣,許仁丹,葉清麗.我國社區中醫財政投入的公平性分析:基于基尼系數和泰爾指數視角[J].中國衛生經濟,2014,6:55-58.

[8]王春曉,廖軍娟,彭榮春,等.新醫改框架下廣州市社區衛生人力資源配置研究[J].中國衛生事業管理,2014,3:177-180.

[9]閆亞玲,張志明,陳穎.我國農村基層醫療機構人力資源配置研究:基于29省鄉鎮衛生院數據[J].中國衛生經濟,2013,6:37-39.

[10]高建民,楊金娟.健康公平性概述[J].衛生經濟研究,2014,10:51-54.

篇10

社區護理工作中,臨終關懷體現了崇高的醫護職業道德的核心內容就是尊重患者的價值,包括生命價值和人格尊嚴[1] 。在社區臨終關懷則通過對患者實施整體護理,用科學的心理關懷方法、高超精湛的臨床護理手段,以及姑息、支持療法最大限度地幫助患者減輕軀體和精神上的痛苦,提高生命質量,平靜地走完生命的最后階段[2]。

1 社區護理中臨終關懷的理念

以照護(care)為中心尊重生命尊嚴的理念:臨終關懷是指對生存時間有限(6個月或更少)的患者進行適當的醫院或家庭的醫療及護理,以使患者在余下的時間里獲得盡可能好的生活質量[3]。由于觀念上的原因,現代醫療體系中皆以治療為主。醫護人員往往是立足于搶救生命,千方百計采用各種手段治療或延緩生命。誠如庫爾勒?羅斯醫生指出:“臨終病人希望獲得休息、平靜及尊嚴,但他們得到的卻是靜脈注射、輸血及氣管切開[4]。而在社區護理中臨終關懷強調的是以舒適為目的的照護,照護體系不依從護理人員的想法,而是盡量照著病人及其家屬的希望來進行護理[5]。臨終病人有權知曉自己的病情發展及共同參與治療過程的討論,社區護理人員應以病人的要求為服務宗旨,提供一個安適的、有意義的、有希望的生活,與家人共度溫暖生活,接受關懷。

2 社區進行臨終關懷護理的目的

根據世界公認權威的美國國立醫學圖書館出版的“醫學主題詞表”解釋,臨終關懷是對臨終病人和家屬提供姑息性和支持性醫護措施[6]。社區護理強調的是對臨終病人實施姑息性照護(care)不是治療性照護[7]。對臨終病人來講,大醫院的治愈希望已變得十分渺茫,而最需要的是身體舒適、控制疼痛、生活護理和心理支持,因此,社區護理的目標以由治療為主轉為對癥處理和護理照顧為主。

2.1在社區護理工作中通過幫助臨終病人了解死亡,進而接納死亡的事實,來維護人的尊嚴。社區護士應維護和支持其個人權利,如保留個人隱私和自己的生活方式,參與醫療護理方案的制定,選擇死亡方式等。臨終也是生活,是一種特殊類型的生活[8]。所以社區護理工作正確認識和尊重病人最后生活的價值,提高其生活質量是對臨終病人最有效的服務。

2.2 社區護士給予病人精神上的支持,給予他們承受所有事實的力量,進而坦然接受一切即將來臨的問題。側重于解決心理問題,測量病人的個性特征及情緒狀態,更加關注與疾病緊密關聯的心理學問題,所采用的護理方法必須遵循心理學理論,使用依據心理學原理研制的心理測評工具,較多地通過激發個體的內在潛力、充分調動其主觀能動性,以心理調節等方式幫助個體實現其正確面對死亡的目標[9]。

3臨終關懷社區護理重點

3.1社區護理要做好心理護理:心理護理側重心理保健,強調對患有提供心理健康方面的指導或干預[10]。良好的心理護理可以適當延長病人的生命。臨終病人由于疾病的折磨,極易產生悲觀、恐懼、絕望、自暴自棄的心理。但是他們對親人的依戀和對生活的留戀,使得他們的情緒變化異常,極不穩定,求生的欲望使得他們心理異常脆弱,并且更加依賴醫護人員,沒有良好的精神護理,一切治療及護理的措施就會缺乏旺盛的生命力,因此,心理支持與精神護理對臨終前的患者尤為重要[11]。以多種方式,幫助他們在絕望中看到希望,增強其與疾病作斗爭的信心,并積極配合治療。

