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篇1
擴大醫療保障覆蓋面。我國醫療保障體系建設面臨的一個重要任務是迅速擴容，力爭盡快覆蓋全體城鄉居民。目前，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度建設正在全面推進。在這個過程中，社會醫療保險面臨的壓力越來越大。大力發展商業健康保險，積極參與社會醫療保險的委托管理，可以分擔社會醫療保險的壓力，有助于迅速擴大醫療保障覆蓋面。同時，社會醫療保險只保障基本醫療需求，大力發展社會補充醫療保險可以滿足人民群眾多層次的醫療保障需求。
提高醫療保障體系運行效率。通過商業保險機制克服社會醫療保障體系運行效率不高的問題，在國際社會具有普遍性。目前我國社會醫療保障體系運行效率還比較低，限制了其功能的發揮。大力發展商業健康保險，充分發揮其專業化經營優勢，可以有效提高醫療保障體系的運行效率。
完善醫療保障機制。健康保險涉及第三方，即醫療服務提供者。一般來說，社保機構與醫院合作動力不足，議價談判優勢得不到有效發揮，醫療費用風險控制能力也比較弱。大力發展商業健康保險，建立醫保雙方的利益共享機制，有助于解決健康保險發展的風險管理難題。
鼓勵和引導商業健康保險發展
我國健康保險快速發展，但與健康保險的巨大需求相比，與建設醫療保障體系、構建和諧社會的要求相比，還有很大差距，發展的空間很大，要做的工作很多。大力發展商業健康保險，需要在以下幾個方面努力：
明確商業健康保險的功能和定位。把社會基本醫療保險和商業健康保險區分開來：在全民健康保障體系中，社會基本醫療保險由社會保障部門辦理，社會基本醫療保障以外的需求通過靈活多樣的商業健康保險予以解決，重點體現個性化和高效率。鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充商業醫療保險，鼓勵個人購買商業健康保險等。
從政策上支持商業健康保險發展。從國際經驗看，商業健康保險的發展離不開一定的政策支持，特別是在其發展的初級階段。目前，我國商業保險正處于起步階段。從建立健全醫療保障體系的實際需要出發，財政、稅務、衛生、社會保障和保險監管等部門應加強溝通協調，大力支持商業健康保險發展，包括制定相關行業標準、規范市場行為等。
利用市場機制引導商業健康保險發展。充分發揮市場在資源配置中的基礎性作用，利用宏觀調控政策、保險產業政策和國民健康政策等，引導健康保險企業積極參與覆蓋城鄉居民的醫療保障體系建設，特別是積極參與中西部地區醫療保障能力建設，為城市困難群眾和廣大農民提供醫療保障服務。
履行好健康保險企業的使命與責任
積極參與醫療保障體系建設，是商業健康保險企業義不容辭的責任。健康保險企業必須將自身發展與服務社會緊密結合起來，主動履行社會責任和企業公民義務，積極參與醫療保障體系建設。
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[中圖分類號]F840.6
[文獻標識碼]A
[文章編號]1004-6623（2013）02-0098-03
一、國外幾種典型的醫療保障制度
（一）英國的全民健康服務（HNS制）
“二戰”后，英國政府通過了全民健康服務法案（the National Health Service Act 1946，簡稱NHS），并于1948年7月正式啟動。該法案的基本原則是：為所需者提供免費醫療；經費來自國家稅收撥款，而非個人醫療保險；每一個人都有權享受服務，包括短期逗留或來訪者。
NHS提供的醫療服務實行基礎醫療和醫院醫療兩級服務制。基礎醫療是主體，負責居民非急診類看病。為了保證HNS的有效運行，英國政府還建立了一支分布于各個社區醫療機構的高素質醫護隊伍，建立了先進的后臺服務支持系統。英國政府先后發表醫改白皮書，對醫療衛生體制進行改革，包括拓寬醫療保險資金來源，鼓勵私人資本和醫療機構進人大眾醫療服務領域；注重將利用外資和國外先進醫療技術及護理技術結合起來；高度重視社區初級醫保團和初級醫保信托的建設、通過用合同管理取代事實上的身份管理，使全科醫生成為英國基層醫療保健體系的中堅力量等。
（二）德國的社會導向醫療制度
德國是世界上第一個建立醫療保險制度的國家。早在1883年德國政府就頒布了《疾病保險法》，此后德國的醫療衛生制度不斷完善。2007年，德國政府宣布實施《法定疾病保險——強化競爭法》，新一輪醫改啟動。主要包括建立覆蓋全民的醫療保障體系；改善醫療服務，注重用藥經濟性；適當合并現有法定醫療保險機構，成立一個國家性質的法定醫療保險機構聯合會，實行自我管理；改革融資方式，創建衛生基金。此后，德國政府又于2009年設立健康基金，規定醫療保險機構只能從該基金中領取每個醫療參保人統一數額醫療保險費。
