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篇1
1資料與方法
1.1一般資料對該院2013年1月—2016年7月急診治療期間發生的17例醫療糾紛事件進行回顧性分析。男性患者、女性患者人數分別為11例、6例；患者年齡為8~60歲，平均年齡為（37.2±3.3）歲。17例醫療糾紛事件中，5例死亡，沒有傷殘病例；5例醫療糾紛事件經鑒定存在醫療損害責任，12例醫療糾紛事件不存在醫療損害責任。1.2方法選擇統計方法來收集和分析醫療糾紛事件的發生情況、處理情況、系統分布、賠償費用以及賠付情況等，并利用自制表格來進行整理和歸納。之后選擇SAS9.0軟件來進行數據分析和處理。
2結果
2.1醫療糾紛事件的發生情況2013年1月—2016年7月該院急診共收治71693人次，共發生急診醫療糾紛事件17起，發生率為0.024%（17/71693），其中兒科2例，外科2例，內科10例，其他科室3例；5例為重大醫療事故。3例醫療糾紛事件經鑒定存在醫療損害責任，分析發現主要是因為沒有護送危重癥患者轉院、沒有嚴格執行相關的規范規程等原因所導致的。2.2死亡醫療糾紛事件的分析17例醫療糾紛事件中，5例死亡。尸檢結果顯示，2例是因為患者自身疾病所導致死亡，3例是急性心肌梗死和電擊傷后死亡，有關患者的搶救過程，并無完善的搶救記錄。2.3醫療糾紛事件的解決方案分析在全部17例醫療糾紛事件中，9例醫療糾紛事件是經醫患雙方友好協商所解決，2例醫療糾紛事件是經衛生行政部門調解，5例醫療糾紛事件是經法庭調解判決，1例醫療糾紛事件是經人民調解委員會調解解決。
3討論
分析本研究結果顯示，17例醫療糾紛事件中，5例死亡。尸檢結果顯示，2例是因為患者自身疾病所導致死亡，3例是急性心肌梗死和電擊傷后死亡，有關患者的搶救過程，并無完善的搶救記錄；3例醫療糾紛事件經鑒定存在醫療損害責任，分析發現主要是因為沒有護送危重癥患者轉院、沒有嚴格執行相關的規范規程等原因所導致的；9例醫療糾紛事件是經醫患雙方友好協商所解決，2例醫療糾紛事件是經衛生行政部門調解，5例醫療糾紛事件是經法庭調解判決，1例醫療糾紛事件是經人民調解委員會調解解決。研究結果顯示，醫療糾紛事件的發生原因、結果不同，其具體的解決方法也存在差異。所以在醫療糾紛事件發生后，應及時反思醫療糾紛事件，特別是反思醫療機構自身在救治過程中所導致醫療糾紛的原因，包括醫院的技術水平、醫療質量以及內部管理等，還是因為其他原因所引起的。醫護人員在實際的醫療活動中，應對死者或者受到傷害的患者保持負責人的態度，將醫療機構的工作職責當成工作出發點，進而讓醫療糾紛事件的發生率降低，讓醫療事業的發展保持健康和穩定。如果存在原因不明的現象，則應實施尸檢，堅持公正和公平的原則，公開進行處理，讓社會輿論的壓力有效降低，讓后續暴力事件的發生幾率降低[2]。尸體檢驗是現階段是死者的死亡原因進行查明的主要方式，效果也比較理想，可以將尸檢結果當成證據，并呈現在法庭上。特別是最近幾年，因為我國大部分醫療機構的臨床病理尸檢頻率降低，同時臨床醫患糾紛和事故等增加，對社會造成了非常嚴重的不良反應，因此更應加強尸體檢驗的意識[3]。值得注意的是，要想有效減少醫療糾紛事件，應不斷提高醫院的醫療水平，同時應不斷擴展法律意識。部分時候，因為醫院害怕過于主動會因此承擔法律訴訟或醫療糾紛的風險，所以醫院在對某些事件進行處理時常常選擇和平處理的態度，然而結果卻并沒有從本質上解決漏診、誤診以及誤治等問題[4]。但是按照我國《侵權責任法》的相關條例可知，醫院在考慮到服務質量問題的基礎上，不會主動進行尸體檢查，所以醫療糾紛事件的發生率非常高。另外部分家屬因為對治療效果存在較高的期望值，特別是對于部分“專業醫院”“好醫院”“大醫院”等，患者家屬的期望值更高，所以在出現問題就可能因為存在較大的落差而出現重大醫療糾紛事件；除此之外我國存在傳統的“死者為大”的理念，例如“保留全尸”“壽終正寢”“落葉歸根”等，會在一定程度束縛人們，同時也是現實事件和普遍理念的矛盾。所以現階段患者和醫院之間的關系非常緊張，是因為多種因素所導致的；例如醫務人員缺乏工作責任心，在對負責者進行尋找時，醫院表現得不聞不問，不及時處理或者缺乏明確的處理態度；另外醫院為了自身利益對相關責任人比較偏袒；在患者治療期間，醫護人員的服務態度比較冷漠等。所以應從服務質量方面來對醫療糾紛事件發生的導火索、基本原因和核心原因等進行認真分析。針對以上問題，醫院首先應將醫療糾紛事件當成出發點，對臨床解剖能力進行不斷提升，并對經驗進行不斷總結；除此之外在委托尸檢方面，醫院應加強學習，將委托尸檢當成學習通道，對臨床解剖經驗進行不斷提升。其次醫院應加強人才的培養工作，讓生命科學的發展更加穩定，并分析和討論死亡案例，將患者當成醫療活動開展的中心，對治療活動中的全面性、合理性和細致性進行不斷提升，加強患者家屬的交流溝通，讓社會矛盾性有效減少。除了以上措施外，還應加強管理，對防范意識進行強化。對于急診來講，應堅持以患者為中心的理念，站在患者的角度思考問題，關注高危疾病患者和高危人群，加強溝通，加強手術的把關，加強培訓工作，讓醫護人員的醫療糾紛防范意識提高。具體的防范措施如下。①組建醫療安全管理組織機構，通過分析醫療糾紛事件，對急診科管理進行不斷強化，將院長作為組長或者負責組織，組員則應選擇社交能力和溝通能力較強的專業人員，進而形成存在質量安全管理體系的委員會，對醫療安全管理的相關工作進行全面負責，對急診科進行監控、管理和培訓，并有效協調患者和醫院的關系。②制定科學和和完善的檢查制定，并對責任性質進行明確，同時通過手術分級審批來實現，進而來對急診科各級醫師的實施范圍進行明確，并對其進行有效約束，讓手術控制在合理范圍內，不能進行越級性的處理。例如針對重大手術可能導致的糾紛，應在事前進行上報、討論、分析和審批，之后實施常規性檢查、病情討論、家屬簽字、手術開展等。③制定科學和合理的討論制度，針對醫療安全隱患和醫療糾紛隱患，進行開會討論，對其中的原因進行分析，明確相關責任，通過探討和分析相關的原因，在對相關的改進措施進行明確。另外還應制定患者反饋制度或者投訴處，為患者的申述提供地方，讓可能出現的暴力事件有效減緩，通過解釋和協調，讓患者能更好理解醫院。除此之外還應對醫護人員的整體素質和技術水平進行不斷提升，特別是醫務人員的防范意識和法制觀念，讓其工作責任心增強。④有關糾紛的賠償，醫院在對規定和制度進行明確的同時，還應設定事故等級、明確責任和原因，來對賠償范圍進行劃分，對賠償額度進行設置；除此之外還需要考慮商業保險以及醫療保險等因素；積極尋找第三方調解機構的協助，讓賠償風險降低；另外還應對醫療糾紛事件的處理程序進行評估，讓直接沖突能有效減少，通過對醫療活動的過失情況進行評估，對患者家屬進行具有說服力和有證據的解釋，對醫療糾紛事件的發生原因進行逐漸了解，之后經過協調來對糾紛事件進行進一步的協調處理；對于醫院來講，應配置常年在職的專業法律顧問，經常進行教育、指導和協調，讓醫務人員明確自身的權利和義務，通過法律約束，對糾紛進行主動的處理和回應，讓醫療糾紛事件的處理效率得以有效提升。綜上，在醫院的各個臨床科室中，急診科是最容易發生醫療糾紛事件的一個科室，針對這一特點，醫院應加強醫療法規的認知，并對醫療機構進行規范化管理，加強安全管理，最終來對醫療糾紛事件進行有效預防和控制，降低醫療糾紛事件的發生幾率，讓醫療質量提高，進一步提高醫院的經濟效益和社會效益，促進醫院健康和穩定的發展。
[參考文獻]
[1]張文廣.急診的醫療安全管理與醫療糾紛防范[J].中國衛生產業,2016,13(27):7-9.
[2]王琳.急診分診安全管理模式對急診護理質量的影響[J].中國衛生標準管理,2016,7(16):202-203.
