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2.1兩種績效管體制本質性區別

目前，我醒療保險棚細于政赫式＿額事業單位，在此翻之上’社會醫療保隨經辦體系顯示的是政府的責任以及機構的公益特征，但該體制會造成參保人同保險人之間缺乏激勵性的相容機制。全民醫療服務體制之下，大眾通常以政府行政角度（管制角度）去進行公立醫療機構績效管理的內涵解構，并以此角度對公立醫療機構的績效管理體系加以定位。在此情況之下，醫療服務體系覆蓋下的醫療衛生機構其績效管理體系就其本質上而言，是績效管制方面的體系。醫療保險體系覆蓋下，大眾通常以政府管理角度（治理角度）去進行公立醫療機構績效管理的內涵解構，并以此角度對公立醫療機構的績效管理制度予以安排。

2．2兩種制度差異的根源

造成兩種制度差異的根源主要有如下三個因素：第一，費用支付標準存在很強的科學性。醫療機構參照相關規定對人頭付費標準予以落實，按人頭付費是市場機制中醫療服務的供求雙方實現公平博弈的結果，按人頭付費的標準不會因“虛高”現象而對醫療服務中的需求方造成不利，同時也不會因醫療服務價格“虛低”對應供方帶來不利的影響，進而促進醫療服務中供應以及需求雙方“均衡”局面的實現。反之，由行政機關構建的機制和制定的收費標準，必然代表供應方的利用且出現一時低一時高的情況，很容易使醫療衛生服務價格出現波動以及扭曲，以此使醫療衛生機構中衛生資源的配置不具備合理及有效性。第二，預付費方式有激勵體系。醫療服務機構的付費方式就本質而言，是醫療服務當中需求方對供應方進行的績效管理體系’各種類型的醫療保險付費形式對醫療機構約束以及激勵機制的形成有不同的影響’例如：醫療保險中若使用后付費方式，會形成醫生、醫院的單點形式，患者及醫保對醫療費用產生約束以及激勵作用。后付費方式的約束以及激勵機制容易使醫療機構養成以成本為核心的服務思維模式，進而對醫療衛生服務的費用予以控制對醫療衛生服務價格進行優化。醫療保險的預付費形式是對醫生誘導患者消費的約束，同時還是有效的過度醫療治理機制。第三，按人頭付費符合基層醫療衛生機構的功能。按人頭付費的方式之下，我國基層的醫療衛生機構常常能夠以：防未病、治小病、轉大病的理念進行職業行為的規范，以此減少大眾醫療費用中人頭費用的支出，最終促艦方利益最大化的實現。由此可見，按人頭付費W方式支概療麵更符合當翻情下醫療衛生機的轉艦務、撫診治、公共衛生等E療功難定位。

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醫療機構作為醫療保險支付環節的執行者,存在著種種道德風險。醫療保險經辦機構與參保人員之間存在著信息不對稱、參保人員就醫診療過程與結果的不確定性,政策制定時存在著一定的“空隙”等等,都為醫療機構在為參保人員提供醫療服務時存在違規行為提供了可能,使醫療保險基金的管理工作出現漏洞,不利于醫療保險基金的安全與完整,為解決這些問題,醫療機構應做到以下幾點:

一、提高認識,加強科室建設

為了保證廣大參保、參合人員享受基本醫療服務,同時保證醫療保險基金的安全運行,醫療機構應充分認識到自己所負的社會責任,在為參保人員提供優質高效的醫療服務的同時嚴格執行各項醫療保險規章制度,不斷提高醫療保險管理服務水平。為更好地執行各項醫療保險規章制度,應指定一名院級領導負責基本醫療保險工作,并成立相應的行政管理機構,配備專職管理人員,提供必要的辦公場所和設施。由該機構負責配合醫療保險經辦機構做好醫療保險工作,共同做好醫療機構醫療服務的日常管理工作;做好醫療機構醫務人員政策宣傳工作,提高醫務人員對醫療保險基金管理的認識,加強對醫務人員的職業道德教育,培養高尚的道德情操,診療和用藥過程中避免一切向“錢”看的不道德行為,倡導良好的醫德醫風,塑造“白衣天使”的良好形象,診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫療質量,盡可能地減少醫療保險基金支付金額。

二、建立健全各項規章制度

為更好地執行各項醫療保險規章制度,做到醫療保險管理工作有章可循,醫療機構應制定相應的規章制度并嚴格執行。

針對參保人員的門診治療和住院治療,醫療機構應專門制定醫療保險門診就醫管理規定和住院管理規定。門診管理包括醫療保險個人賬戶(醫保卡)的使用管理與特殊慢性病就醫管理規定。醫院應加強對經辦機構為其安裝的醫療保險刷卡機的管理,設專人對其進行管理,堅決杜絕利用門診刷卡機套取現金及冒名使用醫保卡現象的發生。特殊慢性病的門診就醫應設立專門的就醫科室,對使用特殊醫療證就醫的參保患者做好身份識別,杜絕冒名使用特殊醫療證行為的發生。堅持因病、因證施治,對不屬于特殊醫療證就醫范圍的診療及用藥應單獨開具處方,避免病證不符現象的發生,保證基本醫療保險門診費用的合理使用。住院管理規定,首先應建立嚴格的住院登記手續,做好參保患者身份識別,醫院醫療保險管理部門及有關科室工作人員要層層把關,做到人證相符、病證相符并嚴格執行簽字、蓋章等相關手續,堅決杜絕冒名住院和掛床住院現象的發生。其次要嚴格掌握住院標準,不得誘導參保人員住院,做到小病不住院,降低參保人員住院率,從而減少醫療保險基金的住院支付金額。參保患者住院期間,醫務人員應嚴格執行各項醫療保險管理規定,杜絕大處方、重復檢查、延長住院、分解收費、搭車檢查、搭車拿藥等不正當的醫療收費行為。為此醫療機構可制定相應的獎懲措施,例如,以上違規行為一經發現,便對相關科室及責任人員給予罰款、通報等懲罰措施。通過制定詳細嚴格的醫療保險管理規章制度,并做到嚴格執行,使醫務人員提高對醫療保險政策的認識,規范醫療服務行為,降低參保患者住院費用,從而降低醫療保險基金的報銷支付金額。