3.2 減輕病痛及防止并發癥的社區護理:有調查結果顯示7%的晚期腫瘤病人和60%其他疾病末期病人主訴疼痛[12]。疼痛是一種幾乎人人都經歷過的感覺經驗,隨著疼痛加劇和疼痛時間延長,病人可以發生人格的改變,同時,痛苦的哭啼或,使每一個接近病人的親友都處于繼續接近還是撤手不管的矛盾之中,也使參與治療疼痛的有關醫務人員承受內疚和失職的壓力[13]。所以,在實施社區臨終關懷護理時,解除疼痛是關鍵。處理原則為主動防治,而不是被動壓抑。美國護理學會在臨終機構關于推動臨終病人采取舒適及減輕疼痛的倡議聲明中也明確指出:“只要能控制病人感覺到的痛苦,無論采用什么樣的藥物,多大的劑量,采用何種給藥途徑,都是可以的”[14]。2000年,WHO提出“讓每一個癌癥患者無痛”,患者在癌癥晚期,醫護人員的主要任務不是治愈疾病,延長壽命,而是減輕痛苦,讓患者舒適,提高生存質量[15]。及時給予評估疼痛的指數,根據疼痛指數來描繪疼痛曲線圖,找出疼痛的規律,在疼痛發作前給予止痛劑。絕對不能讓患者強忍疼痛,違反醫療的人性化護理原則,在社區護理工作中應注意嗎啡類藥物的效果及不良反應,防止呼吸抑制,當出現上述情況時,及時報告醫生,并做出相應的處理。在社區護理中要加強生活護理,給患者洗頭、擦身,保持皮膚的清潔舒適,維護患者尊嚴。

3.3死后家屬的情緒支持:有許多調查表明:喪偶或失去家庭成員是人生最痛苦的經歷[16]。親人去世后,家屬的悲痛情緒首先表現為失去感覺,隨后出現哭泣、嗚咽,然后為抑郁[17]。通常最好讓家屬盡可能地表達其悲痛心情,不要勸阻,不要試圖終止表達悲痛的過程,除非他們沒完沒了。由于親人特別是配偶喪失所致的老年人抑郁癥,常常不能自我控制而持續下去。因此,社區護理方面主要進行撫慰教育,既要鼓勵他們多與社會接觸和交往,又要為其提供或尋求心理精神方面的治療和護理[18]。

4臨終關懷社區護理措施

4.1實行社區整體護理:完成常規的基礎護理內容后,還要做好勤翻身、多拍背,以預防褥瘡、肺炎及其他并發癥的發生[19]。社區護士應和家屬結合患者實際情況,幫助病人做力所能及的活動,共同商量病人的飲食,既要滿足患者的熱量需要,使病人感到舒適,始終保持最佳心理狀態。臨終病人病情變化多端,護理的難度極大,因此社區護士對臨終患者要實施整體護理,以便嚴密觀察病情變化并給以相應處理。

4.2密切配合社區醫療:及時準確地完成各種社區治療和護理任務,如輸液、吸痰、吸氧和采集各種化驗標本等,不隨意終止各種維持生命的措施。認真書寫護理病歷和特護記錄。按要求如實填寫好每個項目,包括病情、血壓、脈搏、呼吸、體溫等變化,特殊用藥、出入量,為醫生提供可靠的依據。盡量減少病人的痛苦。

4.3爭取家屬的配合:社區護士要動員家屬與社會成員多看望病人,讓他們感到自己被重視,生活在溫暖和希望中,忘記煩惱和孤獨,有一個安靜舒適的心境。用發自內心的語言去安慰病人,耐心傾聽病人內心的痛苦,鼓勵病人說出自己的恐怖與不安,然后給予適當的解釋和誘導,使其得到解脫。病情的告知應取得醫生和家屬的同意并統一口徑,最好不要欺騙,否則會使患者多生疑慮,甚至不再相信醫護人員而采取不合作態度。

綜上所述,社區臨終關懷護理深刻體現了現代醫學生理_心理_社會醫學模式的內涵,是社區護理工作對生命價值認識加深的重要體現。社區護士從精神上安撫病人家屬,用適宜的醫學手段盡量減少病人的痛苦與折磨,社區臨終關懷護理對個人、家庭、社會都有益處,是針對死亡過程中多種問題做出恰當處理,為病人提供溫暖的人際關系,舒適的醫療環境和堅強的精神支持,使臨終患者感受到保全生命質量比延長沒有生存質量的生命更重要。