（三）日本的國民醫療保險制
日本的醫療保險分為兩類：一是由國家、政府或者政府許可的醫療保險者提供的公共醫療保險；二是民間保險公司或私人診所提供的保險和醫療。職工醫療保險資金主要來源于職員和雇主繳費以及政府補貼；以非工資收入者為對象的國民健康保險，沒有固定的保險費率；加入者的保險費一般以戶為單位，根據其家庭收入和人口確定，由地方政府征收。不同的保險種類，國家補貼比例不完全相同，如職工健康保險，國家負擔比例為13%，而國民健康保險則達50%。保險費的支付方式也有兩種：一種是現物支付，二是償還式支付。
（四）新加坡的醫療保障制
在新加坡的醫療衛生體制改革中，最重要的舉措就是實行全國統一的醫療保健制度，主要采用三種醫療保險項目：一是實行保健儲蓄計劃。規定儲蓄比例為薪金6%～8%，主要用于住院醫療費用和重病醫療費用。另設特別基金，存入比例為薪金4%，主要用于養老金和特殊情況下的使用。二是實行健保雙全制度。主要解決一些重病和慢性病患者的就醫問題，籌資方式和標準是從會員保健儲蓄賬戶中按照不同年齡段提取少量費用，統籌管理，調劑使用。三是實行保健儲蓄基金。該基金由政府撥款或捐助款項，利用基金的利息撥付給公立醫院，專門用于解決少部分有可能得不到很好醫療服務的貧困家庭。此外，從1995年開始，新加坡政府還按照國有民營的模式對公立醫院進行公司化改造。
（五）美國的管理式醫療商業健康保險制
美國政府只保證老人、兒童、低收入者等弱勢人群的衛生保健，大部分人的衛生保健都是通過市場提供。由保險方、投保方和醫療服務供給方簽訂合同，明確各自的權利和義務。資金籌集由私營機構負責，繳費由個人承擔，醫療服務主要由私營機構提供，醫療費用由保險機構和醫療機構結算，政府通過制訂法律，規范監督保險合同各方履約。美國的這種醫療保險體系被稱為“管理式醫療商業健康保險”，其管理式醫療機構主要包括健康維護者組織（HMO）、優先醫療服務組織（PPO）、專有提供者組織（EPO）、記點服務計劃（POS）。
奧巴馬上臺后，提出“讓人人都能享有醫療保險”的醫改法案，并于2010年3月21日經議會討論通過，該法案的核心是，成立公營保險公司，與私營保險公司競爭，從而壓低參保價格，制止私營保險公司“有病不能人”的限保制，改變官僚以及不擇手段追求利潤的作風。
二、國外典型醫保制度的實施效果
不同的醫保模式，實施效果和改革取向也不盡相同。英國NHS模式體現了公平性、公益性和普及性，卻缺乏效率，反映了財政支出過快增長的巨大壓力以及由國家統一支付的運營弊端，表明政府的高度介入和強力控制，難以做到公平與效率兼顧，只有將政府授權及其有限責任與市場競爭機制有效結合，才能充分滿足醫療服務資源優化與均衡配置和效率實現，但建立的全科醫生“看門人”制度，有利于化解供需矛盾，協調醫患關系。
德國及日本模式，強調權利與義務對等和公平與效率兼顧原則，籌資方式以雇員和雇主共同承擔社保繳費，采取醫療保險機構或基金會“第三方支付”的組織形式，較好滿足了醫療保障的全社會覆蓋，其中德國確立了“護理保險跟從醫療保險原則”，并實施法定醫療保險和護理保險制度安排，能夠較好適應人口老齡化的發展趨勢。
新加坡模式的適應性較強，是通過組建醫院集團進行管理運營，以獲得較高的運行效率，重要的是采行以個人強制儲蓄為主的籌資方式，能夠較好應對人口老齡化帶來的醫療費用危機，其個人儲蓄帳戶支付方式也具有較強的費用遏制激勵，從而很大程度上控制了醫療需求方的費用增長，提供了一種解決醫療費用過快增長的有效途徑或長效機制。
美國模式的運行效率相對較高，主要依托管理型醫療組織的體系支撐，能夠有效激活競爭機制和激勵機制，但這種高度市場化、商業化的體制反映了醫療保健可及性、健康需求滿足的公平性，卻導致了醫療保險的覆蓋面明顯不足，政府對醫療衛生的干預較弱，健康績效水平相對較差，尤其是醫療成本和費用負擔持續上升且難以遏制。
三、對我國新醫改的幾點建議
2009年啟動的新一輪醫療衛生體制改革，取得了不少成績，也存在諸多問題。應從發達國家醫療保障制度改革的啟迪中，探索該領域進一步改革的政策思路。
第一，新醫改應與政府改革和社會管理創新緊密聯系起來，進一步明確政府的主體責任和主導者角色。包括在醫療資源分配和健康保障方面承擔的政府籌資、購買、規劃和監管責任，公共財政在醫療衛生領域體現的有限政府責任，以及在公共健康體系建構和維護中政府負有的道德責任。政府不僅應在覆蓋全體居民基本衛生服務體系中發揮主導作用，還要在基于公共衛生財政分配公平方面建立以需求為導向的轉移支付機制。