三、加強監督檢查

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隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫療保險的需求也逐步增加。社會醫療保險自建立發展以來，規模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮職工基本醫療保險制度到新型農村合作醫療制度試點的啟動再到城市醫療救助制度試點的普遍推開。今年開始，國家又實行了旨在解決城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題的城鎮居民基本醫療保險制度試點，計劃用三年時間逐步在全國城鎮全面推開。而隨著社會醫療保險規模和覆蓋面的擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2基本概念

在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。

醫療保險既包括由政府提供的社會醫療保險，也包括由市場提供的商業醫療保險。通常來說，社會基本醫療保險是基礎，商業醫療保險是補充。除了社會性醫療保險和商業性醫療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫療保險。社會醫療保險是指根據立法規定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫療需求群體的資金集中起來，進行再分配，即集資建立起來的醫療保險基金，當個人因疾病接受醫療服務時，由社會醫療保險機構提供醫療費用補償的一種社會保險制度。對超出上述社會醫療保險范圍以外的醫療保險，稱作補充醫療保險。

3商業保險參與社會醫療保險的理論分析

3.1可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個重要的概念，動態博弈的一個中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動態博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因為后行為方將會采取對先行為方有利的行為相當于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅。可信承諾是約束機會主義，維護人人合作的關鍵條件，而要滿足這個條件，必須要組織中的每一個人達成互惠的共同知識，使大家認識到每一個人都有動機持續地兌現承諾，并使大家確信這種承諾具有強制性。

（1）社會醫療保險中的可信承諾分析。在社會醫療保險管理中，政府和社會醫療保險機構實質上是一種“父子關系”，政府對社會醫療保險機構的審評和獎懲機制并不具有實際的激勵和約束作用。由于管理層和員工都意識到審評和獎懲結果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務執行與否或執行效率如何都無所謂了。這樣導致的結果就是道德風險和偷懶問題隨之產生，管理效率極其低下。

（2）商業保險公司的可信承諾分析。對商業保險公司來講，商業保險公司參與的是市場競爭，市場機制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業績好的企業相對而言更能占據市場，而低效率的企業往往會受到市場獎懲機制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業及其員工認識到這種市場獎懲機制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風險和偷懶問題也得以解決。3.2X效率

“X-非效率”是美國哈佛大學教授勒伯斯坦提出的反映大企業內部效率及水平狀況的一個概念。他認為，大企業特別是，壟斷性的大企業，外部市場競爭壓力小，內部層次多，關系復雜，機構龐大，加上企業制度安排方面的原因，使企業費用最小化和利潤最大化的經營目標難以實現，導致企業內部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態為“X-非效率”。X低效率產生的原因是由于組織機構和人們動機的不同，企業有大量未被利用的機會，特別是人們的工作積極性難以充分調動起來；或者由于企業氛圍的不同，對內部成員的監督成本可能較大，從而使企業很難以實現成本最小化；或者由于企業內部人員的目標和企業的目標不一致，人力資源浪費等。

（1）社會保險機構的人事管理模式存在X低效率。現代的人力資源管理的核心問題實際上就是調動員工積極性的問題，它強化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓和發展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現在和未來。但是社會保險機構采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調動員工的積極性，且內部層次多而復雜，管理和監督成本大，導致產生X低效率。

據X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發，導致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費和流失。

（2）商業保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業保險公司采用的是市場化的運作，采取現代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現生產力進步、工作生活質量提高、產品服務質量改善、促進組織變革、建設組織文化等企業目標。它強調在市場競爭中優勝劣汰，強化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監督成本，從而使效率大大提高。

4此外，商業保險參與社會醫療保險還具有如下優勢

（1）商業醫療保險的新方法、新技術。商業保險產生較早,許多原理和技術都比較成熟。如商業醫療保險在確定收費標準時,充分考慮了各種疾病的發生概率,并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學的預測,這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫療保險改革措施時,都應加以考慮和利用。

（2）有利于發揮政府、市場兩個主體的作用,實現優勢互補,確保基金安全運行和保障群眾基本醫療。商業保險機構可以通過對基金支付的管理與控制,實現對醫療服務提供方的監督和引導,不僅可以對其不合理的供給行為進行制約,而且可以通過相應的支付措施促使醫療機構降低費用,提高質量,使廣大參保人獲得實惠。

（3）利于政府轉換職能,將工作重點放在籌資和基金運作的監督管理上,同時降低社會保險運作成本。第一,借用商業保險公司現成的管理人員、管理技術、管理經驗以及網絡設備和計算機管理系統；第二,可以防止政府運作過程中的人情操作、不規范、不透明和低效率等問題,保障了基金安全.

綜上所述，社會醫療保險委托給商業保險公司，既可以發揮商業保險的優勢，又能夠提高廣大職工的醫療水平，同時推進社會基本醫療保險的發展。可見，商業保險參與社會醫療保險是提高我國醫療保險管理效率的必然要求。

參考文獻

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•C•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛生經濟學［M］.北京：中國人民大學出版社,2000.

