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篇1
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
(六)建立一套科學的醫療保障評價系統。為醫療保障制度的可持續發展創造條件
篇2
1、罪犯衛生狀況不容樂觀
罪犯入監前大多生活方式不健康,生活無規律,打架斗毆、吸煙酗酒甚至吸毒,身體素質不佳。同時,中央政法委員會《關于進一步加強保外就醫工作的通知》(政法[2005]11號)和司法部《關于貫徹中央政法委員會(關于進一步加強保外就醫工作的通知)精神的通知》(司發通[2005]38號)要求對判處有期徒刑以上刑罰的罪犯,除法院決定暫予監外執行和由看守所代為執行的以外,一律收監執行。暫且不論上述兩通知與《監獄法》第十七條是否相左,其客觀上也確實造成了監獄中病犯的增加,如四川某大型監獄2005年后老病殘犯數量急劇增加,2008年底統計老病殘犯占罪犯總數的1/6,情況不容樂觀。
另外,由于監獄處于高墻電網之中,罪犯在警察看守下生活本身就承受著較大的心理壓力,再加上近年來大量罪犯由室外勞動轉入室內勞動,長時間在一種單一、固定的封閉環境下進行重復、單調的勞動,不僅出現心理問題的罪犯有不斷增多的趨勢,也使那些長期處于心理抑郁、仇恨心態的罪犯沒有一個穩定樂觀的情緒,從而防病抗病能力下降。另一方面,監獄空間有限,人員相對集中,各類傳染疾病易感率也較高。
2、監獄醫療條件有限
從硬件上看,監獄醫療設施落后。監區衛生室設施簡陋,藥品及急救器械不全的情況比較普遍。監獄醫院一般為一級甲等醫院,部分監獄醫院還達不到這個級別。從軟件上看,由于監獄醫務人員具備監獄人民警察身份,因此與其他公務員一樣,逢進必考,而由于監獄福利待遇偏低,對社會上的相關技術人員基本上沒有多大吸引力。同時,近年來監獄系統醫務人員流失現象普遍;在職人員中,知識老化、技術水平偏低、衛生人員的職稱待遇問題沒解決,工作積極性不高;醫務人員在監獄的分布也很不合理。以湖北省沙洋監獄為例,醫務人員配備相對充足的局總醫院不直接對監獄罪犯看病,依托局總醫院設立的病犯監區又只有50張床位,發揮作用有限。
3、財政撥款嚴重不足
以湖北省某重刑犯工業監獄為例,從2000年起,省監獄局規定每名罪犯每年的醫藥費為84元,省局每年撥款6.5萬元,從2002年到2008年,該獄每年實際支出均在12萬元以上,每名罪犯開支平均在120元以上,醫療費用嚴重入不敷出。此外,財政撥款不足也限制了監獄醫院的發展。盡管每個監獄都設有醫院,監區也有一定的衛生人員,然而總體上看,監獄醫院工作人員相當一部分都是中專或大專畢業,有限的財政撥款使得這些醫務人員平時進修的機會較少,臨床經驗相對欠缺。同時,監獄醫院的設備更新滯后,稍有大病疑難病癥,監獄醫院都無法解決,只能將罪犯推向地方醫院。而地方醫院看病費用高昂,這直接導致了醫療費用的大大超支。如在保外就醫鑒定的過程中,四川省某監獄醫院僅能做X線、B超、心電圖檢查,CT、彩超等均需要到地方醫院,直接導致了費用的大幅攀升。
4、罪犯基本醫療保障缺乏相適應的規章制度
由于缺乏制度約束,對于罪犯的醫療保障應當保障到何種程度監獄沒有相應的底線規定,而這給監獄人民警察帶來了執法上的風險。一些監獄為避免不必要的法律風險和醫療糾紛,只要診斷和治療需要,即便是超出《城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》的藥品和《城鎮職工基本醫療保險診療項目管理辦法》的檢查治療項目,監獄也不得不無限制地免費提供給罪犯,以致出現有限的醫療經費財政保障承擔著無限的罪犯醫療保障需求,醫療經費嚴重超支的現象。另一方面,由于缺乏可操作性的具體制度,監獄為了全獄醫療經費不致超支太多,實踐中也出現了對罪犯頭痛醫頭、腳痛醫腳的狀況,某種程度上不利于罪犯人身權利的保護。同時,由于現行的保外就醫門檻過高,罪犯常常是拖到病重甚至病危時才得以保外就醫,貽誤了最佳治療時間,容易引發矛盾,產生不良影響,也增加了監獄的醫療費開支。
三、建立罪犯醫療保障機制的途徑
1、加強經費保障
前已述及,財政撥款不足是醫療經費保障不力的重要原因之一。適應監獄體制改革的需要,監獄應建立起罪犯醫療經費的動態增長機制,不僅要保證目前低標準的經費保障,而且要使得財政撥款基本上能夠滿足罪犯的實際醫療需要。當然,財政保障到何種程度需要作進一步探討。隨著社會生活水平的普遍提高,罪犯的生活條件逐步改善,罪犯的醫療也得到進一步保障。但是,罪犯不能因犯了罪反而生活的更好,反而得到更多的保障。目前我國還有幾千萬生活在溫飽水平以下的貧困人口,對罪犯醫療的過度保障不僅會加重財政的負擔,還會使罪犯親屬遲遲不擔保罪犯的保外就醫,更會成為少數人“多進宮”的理由,不利于犯罪的預防。
2、改革現有制度
(1)制定罪犯醫療保障的規章制度。針對目前缺乏統一的罪犯醫療保障標準的實際情況,應由各省市監獄局制定專門的制度,以確定罪犯醫療的保障程度。具體而言,國家只能保障對一些常見病、多發病、傳染病以及多種慢性病進行相應的治療和管理;及時對危急重病人開展搶救;開展獄內疾病的預防和監測;建立醫療應急預案措施;防治醫療突發事件。對于一些嚴重疾病或不可能徹底治愈的疾病,國家只能提供一個合理的費用,而不提供保健性的醫療服務。這樣,可以有限避免醫療經費運用在治療一些目前根本無法徹底治愈的病癥上。
此外,在制定規章制度時也要有例外的規定。由于目前保外就醫的標準過高,一些不符合保外就醫條件的病犯有治療目前根本無法徹底治愈的病癥的要求,且家屬愿意提供費用的,實踐中由于無任何法律依據接受病犯家屬提供的費用而一律禁止,這并不利對罪犯權利的保護。因此,可以設定特別條款對這種情況予以肯定。
(2)進行監獄內部醫療體制改革。考慮到國家的經濟發展狀況,財政撥款不足的情況肯定仍會長期存在,因此監獄內部的醫療體制改革才是解決目前罪犯醫療保障不力的最有效措施。浙江省長湖監獄已經作出了這樣的嘗試。該獄借鑒了社會企業職工大病醫療統籌和城鎮職工基本醫療保險制度的有效做法,建立了罪犯醫療費由監獄統籌和監區包干相結合的管理制度,還規定了一系列的輔助措施。其為監獄醫療體制改革提供了一個值得借鑒的方向。
目前很多監獄都開始向罪犯發放勞動報酬,完全可以把罪犯的勞動報酬的一部分納入醫療費用。所以,模擬社會醫改的做法。監獄內部可以設立監獄統籌基金和罪犯個人賬戶相結合的基本醫療保險基金,實行監獄統籌基金和罪犯個人賬戶制,由監獄醫院具體負責罪犯醫療保險事項,為每名罪犯建立個人醫療賬戶。考慮到罪犯勞動報酬還比較少(如四川省雷馬屏監獄的罪犯人均報酬為每月30元),可以把國家財政撥款的醫療費作為監獄基本醫療統籌基金,并分為兩部分,一部分用于建立監獄統籌基金,另一部分劃入個人賬戶。如把國家財政撥款的醫療費的70%用于建立監獄統籌基金,30%劃入個人賬戶,罪犯個人月勞動報酬的20%全部計入個人賬戶。這樣罪犯個人賬戶的金額計算公式為:個人賬戶額=國家撥款額×30%+個人月報酬額×20%。當然,比例問題還可以進一步斟酌,不同省份可以根據財政撥款和罪犯報酬的具體數額進行調整。
(3)摸索監獄醫療與社會醫療的融通機制。監獄是刑罰執行機關,改造罪犯是監獄的重要任務。“以改造人為宗旨”是我國監獄工作的靈魂和核心,它反映了我國監獄的根本性質和任務。對大多數罪犯而言,其遲早要離開監獄走向社會,那么監獄醫療與社會醫療其實都是用于同一個人的醫療手段,絕對不可把二者割裂開來。因此,盡管由于社會現實的限制,目前二者還不能有效地溝通起來,但不能把罪犯醫療僅僅看作是監獄內部的事情,要逐步摸索監獄醫療與社會醫療的融通機制。因此,考慮在將來可以實現二者的融通,罪犯入獄后其社會醫療的賬戶可以用于支付其獄內的醫療費用,出獄后個人賬戶又轉為社會醫療使用。
3、加強罪犯衛生工作
在財政撥款有限的現狀下,做好罪犯衛生工作是罪犯醫療費用保障的重要舉措。應在監獄中加強衛生知識的普及教育,提高罪犯的身體素質,同時加強監獄的衛生基礎設施建設,提高醫務人員的診療水平。另外,努力嘗試罪犯醫療保障的社會化也是做好罪犯衛生工作的重要舉措。隨著監獄的重新布局,很多監獄都由偏遠山區向城市郊區轉移,這就罪犯醫療保障社會化提供了可能。監獄可以采取與地方醫院合作的方式,引進地方醫療資源,彌補自身醫療條件的不足。