第二，新醫改應整體納入社會全領域改革的大框架。以社會健康福利的分配制度改革為切入點，確立城鄉一體化醫療保障普惠制和公共醫療衛生普及制。總結并適時推廣來自新醫改的成功經驗和創新模式，為進一步深化醫療衛生及醫藥改革提供關鍵支持，也為構建全民社會保障新體系提供制度創新樣本或參照模式。
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月收入狀況
在崗的每月只能領400元的收入，享受最低生活保障1人，長期有重病并無生活來源有2人。
此次調查的對象是**省**市國有商貿困難企業的部分職工，包含特困企業的市民貿公司，市進出口公司等。資料的收集以訪談為主，主要是在企業和極少數職工家里等地隨機訪談調查。從表列出的基本情況看，此次調查情況基本符合困難企業職工的整體狀況。因此，本文將通過對此次調查所獲的資料進行定量與定性分析，以期反映困難企業的醫療保障現狀，并試圖提出一些個人的
想法和建議。
二.問題
隨著我國城鎮職工醫療保障制度的改革，**市委、市政府也對我市的醫療保障狀況引起了高度重視，在市委市政府的大力高度重視和大力支持下，這幾年進一步完善企業的社會醫療保障制度，切實解決好廣大職工最為突出的“看病難”問題，整合公共衛生資源，推進基本醫療保障進企業，逐步擴大職工參保面，不斷完善醫療保險制度”等。由此可見，從醫療保障制度的不斷改革過程可以看出黨和政府對改善人民健康狀況方面的努力。但是，效果如何呢？從我們的實際調查中卻發現困難企業的職工對現行醫療保障制度抱怨的多，滿意的少，
可見，目前我市醫療保障制度面臨著現實的困難，尤其是在基本醫療保險方面
困難企業方面更是問題難上加難。
㈠城市困難職工的醫療保險不到位。如今農村農民醫療保險，在各級政府的關心下得到了解決。但是城市困難企業的職工的醫療保險，成為老大難問題。比如**市民貿公司因僅靠少有門面租金免強維持，自**年7月起到至今已經脫保養老，失業兩大保險；由于企業特別困難，職工的醫療保險一直沒辦理。這種種原因說明，對新的醫療保險制度不夠完善，有些政策措施沒有考慮城市困難企業的職工。醫療保險是關系城市廣大職工的最直接的利益問題，職工對參加醫療保險有著強烈的愿望和期盼。首先是部分企業領導同志對醫保改革的重要性認識不足，導致在基金的繳納上延緩滯后；還有一些企業沒有做到應保盡保，一定程度上忽視了職工利益。二是部分困難企業職工因為長期沒參加醫療保險，便對醫保產生很多不滿和抱怨情緒。三是醫保沒有真正覆蓋到困難企業職工，這一不到位給困難企業職工個別出現生病無法無處治療的現象。
㈡困難企業中的40-50人員對醫療需求的愿望強烈，而現實卻讓他們無法享受應得的醫療保障。調查發現，由于企業困難，職工生活受到影響，幾乎所有40-50人都強烈希望政府能提供必要的醫療保險，這樣他們就醫的生存才有保障。且40-50人員多患有各種疾病，他們更希望就醫有政府的關心等，但事實卻與他們的愿望相差甚遠，一旦生病，出現“小病扛，大病挺”的現況，特大病，
只有得死。
㈢“擴面”難度大。大部分困難企業效益較差，無力為職工繳納醫療保險費，加之對醫療保險認識不足，認為繳納醫保費給企業增加負擔，不愿繳納醫保費，導致了醫保工作進展不平衡。要“逐步擴大參保面，不斷完善醫療保險制度”的實現，這是我們此次調查不得不承認的一個事實。僅以市屬國有困難商貿企業的市進出口公司原有的另三家企業為例，該公司屬于國企，僅限少有租金收入維持，從**年以來已有51人未辦養老保險，然而職工辦理醫療保險一直未辦理，這些職工大部分現在都屬于“4050”人員，1997年以來沒有一人辦理最低生活保險，這些人員重新就業相當困難，而且也沒有任何醫療保障，于是生活變得艱辛，對很多政策、措施都充滿了抵觸情緒。當然，其中也不乏認為“社會整
體上還是在不斷進步的”有識之士。
（四）攀比心態
勞保、公費醫療與現行醫療保險制度共存，導致困難企業職工與其它人員之間的攀比和不平衡心理，影響醫療保障的公平性。與一個效益相對好企業的職工相比，其各方面都要強上很多倍，本以為這個企業的矛盾會相對少一點，殊不知也有不易緩和的矛盾。主要是勞保、公費醫療和現行的醫療保險制度并存的現狀造成的。該企業的醫療保障水平普遍較高，按理來說應該比較滿意，可令人意外的是，當問到他們醫療保障方面的問題時，他們就變得很敏感，因為那些享受公費醫療、勞保醫療的人可以報銷的比例很大，有的甚至可以全額報銷，相比之下，那些按現行醫療保險的標準報銷的人就感到不公平，于是不滿情緒更甚。