篇2
文獻標識碼：A
文章編號：1009-3044(2007)01―10018-02
1引言
自二十世紀八十年代我國開始實施醫院信息系統以來，至今已經有二十多年的歷史了。在這二十年里，各級醫療機構及醫療單位利用計算機技術在合理組織結構、提高工作效率的同時，充分利用信息技術的優勢不斷優化就診流程、改善醫患關系。目前，許多大中型醫院的信息系統(Hospital hffonnation System，HIS)正在由初始階段的醫院管理信息化階段(Managemant Information Sys－tem,MIS)向臨床管理信息化階段(Clinical Information System，CIS)轉型。臨床管理信息系統是整個醫院信息系統中非常重要的一個部分，它是相對面向管理的信息系統而言的，指以病人信息的采集、存儲、展現、處理為中心，為臨床醫護人員和醫技科室的醫療工作服務的信息系統。臨床信息系統主要包括：醫生工作站系統、護理信息系統、檢驗信息系統(Laboratory Information System，LIS)、放射信息系統(Radiology Information System，RIS)、手術麻醉信息系統、重癥監護信息系統、醫學圖像管理系統(Picture archive andcommunication system，PACS)等等。這個系統的建成不僅可以為前來就診的病員建立一個全面的個人健康檔案，為后續的局域醫療衛生服務的建立提供寶貴的資料；而且可以積累各種的病例個案，為臨床醫學的推廣及發展提供豐富的知識積累。以往從事臨床醫學的工作人員，其臨床知識的獲取以及經驗的積累主要來源于書本以及自我在工作實踐中的摸索，也有部分是通過行業內的雜志及學術交流。但是在日常工作中如何對未見病例及時做出較為快速、準確的初診，合理制定診療計劃，卻一直未建立一套科學的實時的臨床教學機制。案例推理技術在對以往病例構建特征值、信息描述的基礎上，通過對以往病例的檢索和復用對新病例提供初步診斷依據，特別是對新進臨床的工作人員快速掌握專業技能、獲取專家知識提供了有效的方法。
2基于案例推理的模型介紹及工作流程
基于案例推理(CBR)起源于Roger Schank教授的“DynamicMemory”一文，是近年來人工智能中發展較為成熟的領域。它是區別于基于規則的推理的一種推理模式。CBR興起的主要原因是傳統的基于規則的系統在解釋異常情況和評價解決方案方面存在諸多缺點，而CBR恰好能解決這些問題(3)。案例推理中的知識表示以舊的案例或經驗為基礎，通過目標案例的提示信息得到歷史記憶中的源案例，并由源案例來指導目標案例。提出問題解決方案，進而評價解決方案、解釋異常情況。CBR的優勢是能相對容易地同其他方法相結合，另外它采用啟發式的方法把一個問題分解成為一個個簡單的子問題。由于案例本身是一段帶有上下文信息的知識，該知識包含了其達到目標過程中能起關鍵作用的經驗，因此CBR的依據不是某種規則，而是從案例庫中搜索與當前問題最相似的案例，然后經過一些合理的修正后。以獲得對當前問題的解決方案。圖1是基于案例推理的系統工作流程。
3基于案例推理的醫療診斷中關鍵因素的構建
一個完整的病歷不僅包括病員的一些個人信息、以往的診斷記錄、病情描述、醫囑信息，而且還包括了其初診及復診過程中的所做的各項檢查、檢驗單據，這些都構成了醫生確診及制定治療方案的依據。但是在病員實際就診過程中，常常會因疏忽而忘記攜帶這些就診記錄，從而破壞了診療的連續性，為醫生確診及治療方案的調整帶來麻煩。臨床信息系統的實施極大地避免了這種現象的發生，為病員就診建立了一個較為完整的個人就醫記錄。因此本研究充分利用臨床信息系統已有數據資料．在案例模型的建立上，不僅考慮就醫記錄中的一些結構化信息．而且還將一些描述性信息及影像信息納入到模型體系中來。
3．1數據元素選取依據
數據的主要來源是臨床信息系統中的醫生工作站系統、檢驗信息系統(LIS)、放射信息系統(RIS)、醫學圖像管理系統(PACS)。按照一個完整病歷中所包含的信息，分為數據類元素、非數據類元素。對數據類元素主要選取相關的檢驗信息，如血常規、尿常規、肝功能等化驗項目，非數據類元素的選取主要包括文字信息及影像信息，如病情描述、診斷結果、以及做的各種影像檢查描述。
3．2案例的表示
系統中的案例E用三元組E=來描述．其中e1是一個有限元集合，表示案例的說明性信息，如用于索引的診斷名稱、病人的性別、年齡、病情描述、檢查診斷描述等內容；e2是一個非空有限集合，表示案例的各種特征信息：主要選取檢驗、化驗中的異常值做為每個病例的特征信息；e3是一個有限集，表示案例的啟發信息，如專業知識、治療方案、治療結果等。
由H．Simon的有限理性理論可知，由于主客觀因素的限制，這些案例的結果會因病員個體的差異，而采取不同的冶療方案，對獲取這些信息的醫生來說很難得到所需的全部信息。因此，對案例發生的必然性很難通過對這些元素全部表現出來，隨著證據的逐漸積累，只能得到與此相近的結論，因此還必須結合知識庫中的相關知識和經驗加以調整，以得到有效的結論。
3．3案例的檢索
案例的檢索就是將案例庫中的案例高速有效的重新獲取，找到與新案例描述相似的老案例。常用的檢索方法有串行檢索和并行檢索兩種：串行檢索采用的是由上至下逐層求精的方式，越往下相似程度越高；并行檢索策略就是同時檢索多個案例，返回一個相似程度最高的案例。檢索技術常用的有近鄰法、歸納法、模板檢索法。本案例采用二級索引，在粗粒度集上采用模板檢索法，通過返回一定參數范圍內的范例，來縮小搜索空間；在細粒度上通過對元素問的權重的調整，得到案例相似度的大小，再根據合成技術得出綜合值。
案例檢索的算法描述：
(1)假設案例庫I中有n個案例分別為I1，I2…In;
(2)IX；//輸入新案例到案例庫中
(3)for each Ij Training Set do//IJ表示I中的每個案例；
(4)for each Xk I do似k表示案例X的特征信息；
(5)ifkey(Ij)=key(Xk)then
(6)Class(Ij)Class(X)
(7)Sim[x]Similarity(Ijm，Xkm)，／M=1，2…k；
3．4案例相似度的確定
(1)對數值型屬性值的相似度確定：由于各數據值的所屬范圍、數量級有區別，因此在進行相似度確定以前，首先應對數據作歸一化處理，將數值界定在0和1之間。設定Xm為問題案例X的第m個屬性；表示案例庫I中第j個案例的第m個屬性；Wm表示第m個屬性的權值。
其中： ；
；表示問題案例X的第m個屬性與案例庫I中第i個案例的第m個屬性的匹配度。
(2)對非數值型(文字)屬性值的相似度確定：文字信息的相似度策略對文字信息的相似度的計算，目前主要的技術有通過對文字信息描述中關鍵詞特征、詞義特征、句法特征的分析和提取來進行計算。考慮到詞義特征及句法特征的復雜性，本系統在相似度計算中僅以關鍵詞特征作為計算依據。就是通過利用兩個句子中有效詞(動詞)來構成向量空間，然后計算兩個句子的向量，利用這兩個向量夾角的余弦值作為句子相似度。例如任給兩個句子Sl和S2，它們的所有有效詞構成的向量空間為V=｛X1X2,X3,…，Xn｝，其中Xi為有效詞。句子S1的向量V1=｛w1,w2w3…wn｝,其中為有效詞X1在句子S1中出現的次數。句子S2的向量V2={‘P。，‘P2，‘P，，… ｝，其中 為有效詞X．在句子S2中出現的次數。則兩個句子的相似度為：
3．5推理機制
基于離散邏輯方法的傳統推理方法通常尋找單個的最好實例，例如，在案例推理中依經驗法則(規則)尋求相對目標案例最接近的案例；筆者采用一定距離范圍內的相似案例加權后的合成結果，采用在神經網絡里尋找固定數量的近鄰的某些算法。這種方法通過使用自組織模式識別來被說明。基于合成技術的案例推理過程如下：
StepI．假設案例庫I中有n個案例分別為I1，I2…In；
Step2．IX(t) ／／輸入新案例到案例庫中；
Step3．for each 1．∈Training Set do
／／Ii表示I中的每個案例：
Step4．di=d[Ii，X(t)]，／根據距離函數計算X(t)與Ii間的距離；
Step5．dnearest(dj)，／／尋找與X(t)最接近的j個相鄰案例Ij；
Step6．dTOT di／／計算權重和；
Step7．Wi=[1-]，，決定與此相關的第i個鄰居的權重；
Step8．對j個相鄰案例中的每個案例Ij找出它的后繼案例Ij+l；
Step9． ，／／對后繼加權求和計算值。
4基于案例推理的醫療診斷系統模塊設計
在對以上關鍵技術構建后，就可以對醫療診斷系統進行設計，通過分析設計的基于案例推理的醫療診斷系統由以下幾個大模塊組成：(圖2)
(1)信息表示模塊：用于完成人機交互、問題形成，為案例檢索提供必要信息；
(2)案例推理模塊：將問題進行分解后，基于過去案例的解決方法，在功能上與當前問題的目標相匹配，對案例庫產生作用．檢索到合適的案例，并對檢索到的案例，根據大量的產生式規則，對檢索的案例和當前案例進行相似度匹配；若無案例檢索到時，則根據目標趨動原則，由專家庫和知識庫的內容集約生成相對于目標的最可能結果。
(3)知識維護模塊：對專業知識及專家經驗結論的查閱和維護：
(4)系統維護模塊：主要功能是對相似度值域的修正，指標權重的設置及根據知識對案例表示框架的更新。
5結論
篇3
隨著人口的不斷膨脹以及大氣污染程度的加重致使患病人群的比例不斷攀升，但相應醫療廢棄物的處置技術多年來卻沒有質的跨越。顯然，這中現狀勢必會導致大量的醫療廢物消化、處置、回收不徹底，繼而對大氣、水源、土壤等造成污染，故本文旨在通過技術層面來研究醫療廢物安全處置的可行性。
知己知彼，方能制勝。要探討醫療廢物安全處置的技術，我們必須對醫療廢物的來源、危害、形成機理、變化過程等有全面的了解。
醫療廢物是指在對人或動物診斷、化驗、處置、疾病預防等治療或醫學研究過程中產生的一系列液態或者固態的廢棄物。按照《醫療廢物管理調理》的分類方法，主要有感染性廢物、損傷性廢物、化學性廢物、病理性廢物、藥物性廢物。醫療廢物不但含有大量致病菌、病毒和寄生蟲等病原微生物，而且本身還極易腐敗變質，具有極強的傳染性和腐蝕性.如果處理不當，不但可以造成對水土、空氣的污染，甚至可以導致人群傳染病流行和暴發.因此加強對醫療廢物的管理，無論是從保護環境還是從疾病預防和控制都具有極其重要的意義。醫療廢物不僅對土壤、大氣、水源等空間物質造成污染和空間污染，而且造成人們的生活環境畸形變質。