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我院被指定為城鎮職工定點醫療保險單位后，醫院即成立了醫療 保險管理領導小組，由院長具體負責基本醫療保險管理工作。下設有醫保辦公室，成員有醫教科主任、醫療服務部主任、總護士長、財務科長、各科主任及護士長等組成。專門負責對醫保患者診斷、治療、宣教、結算等各方面情況進行監督審查，及時向各科室反饋結果，與獎懲掛鉤。對社保局、醫改辦下發的文件能及時傳達執行，有健全的醫療質量管理制度和崗位職責，有健全的醫保財務管理制度，有明確的醫保往來賬目。

二、醫療保險政策宣傳教育工作

醫院采取了各種形式的宣傳：如義診咨詢、出醫保宣傳版面、各種黑板報、門診大廳設有醫保患者診治流程圖、發放宣傳單、健康知識講座、召開病員工休會、醫保病人床頭宣教等。組織全院職工學習醫保政策，熟知醫保知識。只有員工熟知醫保政策法規，才能為參保

病員講解清楚、提供方便，使參保人員明白消費。在門診門口設有醫保意見投訴箱、投訴電話，同時在每層住院病房設有醫保咨詢與投訴電話。

三、 醫療質量管理

我院按照《新疆維吾爾自治區醫院管理評價指標體系》的要求逐步落實和完善醫院醫療質量及安全管理工作。首先成立了醫療質量管理機構，其次成立了醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、專家委員會等各大委員會，嚴把醫院醫療質量及醫療安全。

1、對醫院所有藥品的進購有臨床科室根據病情需要提出，通過藥事委員會討論后，按需購進。嚴格按醫院藥品管理制度執行。

2、病案的審核有科室、病案室把關，醫教科抽查等相結合監督。

3、嚴格按首診負責制，對門診首診病人的接診，處方的開具均按照醫療規范化要求執行。

4、嚴格掌握住院指針，對住院患者核對醫保卡和本人身份證，嚴禁冒名就診及住院和嚴禁掛名住院，同時在院患者也不得以人為因素延長住院日及搭車開藥。

5、醫院認真落實了各項關于醫保規章制度，無無故拒收和推諉病人，嚴格要求合理檢查、合理用藥、合理治療，診斷與治療相符，治療與住院天數相對應，能用甲類藥的不用乙類藥，能用乙類藥的不用自費藥，出院帶藥嚴格按醫保協議的規定執行，做到層層把關，落實三級醫師查房制度。

6、醫教科與醫保督察專職人員定期或不定期到科室督察，醫教

科對處方及病歷中存在的問題與獎懲制度掛鉤。出現診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的，金額扣除由主管醫師負責，實行責任到人。

7、經層層把關無醫療事故差錯發生，因嚴格管理，無滯留醫保手冊現象。

四、醫療服務質量

為了提高醫療服務質量，醫院優化了就醫流程，簡化了就醫環節，在門診、西藥房均設醫保專人結算，醫保患者報出院后，該窗口將醫保患者的費用總清單、出院證，出院發票，等資料一并與當日下午下班前交財務科。

醫院大廳設有導醫進行導診服務，墻上掛有醫保患者就醫流程、醫保藥品目錄及收費標準。

病房自醫保開通至今，每日發放一日清單，進行床頭知情談話，如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術前檢查項目知情同意書”、“診療項目意向書”等，讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費等。

另因我院有社區衛生服務工作，為了減輕居民經濟負擔，專家掛號費用均按普通號收取，同時為居民減免檢查、住院、手術費用，為社區居民免費體檢，查b超、化驗共支出近5萬元（包括城鎮居民基本醫療保險人員及職工醫療保險人員）。上門免費查心電圖、b超及發放免費藥品xx余元，發放優惠卡1500張。

五、醫保管理情況

我院自成立以來，就使用州社保局安裝的軟件系統，實現醫保醫療、財務記賬、結算等微機網絡化管理，嚴格按照《新疆維吾爾自治區醫療單位服務收費項目及標準》收費，無擅自立項收費、無擅自提高收費標準現象，門診使用微機明細發票，參保職工門診一次處方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之內。 住院實行一日清單制，由護士每天送到病人床頭，予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴格按照急性病3日量，慢性病7日量，最長不超過2周的帶藥原則，超過標準予以處罰，此項工作由藥房、科室把關。

xx年，全院醫保門診就診人次34809人次，收住院醫保患者1577人次，人均住院天數7天，人均住院費用2204元，人均住院檢查費用中檢查費占46%，住院費用中藥品費用占51%，百門診人次住院率占5%,大型設備陽性檢查率占75%。

對于門診慢性病的診冶項目做到與疾病治療相對應，收費不弄虛作假，使用由財政監制的發票。

六、信息管理

我院重視信息管理，投入大量資金，建立計算機網絡化管理，覆蓋門診、病房、藥房、等各個環節，設有信息科，歸財務科管理，有嚴格的管理工作規程及措施，能及時排除醫療信息管理系統出現的故障，保證系統正常運行。

存在的問題：

1、個別醫生病歷書粘貼出現錯字現象，檢查單粘貼不及時。

2、個別病人做完治療后，未經醫生同意，私自離院的現象，還

有部分病人請假未按時返院，對這樣的病人管理力度不夠。

七、整改措施

針對存在的問題我院已加大監管力度，相關部門反復督察，同時加強疾病健康知識宣傳，讓患者知道住院期間離開醫院，如疾病發作不能及時救治怎么辦？如病人在院外出現意外科室應負的責任等，通過學習強化雙方的自我保護意識。

以上是我們自查的結果，還存在有許多不足，希望各位領導提出意見和建議，我們將虛心接受檢查和監督，虛心學習，不斷改進，把醫保工作做好。

醫療自檢自查報告【二】在區醫保中心的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區有關城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《內江市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》。經以院長為領導班子的正確領導和本院醫務人員的共同努力，xx年的醫保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區醫保中心的工作，維護了基金的安全運行。現我院對xx年度醫保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