三.對策
醫療保障進困難企業，實質上忽略了與更多群體切身利益關系緊密的醫療保障，的確讓人看到了**市在建設和諧社區方面的突出成果，但不可否認，在“基本醫療進困難企業”方面的投入和努力明顯不足，在其他各項工作開展的有聲有色的同時，困難企業醫療保障建設卻相對遜色很多，然而，困難企業醫療保障確是構建和諧企業、和諧社會的迫切需要。為此，針對調查中發現的一些問題，
對發展我市困難企業醫療保障事業提出以下意見和建議。
㈠提高思想認識。
有些人對醫療保險制度改革的認識存在偏差，沒有意識到建立基本醫療保險制度在保障困難職工基本醫療需求、建立社會主義市場經濟體制、維護社會穩定中的重要作用，而是從自身利益出發、心存疑慮，認為參加醫療保險是“國家甩包袱”“劫富濟貧”等的。對此，醫療保險部門要加大宣傳力度，讓改革的宗旨、政策內容、管理辦法等家喻戶曉，城市困難職工醫療保險制度，保護的是廣大困難職工的根本利益，不能簡單地認為是福利補貼，關鍵是要建立國家為困難職工合理負擔的機制和約束機制，依法實施，全部參加，讓每個困難參保職工遇大病
以后都能有可靠的保障。
（二）國家應出臺特殊政策
作為國有企業特別是國有商貿企業在過去計劃經濟時期是為國家作出過貢獻的，國企職工是負出過巨大貢獻的。由此，在市場經濟時期，國家對這些困難企業應當出臺對《國有困難企業職工無償參加醫療保險的規定》，實行對全部困
難職工免費參加醫療保險，讓他們老有所養。
（三）高度關注特殊人員
鼓勵和發展以困難職工為中心的40-50人員醫療保障體系，逐步將困難企業40-50人員納入職工醫療保險支付范疇，保證40-50人員得到就近、及時、便捷、價廉質優的醫療保障服務。還應建立困難企業醫療救助制度，對特困40-50人員給予醫療救助，保障基本醫療需求。由此建立起一個圍繞40-50人員基本醫療需求的，由基本醫療保險、醫療救助和針對慢性病，大病的補充醫療保險所組成的
40-50人員醫療保障體系。
（四）發揮社區醫保的作用
要解決醫療保險“擴面難”問題，首先充分發揮社區組織在失崗人員醫療保險方面的作用，因為多數失崗人員與原單位關系已經不太緊密，且居住分散，不太便于以企業為單位進行管理，而居住地區則是他們生活和活動的地方，因此，以社區為單位進行管理不僅方便，快捷、成本低，而且還不容易造成遺漏現象。而且，社區工作人員由于工作性質和工作地點等多種便利條件而更容易深入失崗人員的日常生活，與失崗人員關系相對密切一些，他們也愿意向是失崗人員反映一些問題和實際的困難，有利于形成一種良好的交流溝通氛圍，這種氛圍一旦形
成，必將有助于更進一步擴大醫療保險的參保范圍。
（五）推行全民醫保
取消現行公費醫療、勞保醫療，合并為統一的新的醫療保險制度，讓每個社會成員都公平地享受醫療保險待遇。不管是國家干部，企業職工，農村農民還是普通民眾，還是外地的農民工，只要按規定交費了的，都同等看待，真正讓參保人員放心、舒心。醫療保險應該是一種帶有風險性的社會保障模式，每個人都應該承擔相應的權利和義務，不能完全太過忽略其風險性。但公費醫療、勞保醫療卻在一定程度上弱化了醫療保障的風險性，結果導致諸多諸如濫用醫療資源，忽視日常健康等不良現象，要杜絕這些現象，保證醫療資源的公平性和高效性，
必須取消尚存的公費、勞保醫療，建立統一的全民的新的醫療保障制度。
必須取消尚存的公費、勞保醫療，建立統一的全民的新的醫療保障制度。
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二、工作目標
到20*年底，全街道農村居民住院醫療保障參保對象的參保率達到90%以上，基本建立起統一籌資、統一管理的農村居民住院醫療保障制度。
三、各級財政補助政策
各級財政按實際參保人數給予資金補助。省、市財政分別按每年每人5元的標準對本轄區實際參保對象實施補助；區、街道辦事處兩級財政分別按每年每人10元的標準對本轄區參保對象予以補助；農村五保戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體，其個人繳費部分由區政府負責解決。
四、實施步驟
白云街道農村居民住院醫療保障制度工作從20*年10月至12月，分為三個階段進行：
（一）準備部署階段（10月22日—10月26日）
這一階段的主要任務是：