醫護人員對醫療廢物處理的意識不明確、配套設施的不完善以及各個醫院缺少對口收集的專用車輛是目前各個醫院普遍存在的狀況，如，縣級醫院和70%以上鄉鎮醫院醫療廢物大多數都由各單位自行焚燒處置，而少量鄉鎮醫院和村級個體醫療機構對醫療廢物未經任何處置程序即混人生活垃圾，甚至有些還直接流向社會，成為不法商販牟利取材的源頭。可見，我國醫療廢物管控的現狀是復雜的，也是缺少一套完整程序的。近年來，政府部門雖劃撥專項資金用于醫療廢物的收集、運送和處置，但對專項處理的技術研究缺乏必要的資金支持。
一、醫療廢棄物處理的技術舉措
傳統的醫療廢物處理技術是掩埋和焚燒，但這兩種途徑都有各自的短板。掩埋屬最低級的醫療廢物處理方式，其不但對土壤、地下水源造成空問污染，而且所掩埋物質需要一個漫長的分解或降解周期，這顯然與當今的國情相違背。焚燒技術仍然是目前處理醫療廢物的主要方式，在亞洲和歐洲的許多國家，焚燒處理技術應用普遍，不過焚燒物質對大氣的污染是制約其發展的癥結所在。本文結合尾氣凈化、等離子體技術和再生利用技術來進一步研究醫療廢物安全處理的技術途徑。
1、高溫焚燒處理中的尾氣凈化技術
高溫焚燒處理技術仍是當今國內外公認的有效處理醫療廢物的方法。分析起來有：焚燒物適用范圍廣、高溫處理的廢物徹底、減量化的效果明顯，特別是尾氣凈化技術的發展，更是彌補了高溫焚燒技術處理醫療廢物的不足。
醫療廢物在形態上都由塑料、玻璃、棉紡制品組成，故它們在燃燒分解的過程中勢必會產生大量的煙塵污染物、酸性氣體污染物、二惡英類污染物等，這些細微顆粒或氣體攜帶醫療廢物中一些難以去除的病菌將直接進入人們的呼吸系統，長此以往變為健康的隱形殺手。
目前，尾氣凈化技術中對煙塵顆粒的控制主要采用水膜除塵器、靜電除塵器和袋式除塵器，通過在排煙口加裝濾網或布袋收口、電極吸附等裝置，在醫療廢物高溫焚燒后氣體直接連通該除塵系統，進一步過濾顆粒I生的物質。不過，袋式除塵器收集的粉塵極易附著在塘壁上，造成出灰口堵塞或漏氣。
醫療廢物的復雜性決定了其在焚燒過程中會產生大量的酸性氣體，而其中的氯氫化物很難用常規的方法去除。根據GB18485―2001標準的限值規定，去除酸性尾氣的方法大致分濕法、于法噴霧干燥法幾種。相比較之下，濕法酸性氣體去除技術具備反應速度快、設備簡單、去除效率高的優點，但其缺點是對設備腐蝕嚴重，反應后產生的污水又是另外一種污染源；干法去除技術是采用CaO來中和酸性氣體，并通過未參與反應的吸收劑來使得中和后的物質結晶、凈化的目的。綜合來說，干法去除很好彌補了濕法的缺點，但其去除酸性氣體的效率實在很低。二惡英類物質是高含氯醫療廢物的必然產物，同時，經研究證明，其也是致癌的主要原因，故如何降低焚燒爐內二惡英類含量的技術措施十分重要。首先，在焚燒過程中，必須嚴格控制爐內煙氣在850℃時懸浮2s以上，并減少煙氣在200℃～400℃范圍的留存時間，然后通過物理萃取、化學降解或這催化、吸附等途徑去除二惡英類物質的排放。根據GB18485―2001的規定，二惡英類物質排放標準不得大于1.mgTEQ/Nm2
2、子體技術
等離子體法近年來處理醫療廢物的一項創新型技術，其利用離子體電弧窯中產生的萬度高溫瞬間殺死醫療廢物中的微生物、摧毀殘留的細胞毒性藥物、藥品和有毒的化學藥劑，并使之無從辨認。從理論上講，任何化合物在電弧窯中都可轉化為玻璃體狀的物質，經這種方法處理后的醫療廢物可以直接填埋，不會對環境造成危害，目前僅廣州、深圳城市利用等離子體技術處置醫療廢物。
當然，還有高溫的滅菌法、電磁波滅菌法、化學消毒法等，不過就目前醫用廢物的品類組成、結構分析來講，這幾種方法都無法大范圍的推廣應用，故在這里就不再一一贅述。
3、再生利用技術
醫療廢物的再生利用技術是一種很大膽的嘗試，被業界稱為“靜脈行業”。其主要是對初始的醫療廢物進行歸類整理，然后針對每一類別的廢物采用物理、化學或其它方式進行徹底殺菌，并嚴格在全封閉狀態下執行運輸、分類、清晰、殺菌、儲運、再加工等工序，最終使得每一件醫療廢物變廢為寶，重新被應用。
醫療廢物的再生利用技術具有十分廣闊的應用前景，同時這也是專業技術人員在今后努力的方向。
二、醫療廢物安全處理應遵循的原則和標準
我國醫療廢物的處理在各個方面都處于落后階段，而且這種生產力與生產關系間的不匹配更是加劇了醫療廢物對空間物質的破壞，因此，為徹底扭轉這種局面，相關部門必須盡快制定醫療廢物處置的標準流程，并寫入相關的法律法規，給予法律和政策上的支持與保護，另外，衛生部門還需加強對醫療機構的監督管理力度，特別是對于醫療廢棄物的處置要對口建立嚴格的考核處理方案，遵循醫療廢物安全處理的原則與標準。無害化、減量化、資源化的廢物處置原則是每一個醫療機構在醫療廢物處置時必須遵循的，同時這些原則也是醫療廢物安全處理技術所要達到的層面。
我國醫療廢物處理還有很長的道路要走，在技術方案、管理辦法和監控制度方面都需要向發達國家學習，同時也要注重創新，研究可操作性強的醫療廢物處置技術，從而保證一種健康、和諧的環境。
篇4
【中圖分類號】d922．16；13913
【文獻標識碼l b
【文章編號】 1007—9297(20__)02—0109—03
《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》以下簡稱
《民事證據規定》自20__年4月1日施行，同年9月1日．新的
《醫療事故處理條例》施行，20__年1月最高人民法院下發了《最
高人民法院關于參照<醫療事故處理條例)審理醫療糾紛民事案
件的通知》。20__年3月召開的全國民事審判工作座談會，對審
理醫療糾紛案件提出了指導性意見。以上司法解釋、行政法規、
通知和指導性意見為我們正確審理醫療糾紛案件提供了依據。
一
、關于舉證責任問題
舉證責任是指訴訟當事人對自己提出的訴訟請求提供證據
加以證明的責任。舉證責任有兩層含義，即行為意義上的舉證
責任和結果意義上的舉證責任。行為意義上的舉證責任即就事
實主張加以證明的責任，結果意義上的舉證責任即就事實主張
如不能提供證據加以證明的則要承擔不利后果，這個不利后果
就是敗訴。【1]舉證責任的分配就是由哪一方當事人承擔舉證責
任。古羅馬時期，法學家們就提出了舉證責任分擔的兩條規則：
原告負有舉證責任而不盡舉證責任的，應做出被告勝訴的判決；
肯定者應負有舉證責任，否定者不負舉證責任。以后學者又在
這兩條規則的基礎上建立了多種學說，如消極事實說、基礎事實
說、法律分類要件學、推定事實說等等。舉證責任分配就是法律
對由何方當事人承擔舉證責任進行強制性分配，各種案件中舉
證責任分配的形式只有兩種，即要么由提出主張的一方對自己
的主張承擔舉證責任，即我們所稱的“舉證責任”正置，也就是
“誰主張、誰舉證”，這種舉證責任分配形式適用于大部分民事案
件；要么由否定主張的一方承擔舉證責任，如果其不能完成舉證
責任，就要承擔敗訴的后果，這種舉證責任分配形式即所謂的
“舉證責任倒置”，這種舉證形式只適用于法律規定的幾種特殊
侵權案件。舉證責任倒置是對舉證責任分配的特例，是把通常
由主張事實方負擔的舉證責任分配給對方。《民事證據規定》較
為明確地規定了各種特殊侵權糾紛案件中雙方當事人各自應承
擔的舉證責任，在適用舉證倒置規則時，還應當特別注意并不是
所有案件事實都“倒置”給對方證明，主張事實方必須對與案件
有關的基礎事實負舉證責任。法官應當按照舉證責任倒置的一
般原理，遵循公平正義的司法理念，發揮司法的能動主義特征來
合理分配舉證責任~t2 3
1．舉證責任分配的一般原則— — 原告(患者)就存在醫療關
系和醫療損害結果舉證，被告(醫療機構)就醫療行為與損害結
果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯舉證。因醫療行為引
起的侵犯訴訟，實行因果關系推定和過錯推定。【3 醫療侵權行為
的構成包括醫療機構及其醫務人員實施了醫療行為、具有人身
損害后果、醫療行為與損害后果有因果關系、醫療機構及醫務人
員主觀上有過錯四方面要件，《民事證據規定》對醫療機構的舉
證責任的規定是：“因醫療行為引起的侵權訴訟由醫療機構就醫
療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔
舉證責任。”因此，根據醫療侵權行為的構成要件和上述規定，在
醫療侵權糾紛案件中，患者應負責對醫療關系與損害結果存在
舉證，醫療機構應負責對醫療行為與損害結果之間不存在因果
關系及不存在醫療過錯舉證。也就是說，如果患者不能證明醫
療關系或醫療損害結果存在，應依法駁回；如果醫療機構認
為自己的醫療行為與損害事實之間沒有因果關系，或沒有過錯，
應該舉證，從而因果關系推定或過錯推定，否則因果關系或
過錯推定成立。實際上，醫療機構只要證明一個推定不成立，即
只要有一個侵權構成要件不成立，侵權責任就不能成立，就能夠
除其全部賠償責任。1．4 j
2．醫療機構可以用提供病歷資料、醫學文獻等履行舉證義
務，以證明醫療行為和損害后果之間不存在因果關系及不存在
醫療過錯，不應強求醫療機構用鑒定結論證明。《民事證據規
定》規定因醫療行為引起的侵權訴訟，實行因果關系推定和過錯
推定，但并沒規定醫療機構必須用鑒定結論證明自己沒有過錯。
《民事證據規定》通過舉證責任的倒置規定了因果關系推定和過
錯推定原則，沒有對醫療機構證明因果關系推定和過錯推定不
成立的方式、形式或標準作出規定。病歷資料、醫學文獻與鑒定
結論同為證據，只要這些證據有足夠的證明力，能夠證明醫療機
構的醫療行為和損害后果之間沒有因果關系和不存在過錯，即
應視為醫療機構履行了全部舉證義務。鑒定不是確認因果關系
和過錯的必經手段，不少醫療糾紛案件實際根本不需鑒定，即可
通過審查病歷資料作出判斷。例如，青霉素引起的過敏性休克
是否依用藥規范做了藥敏實驗，特殊治療是否盡了說明義務等
等。
3．醫療機構提供的病歷資料、醫學文獻不足以證明自己的
醫療行為和損害后果沒有因果關系及不存在過錯時，醫療機構
負申請鑒定的責任。有無過錯或有無因果關系是解決醫療糾紛
的核心，而有無過錯或有無因果關系的認定屬于醫學領域的專
門性問題，多數情況下法官難以直接判斷，通常需要委托鑒定。
《民事證據規定》第25條規定：“對需要鑒定事項有舉證責任的
當事人，在人民法院指定的期限內無正當理由不提出鑒定申請
或不預交鑒定費用或拒不提供相關材料，致使案件爭議的事實
無法通過鑒定結論予以認定的，應當對該事實承擔舉證不能的
法律后果”。第16條規定：“除本規定第十五條規定的情形外，