4、加強罪犯的思想工作
盡管絕大多數罪犯確實是有病才治療,但不可否認,確實有些罪犯明明沒病卻天天要求看病,還要求作全面的儀器檢查。如果勞動,就說這里痛、那里痛,消極抗改,監獄民警壓力非常大,監獄的醫療經費也無謂消耗。以四川某監獄為例,該獄曾經有5位公認的精神病犯,但經醫療鑒定僅1名為真正的精神病犯,其余4人一直偽裝精神病以逃避勞動改造。四川僅華西醫院有精神病的鑒定資格,且精神病鑒定花費就財政對每個罪犯的撥款而言價值不蜚,這4個偽裝的精神病人白白地耗費監獄有限的醫療經費。因此,平時要加強教育改造的力度,且在罪犯中引入勞動報酬制,以確保監獄改造秩序的穩定。
摘要：罪犯醫療費用難以充分保障是目前幾乎每個監獄都面臨的問題。本文剖析了這種現象的成因,指出只有通過盡快開始監獄內部醫療改革,建立專項經費、完善監獄醫療條件并最終實現監獄醫療與社會醫療的接軌,才能最終解決罪犯醫療費用保障問題。
關鍵詞：罪犯醫療費用保障
罪犯是受刑罰懲罰的特殊公民,享有基本醫療服務的權利。《監獄法》第八條明確規定:國家保障監獄改造罪犯所需經費。然而,我國目前罪犯醫療費用的保障并不樂觀,方方面面的因素制約了罪犯醫療的保障。
【參考文獻】
篇3
中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。
其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。
最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。
二
建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：
1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。
2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。
4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。”但這對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。
三
那么，多層次的職工醫療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構成一個有機的整體呢？我們認為根據目前我國的生產力發展水平，醫療保險體系應該由基本醫療保險、商業醫療保險、職工大病補充醫療保險、互助醫療基金、老年人口醫療專項基金等5個層次組成。這5個層次構筑了多道防線：其中基本醫療保險的個人賬戶，構成了職工醫療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發生了大病，屬于統籌基金的支付范圍，并達到統籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統籌基金承擔大部分醫療費用，社會統籌基金則構成了第二道防線。當職工得了重病，醫療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業醫療保險、互助醫療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫療，則可以通過老年人口醫療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫療保險為基礎，職工大病補充醫療保險為延伸，商業醫療保險、互助醫療基金、老人醫療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：
1.各地應在充分調查研究的基礎上制定基本醫療保險方案。與前幾個醫療保險改革方案不同，1998年的方案根據我國幅員遼闊、各地經濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規定除個人繳費全部記入醫療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數、一個控制數。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據參保人員的類別和年齡結構來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規定了統籌基金的起付標準和最高限額分別為當地職工年平均工資的10%左右和當地職工年平均工資的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統籌基金后個人自付的比例加以規定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調查、科學的測算便成為各地基本醫療保險方案制定乃至實施的基礎性工作。否則，會影響基本醫療改革的效果，動搖多層次醫療保險體系的基礎。在調查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數據的可靠性。
2.醫療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫療改革方案正常的運作，多層次醫療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關的配套措施的改革。為了落實基本醫療保險改革方案，積極推進多層次的醫療保險體系的建立，首先，要改革現行的醫療機構，相應地建立多層次的醫療機構體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫療機構，使其成為醫療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫療”的職責。二是商業經營型醫療機構，滿足人們更高層次的醫療保險需求。三是進行股份制型醫療機構的試點，形成醫療服務的競爭機制。其次，應實施醫、藥經營分離制度。實行醫院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫藥經營走向專業化。醫藥經營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現象，控制道德風險，減輕患者和醫療保險的壓力。再次，要理順醫藥價格體制。藥品費、醫療費，既與每個患者息息相關，又與政府的財政密切相連，是醫療保險制度運行的關鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現實，要對全部藥品價格和醫療收費進行統一管理，既不可能，也無必要。理順醫藥價格體制主要是要區別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫療服務項目及藥品要統一定價和統一管理，對醫療技術的勞務價格可適當地提高。
篇4
醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。
我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。
需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。
首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特B提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。