1、召開白云街道全面實施農村居民住院醫療保障制度工作動員大會。學習貫徹中央和省、市關于建立新型農村合作醫療制度的一系列政策，領會精神，明確任務，提高認識，全面部署各階段的具體工作。此項工作要求在10月中、下旬完成。
2、街道辦事處建立健全組織機構，成立農村居民住院醫療保障領導小組及辦公室，落實具體工作人員。同時，制定完善工作方案。此項工作在10月下旬完成。
（二）宣傳發動階段（10月26日—10月31日）
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Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。
1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
（2）健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。
（3）規范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。
[參考文獻]
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[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.
篇6
1農村合作醫療的興衰
建國后，中國政府十分重視農村衛生工作，農村逐步建立了三級（縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生所、室）衛生服務網絡，基本解決了農村“缺醫少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農村開展了合作醫療。合作醫療指由農村集體經濟組織和農民個人共同籌資，為農村居民提供疾病治療和預防的一種社區型醫療保障制度。合作醫療和三級衛生服務網絡相互配合，在農村地區經濟發展水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總人口80%的農村居民提供健康保障的農村合作醫療和農村衛生服務網絡功不可沒。然而，從80年代農村經濟體制改革以來，農村醫療保障發生了嚴重的衰退。隨著集體經濟的削弱，農村合作醫療制度發生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農民失去了醫療保障，退回到家庭保障。基層衛生服務機構—村級衛生所、室或不復存在，或者轉化為私人診所。
2合作醫療衰退的原因
合作醫療大幅度滑坡以及恢復起來相當困難是多方面因素共同作用的結果。
農村集體經濟組織的弱化。時期的農村集體經濟組織（公社、生產隊）不僅僅是經濟組織，它們還擁有各項政治、社會、文化權力，直接掌握和控制農村的各項資源的分配，集體經濟組織的強大控制力量是組織，推動和資金支持合作醫療發展的十分重要的條件。農村經濟體制改革后，農民經營自越來越大，原來的集體經濟組織在農業生產、資源分配上的權力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費又比較困難，使得集體經濟組織難以一如既往地組織和支持合作醫療。
3農村醫療保障存在的主要問題
3．1合作醫療的衰退和農村基層衛生服務機構的消亡或市場化，導致農民醫療費用的急速攀升，大大超出了農民的承受能力。從1990年至1999年，農民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長了3.20倍；而同期每人次均門診費用和住院費用分別增長了6.20倍、5.10倍，醫療費用的增長大大超過農民收入的增長。在農村最貧困的農戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛生費用為587.20元，其中用于農村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導致農村基層醫療服務機構的市場化和服務提供不足，由此增加了農民的醫療費用負擔，而且也限制了公共預防保健機構的能力。因為投入不足，使衛生防疫站、保健站等機構把主要精力用于門診、住院等有償服務的開展，預防保健服務有所削弱。
4發展農村醫療保障的建議
4．1真正增加政府對農村的衛生投入，加強農村衛生基礎設施建設，加強醫療醫務人員的培訓，提高衛生服務質量。