一、提高對醫療保險工作重要性的認識

為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了有關人員組成的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫保工作大計，開創和諧醫保新局面。我院把醫療保險當作醫院大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。加強自律管理、推動我院加強自我規范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫保定點醫院良好形象。

二、從制度入手加強醫療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，醫院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。

三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

醫院結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，

四 通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距醫保中心要求還有一定的差距，如基礎工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

1、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

2、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。

3、病歷書寫不夠及時全面

4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項目等醫保數據

五 下一步工作要點

今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，根據以上不足，下一步主要采取措施：

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從2010年起在全省范圍內全面啟動城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作。醫療保險實行內部封閉運行管理的企業按要求納入醫療保險社會統籌，2011年6月底前規范和完善市級統籌工作。目前。并按規定向統籌地區醫療保險經辦機構繳納醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇。

三、統籌內容

市級統籌要實現“六統一”即統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一預決算管理、統一經辦模式、統一信息系統。市級統籌要在全市執行統一的城鎮職工基本醫療保險政策。

統一繳費標準。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則。統一用人單位和職工個人繳費比例；統一大額醫療費用補助籌資標準。統一核定醫療保險繳費基數。

統一待遇水平。統一醫療保險個人賬戶劃撥比例、統籌基金起付標準、自付比例、最高支付限額和門診特殊疾病病種等主要政策；統一大額醫療費用補助政策和補助標準；統一醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的統籌基金支付標準。

統一基金管理。統一征收醫療保險費。醫療保險基金納入市級社會保險基金財政專戶。全市統一使用醫療保險基金。市級財政部門要設立醫保基金財政專戶，實行收支兩條線管理。縣級醫療保險經辦機構可設立基金收支過渡戶。縣級醫療保險經辦機構征收的醫療保險費要按時上解市級社會保險基金財政專戶。強化基金管理，建立工作目標考核機制，確保基金安全完整。

統一預決算管理。市級財政、人力資源和社會保障部門要根據社會保險基金財務制度和上級業務部門有關規定。明確市、縣兩級人民政府對基金缺口的彌補責任，統一編制、報送、批復、調整醫療保險基金收支預決算。強化基金預算管理。對基金預算內形成的收支缺口，由市級醫療保險經辦機構統一安排和市人民政府解決；對縣級未完成收入預算和違規使用醫保基金等形成的基金缺口，由縣級人民政府解決。

統一經辦模式。市級統籌實行市、縣兩級醫療保險經辦管理。要建立分工協作的工作機制和參保地與就醫地經辦機構共同監管、相互制約、相互協調的就醫和醫療費用管理模式。建立統一規范的經辦業務流程、內部考核辦法和費用結算辦法，明確市、縣兩級經辦機構的責任。執行統一的定點醫療機構、定點零售藥店資格準入、退出和服務協議管理標準。通過政府購買服務的方式進一步充實醫療保險經辦力量，提高經辦服務能力。

統一信息系統。結合“金保工程”和社會保障“一卡通”實施統一醫療保險信息系統。實現參保人員就地就醫、持卡結算，建設覆蓋全市各級經辦機構、社區業務辦理平臺、定點醫療機構和定點零售藥店等方面的信息網絡平臺。逐步實現省內信息共享和費用結算“一卡通”目標。

四、工作要求

確保擴面、征繳等任務的完成。一各市人民政府要建立工作任務考核、獎懲激勵和約束機制。

二要加強醫療保險費的征繳管理。實行市級統籌后。負責醫療保險費的征收管理。用人單位負責向經辦機構直接繳納醫療保險費，縣級經辦機構仍是醫療保險費征收的主體。代扣代繳個人繳費部分。財政負擔的用人單位繳費部分，由同級財政部門按照規定的繳費基數和繳費比例列入部門預算，按時撥付到用人單位，再由用人單位向醫療保險經辦機構繳納，不得由財政部門直接扣繳或統一繳納。

三縣級歷年結余的城鎮職工基本醫療保險基金。市、縣兩級政府要加大清欠工作力度，要在認真清理的基礎上全部劃轉市級醫療保險基金財政專戶。對歷年欠繳的醫療保險費。采取有效手段予以清繳。

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目前，我國基本醫療保險制度在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三大框架下，已基本覆蓋社會所有人群。但醫療用藥管理存在個體差異性大，定量和定性管理難，易受人為因素影響的特點，看病難、看病貴問題尚未得到徹底解決。因為基本醫療保險藥品目錄雖規定了藥品報銷范圍、比例等，一定程度上約束了醫療行為和個人用藥需要，但患者、醫療機構和保險機構三方畢竟存在需求差異，存在一定程度的利益博弈。因此，只有立足于規范完善醫療行為管理，充分利用好基本醫療保險藥品目錄，才能較好解決參保人員看病貴問題。

一、我縣藥品目錄管理概況

1、藥品目錄實行準入式管理即明確在藥品目錄范圍內的藥品品種，不在范圍的基金不予支付。在藥品目錄內的藥品分為甲類和乙類，不在藥品目錄內的藥品為丙類。

2、藥品目錄標準庫實行動態管理，醫療保險經辦機構通過實時申報、審核和定期公示的方式不斷補充完善藥品目錄標準庫的內容，同時，根據藥監和衛生部門的信息，對已禁用的藥品目錄標準庫內藥品進行刪除，確保了藥品目錄標準庫對不同時期醫療保險需求的適應性。