其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運。現實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。
最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。
簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。
二、醫療保障的基本原則和模式
世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。
醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。
其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。
其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。
其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。
三、城鎮醫療保障方案的實施
1.基金籌集
資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。
其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。
其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。
其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。
2.費用分擔
醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。
此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。
關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。
關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。
問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。
第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。
第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。
關于退休人員應承擔的費用。現有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。
3.不同類型疾病的差別政策
疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。
從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。
對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。
四、關于農村醫療保障問題
我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。
1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎
農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。
現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。
2.農村醫療保障也應以大病保障為重點
從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。
3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系
農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。
五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系
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數據顯示，從1978年至1988年，我國職工人數上漲30%，而同期的醫療費用卻上漲414%；人均醫療費用上漲310%；1988年以來我國醫療費用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。但是1992年以來醫療費總額的增長明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫療費增長分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長率13%、19%、25%、35%相比，人均醫療費的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費價格指數25%的漲幅。北京、上海等一般被認為醫療費增長較快的地區，實際上醫療費增長也都低于工資增長，甚至天津、遼寧等國有企業集中的地區醫療費增長不足10%。
這種相對鈍化現象有多方面的原因，醫療事業總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費、國企經營狀況的惡化導致的無力負擔、醫療消費的改革的敏感性相對較低。種種原因說明了一點事實——我國城鎮職工的醫療消費水平沒有隨著經濟發展得到相應的提高。這種國民福利水平與經濟發展不相適應的狀況，長此以往不利于經濟的長期穩定發展。現實中，由于人口老齡化、科技進步、疾病譜的變化以及人們醫療需求提高等原因造成醫療費用的上升,所有這些都沖擊并推動著原有的醫療保障制度的變革。
二、醫療保障制度改革的內容
國家進行多種形式的醫療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮江試點進行以個人賬戶與社會統籌為基礎的社會醫療保險制度。1996年在全國57個城市擴大試點。1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）以來，1999年、2000年，國務院以及國家有關部門又陸續出臺了系列文件，進一步完善了醫療保險政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個密切相關配套政策為支撐的政策體系，這標志我國基本醫療保險的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國醫療保險制度改革提供了統一的政策依據。
改革的目標是自1998年起用3-5年的時間，以建立和完善城鎮職工基本醫療保險制度為核心，在擴大覆蓋范圍、提高社會化服務水平、完善基礎管理的基礎上，建立多層次的城鎮醫療保險體系，根據人口和經濟特征，通過多種形式解決醫療風險，滿足不同人群的多層次的醫療保障需求。
首先，全國城市職工醫療保險制度改革的主要任務是：建立適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的城鎮職工基本醫療保險制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的基本原則，實現三個轉變，即由福利型轉變為保險型，由包攬型轉變為分擔型，由自保型轉變為互濟型。
其次，以自愿的原則，發展補充醫療保險。補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的，包括企業補充醫療保險、商業醫療保險、社會互助醫療保險和社區醫療保險等多種形式，是基本醫療保險的有力補充，也是多層次醫療保障體系的重要組成部分。