人民法院調取收集證據，應當依據當事人的申請進行”。從以上
規定中可以看出，申請鑒定是舉證責任的內容，因此，根據舉證
倒置原則，當醫療機構提供的病歷資料、醫學文獻等不足以 證明
無因果關系和無過錯時，由醫療機構承擔申請鑒定的責任。如
果醫療機構不提出鑒定的申請，即可能導致法官無法認定案件
事實，法官即有理由基于因果關系和過錯推定原則，判決醫療機
構承擔舉證不能的后果(20__年11月，西安市蓮湖區人民法院
就一起醫療侵權糾紛，因醫院不申請鑒定，判決醫院敗訴)。需
要強調的是當出現需要通過鑒定證明而醫療機構不申請的情形
時，法官應當充分釋明，促使醫療機構提出鑒定申請。
4．當醫療機構通過提供病歷資料、申請鑒定等完全履行了
舉證責任后，患方仍有異議，此時應當發生舉證責任轉移，由患
方就有無因果關系和有無過錯舉證。從醫療侵權糾紛案件中的
四個構成要件和關于舉證倒置的規定中可以看出，醫療機構只
對其執業范圍的醫療行為舉證，當醫療機構窮盡了法律規定的
舉證責任后，患方仍有爭議的，應根據公平、合理的原則，發生舉
證責任轉移，由患方就醫療行為和損害后果存在因果關系和存
在醫療過錯舉證。在醫療行為之外造成患者人身損害的因素和
可能性太多，很多因素確實是醫療機構不可能控制和把握的，要
求醫療機構“繼續舉證”顯然不妥。_5 例如，患者出院后出現的損
害后果是醫療行為造成還是院外損傷所致的爭議，如果醫療機
構通過病歷、鑒定等證明了損害后果與醫療行為無關時，即應發
生舉證責任轉移，由患方舉證否定醫療機構的證據，而不應苛求
法律與醫學雜志20__年第11卷(第2期)
醫療機構再次或繼續證明是院外損傷；再如，醫療機構申請鑒定
后，鑒定結論證明醫療機構不存在過錯，而患方仍主張醫療機構
存在過錯，此時，舉證責任(如申請重新鑒定的責任)應由患方承
擔。
5．醫療機構涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，導致認定醫
療損害的因果關系及過錯要件的證據不存在或證據不足的，應
由醫療機構承擔不利后果。《民事證據規定》第2條規定：“當事
人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請示
所依據的事實有責任提供證據/！/加以證明。沒有證據或證據不足
以證明當事人有責任提供證據加以證明的，由負有舉證責任的
當事人承擔不利后果。”病歷資料是證明醫療機構醫療行為及病
人病情的主要證據材料，且是進行技術鑒定的主要依據，如果醫
療機構損壞或丟失了該證據材料，導致案件事實無法認定或不
能鑒定，醫療機構應當對此承擔不利的后果。
6．醫療機構申請鑒定后，由于患方不配合導致鑒定不能進
行的，由患方承擔舉證責任或不利后果。《醫療事故技術鑒定暫
行辦法》第38條規定：“因當事人拒絕配合，無法進行醫療事故
技術鑒定的，應當終止本次鑒定。”《人民法院司法鑒定暫行規
定》第23條規定：“具有下列情形之一的可終結鑒定：?? 、(二)
被鑒定人或受檢人不配合檢驗，經做工作仍不配合的”醫療糾紛
案件實行舉證倒置原則，申請鑒定并通過鑒定結論證明自己不
存在過錯是醫療機構的責任。但是當醫療機構申請了鑒定，而
由于患方不配合鑒定活動，致使醫療機構不能通過獲取鑒定結
論證明自己無過錯時，仍由醫療機構承擔舉證不能的后果顯然
有失公平。此時，應責令妨礙舉證行為的當事人(患者)承擔舉
證責任或不利后果。
二、關于醫療事故賠償問題
縱觀《條例》及《醫療事故分級標準(試行)》，雖然構成醫療
事故的醫患糾紛事件范圍較以往有了明顯擴大，規定更趨合理，
但仍有一些醫患糾紛事件不構成醫療事故，按《條例》規定醫療
機構有不承擔賠償責任，但依據民法過錯責任歸責原則，醫療機
構應當承擔賠償責任。這里的區別在于，在法律上決定醫療機
構是否承擔責任的標準是過錯和因果關系標準，而《條例》中的
標準則是過失和違法標準。前者的范圍顯然比后者要寬泛得
多，不僅包括行為人有故意行為，也包括行為雖無違法但確有過
錯，并且給患者造成了損害事實，而行為與損害事實之間有因果
關系的情況。_6 j上述兩種情形應適用不同的法律規定，確定賠償
標準：
1．經鑒定構成醫療事故的案件，應當根據《醫療事故處理條
例》確定賠償標準。1992年最高人民法院(92)民他字第13號
《關于李新榮訴天津市第二醫學院附屬醫院醫療事故賠償一案
如何適用法律的復函》明確答復醫療事故案件參照《民法通則》
和《醫療事故處理辦法》審理后，全國法院一般都根據《民法通
則》第119條確定賠償標準。去年頒布的《醫療事故處理條例》
第50條對醫療事故賠償標準有21項規定，這個規定使醫療事故
賠償標準有了具體的依據，改變了過去《醫療事故處理辦法》中
的一次性象征性補償的做法，提供了賠償標準。但是《醫療事故
處理條例》規定的賠償標準仍然與以往實踐中依據《民法通則》
掌握的標準相差很多。今年元月，最高人民法院下發的《最高人
民法院關于參照(醫療事故處理條例)審理醫療糾紛民事案件的
通知》對此問題進行了明確：“條例施行后發生的醫療事故引起
法律與醫學雜志20__年第11卷(第2期)
的醫療賠償糾紛，訴至法院的，參照條例的有關規定辦理。”因
此，今后構成醫療事故訴至法院的案件，應當參照《醫療事故處
理條例》第50條的規定確定賠償標準。
2．經鑒定不構成醫療事故，但醫療機構確有過錯，并造成相
應損害的，按過錯責任歸責原則，醫療機構應當承擔相應的責
任，并根據《民法通則》第119條確定賠償標準。《醫療事故處理
條例》第49條規定：“不構成醫療事故的，醫療機構不承擔賠償
責任”這一規定和《民法通則》第106條和119條相抵觸，根據兩
個法效力高低和上位法與下位法之間適用上位法的原則，條例
中關于不構成醫療事故不承擔賠償責任規定無效。對于這種情
況，應當根據《最高人民法院關于參照(醫療事故處理條例)審理
醫療糾紛民事案件的通知》中“因醫療事故以外的原因引起的其
他醫療賠償糾紛，適用《民法通則》的規定”及全國法院民事審判
工作會議的“對于鑒定機構認為不構成醫療事故，但經審理能夠
認定醫療機構確實存在民事過錯，符合民事侵權構成要件的，應
當根據《民法通則》等法律關于過錯責任的規定，確定醫療機構
應當承擔的民事責任”的精神辦理。
三、醫療侵權糾紛中過錯責任的專業判斷問題
對于鑒定機構認為不構成醫療事故的，法官要審查判斷是
否存在醫療過錯問題；患者提交的醫學論斷或申請專業知識的
人員出庭說明。《民事證據規定》第61規定：“當事人可以向人
民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專門
性問題進行說明。”以證明醫療機構存在過錯時，法官也要做出
審查判斷。對于上述兩種情形，可用下列方式解決，以獲取專業
方面的判斷意見：
1．根據《人民法院司法鑒定工作暫行規定》第15條的規定，
交由人民法院司法 鑒定機構進行文證審查，提出采信方面的建
議或專業意見。
2．咨詢專家。
3．根據《最高人民法院關于參照(醫療事故處理條例)審理
醫療糾紛民事案件的通知》和《人民法院對外委托司法鑒定管理
規定》組織專家，就醫療過錯問題進行鑒定。
參考文獻
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篇5
【Key words】Medical equipment； Purchase； Case； Countermeasures
引 言
做好醫療設備的管理工作，關系醫療設備作為診療工作的重要手段能否提高醫療水平，關系醫療設備作為醫院運作的物質基礎能否節約醫院的經濟效益。醫療設備管理包括采購、安裝驗收、入庫、建檔、保養、維修、報廢等多個環節。每個環節都有不同的學問。本文就醫院醫療設備采購管理中出現的典型案例進行分析，并提出管理上的對策和建議。
一、醫療設備采購管理的案例分析
通過對個案的分析，透視醫療設備管理中存在的一些問題：
（一）案例一：“半休眠”中的先進設備
某縣級院因了解到某廠家的熒光造影機技術世界領先，計劃招標購置一臺，應用于臨床檢查 。這臺儀器采購進來之后，卻因為醫護人員難以快速掌握技術，而沒有較好地應用該設備；加之由于前期論證不科學，實際需要做造影檢查的病人卻遠沒有計劃的多。久而久之，該設備長期少用，處于“半休眠”之中。
啟示：該設備雖然運用了世界領先技術于診療領域，但因為使用設備的臨床醫護人員無法熟練掌握操作技術，更難以得心應手地應用于病人診療工作。一方面，采購設備不能單方面追求技術水平，而要更多地考慮醫院的現實條件，以設備的臨床意義為主導來決定是否購置設備；另一方面，醫護人員的培訓要跟上設備的更新。雖然醫護人員的培訓不是設備科的工作，但是設備科要建議醫院主管部門或領導要采取配套的管理措施，提高醫療設備管理的水平。
（二）案例二：累計耗品、維修費用高出購置成本
某院需招標購置一臺數字DR打片機，多家經銷公司經議標后其中兩家進入最后一輪論證。其中一家與醫院有長期合作關系，醫院已從該單位購置了多臺此類設備應用在臨床。但是，該公司提供的該設備價格比預算高一萬元。第二家公司的產品是第一次進入醫院論證環節，據資料介紹，產品性能優良，價格比預算低五千元。考慮到醫院招標設備的預算金額問題，最終選擇了價格低的第二家公司的產品。在使用過程中，該設備的耗品用量非常大，而且維修費用大。兩年下來，累計耗品和維修的費用足以重新購置一臺該設備。在經過與其他醫院比較中，第一家公司提供的設備雖然價格高，但是累計耗品用量相對較小，少發生故障而且維修收費低。
啟示：在設備采購的時候，不能以偏概全、一葉障目，一定要全方位地綜合考慮、論證。對于設備的價格，不僅要考慮其購置成本，而且要考慮耗品用量、售后服務等因素。不然就出現了這種累計耗品、維修費用遠遠高出購置成本的情況，真是“撿了芝麻，丟了西瓜”。
（三）案例三：設備的資源共享問題
某院生化實驗室、藥理實驗室、寄生蟲實驗室、傳染病實驗室等多個實驗室集中分布在實驗大樓，甚至在同一樓層。每個實驗室平均擁有一臺高速離心機、一個凝膠成像系統、若干個PCR儀等。據了解，各實驗室的這些設備儀器使用率并不高，有些儀器一年才用上寥寥幾次。
啟示：各個科室出于實驗室建設的需要，要有齊全的設備儀器。但是對于單位較小、需求不大，而且地理條件允許資源共享的情況下，應該以醫院實驗室中心為單位來綜合考慮設備的采購，才能統籌資源。這樣做的好處是顯然的，一方面從醫院的高度來考慮設備儀器的采購，節約了成本，促進了資源的利用；另一方面，全局統籌設備采購，方面醫療設備的管理，實現資源的共享。在高峰時期，還能順理成章地辦理借用手續。