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今天，我競聘的崗位是醫務科科長，是因為我具有以下幾個優勢:

第一、敬業、務實的態度，打好了干好一切工作的基礎。

我的敬業精神比較強，工作認真負責，勤勤懇懇，任勞任怨，做到干一行，愛一行，專一行。善于接受新事物，愛學習、愛思考，工作中注意發揮主觀能動性；誠實做人，踏實辦事。

第二、不斷的學習，提高了自己的專業水平。

常學習、勤看書，已經成為了我的生活習慣。通過堅持不斷的學習，先后完成上海職工醫學院臨床醫療專業四年制大專學習；在上海第二醫科大學一年的全科醫學專業學習；交通大學醫學院夜大臨床醫療三年制專升本的學習，使自己的專業知識得到進一步充實、更新和擴展。工作以來，在國家級、省市級雜志上發表了多篇醫學論文。其中發表在《中國健康教育雜志》和《中國全科醫學雜志》上的2篇論文分別獲中華醫學優秀科技成果一等獎、全國醫藥衛生優秀成果二等獎和寶山區醫學會*－*年度優秀論文一等獎。

第三、多年的工作，積累了較為豐富的實踐經驗。

自1982年畢業以來一直從事基層醫療衛生工作，對醫院和臨床的基本情況比較了解，并積累了比較豐富的臨床工作經驗。20*年，我擔任社區衛生科科長，負責家床、社區衛生服務站及預防保健的幾項工作，其中預防保健工作連續三年在寶山區名列前茅；20*年7月任醫務科科長至今，全面負責醫療、護理、醫技、藥劑等部門的業務工作，熟悉了本部門的職責任務和規范,具備了本部門工作的素質和要求，掌握了搞好本部門方法和策略，同時對全面開展“六位一體”的社區衛生服務工作積累了一定的實際工作經驗。同時比較圓滿地完成了院部交給的各項任務，并在醫療質量管理上狠下功夫，使我院的醫療質量上一個新臺階。

總之，多年的醫療及管理工作養成了我勤奮好學、吃苦耐勞、樂于奉獻的品質，成為一行、愛一行、鉆一行的內在動力。這是我做好這一極富挑戰性工作的最大優勢。

如果竟聘成功，在院部的領導下，我將努力做到堅持“一個中心”、實現“二個轉變”、抓好“三項工作”具體地講：

一、堅持“一個中心”

“以病人為中心”是醫院工作的永恒主題，把病人是否滿意作為衡量服務質量的尺度。近年來，在醫療服務中，患者不僅關注醫院的醫療質量，而且更加關注醫院的整體服務質量。這就要求醫院不斷更新服務理念，改善服務態度，更主要的是體現在對病人的人文關懷上，貫穿在醫療服務的細節之中，貫穿于醫院各項活動的全過程。把方便病人、有利于病人作為一切工作的出發點，努力構建和諧醫患關系。

二、實現“二個轉變”

一是實現角色的轉變。從“你是我的病人向我是你的保健醫生”轉變，從“被動服務向主動服務”轉變。要正確認識現代醫患關系，它是建立在相互平等、相互尊重的基礎之上。

二是實現思維方式的轉變。現代醫學模式已經從單純的生物醫學模式轉變為“生物－心理－社會”醫學模式。患者不僅僅需要治病，而且需要人心化的關心。那種只注重治病、不注重待人、只注重技術、不注重心理的行醫觀念已經不適應當今醫療服務的需求。

三、抓好“三項工作”

一是抓好以醫療質量，確保醫療安全。進一步完善我院醫療質量管理體系，形成院、科、組三級質控網絡；要抓緊"三基三嚴"訓練，從每一份病歷、每一張處方抓起，使病人從入院到出院，每一個環節都能得到規范的、高質量的醫療服務；要認真落實質量檢查，突出重點，抓住難點，做到環節質量與終末質量檢查相結合，專項檢查與全面檢查相結合，質量檢查與考核評價相結合。重點抓全面質量管理（TQM）、PDCA循環的管理、目標質量管理等，使質量檢查制度化、標準化、經常化，把各類醫療缺陷和差錯消滅在萌芽狀態。