3、藥品使用實行協議管理，醫療保險經辦機構通過與定點單位簽訂《醫療保險服務協議》，規范定點單位提供用藥服務，同時在醫療保險服務協議中約定了獎懲制度。

4、實行網上審查和現場核查相結合的監管模式，醫療保險經辦機構對定點單位提供的用藥服務，通過醫療保險信息網絡進行實時監控，對存在問題和疑問的地方進行現場檢查，以保障參保患者獲得優質、便捷的醫療服務，確保醫療基金支付安全和高效。

二、我縣藥品目錄管理措施

1、基本醫療保險藥品目錄指導基本醫療用藥，是進行醫療保險管理的基礎，必須及時調整，充足完備。它涉及廣大參保人員的切身利益，為保證參保人員能及時獲得安全、必需、有效、價廉的基本藥物，基本藥品目錄應隨著經濟發展和保障水平的逐步提高，結合臨床醫學和醫藥科技的發展，定期進行調整充實。

2、基本醫療保險藥品目錄規范基本醫療行為，是搞好醫療保險管理的前提，必須科學制定，慎密嚴謹。要認真篩選比對，處理好藥品定價、藥品流通、藥品采購之間的關系，考慮醫療機構選用需要、患病參保人員接受程度等因素，注重藥品目錄的信息、宣傳普及等環節。才能充分合理使用醫療保險藥品目錄，解決參保人員看病貴、個人負擔重的問題。

藥品定價機制要合理。一種新的藥品問世，首先要確定出廠價，而目前新藥的價格主要包括科研費和前期開發成本，真正的藥品生產成本相對較低。科研費和前期開發成本要在生產若干數量、若干年后方能收回，而這需要定價部門進行精確測算。新藥使用經過一定時間后，如科研費和前期開發成本已經收回，可進行再次定價，以減少或壓縮利潤空間，驅使藥品價格降低，促進新藥創新機制的逐步形成。

藥品流通渠道要通暢。藥品流通領域層次越少，層層加價的機率就越小。如何控制好藥品流通這一渠道和領域，努力減少中間環節，需要政府部門采取切實有效措施，加大執法管理力度，逐步建立保障供給的藥品生產配送體系，盡早實現藥品的招標生產和集中配送。

藥品采購過程要規范。醫療機構采購足夠量的基本醫療保險藥品目錄范圍內的藥品是必要的，即達到醫療保險經辦機構所要求的備藥率，但是也須從數量、品種上進行宏觀控制。

藥品價格監管要到位。要完善和規范政府調控與市場調節相結合的藥品價格形成機制，加強價格監督管理，限定最高零售價格和流通差價率。健全藥品價格監管體系，及時發現和糾正價格聯盟等壟斷行為，積極引導市場供給，平抑藥品價格波動。

篇7

（一）2021年度城鄉居民基本醫療保險費繳費期限為2020年9月1日至12月31日。

（二）新生兒實行“落地”參保政策，由新生兒監護人在新生兒出生后的3個月內，憑居民戶口簿或居住證到縣政務服務中心（城投大廈）醫保局窗口辦理新生兒個人參保繳費手續，自出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。

    二、征繳任務

實現城鄉居民應保盡保，12月31日前全面完成參保任務，具體征繳任務見附表。

鑒于全市城鄉居民基本醫療保險費市級統籌尚未完成，各社區（村）村繼續按城鎮居民和農村居民（新農合）分別組織征繳。

三、征繳范圍

1、具有本鎮戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍內的城鄉居民；

2、非本鎮戶籍但長期在本鎮居住，自愿參加本鎮城鄉居民醫療保險的城鄉居民。

四、征繳標準

1、2021年度城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準為280元；

2、特困供養人員、孤兒個人繳費部分由醫療救助資金給予全額資助；

3、農村受災建檔立卡貧困戶個人繳費部分由財政全額補貼;

4、非受災貧困人口、最低生活保障對象個人繳費部分按市政府確定的標準給予定額資助，具體依據市（縣）文件要求辦理；

5、重點優撫對象、計生特扶對象、殘疾人參保的個人繳費部分的資助，由縣退役軍人事務局、縣衛健委、縣殘聯等職能部門繼續按原渠道落實財政資助。

6、以上如有政策調整，從其規定。

五、征繳方式

2021年度城鄉居民基本醫療保險費的征繳繼續沿用“政府統一組織，部門聯動推進，村組集中代收，鄉鎮匯總繳存”等模式。繳費方式包括：

（一）網上繳費。大力推行微信繳費方式，盡可能通過微信端或皖事通APP完成參保繳費。

（二）委托代收。對不具備微信繳費條件的繳費人，繼續由村（居）代收單位，通過線下參保繳費渠道代收。

六、征繳步驟

1、成立組織。為進一步做好壽春鎮2021年度城鄉居民基本醫療保險費征繳工作，切實加強組織領導，鎮成立以主要領導為組長，分管領導為副組長，各社區、村包點干部，鎮財政所、扶貧辦、民政辦、鄉鎮衛生院相關工作人員為成員的工作領導小組，負責組織、協調、督促工作。各社區、村也要成立相應組織，合理按排人員，保片到人，分工協作，有條不紊地開展參保繳費工作。

2、宣傳發動。各社區、村要采取多種形式向廣大群眾宣傳城鄉居民基本醫療保險的重要意義和政策要求，積極引導城鄉居民自愿參保繳費，鼓勵和指導參保群眾盡可能通過微信端或皖事通APP完成參保繳費，爭取做到“線上繳費為主、線下繳費為輔”充分發揮先進技術優勢，不留死角，應保盡保。