建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業效率不高，所以為了使醫療保險既能發揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。
三、醫療保障制度改革的必要性和深層次影響
醫療保險的性質是國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費用、服務和幫助的一種社會保險制度，是由國家立法強制實行的非盈利性的社會事業。它作為社會經濟正常運行的穩定器，無論對于體制的順利轉軌，還是作為市場經濟體制的一個組成部分，都發揮著無可替代的作用。
建立城鎮職工醫療保險體系是完善我國社會保障體系的重要內容，而建立社會保障體系又是建立我國社會主義市場經濟的戰略性舉措之一，是我國第十個五年計劃的基本目標之一。因此，對于醫療保障制度改革這項涉及方方面面關系和億萬職工利益的復雜的社會系統工程，必須盡力做好。
據勞動和社會保障部統計，到1999年，我國城鎮職工養老保險的覆蓋率為81％，失業保險為72％，而基本醫療保險不到10％。以基本醫療保險為例，從1998年全國醫療保險改革方案出臺至去年上半年，職工基本醫療參保人數僅有1396萬人，而此時全國的失業人口就達1120萬人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫療保險。同時，我國城市貧困人口總數也達到1176萬人。如果這部分人群的就醫難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導，容易引發社會不滿情緒的滋長和蔓延。所有這些要求各地的醫療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
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二、城市失業人群醫療保障政策分析
我國城市失業人群目前享有的醫療保障政策主要是城市居民醫療保障政策，在發展型社會政策視角下，城市居民醫療保障政策還存在著以下三方面不足。
2．1“重大病、輕預防”理念與發展型社會政策相背離現代醫學研究發現，疾病的早期預防和診斷是提升居民健康水平的最佳模式。在21世紀，人們的醫學理念將從“疾病醫學”延伸至“健康醫學”，從“注重治療”向“注重保健”發展。與此同時，發展型社會政策也強調政策的前瞻性和發展性，社會政策不能處于一種應急性和補救性狀態，要加強對社會問題的“源頭干預”，做到防微杜漸，防患于未然。顯然，“重大病、輕預防”的政策理念還停留在傳統社會政策的范疇，它的基本思路是“抓大放小”，集中財力物力解決主要矛盾與主要問題，因此，它的政策設計還停留在傳統的“問題—回應”層面，這是一種消極被動型和事后補救性質的干預，它與發展型社會政策的基本理念背道而馳。由此，城市居民醫療在現實中往往會陷入到一種“小病保不到，大病保不了”的尷尬境地，使得失業人群醫療政策的實施效果大打折扣。
2．2政策程序“多應急性、補救性;缺乏科學性、系統性”現階段，我國醫療保障政策的起草、制定、頒布、實施在很大程度上沒有經過科學的論證，沒有聽取基層人民的心聲，有的政策內容是依據一些專家人士的設想和觀點來制定的，其中缺乏應急性、補救性，科學性、民主性。比如，政府把城市居民醫療保障政策作為關于加強城市衛生工作的一部分，在政策執行后，其他的基本醫療衛生服務、衛生保健工作往往被未被配套實施，如此，城市居民醫療政策便與其他城市衛生工作政策的關系就在實踐中被混淆了，政策制定者的初衷實際也未能實現。城市居民醫療保障政策與其它城市衛生政策實質上同處于一個體系中。當它們內部的關系出現危機，整個系統的功能也將被受到打擊與弱化。
2．3政策動員不足缺乏民眾參與性城市居民醫療保障政策還是依循傳統的政策支持模式，主要依靠各級政府的力量，自上而下通過政治力量強制大面積地推行。政府與社會公眾未能建立良好的伙伴關系，公民社會尚處低級階段，各種社會資源未能得以充分調動，使得政策大多停留在政治動員層面，社會動員不足。而且在政策的設計完善中，居民不但沒能參與方案的討論，而且意見很難被反映上去，何況決策在政府、衛生機構和居民三方博弈中，居民始終處于劣勢。即使是在對城市居民基金的管理監督中也缺少居民的力量。
三、城市失業人群醫療保障政策的社會工作介入
關于以上城市失業人群醫療保障政策問題的解決，發展型社會政策指導下的社會工作，其重點應是從個人、社區和政府三個層面綜合進行介入。社會工作者應該最大限度地發揮失業者個人的潛力，促進個人自力更生，參與決策和個人的主動性的的培養。具體說來，首先，從個人層面要提高城市失業人群的健康投資意識，他們作為城市居民醫療的籌資主體和直接受益人，只有其意識到醫療保障的重要性和合理性，才會自覺、自愿地參加醫療，從而實現城市醫療政策的良性協調與可持續發展。其次，社區要提高城市失業者的風險防范意識。城市居民醫療保障政策兼具“保險”性質，其根本目的在于從制度政策層面保障居民的基本醫療衛生權利，提高居民群體抵御疾病風險的能力是全面醫療建設有序推進的基礎性內容。最后，政府要給予居民充分的參與和監督權利。居民是城市醫療的參與主體，是資源的直接購買者和消費者，因而，醫療資源的管理和監督，離不開居民的切身參與。在醫療政策的具體管理和運作過程中，政府部門應該動員和吸收城市居民，增強其權利意識和主人公意識。只有這樣，才能實現社會政策與“人的自由能力”之雙向建構和共同發展。
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我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。
從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。
農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。
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比較新加坡是經濟發達國家，雖然人口少，國土面積少，但其醫療衛生水平在國際上處于較高水平。兩國總體衛生狀況及特點可以從三個方面進行比較，一是總體衛生狀況，世界衛生組織（WHO）和2010年我國衛生事業發展統計公報數據表明，新加坡衛生總支出占國內生產總值的百分比、衛生總費用中政府投入百分比和中國雖然相近，但人均衛生總支出高于中國；另外男／女出生期望壽命明顯高于中國，而5歲以下兒童死亡率（每1000活產兒）則低于中國［1，3］。以上數據表明新加坡的生活質量和健康指數都優于中國，這不僅說明新加坡具有良好的社會經濟和生存環境，也與其完善的醫療保健制度有著密切的聯系。二是醫療資源分析，新加坡雖然醫院總數和醫護人員總數較少，但是按總人口均分后，與中國幾乎相似。另外，新加坡醫院設施較好，人員素質較高，有效利用率高。三是籌集資金渠道，中國的基本醫療保險、大病救助險、新型農村合作醫療籌集資金渠道對應于新加坡的保健儲蓄、健保雙全、保健基金，兩國基本相似，均分別由政府、單位、個人三方承擔。
3新加坡醫療保障體系制度的經驗及對我國醫改的啟示
3．1新加坡醫療保障制度的經驗：主要體現在：一是衛生政策目標明確。最終目標是為公民提供廣泛、現代化與高效率的醫療衛生服務，確保國民獲得優質并負擔得起的醫療保健，提高全民健康水平。二是新加坡的衛生服務體系由公立和私立雙重系統組成。二者分工明確，初級保健多數醫療機構都可提供，而住院服務則主要由公立醫院提供。三是高效的醫院管理模式。公立醫院實現了所有權（國家所有）和經營權（私人有限公司）分離。醫院的管理權，由政府轉交于有限公司，由各方代表組成公司董事會。醫院擁有對員工定期晉級、加薪、辭退，財務收支，醫院業務，行政管理等自。同時引用了商業會計制度，能提供更精確的運營費用并逐漸滲透更多的財務原則和責任。公立醫院接受政府提供的醫療服務補助，政府按病例進行補貼，類似于非營利醫院。政府對公立醫院的補助約占醫院總支出的58％。