4．2加強農村公共預防保健工作。公共預防保健具有投入低、效益高的優點。必須改變目前基層政府忽視預防保健的現狀，要明確公共預防保健是政府的職能，政府應該加強這方面的財力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預防保健尤其重要。4．3繼續發展和完善合作醫療。①地方政府，基層政府要切實承擔起組織和資金支持的責任。沒有基層政府出面組織，合作醫療就會失去組織基礎；政府的適當（根據財政支付能力）資金支持能夠對農民參加合作醫療產生很大的引導和激勵作用。②強化管理，規范合作醫療基金的使用和監督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護基金使用的公開、公平和公正，避免出現干部與群眾之間在交納費用、享受待遇等方面的不平等。③規范醫療服務行為，降低藥品價格，合理確定補償（報銷）比例，保證合作醫療基金的收支平衡。④目前許多國有上市企業減持國有股，所得部分資金應用于合作醫療基金，因為過去靠工農產品的價格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業才得以很快發展起來，在這過程中，農民是作了很大犧牲的。
4．4積極探索其他形式的農村醫療保障形式。上世紀80年代以來，在合作醫療迅速衰退的同時，部分農村地區也出現了其他形式的醫療保障。1998年，除合作醫療外，享受其它形式的醫療保障農村人口占6.06%，約500萬人。實踐證明，農村醫療保障不必堅持“一種模式”，而應多種模式并存，畢竟中國地理廣闊，各地農村情況大不一樣。各地應根據當地經濟社會發展狀況，因地制宜，確定適合本地農民需要的醫療保障形式。力求切合當地實際情況，也要符合農民的承受能力，并使農民得到有效的醫療保障服務。如對于經濟比較發達的城郊農村，可以將農村的醫療保障納入城市醫療保險體系，取消城鄉之間的界限，這樣可以拓寬醫療保障基金的來源，擴大醫療保障的覆蓋面，降低運營的費用。
參考文獻
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第三條優撫對象依照本辦法享受醫療保障待遇，保障水平應與當地經濟發展水平和財政負擔能力相適應，保證優撫對象現有醫療待遇不降低。
建立優撫對象醫療補助制度，給予優撫對象醫療服務優惠和照顧。
第二章基本保障
第四條優撫對象醫療保障實行“全員覆蓋”，按照屬地原則必須參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療保險。
第五條一至六級殘疾軍人全部參加城鎮職工基本醫療保險，并在此基礎上享受優撫對象醫療補助，確保現有醫療待遇不降低。
(一)有工作單位的一至六級殘疾軍人隨單位參加城鎮職工基本醫療保險的，按規定繳費。無工作單位的一至六級殘疾軍人，參加城鎮職工基本醫療保險，以當地上年度在崗職工平均工資作為繳費基數；參加城鎮居民基本醫療保險或參加新型農村合作醫療的，按規定標準繳費。
(二)所在單位無力參保的、無工作單位的一至六級殘疾軍人由縣民政部門統一到社會保險經辦機構辦理參保繳費手續，其單位繳費部分，經民政、財政、勞動和社會保障、衛生部門共同審核確認后，由城鄉醫療救助資金等渠道解決。
(三)一至六級殘疾軍人參加醫療保險個人繳費確有困難的，由所在單位幫助解決；單位無力解決的和無工作單位的，經民政、財政、勞動和社會保障、衛生部門共同審核確認后，由城鄉醫療救助資金和優撫對象醫療補助經費解決。
第六條城鎮就業的其他優撫對象，隨所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，按有關規定繳費，當地鄉鎮人民政府應督促優撫對象所在單位按規定繳費參保。
第七條不屬于城鎮職工基本醫療保險制度范圍內的城鎮戶籍的其他優撫對象，按規定參加城鎮居民基本醫療保險，對個人繳費有困難的，其所需費用由縣財政撥付；戶籍在農村的其他優撫對象，參加新型農村合作醫療保險，其個人繳費部分所需費用由縣財政撥付。
第三章醫療補助
第八條未參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險等城鄉基本醫療保障制度的，以及雖已享受上述基本醫療保障制度規定的待遇后，但個人醫療費用仍然負擔較重的其他優撫對象，給予醫療補助。
第九條一至六級殘疾軍人在定點醫院就醫所發生的門診費用，超出個人帳戶之外的部分，給予每人每年500元的補助。
參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的，在定點醫院就醫所發生的門診費用，給予門診補助：