二、醫療設備采購管理的問題及對策研究
以上案例雖然是個別醫院的個別現象，但從一個側面反映了在醫療設備采購管理可能存在的漏洞，這就需要我們去彌補和完善。
1、從醫院管理的高度統籌醫療設備管理工作。案例所反映的問題，有些已經超出了設備科的管理范疇，比如資源共享問題，需要醫院黨政領導站在提高整個醫院管理水平的高度，綜合考慮管理策略。要實現醫療設備的資源共享，不僅要對現實條件進行調查和科學分析，而且要從健全組織機構、建立管理制度等方面進行資源優化。
2、做好科學的論證。案例反映出，個別醫療設備的采購欠缺科學的分析和論證。如案例一欠缺考慮現實因素對醫療設備的影響，案例二欠缺考慮醫療設備使用全程的總體費用。設備的采購不僅要根據各科室的計劃進行，而且要組織專家對醫療設備的采購計劃進行科學的論證。論證考慮的因素主要包括設備的購置成本、使用年限，還要兼顧耗品使用量、醫護人員配備、設備安置空間、環境設施要求、保修期限、售后技術支持、經銷公司的資質和誠信度、技術培訓（臨床醫護、維修工程師）、設備資源的院內共享等。在采購過程中，要“貨比三家”，做好設備的市場調查、考察論證。首先要調查質量情況。用戶是實踐者最有發言權。了解其他醫院使用不同品牌、不同廠家或公司產品的情況反饋。其次調查、比較價格。價格要合理又適中。既要參考己經成交的價格，又要考慮醫院購買力的大小。第三要了解售后服務情況。設備的保修期、零配件的供應情況、設備故障報修響應時間、維修價格及其他相關承諾是主要的考慮因素。設備科在醫療設備的管理上要做好醫院的參謀和助手，采購技術先進、經濟合理、服務適用的設備，確保所購設備能更好地為醫院及病人服務。
篇6
1 沈陽鐵西區老工業基地主題公共藝術項目建設
工業的興起和發展始終是沈陽鐵西走向現代化的主要動因。在老工業基地加速全面振興的進程中，鐵西區選擇以主題公共藝術項目的開發建設來點亮老工業區的歷史文化色彩，在推動鐵西區振興發展中尋求到老工業基地在當下的新境界、新領域和新高度。以工業文化長廊、重型文化廣場、中國工業博物館、工人村生活館、鐵西1905創意文化園、勞模園為代表，形成“一廊、一場、兩館、兩園”的工業文化格局。
1.1 “一廊一場”所形成的老工業區場域文化
2011年5月，“晨曲”、“暮歌”、“工業樂章”等主題鮮明的公共雕塑亮相鐵西建設大路，形成了以公共藝術景觀為軸線的工業文化長廊。和工業文化長廊相連接的是充滿了工業文化氣息的沈陽鐵西重型文化廣場。此廣場是以高26米、總重量400噸的動態主題雕塑“持釬人”為標志、以沈重集團原址改建而成的大型廣場。廣場上的雕塑、公共設施大部分是工廠沒搬走的廢舊物品改造的。例如廢棄電爐蓋創意成了休閑座椅，三通管搖身變成果皮箱，巨型螺栓成為市民廣場的護欄等。縱觀“一廊一場”，無論是遷移改造，還是整合重建，無不呈現出老工業基地特有的場域感。
1.2 “兩館兩園”建設再現文化創舉
“兩館兩園”一方面實現老工業文化場館在經濟振興戰略中的重構，另一方面是針對文化展示與民眾生活要求進行建構園區的整體規劃。因而涉及到歷史建筑在重構過程中針對新的建構條件與使用功能進行包括外部環境和內部空間在內的二次設計。“兩館兩園”為社會和民眾提供了文化教育資源與空間。公共藝術建設項目以“場館文化”的形式帶動起一股來自鐵西老工業區的文化熱潮，“兩館兩園”成功地從工業文化遺產的保護，向工業文化內涵的深度和廣度進行了一次史無前例的挖掘和開發。這無疑為鐵西老工業基地在經濟上的振興注入了無窮的動力和活力。
2 從“百年老礦”到“國家礦山公園”的涅重生
遼寧阜新是一座因煤而立、因煤而興的資源型城市，在“一五”時期全國156項重點建設工程中，有4個煤電項目建在阜新。具規模于上世紀50年代的海州露天煤礦就是其中的重點工程之一，作為亞洲第一、世界聞名的現代化大型露天煤礦，在一百多年的開采歷程中，海州露天礦創造了無數個中國乃至世界上的“第一”，堪稱中國現代工業活化石，為共和國經濟建設做出了巨大貢獻。
隨著海州露天煤礦于2005年因煤炭資源枯竭而宣布破產關閉的同時，人工廢棄礦坑對生態環境的威脅、城市失業人員驟增、經濟迅速衰退等深層次問題也隨之而來。國家政府對這個廢棄的百年老礦重新規劃了未來，的這座衰敗沉寂的礦山建成富有朝氣、綠色環保、永續利用的工業遺產旅游區，并以此為核心打造世界工業遺產旅游城。2005年，海州露天礦被國土資源部列為全國首批28家之一、遼寧省唯一的國家礦山公園，2009年，國家旅游局又將其批準為全國首家工業遺產旅游示范區，時至今日，海州露天礦國家礦山公園是在露天采礦遺址上建立的集旅游觀光、商務休閑、科普實踐、傳統教育、工業憶舊、探險體驗于一體的世界現代工業遺產旅游項目。也是全國第一個資源枯竭型城市轉型試點。
礦山主題公園位于露天礦坑北，由公園正門、生態恢復示范區、礦山文化廣場、礦山博物館、礦山主題紀念碑、礦坑觀景臺6部分組成。其中礦山文化廣場、礦山博物館、礦山主題紀念碑作為主題公共藝術項目進行建設實施，對露天采礦遺址的歷史、特色文化、特征元素加以提煉，形成極具地域歷史文化特征和精神內涵的老工業基地。
礦山文化廣場集中展示了海州露天礦生產期間穿孔爆破、采裝和運輸三個關鍵環節中廣泛應用的挖掘機、電機車、潛孔鉆機等五種大型機械設備。老舊機械設備和現代廣場的共融，使展示效果呈現出雕塑和裝置的藝術效果，形成工業氣息濃厚的場域感。公園內設有博物館，分為科普館和人文館，兩館之間有地下通道連接。博物館以“科教強人、地質保護、科技節能”為設計理念，共建有20多個功能區，涵蓋地球和生命的起源、煤礦利用與人類生活、礦產資源與環境保護、巖石與礦物賞析、工業遺產與旅游開發等內容，是阜新歷史上第一個集科學性、知識性、觀賞性和趣味性于一體的大型地質礦山博物館。
兩座博物館中間正南方，矗立著一座書寫“海州礦精神永存”的紀念碑，總高度為24.5米。紀念碑主體仿巖石組合造型，巖石縫隙中開出變體電鎬，電鎬上面是4組礦工群雕，主題分別為：創業豪情、宏圖壯志、輝煌歲月、情暖千秋。寓意煤礦工人開天辟地的豪情壯志和拼搏向上的精神風貌。縱觀公園全貌，可謂全方位、多層次展示了礦山歷史與文化、高端休閑與大眾娛樂、現代元素與懷舊情結完美結合的工業遺產旅游魅力。
3 公共藝術項目建設與城區改造建設融合發展的歷史機遇
當前國家高度重視遼寧老工業區全面振興改造建設，沉寂已久的遼寧老工業文化產業需要以此注入新的活力，這正是公共藝術文化產業與城區改造項目面臨的最佳歷史機遇期。遼寧地處沿海，城市化水平較高，基礎設施完善，自然資源豐富，產業基礎雄厚，科教優勢明顯，具備了加快調整改造和振興的基礎，更應該抓住契機促進城區歷史文化建設和城區改造建設雙贏局面。
遼寧是東北乃至全國老工業基地的典型代表和歷史縮影，實現遼寧老工業基地的振興，將有利于全民經濟持續發展和促進地區經濟協調發展，同時也將推進國有經濟結構的戰略性調整和提高產業和企業的國際競爭力。實踐表明，主題公共藝術項目所帶動的文化建設是經濟發展的催化劑，以公共藝術項目建設促進老工業基地文化產業發展是實現遼寧工業文化價值的重要途徑。
篇7
1 電子病歷的概念
電子病歷EMR（Electronic Medical Record），也叫計算機化的病案系統，或稱基于計算機的病人記錄，它是使用計算機等電子設備保存、管理、傳輸，在患者需要時重現其醫療記錄，在功能上淘汰了紙質的病歷，它對患者的診療情況和相關操作過程進行了統一化處理。它是紙質病歷跟隨時代潮流向信息化發展的產物，含有手工書寫病歷的一系列內容，還加入了醫學影像檢查的各種資料，跟原始手工病歷相比其資料更加全面、數據加工速度更加快捷。美國國立醫學研究所將其定義為：EMR是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該提供可為患者提供相對完整的就醫記錄及診療信息，還能夠警告提醒以及實現臨床決策支持系統的功能[2]。
2 實現電子病歷醫療信息共享的障礙
電子病歷共享中會牽涉多人的利益，其中包括社區醫生、醫療保險、公共衛生、衛生行政、科研機構患者、臨床醫生、醫院管理者等。這些利益對象對于收集的信息資源和利用方面都起到了不同的作用，在使用過程中所期望的功能和標準也不大相同。
2.1 驅動力不足
當前我國醫院衛生信息化建設主要有兩個方面的驅動力：一是命令驅動，由政府帶領，各級醫院實現信息化以完成自身的達標；二是技術驅動，在市場的各種紛爭中，IT公司用盡一切辦法使其技術產品逐漸被各醫院接受。但是對于建設完成電子病歷信息共享這個工程來說，僅僅依靠這兩個驅動力是不足的，電子病歷信息共享的實現還存在醫院間的利益紛爭和患者的隱私問題兩方面的阻礙。
2.1.1 醫院間的利益紛爭
電子病歷共享的主要目標是能夠實現雙向轉診并能夠提供最大的方便，避免重復檢查造成醫療成本增加，這也就對醫院的管理流程產生了影響，也有可能造成某一方的利益受損，可能有的醫院就會因此而擔心自己不是這個信息共享過程中的最大受益方，而且信息共享帶來的經濟效益并不可能預估出來，也不能短時間出現，因此對信息共享的興趣并不是很高。
2.1.2 患者的隱私問題
電子病歷共享中可能會造成患者隱私泄露，侵害患者隱私權包括電子病歷共享中的隱私泄漏、電子病歷系統沒有統一的標準、醫務人員對于保護患者隱私權的法律意識相對淡薄這三個方面的障礙[3]。
2.2 技術問題
當前，醫院與醫院之間實現信息共享，從技術的角度來說是可行的。在技術層面上，中國和外國的醫院信息系統是沒有大的落差，但是信息系統內部的整體性建設上還是比較落后的，電子病歷編輯器技術和病歷結構化存儲是主要的技術問題。
電子病歷系統研發過程中要著重研究編輯器技術，它是電子病歷系統的中心技術，只有它的功能足夠強大，電子病歷系統才能完美的運行。強大的系統不僅僅能夠識別出結構化的錄入語言，更能夠識別非結構化的描述性語言，同時也要支持圖文表格的操作。國內醫院信息系統雖然也具有電子病歷編輯器能夠簡化醫生工作支持醫生錄入信息，但是操作模式為純文本操作的模式還是太過單一，這不能算是真正的電子病歷。
2.2.2 病歷結構化存儲
結構化電子病歷從醫學的角度來看就是講自然語言轉換成結構化的文本格式，按照需求結構化分析，將結構化的文本形式保存到數據庫關系結構。真正意義的電子病歷必須要實現結構化，而現在實現的電子病歷不是真的電子病歷，因為它只具有非結構化文本記錄。而且現行的電子病歷不能實現它的衍生功能，也不能進行醫療記錄的醫學信息檢索、統計和分析。
3 實現電子病歷醫療信息共享的對策