3．2對我國醫改的啟示：兩國雖都在亞洲，文化背景也極為相似，但是兩國在經濟實力、發展水平、社會體制等方面有著很大的差異。所以，新加坡醫療衛生服務體制的建設不能完全生搬硬套。我們應汲取有益的經驗模式，結合我國的實際情況，制定切實可行、長期的、逐步實施的醫療體制改革方案。筆者認為，目前對我國醫改的啟示主要有四點：一是學習新加坡高效的醫院管理模式。以省級為單位，對公立醫院進行重組改革，實行國有民營、公司化管理。逐步加大對公立醫院的政府補貼，使醫院逐步發展成真正的非營利性醫院，為民眾提供優質、價廉的醫療服務。轉變衛生行政部門的職能，衛生行政部門代表政府，只從宏觀上、法律法規上進行調控，不過問具體事務。二是改善并逐步完善中國現行的醫療保險制度。我國的醫療保險完全由政府支付13億人口的醫療費用是不現實的，而是應該由商業保險等社會資金共同參與則可完成“全民醫保”。在衛生總費用中，筆者認為政府撥款35％（現為27．5％［3］），城鎮醫療保險支出約25％，個人負擔30％（新加坡為60％以上）是比較合理的，其余10％則可以采用多種形式籌集社會資金，以補填資金缺口；建立重大病救助基金，用于特困的重病病人。同時要加強新型農村合作醫療制的建設，提高籌資水平，逐步提高報銷比例。三是加強初級保健服務機構的建設。加大全科醫生的培訓力度，提高基層醫生的工資待遇和社會地位，提高初級保健機構就醫者的補貼水平（新加坡為50％，兒童、老人為70％）。爭取用十年時間在全國建成能承擔起預防保健，常見病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等服務，群眾信得過的初級衛生服務網絡，逐步提高基本醫療保健服務在初級保健機構的比例。實行雙向轉診，病人合理分流。既方便群眾又減少有限衛生資源的浪費。四是逐步擴大國家壟斷采購藥品的方法。干預藥品市場，抑制藥品價格虛高，幫助患者減輕藥費負擔。
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全國第五次人口普查表明，2005年全國進城務工和在鄉鎮企業就業的農民工總數超過2億，其中進城務工人員1.2億左右，并且這一數字還將遞增。農民工廣泛分布在國民經濟各個行業。據新華社的一份統計數據表明，目前在全國第二產業就業人員中，農民工占到了57.6%，其中加工制造業占68%，建筑業占80%；在全國第三產業從業人員中，農民工占到了52%；城市建筑、環保、家政、餐飲服務人員90%都是農民工。由于文化素質較低，農民工對高層次就業崗位的選擇機會非常小，絕大多數只能從事那些技術含量低，臟、重、累、苦、險的工作。不僅勞動強度大，經濟收入低，而且缺乏必要的勞動保護，生活環境、飲食條件差，受傷和生病的可能性很大。據有關部門統計資料顯示，僅2003年上半年全國建筑行業共發生安全生產事故586起，受傷害的90%是農民工。2004年底在北京農民工某聚居地的調查顯示，500份問卷調查結果中，有39.1%的人生過病，有些甚至多次生病，12.9%的農民工生病在3次以上；在生過病的農民工中，59.3%的人沒有花錢看病，另外40.7%花錢看病的人人均支出是885.46元，而所在單位為其看病的平均支出卻僅有70.15元，不足實際看病花費的l/l2。農民工，作為農民與工人的結合體，他們是農民，又身處城市，而無法享受新型的農村合作醫療帶來的好處；他們是工人，由于二元戶籍制度的限制，又無法同城鎮職工一樣享受平等的醫療保障待遇，他們往往被排除在城鎮醫療保障體系之外。
二、農民工醫療保障缺失的原因探究
1.農民工醫療保障制度性缺失和不完善。在傳統的醫療保障體制中，我國醫療保障制度的三大支柱是城鎮公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療。其中除公費醫療制度外，勞保醫療其主要對象是國有企業職工，部分集體企業參照執行，其經費來源于企業按工資總額的一定比例提取，其主體服務對象仍為廣大城鎮職工，農民工難以爭得一席之地。而新型的農村合作醫療，其主體服務對象為農民，采取個人繳納為主，公共財政資助與合作信用保險相結合的籌資機制。農民工并沒有被包含在這三個支柱的醫療對象之中，完全處于醫療保障網絡之外。由于政策及制度設計的偏失，農民工權益保障問題在很長時間內沒有得到充分重視。盡管近年來出臺了一些有關農民工醫療保障政策，但由于操作性不強，農民工看病難、看病貴等情況依然存在。雖然農民工是以青壯年勞動者為主的群體，但由于其總體工作環境較差等原因，生病在所難免。有資料顯示，外來農村流動人口對醫院服務的利用率大大低于當地居民。11%的人患病后不采取任何醫療措施；65%的人患病后靠自我醫療，因為花費較低；24%的人患病后雖去就醫，但其中48%的人是利用基層衛生機構或私人診所(多數是無照經營)提供的服務，只有在疾病嚴重時，才會去高層級醫療機構；而在應該住院治療者中，有30%的人放棄住院，因為支付不起昂貴的住院費用。
2.城鄉二元格局對農民工醫療保障的制約。我國目前仍為城鄉二元格局的經濟結構，農村社會保障制度長期滯后，究其原因，主要是我國城鄉二元經濟結構的長期存在，在此基礎上也形成了二元社會保障體系。二元戶籍制度的實行，雖然促進和加速了國家工業化的進程，但同時也造成了我國城鄉差距越拉越大。二元戶籍制是城鄉不平等的最大根源，使得農民進城后仍然無法擺脫“農民”的身份。農民工已是產業工人和城鎮人口的重要組成部分，但在城市他們仍處于與城鎮戶口的市民身份不同、權利不等的“二等公民”的地位。二元戶籍制度形成的城鄉分割制度在醫療方面的體現是：二元經濟結構導致了城鄉社會保障的落差。國家通過建立項目齊全、水平比較高且個人不負擔任何費用的社會保障制度，使城市職工的低工資得到了適當的補償，城鎮企事業職工的醫療問題由國家和企業共同承擔，而農民工的醫療保障主要依靠家庭，國家對農民的社會保障的承諾卻微乎其微，除少數農民工在特殊情況下能夠得到少量的國家救濟外，國家在農民工的醫療方面不承擔任何責任，這就意味著大多數農民工在醫療方面得不到國家的任何“照顧”。除民政部門提供的社會救濟外，農村實際不存在完整的社會保障體系。據有關統計顯示，在2003年，占國家人口70%左右的農民的社會保障支出僅占全國社會保障費的11%，而占30%左右的城市居民卻占有社會保障費89%。城市人口人均享受的社會保障費用己是農村人均30倍之多。盡管現階段，有一部分地區已經實行了新的農村合作醫療制度，但作為農民中的一個特殊群體的農民工來說，其“看病難，就醫貴”的問題，并沒有切實解決。
3.醫療資源配置不合理對農民工醫療保障建設的影響。經過30年的改革開放，中國農村發生了巨大的變化，經濟有了長足的發展，然而，經濟的發展并沒有給農民在看病問題上帶來太多的實惠。我國人口占世界的22%，但醫療衛生資源僅占世界的2%。就這僅有的2%的醫療資源，其80%都集中在城市。從1998年到2003年農民人均收入年均增長2.48%，但醫療衛生支出年均增長11.48%，后者的增長是前者的近5倍。據有關媒體報道，至今中國農村有一半的農民因經濟原因看不起病，在廣東那樣的經濟發達地區，也有40.08%的群眾有病未就診，23.35%的群眾應住院而不能住院。另外，我國社會保障的覆蓋面還很窄，不足以解決農民的“后顧之憂”。在廣大的農村，社會保障體系基本上處于“空白地帶”，“看病難、看病貴”是目前中國農村比較普遍的現象。