（一）七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉老復員軍人每人每年300元；
（二）帶病回鄉退伍軍人、參戰參核退役人員每人每年200元。
第十條優撫對象規定范圍內的住院醫療費用，在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險規定報銷或新型農村合作醫療規定補償后，其個人自負部分：一至四級殘疾軍人由縣民政部門通過醫療補助予以全部解決，五至六級殘疾軍人按90%的比例補助；七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉老復員軍人按80%的比例補助；帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員按60%補助。
第十一條七至十級殘疾軍人舊傷復發所發生的規定范圍的醫療費用，有工作單位，且單位已經參加工傷保險的，由工傷保險基金支付；未納入工傷保險基金統籌管理或未參加工傷保險的，由用人單位支付；無工作單位的，由民政部門從優撫對象醫療補助資金中適當解決。
第十二條對符合《*縣新型農村合作醫療補償方案》規定的其他優撫對象，雖享受基本醫療保障、醫療補助、醫療救助，但仍有特殊困難的，可酌情給予臨時醫療補助。
第十三條其它優撫對象下列情形發生的醫療費用不得納入醫療補助范圍：（1）未按城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療有關規定就醫的；（2）新型農村合作醫療規定的醫療用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務設施項目標準支付范圍以外的費用；（3）不如實反映就醫狀況弄虛作假的；（4）因自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪和違反政策規定所發生的醫療費用；（5）因交通肇事、打工致殘、意外傷害、醫療事故等由第三方承擔醫療賠償責任的費用；（6）因器官移植、鑲牙、整容、矯形、配鏡以及保健、康復等所開支的費用；（7）未經批準私自到非定點醫院和省外醫院就醫發生的醫療費用；（8）未經同意私自到非定點醫院或藥店等購藥的費用。
第四章優惠政策
第十四條優撫對象到定點各非營利醫療機構就醫時，各定點醫療機構應設立優撫門診，憑相應的優撫對象證書優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院。
第十五條優撫對象享受下列醫療優惠政策：（1）免收掛號費、診斷費；（2）檢查費、化驗費減收15%；（3）大型設備（CT、核磁共振等）檢查費減收50%；（4）一般疾病手術費減收30%，重大疾病手術費減收40%；（5）住院治療免收洗滌費、護理費、取暖費，床位費按50%收取。
第十六條醫療機構應公開對優撫對象優先、優惠的醫療服務項目；完善并落實各項診療規范和管理制度，做到合理檢查、合理用藥、合理收費。
第十七條優撫定點醫療機構應按照規定的用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄，為優撫對象提供高質量的醫療服務，并健全完善優撫對象醫療“一站式”即時結算報銷制度，定期向民政、財政部門核銷就醫經費。
第五章大病救助
第十八條建立*縣其他優撫對象大病統籌醫療救助基金,不少于80萬元，當年支出資金由財政部門于次年3月底前籌集補足。
第十九條其他優撫對象患有以下病癥，列入大病救助范圍。（1）急性心肌梗塞、各種原因所致的心力衰竭；（2）急性重癥肝炎或中晚期慢性重型肝炎；（3）慢性腎功能衰竭；（4）腦中風；（5）精神分裂癥；（6）嚴重的意外創傷；（7）危及生命的良性腫瘤及惡性腫瘤；（8）血液病；（9）重度股骨頭壞死；（10）長期不能治愈且喪失勞動能力的慢性病；（11）經縣級民政、衛生部門認定需救助的其他重癥疾病。
第二十條其他優撫對象患上述疾病住院的，在享受新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險報銷補償后，個人承擔超過一定數額的，從大病救助資金中按比例給予救助。其中，已參加城鎮職工基本醫療保險的其他優撫對象不在大病醫療救助范圍內。
按住院實際發生費用，其他優撫對象個人承擔總額在600元之內的，由優撫對象個人解決，超過600元的部分由縣級民政部門從大病救助基金中補助80%，但一次住院最高補助限額為1萬元。