二是抓好全科團隊服務，推進社區衛生服務水平上新臺階。我將做到“四個進一步”：進一步配合院部完善科室設置，理順工作程序；進一步要求醫務人員轉變觀念，從專科醫生向全科醫生轉變；進一步開展以團隊、戶籍制形式的社區衛生服務，全方位開展“零距離”貼身式社區衛生服務；進一步制訂和完善《全科團隊服務工作制度和崗位責任制》，等規章制度，使社區衛生服務工作有章可循、有法可依，規范管理，逐步建立起科學的考核、評價體系。

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2.1課程改革目標

現代醫學教育培養的臨床醫學(全科方向)學生應該滿足基層民眾對基本公共衛生服務的需求，滿足基層醫療機構對從業人員應具有的基層衛生服務的崗位能力要求，滿足衛生行政部門對基層衛生服務的要求，滿足國家衛生事業發展的“十二五”規劃，醫藥衛生人才的可持續發展，培養創新能力要求，并能在畢業后盡快通過國家執業醫師(助理)考試，取得醫師執業資格證書。

2.2課程內容改革目的與理念

臨床醫學開設的預防醫學課程，多沿用的是預防醫學專業課程體系中環境衛生學、職業衛生學、營養與食品衛生學、流行病學和衛生統計學五大學科課程的壓縮版，知識缺乏整體性，強調理論知識，忽視應用型、創新型、科研型人才的培養，也忽視了和國家基本公共衛生服務規范相結合，畢業后難以在短時間內適應工作需要和自身職業發展需要，難以滿足居民及國家對他們職業能力的需求。在課程內容改革過程中，應結合基層醫療機構衛生人員應具備的基本公共衛生服務能力、作為執業醫師應具備的專業能力、衛生行政機關要求的衛生行政能力和自身職業可持續發展的基本知識素養，發揮預防醫學的學校課程教學內容對學生未來職業生涯的社區科研、專業能力、社會服務能力的引領和儲備作用。所以在教學內容的改革中要兼顧多方要素，摒棄過往只注重知識的傳承，而忽視了由知識帶來的受教育對象的知識、能力、思維模式等的全面發展，摒棄過往為工作而工作的態度，轉化為工作是我的能力體現，推陳出新。

2.3課程內容改革實施思考

預防醫學涵蓋的的五大學科，看似一盤散沙，其實他們都緊緊圍繞著“健康”這一主題。結合新時代公共衛生主題，在預防醫學課程內容改革中應緊密結合臨床醫學、全科醫學，以及強化學科內部知識間的兼容、滲透與連貫。既然他們都屬于醫學這個大的學科體系，他們之間就一定有著必然和千絲萬縷的聯系。在改革中，將內容可以分為六個模塊，第一模塊為現代健康觀即緒論部分；第二模塊為健康影響因素研究即原環境與健康；第三模塊為健康研究的方法，主要涵蓋醫學統計和流行病學；第四模塊為健康相關疾病的預防與控制原預防與控制。添加第五模塊健康相關基層(社區)衛生服務，第六模塊健康相關行政管理。通過合理整合和序化教學內容，使學生能強化現代健康觀，并將預防醫學觀念、知識和技能貫穿到整個社區衛生服務、基層醫療服務、基層公共衛生服務和終身醫療服務（活動）中去。

2.4課程內容改革實施實例

將基本公共衛生服務中的各種職業能力融入預防醫學教學中，是本次課程內容改革研究的重點之一，以基層慢性病高血壓患者健康管理為例。第一部分學習認識三級預防的開展在高血壓的預防、治療和康復中的重要性；第二部分學習完后，總結和思考“高血壓發生的危險因素（自然、職業、飲食、心理、社會、行為生活方式等），有哪些措施可以有效控制高血壓、如何在社區開展高血壓的三級預防”；第三部分是高血壓的社區考核，指標計算方法、社區高血壓調查報告、本地區的高血壓流行病學研究；第四部分是高血壓的社區控制干預（社區危險因素、干預方法、效果等）研究；第五部分是根據社區人群社會—心理—生物特點分析制定健康教育計劃和實施方案、社區管理方法、分析社區服務能力和服務提供與服務需求，提出改進措施；第六部分是高血壓防治相關政策、法規與衛生服務。課程學習最后，學生結合預防醫學、臨床醫學和全科醫學選擇自己最感興趣的健康與衛生問題，通過查閱論文、教師指導開展學術研究和/或論文撰寫。

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1.深圳市龍崗區2012-2014年社區衛生服務機構人力資源現況