我國醫療資源配置極不合理，經濟發達的東部地區和城市集中了我國大部分衛生資源，而城市衛生資源又主要集中在少數大醫院，也就是說80%左右的衛生資源集中在城市，城市中80%的衛生資源又集中在大醫院，而農村的合作醫療開展難度較大，缺醫少藥問題嚴重。衛生部原部長高強在其報告中曾指出：醫療衛生事業發展不均衡，醫療資源配置不合理，與改革開放初期因為醫療資源嚴重缺乏而導致的老百姓就醫困難不同，現在看病不容易更多的是醫療資源結構性失衡造成的。醫療資源過分集中在大城市、大醫院，醫療衛生領域的高新技術、先進設備和優秀人才基本集中在大城市大醫院。不僅讓社區和農村沒有能力承擔起基本的醫療功能，而且也讓以“高藥價、高耗材”為特征的過度醫療消費愈演愈烈。老百姓得了病在當地得不到有效治療或者不相信當地醫療機構，只奔大城市大醫院，從而讓這些醫院陷入門診的海洋中。世界衛生組織2000年的報告顯示，中國衛生系統的績效被列為全球191個國家的第144位，衛生籌資的公平性被列為全球倒數第4位。
三、創新農民工醫療保障機制的思考與對策建議
未來15年我國將進入城鎮化快速發展時期，城鎮人口年均增長1個百分點，約合1300-1500萬人，需要大量吸收農村轉移人口，而農民工是最有可能成為城鎮人口的潛在人群。如果農民工長期游離于社會保障體系之外，根本不可能在城鎮穩定下來，勢必影響城鎮化進程及其質量，不利于農村人口向城鎮轉移和促進“三農”問題的解決。1.農民工醫療保障制度的選擇。目前實行的城鄉分割的二元結構是一種變相的社會身份等級制，在這種結構框架中，農民工的權益被排除在社會權益保障的范圍之外。農民工權益問題同時也是一個基本人權問題，是恢復農民的“國民待遇”問題，是承認和擴大公民權利問題，是一視同仁地保障城鄉勞動者合法權益的問題。當前最重要的是打破城鄉二元結構，使農民工真正享有憲法所賦予的平等權。
農民工社會保障制度的選擇既要適應農民工的特點和需求，保證其社會保障權益不受侵害，又要便于同改革后的城鎮社保相銜接。體現這些要求的一個關鍵，是為農民工醫療保險專門建立過渡性的個人賬戶制度。其優勢是繳費有選擇的彈性，便于農民工低費率進入，易為用人單位接受；賬戶權益可累積計算；增強待遇的可攜帶性，適應農民工頻繁流動需要不斷轉移和接續社會保險關系的情況，保證其社會保障權益不受侵害；便于通過個人賬戶折算，與城鄉社會保障制度有效對接。
2.發揮政府的作用是完善農民工醫療保障制度的重要前提。在市場經濟條件下，政府的職能主要是向公民提供公共產品，公共物品是指具有非排他性、非競爭性的產品，這就決定了公共物品由政府提供的必要性。農民工醫療保障制度屬社會保障制度范疇，具有非競爭性和非排他性，是一種典型的公共產品，是以確保廣大農民的基本生活條件為目標和宗旨的，這一性質決定了農村社會保障職責的主角是政府，理應由政府來提供。縱觀世界各國的社會保障，從其誕生之日起，都是由政府組織實施的，是一種政府行為。社會保障制度是社會財富和資源的再分配，在構建農民工醫療保障制度的過程中，國家承擔著不可推卸的職責，政府有義務根據國家財力和社會經濟發展水平來推進農村社會保障建設，通過一系列的制度創新來構建并逐步完善農村社會保障制度，并以之替代土地保障制度，促進城鎮化和農業現代化進程。
農民工在農村都有承包地，有基本的生活資料。但土地屬于國有，農民工只對其所承包的土地享有經營權，對土地進行承包權的轉讓則缺乏相應的政策依據，因而對土地承包權的轉讓自由度很小。當他們離開自己的家鄉進城務工時，就無法通過轉讓承包地來獲取基本生活保障，一旦得病更無力承擔醫藥費用。要解決這方面的問題，政府的責任重大：一方面，政府承擔著推進城市戶籍制度改革的任務。各級政府應積極推進城市化進程，繼續深化戶籍制度改革，進一步降低農民工成為城市居民的門檻。另一方面，政府必須加快進行農村承包土地經營制度改革，及早出臺一些土地流轉政策。如：農民工如何將承包土地交給國家以取得一筆土地經營轉讓金，然后存入個人醫療和其他社會保障的相關賬戶，作為基本醫療保險金，也就是學術界和政府正在研究的“土地換保障”機制。同時，政府要協調處理好各方面的利益關系，切實保障農民工的權益。
3.創新和完善農民工醫療保障機制。農民工這一群體所從事的工作一般是工業、建筑業、餐飲業和服務業，工作的特點是工作量大、工作強度高、環境艱苦，有許多工作甚至存在著安全隱患問題。由于他們的流動性大，工作更換頻繁及缺乏培訓，加上多數休息時間不足，導致事故發生概率進一步增高。據有關部門統計，2004年共有10.8萬農民工因生產意外致死，死亡率0.08%、傷殘率高達0.5%，他們面臨著嚴峻的工傷、醫療、養老等問題。因此，首先為農民工建立工傷保險制度，應當作為最基本的社會保障項目優先加以建立。該保障項目對農民工是一種職業風險的分散機制，對用人單位則是符合國際慣例和建立在《勞動法》基礎上的工傷賠償機制。探索對農民工的綜合社保制度，上海市2002年開始實行農民工綜合保險制度，包括老年補貼、工傷(或者意外傷害)和住院醫療三項保險待遇。綜合保險費率為12.5%(其中7%為養老補貼)，由單位繳費；費基為上年度該市職工月平均工資的60%。到2005年6月，有180萬農民工入保，占農民工總數的近50%。由勞動保障部門管理，商業保險公司運作。這種辦法簡單易行，本人不需繳費，易為農民工接受，較好地解決了農民工面臨的工傷和大病醫療風險防范的問題，具有一定的參考意義。
近期，中國人壽保險股份有限公司借鑒“新型農村合作醫療保障體系”的運作方式，提出通過建立“農村意外保障體系”來解決農民普遍擔憂的意外事故風險。政府可以借鑒在“新農合”試點和推廣過程中建立積累的客戶和運營經驗，利用其強大的公眾影響力、宣傳渠道和相應的基層組織積極推廣和普及“農村意外保障體系”。保險企業則負責包括銷售、核保、理賠等一系列具體的運營服務。在推廣“農村意外保障體系”的過程中采取這種“由政府負責主導、保險行業具體實施”的方式，有利于實現運作的專業性和有效性，緩解政府的救助壓力，釋放社會保障資源，消除社會發展的不和諧因素，從而進一步增強社會穩定性，為持續穩定和諧發展提供保證。
4.推進農民工醫療保障制度的法律制度建設。社會保障制度是一項復雜的經濟制度，要使農村社會保障工作走上規范化的軌道并發揮積極作用，就必須保證其規范性和相對穩定性。而制度的權威性、嚴肅性和強制性都需要法律來維護。立法是制度生死攸關的保障，實現社保的法制化，是國外社會資金管理的成功經驗，也是市場經濟的客觀要求。社會保障是關系國計民生和由計劃經濟向市場經濟平穩過渡的重要事業，依靠行政部門的規定、辦法很難維持其強制性和社會認同感，必須正式立法，以體現社會保障的法律規定性。時至今日，我國還沒有一部系統完整的社會保障法規，農村社會保障一直依靠各級政府的政策、文件進行引導，強調農民在自愿基礎上參加的原則。因為政策不具備法律效力，很容易受到國家政治、經濟等變化的影響，使農村社會保障工作無法可依、無章可循，存在很大的風險和不穩定性。
因此，加強農村社會保障的立法，是建立農村社會保障制度一個重大舉措。國家應盡快制定《農村社會保障法》，將關系到國家穩定和億萬農民切身利益的農村社會保障中的有關各方承擔的責任以法的形式明確下來。通過立法對農村社會保障制度的作用、管理體制以及各種保障形式的保障范圍和保障方式做出明確的規定，將農村社會保障的運行納入法制化、制度化軌道，使農村社會保障制度的運行有法可依，有章可循。
我國現在仍是一個農業大國，在工業化的歷史進程中，改變農民工的生存現狀，切實保障農民工的合法權益，逐步建立農村社會保障制度，按照城鄉統籌發展的要求，逐步加大公共財政對農村社會保障制度建設的投入，是貫徹落實“以人為本”的科學發展觀的內在要求，也是社會主義現代化建設持續、健康、穩定發展的基礎之一，更是構建社會主義和諧社會的必要保證。將農民工納入社會保障體系，使之享有和城市職工平等的受保障的權利，這是消除社會保障體系上的城鄉二元結構特征、完善社會保障制度建設的一大跨越，是中國社會文明進程的一大跨越，這一步跨越，托起了農民工的夢想，也托起了國家的希望。這不僅因為我們是農民人口占絕大多數的國度，農民問題仍是中國社會經濟發展最根本的問題，而且農民工是城鄉聯系的橋梁，也是解決農民、農村問題的關鍵點。這一跨越在縮小城鄉差別的同時，充分體現了社會公正和公平，它有助于社會建立起城鄉均衡發展的理念，樹立起公共資源共享的平等價值觀，而這深層觀念上的革新，將是經濟社會不斷發展的強大動力。
參考文獻：
[1]王延杰.中國公共經濟理論與實踐[M].北京：中國財政經濟出版社，20O4.