3、業務經辦。（一）參保登記。1.原參保繳費信息維護。代收單位在上年參保人員基本信息明細清冊基礎上，進行參保信息整理；2.新增人員參保登記。新增本鎮戶籍參保繳費人員可自由選擇皖事通APP、微信端或線下（代收單位）完成參保登記；新增非本鎮戶籍但長期居住的參保繳費人選擇線下（代收單位）完成參保登記；3.鑒于目前尚有部分特殊群體繳費標準不明確，各社區、村要“先普通后特殊、先易后難”展開征繳。（二）代收費款。對于通過線下參保繳費的，各社區、村要按照要求開據醫保專用票據，標注好險種，字跡清晰易辨，并建立信息完整的繳費人臺賬，及時將已收費款繳存到鄉鎮指定歸集賬戶，同時做好信息錄入。各社區、村之間，單位內部經辦人之間要加強信息溝通，互通有無，確保參保信息準確無誤，嚴禁重復參保現象發生。

六、工作要求

（一）明確責任時限要求，增強服務意識。為了此項工作的順利開展和推進，在規定時間內圓滿完成目標任務，各社區（村）包點點長要加強對社區（村）的指導和督查，幫助所在社區（村）開展工作，及時協調相關部門，做好服務工作，共同完成工作任務；各社區（村）書記、主任為此項工作的第一責任人，要提高認識，轉變思想觀念，增強工作的積極性和主動性，做到親自抓、負總責。社區（村）工作人員要創新工作方法，增強服務意識，深入管理小區和村民組做好政策宣傳，確保城鄉居民基本醫療保險工作順利全面完成。

（二）嚴肅票證使用制度，確保資金安全。各社區（村）要確保票證使用安全完整，執行好票證的領取和核銷制度，誰領取誰簽字誰負責，票款人三線合一，收繳一本，核銷一本，錄入一本，收繳的保費不得挪作他用，并按規定及時上繳。

（三）強化任務進度調度，嚴格兌現獎懲。（1）根據縣政府民生工作任務安排部署，即日起全面開展醫保參保繳費工作，至12月31日止全面完成城鄉居民基本醫療保險工作目標任務。鎮里將根據任務完成情況，適時調度。（2）嚴格兌現獎懲。對按時完成任務的社區（村），鎮財政將根據線下實際完成的有效參保繳費數，按3元/人的標準給予獎勵；同時各社區、村，按1元/人的標準給予此項工作信息錄入人員進行獎勵，所需費用社區（村）自行解決；對未按時完成任務的社區（村），根據任務完成差距按10元/人的標準，從社區（村）轉移支付資金和鎮撥付的其他工作經費中扣除并取消本年度民生工程工作評先評優的資格。對因宣傳不力，導致錯保漏保無法報銷醫藥費的，由各社區（村）自行解決。

   

 

 

篇8

（二）建立城鎮居民基本醫療保險制度，必須堅持以大病醫療統籌為主，重點解決住院和門診大病醫療費用；堅持從經濟發展水平和各方面承受能力出發，合理確定籌資標準和保障水平；堅持個人繳費和財政補助相結合；堅持以收定支，實現基金收支基本平衡；堅持因地制宜、分類指導，穩步推進城鎮居民基本醫療保險制度建設。

二、做好資金籌措工作

（三）城鎮居民基本醫療保險以省轄市市區和縣（市）為單位進行統籌。縣城以上城鎮的居民參加城鎮居民基本醫療保險，按每人每年不低于150元的標準籌資，具體標準由各統籌地區根據當地財政狀況、居民經濟承受能力和醫療消費水平確定。各地可根據本地經濟發展情況和醫療消費水平變化，適當調整籌資標準。居住在鄉鎮的城鎮居民，參加新型農村合作醫療，并享受相應的政府補貼政策。

（四）城鎮居民基本醫療保險參保費用實行個人繳費和財政補助相結合，財政補助向困難人群傾斜，補助比例由各統籌地區確定。對符合供養條件的直系親屬和職工的獨生子女參加城鎮居民基本醫療保險，職工所在單位應給予補助。享受最低生活保障的家庭成員、家庭困難的重度殘疾人員參加城鎮居民基本醫療保險，其參保費用主要由財政負擔。財政補助以統籌地區地方財政為主，省級財政對經濟薄弱地區給予適當支持，具體辦法由省勞動保障廳、財政廳另行制定。

三、嚴格規范基金監管

（五）城鎮居民基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有節余的原則建立，實行收支兩條線管理。建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計等制度，促進基金管理的規范化、制度化。合理確定基金的支付范圍和比例，加強醫療費用支出管理，提高基金使用效率。建立基金風險防范和預警分析機制，增強基金的抗風險能力。

（六）城鎮居民基本醫療保險基金要專款專用，不得擠占挪用。各地要定期向社會公布城鎮居民基本醫療保險基金收支、結余情況，主動接受社會監督。加強經辦機構內控制度建設，有效控制基金管理風險。強化對基金的財政監督、審計監督，嚴肅查處違紀違規行為。省財政、勞動保障等部門要對地方承擔資金落實情況和省級補助資金使用管理情況進行監督檢查。

四、努力提高服務水平

（七）城鎮居民基本醫療保險業務由各級勞動保障部門醫療保險經辦機構具體承辦。各級經辦機構要進一步強化職能，切實提高經辦服務效能。加大干部教育培訓力度，提高經辦人員隊伍的政治業務素質。積極推進社區勞動保障工作平臺和管理服務信息系統建設，拓展社區醫療保險服務功能，做好城鎮居民參保登記、個人繳費、政策咨詢和就醫管理等經辦服務工作。