3.1 加強驅動力
3.1.1 平衡醫院各方利益，制定嚴格的獎懲制度
電子病歷系統完善后對于信息共享會產生積極的意義，對醫院尤其是大中型醫院，實現電子病歷信息共享后，有可能會對局部利益產生影響，但是政府逐年快速增長的醫療衛生經費的投入有較高的影響力，能夠有效控制其巨額的開銷，政府可以從收益中取出一部分對醫院進行政策性的補償。
3.1.2 采取多種措施保護患者隱私
通過制定統一的電子病歷共享標準、加大患者隱私權的法律宣傳與學習、增加對系統建設的資金投入，避免安全隱患、提高醫務人員自身的法律意識，保障患者的隱私權不受侵害、增強患者自身的隱私保護意識等措施來保護患者的隱私[4]。
3.2 提高電子病歷軟件開發技術
國外醫院信息系統構建上多采用以問題為中心的病歷描述格式，即SOAP形式。在電子病歷中，不僅可以檢索到影像資料和檢驗報告，還能夠進行圖像掃描與錄音，使得內容更加充實。同時，專家智能系統還處于研發的初步階段，但是它對臨床系統提供了決策支持的功能。
3.2.2 加強電子病歷結構化存儲
XML技術由國際互聯網聯盟（W3C）開發，它使得電子病歷結構化面臨的問題能夠得到緩解，它的功能十分強大，只需要依靠互聯網就能進行數據交換、數據管理和網頁設計。由于XML應用開發簡單、有強大的可擴充性，不僅僅方便電子病歷長期保存、支持信息的檢索與交換，其網絡特性使得它成為解決電子病歷結構化相關問題的最佳選擇[5]。
4 結語
在醫療信息化的建設過程中，特別是以電子病歷為核心內容的醫院信息化建設，是我國醫療信息化發展的必然趨勢。電子病歷醫療信息的共享是建立在數據互通性強、安全與便捷的基礎上，充分展現電子病歷信息共享平臺的優勢，使患者享受到更高質量的醫療服務。醫護人員、政府工作人員以及信息技術人員應該協同努力推進醫療信息化的建設。我們必須了解電子病歷醫療信息共享道路上遇到的主要問題，并抓住有利時機――國家積極推動醫療信息化建設，爭取在較短的時間，實現電子病歷信息共享。
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篇8
1.傳統的模具設計與制造課程教學存在的問題
1.1教學內容陳舊
隨著科學技術的進步，模具技術也得到迅猛發展，新工藝新材料的應用，模具設計理論和手段的更新，模具制造新技術的變化都使得模具在結構上更加靈活，質量越來越高，功能更加強大，生產作業效率不斷提高，可以說模具工業的發展是日新月異的。但是在課程及教材上的知識卻比較陳舊，老式的經典結構及工作原理仍然在教學內容中占有很大篇幅，模具前沿的新技術、新知識卻沒有被納入教學之中，這樣的教學內容顯然落后，跟不上模具工業科技發展的步伐。
1.2教學方法單一
模具設計與制造是一門實踐性、應用性很強的課程，綜合應用了前面的機械制圖、機械零件、工程材料、互換性與技術測量和機械制造技術等專業課的基礎知識。內容繁雜、知識涵蓋面寬，而學時數卻偏少，教師一般不得不采取滿堂灌的填鴨式教學方法來講授課程內容，老師和學生之間缺少必要的雙向互動。教師在講臺上講解抽象的模具工作原理和基本結構，學生因為缺乏實踐經驗，只能憑空想象。教學無法將理論知識和現場實踐相結合，教學內容和生產實際脫節，使得教學組織缺乏靈活性，很難調動學生的學習積極性與主動性，無法實現學生掌握知識、解決實際問題及靈活運用知識的要求。
1.3缺少實踐性訓練
在模具學中，從教學目標和教學計劃上看都非常重視學生的動手能力訓練，但在實際教學過程中，由于多方面的原因，對學生動手能力的訓練比較少，即使有一些訓練，也是在虛擬題課題下所開發的非常簡單的系統模型，使得理論不能真正運用到實踐中，學生缺少感性認識和實踐機會，課程內容與生活和社會應用環境不貼近，因此學生對這門課程的學習仍然感到內容較抽象、空洞。
2.基于案例教學法的教學改革
模具設計的傳統教學往往是基本概念、基本結構、基本特點、應用場合等的語言表述,即使采用多媒體課件也只是多一些可幫助理解結構的動畫，對于模具設計與制造的全過程仍然沒有深入到教學中。課堂說教、課后記憶、考核答題式的模具教學方式仍然起主導作用。學生對塑件工藝性的分析、模具的設計理念、思路、內容、結構的關鍵性問題和注塑工藝參數的制訂沒有任何概念，更談不上合理性、經濟性和良好的工藝性。面對一個實際產品的模具設計無從下手，設計的模具完全是紙上談兵，根本不能用于真正的模具生產。為了徹底改變模具教學與企業需求嚴重脫節的問題，較好辦法就是在采用案例教學，以加深學生對系統分析、設計過程的理論理解。
2.1注重引入新技術和新知識的案例教學內容
案例教學內容選擇的成功與否，直接影響到案例教學效果的好壞。教師通過各種信息檢索手段或深入到生產企業中等多種途徑選擇具有時代氣息，應用新設備、新工藝、新知識、新材料等的案例。教學案例的選擇一定要做到緊跟模具設計理論的發展，精選反映模具設計與制造理論和實踐最新成果的經典案例，引領學生關注前沿，培養他們的創新意識和科學精神。如熱流道注塑模具、最新的三維設計（如Pro/E、UG）軟件、工程分析（如Moldflow）軟件直接運用到模具教學中，使學生的綜合創新能力顯著提高。
2.2將案例分析同課堂討論式教學相結合
在經過系統的專業知識學習以后，初步掌握了相關基本知識和基本分析技能的基礎上，按教學計劃設立專門的案例討論課，分組對選擇的案例展開討論，運用所學的模具知識解決問題的教學方法。案例討論教學法所選擇案例應具有一定的綜合性、前沿性。如圖一悅達汽車廠生產的車燈后視鏡注塑模表面存在充填不滿和熔接痕的現象，讓學生討論問題產生的原因和解決的辦法，通過主動查閱資料和討論讓學生認識到塑件的設計、模具結構和注塑參數對塑件質量的影響；討論模具和注塑機尺寸的關系，讓學生了解模具的閉合高度與注射機的最大閉合高度與最小閉合高度關系、模具推出機構的推出行程與注射機頂桿推出行程的關系、定位圈與注射機上的定位模孔的關系、模具動定模板尺寸與注射機上動定模板尺寸的關系等。案例討論教學法能夠加深學生對所學會計知識的理解與把握，達到融會貫通的目的，有助于學生對典型案例、重點知識點的了解，使其舉一反三、觸類旁通，也有助于培養和提高學生分析問題、解決問題的能力。
2.3案例教學和理論教學緊密結合
模具設計是一個綜合工程，理論教學不能僅僅是基本概念、基本結構、基本特點和應用場合等分割式簡單描述，否則這樣講解學生對整個模具設計過程就沒有一個完整的概念。理論教學應該結合企業一個典型案例，從材料選擇、塑件的工藝性分析、分型面確定、繞注系統類型、工作零件尺寸的計算、模具結構、設計流程、注塑工藝參數和加工過程中制品的缺陷等方面講授模具設計。以圖二所示產品設計流程為主線，將各個知識點的內容串聯起來。同時穿插補充大量的企業生產中的實例，以及生產中存在的問題，通過實例分析講解，保證課堂上所講的內容的實用性，使同學們在課堂上就能學會在生產中是如何設計、如何解決現場問題,這樣可縮短同學們到企業工作的適應期，盡快地進入崗位角色。
2.4實踐教學與案例結合
為了加深對注塑基礎理論的理解，掌握工藝分析、設計的基本方法，提高解決實際管理問題、開發新產品的實踐能力，課程實驗教學必須結合企業案例。課程實驗主要是模具拆裝和注塑生產實驗。模具拆裝實驗應選擇企業生產報廢的但能反映模具新技術的典型模具，如自動脫螺紋模具、自動脫凝料模具等。通過模具拆裝過程的訓練，培養學生的動手能力，解決實際問題能力，同時加深學生的認知程度。在注塑生產實驗時，讓學生親手去安裝、調試課堂所講的企業案例模具，并選擇合理的工藝參數進行塑件的生產。通過對模具的安裝，學生掌握模具安裝具體操作步驟和注意事項，加深對模具設計參數的理解，提高模具安裝動手的能力。通過對注射成型參數的調試，幫助學生進一步了解工藝參數的確定，調試壓力、時間、溫度的先后順序；料筒與噴嘴溫度如何判別；根據成型情況,如何來調整參數。通過實踐環節提高學生的實踐能力，以及分析問題、解決問題的能力，更大地激發學生的興趣和創新意識，鞏固《塑料成型工藝與模具設計》課程的基本理論，縮短企業需求與學生所學知識間的差距。
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2.5課程設計與案例教學結合
課程設計是一個重要的實踐訓練環節，是對該課程的一次綜合應用。但在以往的課程設計環節中，模具設計流程、設計規范和企業的模式不相符，提交的生產文件不符合企業規范，使剛踏上工作崗位的學生不能正常發揮應有的作用。因此，在課程設計中提供企業生產的塑件案例，引入企業模具設計流程，強化企業模具設計規范，并在實踐訓練環節中要求學生按企業模具設計流程完成實踐教學任務，所提交圖紙完全符合行業規范。通過課程設計和以后的畢業設計環節加強對企業的設計流程、行業設計規范的認識，對就業后能盡快勝任工作有重要的作用。
3.案例教學實施過程中應注意的問題
3.1選擇案例要有針對性
模具設計與制造知識多，內容豐富，在選擇案例時選擇具有較強針對的案例；案例的選擇既要融入教學內容，又要注重內容的生動性，抓住熱點，才能引人入勝，教學效果好。在此基礎上要注意案例的難易程度，案例太簡單對學生來說沒有吸引力、沒有新奇感；若內容太復雜，難度太大，超越學生的知識范圍與分析解決問題的能力，就會使學生產生畏難情緒，使教學過程難以開展下去。因此所選案例應具有典型性、綜合性、現代性、生動性、創新性和適中性。
3.2處理好傳統教學與案例教學的關系
案例教學法是將學生所學的理論知識運用到分析、處理問題的實踐中，通過案例教學培養學生的學習積極性，能提高學生分析問題解決問題的能力。案例教學優勢是明顯的，但不是萬能的，有許多基礎理論、基礎知識難以通過案例進行系統傳授。傳統教學雖然有一定的局限性，但它的連貫性強，系統性全面，尤其是對一些模具設計重要的基本概念的講解，傳統教學仍是必不可少的，并且，只有學生掌握了必要的基本理論和基礎知識，教師才能進行案例教學。所以，要處理好案例教學與傳統教學的關系。既不能一味地為講理論而講理論，又不能片面地為了講案例而講案例，而要選擇一些典型的案例將兩者結合起來，綜合利用，博采眾長，互為補充、兼收并蓄。
4.結語
實踐證明，在《塑料成型工藝與模具設計》課程教學中結合企業案例，學生極大地增強了理論聯系實際的能力、動手能力和分析問題的能力，同時鍛煉了組織能力、表達能力和團隊協作精神，對后續課程的接受能力、實踐技能及工作后的崗位適應能力都有明顯的提高。
參考文獻：
［1］李小平等.案例教學法在沖壓模具設計教學中的應用［J］.重慶工學院學報，2008，（5）：171-173.