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一、農民工醫療保障現狀與弊端
1．農民工基本上處于無保障狀態
據勞動和社會保障部調查分析，截止2005年5月，我國農村勞動力外出務工規模約為1.2億人，進城務工的農民工約為1億。據有關專家的預測，未來一段時期內，如果政策不發生大的變化，外出務工農民的數量將以每年500萬人的速度持續增長。[1]但是，數量如此龐大的勞動群體的健康狀況卻已經到了令人擔憂的地步。農民工多從事城市里最臟最累和最危險的工作，從這個角度看，農民工是最需要醫療保障的群體，但是這個最需要醫療保障的群體卻游離在城市的社會保障體系之外。在農村，新型農村合作醫療剛剛起步還處于試點階段，在城市他們是“邊緣人”無法融入城市，享受不到城鎮企業職工的醫療待遇。在他們受到病痛侵擾時，多是拖延病情而不即使就醫。據2000年在北京的一份問卷調查顯示，36.4％的農民工生過病，13.5％的農民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人沒有花錢看病，而是硬挺過來，花錢看病的人均支出是885.46元，就業單位為他們看病的平均支出僅為72.3元，不足實際看病支出的1/12。[2]由此可見，農民工基本上游離于社會保障體系之外，雖然許多大中城市為農民工制定了一些醫療保障政策，但都存在種種弊端。
2．現行農民工醫療保障的弊端
第一、因為戶籍制度的限制，農民工生存在農村與城市的夾縫中，醫療保障權利得不到制度保證。戶籍制度是為了證明公民身份，滿足社會管理的需要。然而，作為中國短缺經濟與計劃經濟體制相結合的產物，戶籍制度被作為一種行政管理手段得到運用，并最終演變成“一個以戶籍制度為核心，包括教育、就業、住房、養老、醫療以及其他公共服務的城市居民身份的權利的制度”，“成為我國長期實行城鄉隔離政策的載體和核心。”[3]農民工生活在城市中，但其戶口卻是農村的。這樣就存在一個矛盾，他們既享受不到城市為市民提供的各種醫療保障，而“新型農村合作醫療”又不能為其提供有效率的醫療保障。農民工生活在城市邊緣，已經成為一個新的弱勢群體。
第二，法律對農民工的權利的保護不到位，其醫療保障權利得不到法律保障。首先，長久以來我國許多的法律法規都對農民工存在立法歧視。如1999年國務院頒布的《失業保險條理》規定，失業主體僅限于城鎮企事業單位職工，農民合同制工人連續工作滿1年后失去工作的，只由社會保險經辦機構支付一次性生活補助，不能享受城鎮職工的失業保險待遇。這種歧視性的立法制度，加劇了城鄉分化，人為地將農民工列入城市的低層階級。立法漏洞使侵犯農民工權利的行為難以被追究。同時，勞動合同立法缺乏程序性規定和救濟手段，缺乏對雇主拖欠工資等違法行為的制裁性規定，社會保險立法沒有明確農民工的權利。其次，我國缺乏農民工享受社會福利的實體法，現有的社會福利立法基本上停留在民政福利，僅關注老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。勞動法除了在第76條作了宣言性規定外，尚無法律法規對農民工的社會福利予以規定或者將農民工勞動福利納入調整城鎮原有職工福利體系，農民工享有的社會福利少之又少。另外，現階段的司法威嚴受到了極大的挑戰，法律的正常執行受到諸多不應有的阻撓。例如，河南省許昌縣人民政府因107國道擴建工程自1995年起拖欠該縣保安建筑公司工程款15.6萬元數年，到1998年6月，寫給該公司一紙欠條“完事”。2003年12月，許昌市中級人民法院終審判決許昌縣人民政府于判決生效后10日內償還許昌縣保安建筑公司工程款15.6萬元。但是，許昌縣政府“就是不還錢”，手持法院判決書的農民工仍拿不到自己的血汗錢。[4]福建省福州市晉安區鼓嶺鄉政府因續建該鄉柯坪水庫工程自1997年起拖欠農民工工錢及工程款34萬元，以種種借口欠款8年不還，工程處和農民討要工錢時，該鄉領導甚至說“該工程是上兩屆鄉領導辦的”，與他們無關。[5]行政力量過多的干預了司法力量，造成了農民工的權利即使有立法保障，也得不到正確的實施。對農民工來說，當政府失去了其應有的誠信，當法律失去了其應有的威嚴，他們在社會上生存的空間就會進一步被擠壓。當這種社會矛盾積壓到一定程度，很有可能產生巨大的社會動蕩。
第三，各個城市為農民工提供的各種社會保障得不到有效的統一。雖然國家還沒有為農民工建立統一的社會保障，但各個地方政府已經意識到并開始認真對待這一問題。在過去數年里,不少地方開始嘗試將農民工就地納入城市社保體系,且越來越多的地方開始仿效。如山東省于2006年5月18日正式出臺《關于解決農民工醫療保障問題的意見》規定，全省城鎮用人單位都要按當地規定為雇用的農民工辦理醫保，參保登記保險費由用人單位繳納，各地要在今年6月底前出臺實施細則并付諸實施。但是這種地區性的政策無法滿足農民工流動性的需求。我國現行社保制度不能在城鄉之間實現有效對接，社會保險基金區域統籌與農民工跨省流動存在尖銳矛盾。而且，社保繳費基數和比例超出農民工承受能力。于是出現了一輪農民工退保的熱潮。另外，各個城市為農民工提供的醫療保障也存在諸多弊端。政府管理的漏洞與制度本身的不合理使這一本來保障農民工權利的制度難以實施。
二、建立和完善農民工醫療保障體制的重大意義
1．它保護了法律賦予農民工的權利，體現了社會主義平等和諧的宗旨
恩格斯曾指出：“一切人，或至少是一個國家的一切公民，或一個社會的一切成員，都應當有平等的政治地位和社會地位。要從這種相對平等的原始觀念中得出國家和社會中的平等權利的結論，要使這個結論甚至能夠成為某種自然的、不言而喻的東西。”[6]憲法賦予了每個人法律上平等的權利，農民工卻因為現行政策享受不到其應有的權利。《世界人權宣言》第22條：“每個人，作為社會的成員，有權享受社會保障。”《社會、經濟、文化權利國際公約》第9條：“本締約各國承認人人有權享受社會保障，包括社會保險。”國際勞工組織《社會保障最低標準公約》（第102號）規定，公約生效的成員國至少應當為本國工人提供包括醫療、疾病津貼、失業津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項津貼中的3項保障。這些都是建立農民工醫療保障的國際法律保障，體現了國際社會對勞動者一視同仁的認可。在我國，農民工已成為產業工人的主要力量，他們中的許多人已經與城市無法分割，應當享有市民的權利，享有市民所有的社會保障。
2．對我國經濟的持續發展有重大意義，為我國的經濟轉型提供了一定的幫助
有“專家估計，我國20世紀最后二十年9%以上的經濟增長率中，勞動力流動的貢獻占到1.5個百分點”。[7]農民工促進了城鎮化發展，以廣東省為例，農民工對廣東經濟發展的貢獻率高達25%。[8]農民工對城市發展所做的貢獻，可以說是“低成本，高效率”的。如果沒有廣大的農民工參與城市建設，我國的城鎮化和城市發展就不可能達到今天的規模。農民工為城市建設和發展做出了巨大貢獻，卻長期生活在幾乎沒有任何保障的環境下，自身價值得不到認同，基本利益得不保護。建立覆蓋全體公民的社會保障體系是國家和政府的責任。農民工是社會成員的一分子，不是二等公民，他們理應享受經濟發展為每個公民帶來的各種保障和福利。
中國正經歷著經濟的高速發展，但是相關的社會保障制度卻適應不了經濟的發展。中國政府一味的追求高的經濟增長速度，卻忽視了社會制度的健全。中國每年高達9%的經濟增長是由出口支撐起來的。為了增加出口量，就必須降低產品成本，提高企業的競爭力。而廣大的農民工就是這一制度下的犧牲者。日本學者木下俊彥也建議中國政府須著手解決社會問題。“中國不應該只注重經濟發展，應解決棘手的社會矛盾。”[9]許多經濟學家都承認，中國不能也不可能一直靠出口拉動本國經濟的持續增長，中國政府應尋找一種持續健康的經濟發展模式，即以內需帶動的經濟增長模式。而拉動內需的首要目標是要提高人們特別是農民的收入。市場經濟不可能自動調整收入分配，在市場失靈的狀況下，只有依靠政府的力量，才能減小收入分配差距。而我國政府在收入分配調整問題上的失位，使得廣大的農民工的收入水平并不能隨著經濟的發展而相應的增長。而收入分配的兩極分化成為我國拉動內需的最大障礙。解決好農民工醫療保障問題，有利于增加農民工可支配收入，同時有利于增加內需，從而有利于中國經濟持續健康穩定地發展。
3．有利于緩解社會矛盾，建立和諧統一的社會