（八）各地要把推進城鎮居民基本醫療保險與加強社區衛生服務機構建設緊密結合起來，完善和細化定點醫療機構協議管理辦法，充分利用社區衛生服務資源，將符合條件的社區衛生服務機構納入定點范圍。進一步完善就醫導向機制，逐步實行社區首診和雙向轉診制度，引導參保人員“小病和康復在社區、大病救治進醫院”。積極優化城鎮居民基本醫療保險結算支付辦法，探索建立醫療保險服務管理監督和獎懲機制，努力為參保人員提供方便快捷的服務。

篇9

根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：

1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。

2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。

3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。

1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產

專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。

3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫療保險管理體制

篇10

2.補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由（行業）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業（行業）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。

3.商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的，以免由于經濟原因使治療受到。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康的重要環節。

1.制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

2.實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產

專用性“，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要，有利于提高統籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。

3.選擇按病種付費的結算辦法。國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的，對同一疾病的有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫療保險管理體制

篇11

1.1把好選人關

傳統觀念做醫療保險檔案管理的是一些專業知識相對薄弱的人員，可是信息時代這些人就不適應這項工作了，對已在崗的檔案管理人員要求他們不斷學習新知識，提高自己的工作能力，適應新形勢下的工作需要，不要倚老賣老，對不能適應這項工作的要調離崗位;對新參加的工作人員要實行崗前培訓，進行入職教育培訓。在選用人員時一定要精選那些責任心強、業務能力強的人。因為這項工作性質就要求管理員要精心、細心。對一些工作責任心不強，做事馬馬虎虎的人決不能從事這一項工作，因為這是城鎮居民治病和救命的錢，必須把這項工作做好。

1.2業務學習經常化、制度化

要經常組織對城鎮醫療保險的檔案管理人員進行業務學習，因為城鎮醫療保險的檔案管理工作是一項新業務，目前為止，還沒有形成完整的理論體系，因為這個制度是一個新制度，人們只有在工作中不斷地完善，不斷地創新，才能形成有價值的管理經驗，做為基層檔案管理員經常學習是非常必要的。所謂制度化，就是規定一定時間，到時間必須組織學習，如每周一次的學習，要制定出一個目標計劃，每周的學習內容、時間、地點、要達到的效果。

1.3考核業務學習要量化

對業務學習不僅要學，還要結合業務實際進行考核，制定考核標準，對考核的目標，要實行獎懲制度，按優良中差分等，對優的給以獎勵，對差的給以懲罰，這樣就能激勵管理員的學習積極性，如果業務學習沒有這些措施，那只能是一種形式，起不到什么效果，做為領導要以身作則，實行考核要實行公平、公正原則。

2確保信息資料準入原則

城鎮醫療保險的檔案管理人員要加強數據資料的收集、整理、審核、更新錄入管理工作。為保證數據庫各類數據和有關資料的可靠性、完整性和安全性，各單位要嚴格數據庫管理制度，明確規定數據庫的結構格式、把關審核的責任、錄入處理工作的程序等，切實搞好數據的搜集、審核、處理和錄入的正確性。

3完善制度

加強網絡安全管理，信息標準和網絡管理制度建設是信息化建設的重要保證，要依據國家有關法律法規和上級部門的技術要求，結合工作實際，不斷加強和完善網絡管理、數據庫管理、設備管理、安全保密等有關工作程序的管理，特別是對管理權限一定要嚴格控制，一般工作人員不能輕易改動，建立建全各種規章制度、技術規范，使信息化建設工作逐步走上科學化、規范化、制度化的軌道。要有計劃、分層次地對各類在職人員及領導干部進行信息技術、計算機技能、網絡知識和保密知識的培訓，提高運用信息技術和裝備的能力。

4明確分工

強化城鎮醫療保險檔案的管理責任，確保城鎮醫療保險檔案信息化管理順暢運行。要加強組織領導，強化管理機構，具體組織實施好城鎮醫療保險檔案各項工作，爭得電信部門的大力支持，確保通信線路安全暢通。選派責任心強、懂計算機技術的專業骨干人員負責信息資料、數據的搜集、整理、傳遞和本單位網絡設備的管理和維護，實行嚴格的責任制，防止網絡使用管理不當，造成設備損壞、數據丟失、資源浪費，甚至發生泄密事故。

篇12

我們醫院是深圳市醫療保險定點單位的公立醫院，屬于二級甲等醫院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔了綜合醫療保險、住院醫療保險、勞務工醫療保險、少兒醫療保險、生育醫療保險、工傷醫療保險和異地醫療保險的醫療服務。如何有效地開展醫保服務質量控制，不斷提升醫保服務質量，我們進行了以下探索。

1加強領導、建立健全醫療保險管理工作的組織機構

1.1醫院成立了以院領導為組長的醫療保險服務工作領導小組，負責全院醫療保險服務工作的組織管理和協調指揮。

1.2成立醫保科醫保科是一級職能管理科室，是全院醫療保險服務業務的綜合管理部門，由經驗豐富的醫保會計、熟悉醫療業務的物價管理員、具有臨床醫療工作經驗和行政管理經驗的醫務人員組成。是一支懂醫學、懂經濟、懂管理、善溝通的復合型知識團隊。

1.3各科室設置兼職醫保管理員兼職醫保管理員的主要職責是向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓，處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題，監督本科室醫保患者合理檢查、合理用藥情況，并重點分析醫保費用超定額的原因并提出改進方案。

2建立、健全醫療保險管理制度和質量控制標準

2.1建立醫保管理的各項規章制度結合我院工作實際，制定了醫保科工作制度、醫保科工作人員職責、醫保網絡工作制度、住院病人醫保管理制度、住院結算處醫保工作制度、工傷病員管理制度、勞務工就醫及轉診流程等相關的醫保管理制度和規定。