1.1龍崗區社區衛生服務機構人力資源配置情況

2012-2014年龍崗區社區衛生服務機構數量保持基本穩定，期間僅增加4家；全科執業醫師逐年增加，其他執業醫師（全科助理醫師、中醫執業醫師和中醫助理醫師）基本穩定；防保人員逐年減少；醫技、護理和工勤人員較為穩定。結果詳見表1。

1.2龍崗區社區衛生服務機構衛生技術人員職稱情況

2012-2014年龍崗區社區衛生服務機構衛生技術人員職稱構成以初級為主，高級職稱人數增加不明顯。結果詳見表2。

1.3龍崗社區衛生服務機構衛生技術人員學歷情況

2012-2014年龍崗區社區衛生服務機構衛生技術人員學歷構成以大專為主，并呈逐年減少；本科學歷次之，呈逐年增長；研究生及以上學歷人員偏低，無明顯變化。結果詳見表3。

1.4龍崗區社區衛生服務機構人員流動情況

2012-2014年龍崗區社區衛生服務機構人員流動以自動離職居多，但呈逐年減少；要求調回醫院本部人員次之，同樣呈逐年減少。結果詳見表4。

2.龍崗社區衛生服務機構人力資源配置問題

2.1從事公共衛生服務人員數量不足

全科執業醫師配置逐年增加，提前達到2015年深圳市每個社康中心配置2名全科執業醫生的要求。從事公共衛生服務的公衛人員明顯不足，較少社康中心配置公衛人員，并且公衛人員呈現逐年流失情況，應引起管理者的高度重視，需要盡快采取相應手段補充足夠人員從事公共衛生服務。從事公共衛生服務人員不足原因可能是因為從事公共衛生服務收入偏低，各社康中心更愿意把人力資源投入到社區基本醫療服務創收工作上，同時對從事公共衛生服務人員的績效考核不合理，社康中心內部同比待遇明顯偏低，故人員呈現嚴重流失狀態。社區公共衛生服務工作是整個公共衛生工作的網底，各級主管部門應為保證網底的有效運作提供支持。建議政府相關部門對每個社康中心專門定崗撥款配置公衛人員，沒有配置的社康中心則取消該項撥款。

2.2社區衛生服務機構衛生技術人員職稱構成不合理

按WHO為中等發達國家制定的衛生技術人員職稱比例構成標準（高級：中級：初級）1：3：1，本地區社康中心高級和中級職稱人員配置明顯不足，衛生技術人員呈明顯的“金字塔形”，初級以下比重明顯過大。同時高級職稱人員主要是社康中心主任，日常主要承擔管理工作，從事一線時間更少，可見衛生技術人員技術水平遠遠不能滿足轄區居民就醫需求，事實上深圳的經濟發展水平已遠超中等發達國家水平，社康中心的衛生資源配置明顯落后本地區經濟發展水平，轄區居民舍近求遠，更愿意到綜合性醫院就醫不足為怪。社區衛生服務在解決看病貴、看病難的問題上有重要意義，改善目前社康中心人力資源配置需要多管齊下，首先在職稱評定上需要對全科醫學進行傾斜，按現行廣東省高級職稱評審對科研課題和論文的要求，全科醫生晉升較困難，建議相應降低課題和論文的標準，提高全科服務能力考核的標準，明確全科醫生的職業發展前景；其次在福利待遇上對社區衛生人才進行傾斜，完善績效考核及收入分配辦法，確實提高真正干事的中、高級職稱人員的待遇，激勵高層次人才愿意留在基層社康中心工作；同時建立醫院本部專家定期到社康中心服務的強制性制度，達到技術支援，對全科醫療進行有效補充，發揮專家的傳、幫、帶的作用，確實提高社康中心的診療水平，滿足轄區居民的就醫需求。

2.3社區衛生服務機構衛生技術人員學歷偏低

本地區社區衛生服務機構衛生技術人員構成以大專為主，本科學歷次之，研究生及以上學歷人員奇缺。學歷構成與廣州市社區衛生服務人力資源存在問題具有相似之處。主要因為社區衛生服務工作無吸引力，在繼續教育、職業發展前景等方面明顯受限。建議在政策上鼓勵和吸引高等醫學院校畢業生到社區衛生機構工作，現階段本地區社區衛生服務機構最重要任務是加強存量人力資源的培訓，加強現有人才在職參加全科醫師規范化培訓、支持進修學習和提升學歷教育，必需盤活現有存量人力資源，才能不斷滿足轄區居民衛生需求。

2.4社區衛生服務機構隊伍穩定性需要進一步加強