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入院查體：神志清楚，生命體征平穩，皮膚蠟黃，面色及眼結膜蒼白，心肺腹部查體無陽性體征。血常規：WBC12.65*10^9/L，RBC2.22*10^12/L，HGB59g/L，PLT172*10^9/L。電解質、肝腎功能、輸血前九項檢查、腫瘤指標、腹部彩超均正常，診斷“急性上消化道出血，失血性重度貧血”，予以吸氧、輸血、通知病危，卡j磺鈉、醋酸去氨加壓素止血（15μgivgttqd），蘭索拉唑抑制胃酸分泌，補液維持水電解質平衡等對癥支持治療，同時完成胃鏡查找出血原因。
經治療3天后患者無再出血，精神狀態良好，病情明顯緩解。但在住院第2天復查電解質出現血鈉下降至133.0mmoml/L，余在正常范圍。次日復查繼續緩慢下降至129.5mmol/L，余在正常范圍。治療第6天，患者無明顯誘因出現意識障礙、陣性譫語，考慮肝性腦病，不排除低鈉低氯血癥可能，復查電解質提示明顯低鈉、低氯。立即靜脈補充氯化鈉，停止使用醋酸去氨加壓素，監測電解質。低鈉、低氯糾正后患者意識恢復，停用去氨加壓素后患者未再出現低鈉、低氯及意識改變。胃鏡檢查提示出血原因為糜爛性胃炎伴出血，經治療后患者住院13天治愈出院。
2.討論
醋酸去氨加壓素用于治療和預防出血通常一次0.3μg/kg，溶于生理鹽水50-100ml在15-30分鐘內靜脈輸注。若效果顯著，可間隔6-12小時重復1-2次；若再多次重復此劑量，效果將會降低。常見的不良反應：1.一般反應：頭痛。高劑量時可引起疲勞；2.循環系統：高劑量時可引起血壓一過性降低及反射性心動過速；給藥時面部潮紅；胃腸系統：胃痛及惡心。3.偶見的副作用：一般反應：高劑量時可產生眩暈現象；使用本品時若不限制飲水可能會引起水潴留/低鈉血癥及其他并發癥（頭痛、惡心/嘔吐、血清鈉降低和體重增加，更嚴重者可引起驚厥）。
患者符合用藥指征，且按照公斤體重計算一天使用15μg/天，屬于正常劑量。患者出現低鈉、低氯的不良反應屬于偶見副作用。由于患者先有消化道出血的癥狀，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血是消化道出血的常見原因，起初該患者出血原因不清楚，容易將該副作用誤診為“肝性腦病”。同時在其他報告中我們還發現過由于發現處理不及時導致患者出現腦梗塞的案例。
本例患者由于反復進行電解質復查了解電解質變化情況，同時醫務人員能夠及時將患者的表現、輔助檢查異常情況相結合，從多種治療方案同時入手，將觀察與治療緊密結合，處理及時，使患者意識障礙的原因及時明確，避免病情加重和診療延誤，目前患者未因藥物不良反應出現任何后遺癥，恢復相當好。
基層醫療機構在不良反應發生的量的積累中存在不足。我們常常只能從雜志中了解類似案例的出現。因此，要不斷提高對類似藥物不良反應及時發現能力，以免延誤患者的最佳治療時間。為了避免誤診和延誤治療，建議針對發生過的偶有的藥物不良反應多進行資料分享。讓基層醫療機構在觀摩學習過程中掌握診斷和治療的要點，讓患者在治療過程中減少由于藥物正常不良反應帶來的不良后果，提高生活質量。
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2、人事檔案交接手續不嚴密
檔案管理人員大多不是專業的，對于移交檔案、手續不按程序辦理，該檢查的不檢查，該清理的不清理，該簽字的不簽字，導致檔案數量、材料等問題責任不明、界限不清。
3、缺乏專門管理人才，管理水平不高，管理手段落后
大部分工作人員沒有經過專業的檔案知識培訓，對檔案的重要性、管檔要求，檔案材料的收集、整理、歸檔、裝訂等業務不太了解，檔案收集意識淡薄。
4、檔案管理人員對檔案的重要性宣傳力度差
檔案管理人員對人事檔案的重要性未進行廣泛宣傳，使得本人和檔案管理人員對檔案中缺少的材料不能及時補充、完善、更新。
5、檔案管理人員對人事檔案重要性認識不足
對個人檔案采取忽視的態度，有些應該歸檔的材料不能及時交檔案管理人員存檔。
6、人事檔案管理手段落后
在檔案管理手段上，沒有單獨的計算機和檔案管理軟件，查閱人事檔案信息仍采用手工查找。檔案的存儲依舊使用古老的鐵皮柜，占地面積大，使用空間也不能完全合理應用。
7、人事檔案保護設施落后
部分醫衛單位，主抓醫療科研技術，在人事檔案保護方面設施陳舊落后。大多數人事檔案室采取"因陋就簡"，融辦公、倉庫、閱檔為一間，更無嚴格標準防盜失基本設施，防火、防潮、防盜手段只停留在較低水平，調閱方式原始。有的檔案由于反復調用原件經多次照射，造成紙張損壞現象嚴重；有的檔案長期被子束之高閣，保護措施落后，變成一文不值的廢紙，直接影響到檔案的完整與安全。更有甚者，把屬于保密范疇的人事信息也公開化，更談不上什么機密可言，根本上失去了其本身的意義。
二、改革落后地區醫療部門人事檔案管理的建議
1、各級領導要重視支持檔案工作
檔案工作是各項管理工作的基礎，各級領導一定要重視支持檔案工作，要以對歷史高度負責、對職工高度負責的態度，切實加強對檔案工作的領導，做到對檔案工作重視到位、投入到位，對檔案工作人員關心到位。要定期聽取檔案工作匯報，及時研究解決檔案工作中的重大問題，為檔案工作的順利開展創造良好環境；加大對檔案工作的經費支持力度，為檔案工作的開展提供必需的物質條件。
2、強化檔案管理意識
人事檔案中具有大量的有保存價值的各種數據，包括文字、圖表、聲像等。要增強這方面檔案意識、重視相關資料的收集、實現網絡化管理，從而實現對人事檔案信息資源的挖掘。
3、收集收齊歸檔文件材料
做好歸檔文件材料的收集工作，是確保檔案齊全、完整、準確、系統的基礎。要做好收集工作，檔案人員必須熟悉和掌握收集工作的各種渠道和方法，處理好檔案形成過程中各個環節、各個部門的關系，對檔案形成的全過程進行動態監督與檢查，同時要不斷提高全員檔案意識，實現全方位的有效管理，采取各項有力措施，做好企業檔案材料的收集工作，檔案的歸檔率、完整率、準確率、查全率、查準率才有可能達到高標準，最大限度地發揮業務檔案的作用。
4、強化檔案管理人員的技術工作培訓
檔案工作是一項政策性、保密性、專業性和技術性都很強的工作，包括收集、整理、鑒定、保管、利用、統計等基本環節，且每個環節都有一套相應的理論和工作方法。所以要有素質高、能吃苦刻苦、具有奉獻精神和較高政治素質的人員管理。加大對應用型、復合型、創新型人才培養的力度，堅持內訓與外引相結合，培養專業人才。
5、采用多種渠道提高管理技能
人事檔案業務培訓必須緊跟發展需要，加以創新并著重學習檔案的收集、鑒定、分類等技能，鼓勵檔案人員積極參加學術交流活動，不斷了解和把握人事檔案工作新態勢。通過業務培訓，提高綜合業務素質，使人事檔案工作步入規范化軌道。在培訓方面采用參加培訓班、進修班及繼續教育等方式，加強外語、計算機等相關學科的知識學習和檔案知識培訓，以適應當前形勢需要。
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Study effect of E-mail health education on the improving of stress and compliance of treatment of elderly patients with hemodialysis
LI Hongyan
Blood Purification Center, the First Hospital of Zhuzhou City, Hu'nan Province, Zhuzhou 412000, China
[Abstract] Objective To study the influence of E-mail health education on improving of stress and compliance of treatment of elderly patients with hemodialysis. Methods 40 elderly patients with hemodialysis were divided into E-mail group and control group, each group had 20 cases. E-mail group was educated by E-mail, and the control group was given routine nursing. The E-mail group received E-mail for health education twice a week for 10 weeks. Stress scores were measured by a stress questionnaire that was developed for hemodialysis patients by our hospital. Results In E-mail group, stress score was decreased from (55.08±7.69) scores to (43.29±6.52) scores (P = 0.031), serum cortisol was decreased from (11.18±4.23) μg/dL to (9.01±3.52) μg/dL (P = 0.039), epinephrine was decrease from (23.35±24.25) μg/dL to (18.38±18.01) ng/dL (P = 0.046), and interdialytic weight gain was decreased from (2.58±0.75) kg to (1.96±0.78) kg (P = 0.036). Conclusion E-mail education for elderly patients with hemodialysis is effective in improving stress and compliance.