當今我國經濟雖然取得飛速的發展，但社會制度建設的滯后，帶來了很多社會問題。廣東三省的治安狀況至今仍令人擔憂。其中流動人口犯罪占有相當大的比例。社會保障將農民工排斥在外，導致了城市居民對農民工的歧視，在一定程度引發了農民工的仇視心理。另一方面，農民工在發生工傷事故后不但得不到相應的賠償，雇主不管農民工的死活，“將其解雇了事”，使農民工產生了對雇主和社會的報復心理，使公共安全存在巨大隱患。建立農民工醫療保障體系，在一定程度上可以避免城鄉分化帶來的社會問題，有利于緩解社會矛盾。
參考文獻
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篇11
目前，我國城鄉醫療保障體系主要有三種形式，一是城鎮職工基本醫療保險，主要覆蓋城鎮各類用人單位；二是城鎮居民基本養老保險，制度覆蓋具有本市城鎮戶籍的各類城鎮居民。三是新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，主要覆蓋對象是農民。
1現存三種模式差異比較
1.1面對人群不同城鎮職工醫療保險主要面向城鎮各類企業。城鎮居民醫保主要面向城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學生、未享受公費醫療的大中專及技工、職業學校全日制在校學生等。“新農合”是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，主要面向的是農民。
1.2繳費來源不同城鎮職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；新農合基金統籌方式為：參合農民個人繳費，省、市、縣三級財政補助，中央財政補助。
1.3醫療保險待遇不同城鎮居民醫保由于籌資水平較低，醫療待遇標準總體上略低于職工醫保。新農合的醫療待遇最低，報銷的范圍也最小。
1.4繳費要求不同城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇；城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。農村合作醫療保險是當年購買，次年生效享受報銷待遇，其最低檔費用為20元/年/人。
2現階段農民工醫療保障實施狀況
2.1農民工是我國二元結構的夾縫中產生的一種特殊階層農民工生活在城市中，但其戶口卻是農村的。他們在城市中屬于被邊緣化的一類群體，享受不到城鎮企業職工的醫療待遇。很多農民工外出打工以后“新農合”又不能為其提供有效率的醫療保障。在他們受到病痛侵擾時，多是拖延病情而不及時就醫,所以“新農合”對他們來說名存實亡。
2.2現階段所能覆蓋到農民工的各項醫療保障政策太少，滿意度太低一些農民工不參加“新農合”主要是基于“新農合”的保障水平低，更重要的是農民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農村報銷，參加和理賠程序太繁瑣等。
3農民工投保意愿調查
調查發現，由于城鎮職工醫療保險和“新農合”在執行上是相互獨立的，很多農民工外出打工以后無法享受原籍地的合作醫療，所以合作醫療對他們來說名存實亡，而城鎮居民基本養老保險又覆蓋不到他們。所以52.8%農民工希望一種確實可以保障他們利益的醫療保障模式，這種模式應該是統籌城鄉發展的，適合農民工特點的醫療保險模式。另外，現有的保障范圍太小，并不能切實保障農民工的利益，大多數農民工希望保障范圍擴大，調查顯示，49.10%的單位認為對農民工應該大小病都保，所以在制度建設上，可以考慮擴大農民工的醫療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農民工對基本醫療的可及性。
4基于城鄉統籌下的模式選擇
根據以上的分析，我們可以得出四種模式供農民工這個群體參加醫療保險。
第一種模式是單獨為農民工設立一種醫療保險模式，設立單獨的賬戶，由專門的組織負責管理，單獨保障農民工的切實利益。由我國發展目標是和諧發展城鄉，可知這種單獨為農民工設立的模式是與現實目標相違背的，所以不能采取。
第二種模式是讓農民工參加城鎮職工基本醫療保險，把農民工的醫療保險問題與城鎮職工的醫療保險問題一視同仁。但是農民工的特征是流動性大,流動于不同城市間,在不同地區參保只能保證當期，所以只保住院的醫療保障制度對大多數青壯年農民工來說，醫療保險沒有吸引力。
第三種模式是讓農民工參加城鎮居民基本醫療保險，把農民工的醫療保險加入到城鎮居民的醫療保險范圍內，保障農民工的利益。根據農民工的流動性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農民工的。
第四種模式是，建立一種全面統籌的，把現有的三種醫療保險模式相結合的一種醫療保險模式，實現城鄉醫療保險模式的有機統籌發展，保障農民工的切身利益。
統籌城鄉發展，為從根本上解決“三農”問題、改變二元經濟結構指明了方向。城鄉統籌促進和諧發展，統籌城鄉發展是縮小城鄉差距，促進城鄉經濟社會共同發展，促進公共資源在城鄉之間均衡配置。在城鄉統籌背景下，我國應該選擇能加強農民工權益保護，使農民工與城鎮居民享有同等待遇，統籌城鄉勞動就業，加快建立城鄉統一的人力資源市場，引導農民有序外出就業的模式。這種模式在新農合、城鎮居民醫保的銜接以及城鄉居民合作醫保、城鎮職工醫保的轉化中實現三大系統間關系互動和演化均衡。根據分析得出，這種模式應該是第四種模式，即把現有的三種醫療保障模式相結合的一種模式，這是最適合我國現階段發展需要的，它保證了政策的連續性和穩定性。超級秘書網：
參考文獻：
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如果說過去中國健康險一直處于“與壽險搶地盤”、“和醫院斗智斗勇”以及“看政府臉色”的尷尬局面，那么積極參與政府購買服務將是未來中國健康保險業開啟良勝發展的第一步，也是至關重要的一步。從承力、政府指定的基本醫療保險、到自主設計特色的社會醫療保障計劃;從提供基本和補充醫療保險計劃，到為客戶對接提供重疾、失能、護理等特色健康保險;從參與控制不合理醫療費用，到全流程的管理式醫療;從與醫院逐步建立雙向互動關系，到投資興辦醫療機構。伴隨著商業保險機構不斷融人社會醫療保障體系，這些跨越終將發生。
從醫生入手:提高醫療貴任保險班覆蓋面
保險業“新國十條”提出，要在環境污染、食品安全、醫療責任等領域探索開展強制責任保險。此次會議也強調了要加快醫療責任保險、提高覆蓋面。
從20世紀80年代中國開始醫療責任保險試點，2007年保監會等多部門共同《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》，為中國醫療責任保險提供了政策支持。然而時至2014年，中國醫療責任保險的覆蓋面仍然比較低。據不完全統計，僅有3萬余家醫療機構參加了醫療責任保險，覆蓋率不足10%0在美國，幾乎所有州法律都強制要求執業醫生參加醫療責任保險。德國、英國、加拿大等發達國家也普遍采取強制投保措施。不過，美國醫療責任保險發展以來也經歷了數次危機，目前相對健全的醫療事故賠償和糾紛解決體系是數十年來法律體系不斷完善、相關政策歷次修訂、保險公司精算和理賠技術逐步提高的結果。預計中國醫療責任保險的推行也將面臨各種瓶頸和摩擦，制度規范化、運行常規化還需時日。但只要政府、醫療行業和保險公司形成合力，該領域的發展前景將十分廣闊。
醫療責任保險是中國責任險發展的一個縮影，也是最迫切需要壯大的一個領域之一。從全球范圍來看，責任險在非人身險中的占比一般為9%左右，部分發達國家達到30%，但中國目前僅有3.8%。責任險在協調社會關系、化解矛盾與糾紛、增進社會穩定等方面所具有的潛在功能尚未得到充分挖掘。由于醫患糾紛頻發，強制醫療責任保險率先推出的概率極大，該領域的經驗將逐步嫁接到其他行業，有利于全面推動中國責任險市場發展。
從醫療機構入手:鼓勵保險機構新辦醫療機構
篇13
“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
（2）健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。
（3）規范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。
[參考文獻]
王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.
許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.