2.2完善綜合目標管理，建立醫保服務質量控制標準，實行服務質量標準化、精細化管理。根據《醫療服務整體管理與質量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫療保險管理辦法和醫保服務協議、制定醫保服務綜合目標管理項目、質量控制標準及獎懲辦法。做到醫保服務標準化、規范化、制度化。

3全員培訓，人人熟悉醫保政策，嚴格執行各類醫療保險的有關規定

醫保知識的學習是提供優質服務的基礎性工作和關鍵環節[3]。對全體醫務人員進行醫保知識的培訓，要求熟練掌握各類醫療保險的有關政策，規定和要求。熟練掌握醫保藥品目錄、診療項目和各類醫保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫保知識競賽、網絡學習等，搭建全方位的學習平臺。對培訓考試不合格的醫生不能授予醫保處方權。對新進員工進行崗前培訓，醫保培訓考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續改進

加強服務質量管理，嚴格執行診療規范，按照循證醫學原則，以《深圳市疾病診療指南》規范臨床醫生的醫療行為，既可以保證醫療安全，醫療效果，又能避免過度醫療，節省醫療費用。按照綜合目標管理的要求，根據醫院醫保服務質量控制標準，每個月由醫保科牽頭，組織相關的職能部門對各科室進行檢查，檢查結果全院通報，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點評制度，要求醫生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫院醫療質量管理委員會和醫保科的有關專家根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發現問題，及時整改，對違規者給予經濟處罰。

5設立醫保服務咨詢窗口

醫保服務咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫院工作人員提供醫保政策、規定及相關醫保業務的咨詢和信息查詢。二是辦理轉診轉院病人的費用審核報銷。三是大型醫療設備檢查的審批和異地醫療保險的辦理。四是受理醫保服務投訴，糾正醫保違規行為，協調有關糾紛。醫保服務咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫保政策，有豐富的臨床工作經驗和行政管理經驗，懂法律，善溝通的人員擔任。重點是上傳下達醫保政策，做好醫保政策的解釋工作，把醫保政策貫徹落實到每一位醫護人員和就診的參保患者。要堅持從政策出發，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫患關系。

6加強信息反饋，不斷完善醫保服務

6.1建立隨訪制度客戶服務中心、住院科室、社區健康服務中心對就醫的參保人進行隨訪，收集反饋意見，解答有關問題，提供后續服務，將參保人的建議和需求及時反饋到相關科室，進行有效溝通和協調。

6.2建立醫療保險服務聯系制度由醫保科牽頭，采用多種形式與參保人代表、企業管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足參保人的醫療服務需要。

6.3每個月的醫保服務質量檢查結果都將及時向全院通報，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機會，將醫保服務存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫保網絡

醫院信息科設醫保專管員，按照醫保要求及時對計算機軟件管理系統進行升級、更新、維護，實時進行網絡監控審核，發現異常情況及時與上級網絡管理部門溝通，確保醫保網絡暢通無阻，正常運行。

8加強醫保收費管理，控制醫保費用超支

院領導高度重視此項工作，親自帶領醫保科深入到臨床科室，隨時監控醫保患者收費情況，監督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，本著既要保證醫療質量又要降低患者費用的原則，同種治療用藥盡量選擇價位低的應用，控制大型檢查費用及大型高值醫用耗材的使用。醫保科每月向院領導匯報醫保費用情況，認真解析醫保費用，控制費用增長，尋找不合理構成原因。因過度醫療超標的費用由科室和責任人員依據綜合目標管理的質量控制標準按比例承擔。

通過以上的探索和實踐，醫院的醫療服務更加規范，醫保服務質量有了明顯提高，受到了社保局和醫保病人的好評。我們深刻體會到：領導重視是關鍵，醫保科合理的人員結構是基礎，嚴格執行規章制度、實施有效的綜合目標管理和質量控制是不斷提高醫保服務質量的根本保證。

參考文獻

篇13

二、籌資對象

（一）鎮內沒有參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的所有農村居民以及居住在本鎮的城鎮居民。

（二）對2014年新參加的參合對象（新生兒、外地婚嫁入等人員），必須提供有效身份證或戶口簿，同時在參加名冊上注明身份證號碼、性別、年齡、電話等相關信息。

（三）本輪籌資結束后，原則上不再辦理新的參合手續。對當年出生的新生兒、退役士兵，按《省新型農村合作醫療條例》規定嚴格辦理。

（四）已參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的，不得重復參加新農合，如重復參加，不享受我縣新農合待遇。

（五）對于已死亡、婚嫁出、重復錄入、非本村及其它不屬于新農合參合對象人員，請各村篩查出來予以注銷。

三、工作日程

1.宣傳發動（2013年11月25日至2013年11月27日）

各村要相應成立領導小組，加強對本次籌資工作組織領導，注重宣傳發動，利用大喇叭、村務公開欄等多種方式，各種有效途徑對群眾宣傳參加新農合的好處，把新農合的政策、補償標準等對農民說清楚，使他們自愿參加合作醫療。

2.籌資時間（2013年11月27日至2013年12月20日）

全鎮以村為單位，摸清參合人員底數，各村根據農業人口和新婚人口，外來居住一年以上等，確定本村的參合人口并登記造冊。

3.資金籌集。各村在鎮政府的領導下，財政、衛生等部門通力合作、密切配合。以村支兩委為主力，通過“定時間，定標準，定地點”等方式，收繳參合資金，并向參保農戶開具財政專用收據。

4.資金上解。2013年12月20日下午5時，本次籌資全面結束，各村整理參合名冊、核準參合資金上報鎮合管辦，并由各村負責人和鎮分管領導簽名確認后，上報縣合管辦。同時把所籌資金上交鎮財政所，以便統一足額上交縣財政新農合基金專戶。

四、獎懲措施