[Key words] E-mail; Health education; Elderly hemodialysis; Stress; Compliance
血液透析是許多老年終末端腎衰患者賴以維持生命的一種重要治療手段，隨著現代社會老年人口的不斷增加，我國老年透析患者的比例不斷呈上升趨勢。近年來，隨著透析相關技術的發展，血透患者的生命得以有效地延長，老年患者依賴血透機的時間也隨之延長，這種情況一方面增加了護理人員的工作量和壓力，另一方面老年血透患者由于需要長期血透也要不斷承受來自生理、心理和社會等各方面的壓力。在這種情況下，如何采取有效的措施幫助老年血透患者減輕壓力并延長其生命活動是現代護理的一個新的重要課題。為此，筆者通過電子郵件對老年血透患者進行健康宣教，發現電子郵件宣教可以有效減輕老年血透患者的壓力并提高其治療的依從性，從而提高了透析治療的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
在征求患者意見的基礎上，選取我院透析治療1年以上的年齡在60～70歲的終末期腎衰血透患者40例（這些患者均每周接受3次透析治療），將其隨機分成電子郵件組和對照組，每組20例，所有患者均會上網并有電子郵箱。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。兩組患者的一般資料見表1。
篇12
被告（反訴原告）：葛洲壩水利水電工程集團婦幼保健院。
法定代表人汪德柱，該院院長。
委托人姜興魁、劉光珍，湖北西陵律師事務所律師。
被告（反訴原告）：中國葛洲壩集團公司衛生防病中心。
法定代表人汪德柱，該中心主任。
委托人姜興魁、劉光珍，湖北西陵律師事務所律師。
原告李晶因與被告葛洲壩水利水電工程集團婦幼保健院、中國葛洲壩集團公司衛生防病中心醫療損害賠償糾紛，向湖北省宜昌市中級人民法院提起訴訟。
原告李晶訴稱：原告看到葛洲壩婦幼保健院關于OK鏡的廣告，于是在交了3050元預訂金后，到該院配戴了一副OK鏡。配戴之后原告即發現眼睛產生不適，被迫先后在宜昌、武漢、北京的醫院做了兩次角膜移植手術。原告因此停學一年。其后原告與第二被告達成協議，由第二被告一次性補償原告3萬元。原告左眼經法醫鑒定，遺有左眼角膜術后改變，構成了十級傷殘。由于原告的損失現已遠遠大于3萬元，原協議顯失公平，不能保障原告的合法權益。且第一被告與第二被告實屬“一套班子、兩塊牌子”，第一被告并無獨立的人事、財產權，其人事、財產權全部屬于第二被告。故訴請：1、判令撤銷原告與第二被告簽訂的協議；2、判令第一被告賠償原告經濟損失72330.45元；3、判令第一被告賠償原告精神損失費100000元；4、判令第一被告承擔原告以后因此而發生的治療費用；5、判令第二被告承擔連帶賠償責任；6、判令被告承擔本案訴訟費用。第一被告與第二被告在庭審中辯稱愿意共同對該案承擔責任，同時答辯稱：1、我單位提供的OK鏡，產品質量是合格的；2、我們沒有對OK鏡作虛假的宣傳，對OK鏡的宣傳目前還沒有強制性的規定，也不存在所謂的違法宣傳行為；3、我單位下屬東山門診有眼科這個診療范圍；4、原告的損害結果與被告沒有因果關系。故應當駁回原告的訴訟請求。同時提出反訴稱：因原告訴至法院，故要求被告返還3萬元。原告李晶針對被告提起的反訴，辯稱被告僅支付2.8萬元，而不是3萬元，并表示愿意返還2.8萬元。
審判
宜昌市中級人民法院經審理查明：2000年1月25日，第一被告在宜昌日報做廣告稱，該院為宜昌地區首家擁有減去近視1000度以下各種型號的美國角膜OK鏡及能阻止近視發展2000底以下各種型號隱形眼鏡的醫院；同年3月，第一被告葛洲壩水利水電工程集團婦幼保健院東山大道門診部的戶外廣告上有以下內容：近視弱視防治專科；偉博視力，治療近視新概念；偉博減近視隱形眼鏡是美國眼科專家與美國航天材料專家，合作研究制成的高透氧的氟硅膠，采用特殊設計制作的硬性角膜矯形接觸鏡，引進美國的該鏡片與配戴技術，根據每位患者的臨床數據為每位患者進行特制；戴該鏡片一周內降低300度近視，二周內降低500度以下的近視，成功率95%以上角膜矯形接觸鏡的適用范圍： 500度以下的近視，300度以下的散光；對1000度以內的近視，也可降低400度至500度，3月19日，原告到該門診部咨詢并診治，門診部醫生對原告檢查視力，經檢驗原告的視力為左眼650度，右眼550度，醫生稱可以OK鏡，原告即預訂了一副3050元的OK鏡，3月27日，原告到該門診部簽訂了《減近視鏡片配戴同意書》，同時配戴了OK鏡。配鏡后原告即感覺左眼不適，后來情況變得比較嚴重，7月10日因此到葛洲壩中心醫院就診，經檢查為角膜炎。8月1日宜昌市中心醫院收住院，8月4日轉入葛洲壩中心醫院，治療一個月未見好轉，出院后原告轉武漢、北京治療眼病，于9月22日入北京同仁醫院治療，最終確診為角膜損傷引起的左眼棘阿米巴性角膜炎。由于病灶形成時間長且已很深，藥物治療不能消除病灶，原告被迫于9月30日在北京普仁醫院做了板層角膜移植手術，同時檢查李晶的左眼下降為1000度。2001年1月4日，第二被告將配鏡費用3050元退還給原告。同年1月15日原告與第二被告達成協議，約定由第二被告一次性補償原告3萬元，原告如再追究，應將3萬元退還第二被告。協議簽訂后，第二被告向原告支付了2.8萬元，尚有2000元未予支付。2001年4月18日原告在北京同仁醫院做了穿透性角膜移植手術。2001年7月18日，原告向中國消費者協會投訴，中國消費者協會委托北京市法庭科學技術鑒定研究所（隸屬于北京市高級人民法院）對原告配戴OK鏡發生左眼角膜感染的殘疾進行評定，結論為，被鑒定人李晶配戴OK鏡發生左眼棘阿米巴性角膜潰瘍，經行手術治療，目前遺有左眼角膜移植術后改變，其殘疾程度為十級。原告李晶自2000年9月至2001年9月休學一年。
同時查明，原告舉出沒有眼科診療范圍的第一被告東山大道門診部的醫療機構執業許可證，被告針對原告舉證，舉出葛洲壩集團東山門診部有五官科的醫療機構執業許可證和葛洲壩集團公司以及集團公司衛生處將葛洲壩集團東山門診部異動到第一被告東山大道門診部的文件；被告同時舉出的如下證據：武漢偉博公司向美國瑞視士光學中心的訂貨單；第二被告向武漢偉博科技開發有限責任公司的訂貨以及送貨單等，由于武漢偉博公司未到庭，對上述證據無法質證。
以上事實，有被告所作的宜昌日報廣告、戶外廣告、《減近視鏡片配戴同意書》、原告在各家醫院的診斷材料、醫藥費單據、原被告達成的協議及欠條、鑒定結論、被告下屬門診部的營業執照以及開庭筆錄等在卷，足以證明。
宜昌市中級人民法院認為：1、在本案中，原告已就其在配驗OK鏡之后的損害后果進行了舉證，法醫鑒定結論及宜昌市中心醫院、葛洲壩中心醫院、北京普仁醫院等的診斷證明、出院總結均可證明其左眼角膜潰瘍這一損害后果。北京市法庭科學技術鑒定研究所做出的鑒定報告證明原告的左眼角膜潰瘍已構成十級傷殘，故對原告配戴OK鏡后的損害后果，應當予以確認；2、被告對原告舉出的關于第一被告東山大道門診部的醫療機構執業許可證，未予否認，同時舉出葛洲壩集團東山門診部有眼科的證據，并認為該診療范圍已經有關上級單位同意異動的第一被告東山大道門診部，我院認為，醫療機構執業許可證的變動，必須經衛生行政主管部門批準，因此，可認定被告沒有眼科的診療范圍，被告的行為違反了國務院《醫療機構管理條例》第二十七條的強制性規定；3、被告在宣傳中稱可以減去近視1000度以下各種型號的美國角膜OK鏡及能阻止近視發展2000度以下各種型號隱形眼鏡，實際情況是OK鏡的適用范圍為500度以下的近視，而原告配鏡當時左眼近視程度為650度，不適宜戴OK鏡，因此被告帶有欺詐性質，故被告在本案中的過錯比較明顯；4、對于本案因醫療行為引起的侵權訴訟，應當由作為醫療機構的被告就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任，對此被告未能舉證；5、本案原告與被告之間形成了醫療服務合同關系，被告在服務過程中帶有欺詐性質，應當按照《中華人民共和國消費者權益保護法》第四十九條關于雙倍返還的規定向原告承擔民事責任；6、關于后期治療費用，因原告未能舉出有效證據證明，故不予支持；7、關于精神損害賠償，原告左眼配鏡前650度，發生損害后下降為1000度，且兩次動手術，休學長達一年，嚴重影響了原告的身體健康和學業，故應賠償原告精神撫慰金2萬元。綜上所述，兩被告應對原告的損害后果負連帶賠償責任。根據《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第二款、《中華人民共和國消費者權益保護法》第四十九條、最高人民法院《關于審理觸電人身損害賠償案件若干問題的解釋》第四條、第五條、第六條的規定，并經本院審判委員會討論決定，判決如下：一、撤銷原告與第二被告簽訂的補償協議，原告向被告返還2.8萬元的補償費及3050元的配戴費。
二、被告向原告賠償以下費用：雙倍配鏡費6010元；掛號費、醫療費20489.52元；住院伙食補助費70天按兩人每人每天15元計2100元；護理費按護理人員的實際損失計算（原告母親5191.1元，原告父親980元）為6171.1元；殘疾人生活補助費按11元/天計算20年乘以10%為8030元；交通費6955元；鑒定費600元及損害后的配鏡費1008元，以上共計51363.62元。
上述兩相沖抵，被告應向原告賠償20313.62元。
三、被告賠償原告精神撫慰金2萬元。
四、駁回原告要求后期治療費的訴訟請求。
五、第一、第二被告對上述債務承擔連帶責任，并于判決生效后十日內付清。
本案本訴訴訟費5875元，其中由原告承擔3000元予以免交，由被告承擔的2875元在執行時一并支付；反訴訴訟費1450元由被告負擔。
葛洲壩水利水電工程集團婦幼保健院、中國葛洲壩集團公司衛生防病中心不服一審判決，向湖北省高級人民法院提起上訴。
上訴人葛洲壩水利水電工程集團婦幼保健院、中國葛洲壩集團公司衛生防病中心上訴稱：本單位提供的OK鏡是合格產品，對OK鏡的宣傳沒有欺詐性，其下屬單位東山門診部有眼科診療范圍，被上訴人的損害與其沒有直接因果關系，請求二審依法對原審進行改判，維護上訴人的合法權益。
被上訴人李晶表示服從原判。
湖北省高級人民法院經審理查明的事實與原審的相同。上訴人未提供新的有效證據。本案在審理過程中，經湖北省高級人民法院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協議：（1）撤銷李晶與中國葛洲壩水利水電工程集團公司衛生防病中心于2001年1月15日簽訂的補償協議。（2）葛洲壩水利水電工程集團婦幼保健院與中國葛洲壩水利水電工程集團公司衛生防病中心于本調解書簽收之日起十日內共同給付李晶賠償金40000元（此款屬扣除已支付的28000元及李晶應返還的3050元配鏡費外的費用）。（3）一審案件受理費按一審判決執行；二審案件受理費7325元由葛洲壩水利水電工程集團婦幼保健院、中國葛洲壩水利水電工程集團公司衛生防病中心共同負擔。
篇13
律師分析
上述兩個案例中，120急救車不帶錢客觀上導致未及時趕到現場搶救患者，違反了“必須保證救護車輛隨時處于良好狀態、立即組織現場搶救和護送傷病員”的法定義務，存在一定過失。另外，收費站明知120急于救人，在醫院擔保、交警協調的情況下仍不予通行，主觀上符合侵權法上“作為一般人”能預見急救延遲的后果，客觀上已造成搶救的延遲，構成侵權。
地方政府出臺規定 120可免交過路費
2004年11月1日起施行的《收費公路管理條例》第7條規定：收費公路的經營管理者，經依法批準有權向通行收費公路的車輛收取車輛通行費。軍隊車輛、武警部隊車輛，公安機關在轄區內收費公路上處理交通事故、執行正常巡邏任務和處置突發事件的統一標志的制式警車，以及經國務院交通主管部門或者省、自治區、直轄市人民政府批準執行搶險救災任務的車輛，免交車輛通行費。
依據《條例》規定，救護車不屬于免交通行費范圍。但《條例》規定了國務院交通主管部門或省、自治區、直轄市人民政府有權批準執行搶險救災的車輛免交通行費。如果上述政府或部門針對救護車出臺了免交通行費的規章，在該規章效力所及范圍內的救護車通行可以免交過路費。
對于案例2，淮南市政府2011年4月13日下發的《關于印發淮南市院前急救管理暫行辦法的通知》，通知規定，電信供電等有關單位應當保證市120急救指揮中心和急救站的通信、供電安全暢通；對執行急救任務的救護車應當優先通行，并免收過路、過橋、過輪渡費。但是，現實中，收費站強行收費的情況屢見不鮮。