年內大病復發再次住院，而造成無力支付醫療費的，可按上述標準再次進行補助。在一年內多次住院的，補助總額不超過2萬元。
第二十一條大病醫療救助由民政、財政部門具體負責實施。
第六章資金籌集與管理
第二十二條優撫醫療補助資金在中央和省市財政專項補助的基礎上，根據我縣經濟和社會發展水平、財政負擔能力、優撫對象醫療費實際支出和原醫療保障水平等因素測算，經財政部門審核確定后，列入當年財政預算。優撫對象醫療補助資金來源為：（1）中央財政撥付的優撫對象醫療補助資金；（2）上級人民政府及有關部門撥付的專項資金；（3）縣人民政府財政預算資金；（4）依法可以用于優撫醫療補助的福利彩票公益金；（5）依法接受的社會捐助資金;（6）優撫對象自然減員資金；（7）依法籌措的其他資金。
第二十三條優撫對象醫療補助資金，主要用于：一至六級殘疾軍人醫療補助；對所在單位無力支付和無工作單位的七至十級殘疾軍人舊傷復發的醫療費用給予補助；其他優撫對象的醫療補助。
第二十四條優撫對象醫療補助資金納入財政社會保障資金專戶,實行專賬管理，單獨核算，專款專用。嚴禁挪用、截留、擠占。
第七章管理責任
第二十五條各鄉鎮要高度重視優撫對象醫療保障工作，配強工作人員，解決必要的工作經費，配備優撫對象醫療“一站式”即時結算網絡設備。
第二十六條優撫對象醫療保障工作由民政、財政、勞動保障、衛生等部門在各自職責范圍內加強協調管理并組織實施。
民政部門職責：負責建立健全縣、鄉（鎮）優撫對象醫療保障體系；負責審核、認定優撫對象身份；負責將符合條件的優撫對象納入城鄉基本醫療保險并實現全員覆蓋；負責辦理無力參保和無工作單位的其他優撫對象醫療保險手續；按照預算管理要求編制年度優撫醫療補助資金預算報同級財政部門審核；配合醫療衛生部門健全完善“一站式”即時結算報銷制度；強化優撫對象醫療補助資金專款專用和安全管理。
財政部門職責：負責把優撫對象醫療保障資金納入財政預算；次年3月底前合理安排優撫對象醫療補助資金；核撥醫療保障資金及時到位；加強資金管理和監督檢查。
勞動保障部門職責：將符合條件的優撫對象納入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險；做好已參保優撫對象的醫療保險服務管理工作；按規定保障優撫對象享受相應的醫療保險待遇；向民政部門提供已享受醫療保險待遇的優撫對象的有關情況。
衛生部門職責：負責確定縣、鄉、村三級優撫定點機構及建立定點醫療機構準入和考核機制；實行優撫對象醫療住院費“一站式”即時結算報銷制度；組織定點醫療機構為優撫對象提供優質的醫療服務；加強對定點醫療機構服務質量和醫療安全的監督管理；適時組織醫療科技下鄉對重點優撫對象巡回體檢就診；組織定點醫療機構制定和落實相關的減免優惠服務政策和措施；定期向民政部門提供和結算優撫對象就醫經費情況。
第二十七條具有雙重或多重身份的優撫對象，按照就高原則享受醫療保障待遇。
第二十八條有關單位、組織和個人應如實提供相關情況，積極配合優撫對象醫療保障工作的調查核實。
篇8
二、可解決的相關措施
(一)強化城鄉一體化觀念
政府應堅持統籌城鄉一體化發展的觀念，打破戶籍限制，平等對待城市和農村居民，建立統一的城鄉管理體制和經辦操作流程，實現城鄉醫療均等化和同質化。政府應根據當地農村醫療保障制度的具體實施情況以及存在的問題和需要增加并調整適合農村消費的醫療保險形式。例如增加商業醫療保障、醫療衛生服務、衛生監督和防疫保健功能，這樣既滿足了醫療保障的社會福利性要求，又能夠從保健、診治、防疫等多方面、多層次切實提高農村居民的醫療衛生服務質量，縮小城鄉醫療水平的差距，盡最大可能提高醫療保障服務的綜合效益。
(二)逐步提高基本醫療保障水平
要實行以保障大病治療為中心，逐步向門診、小病進一步推進的策略。一是逐步提高門診費用的支付比例，擴大其報銷范圍，將常見病、多發病等普通門診加入基本醫療保險支付范圍，擴大受益面;二是積極引導和鼓勵參保人員到社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、鄉鎮門診等就醫，提高基層醫療衛生服務機構的服務質量和效率，探索建立雙向轉診制度，逐步提高在社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、鄉鎮門診等基層醫療衛生服務機構就醫的報銷比例;三是逐步提高城鄉居民醫保金額最高支付限額以及報銷比例，在現階段要重點提高農村居民的報銷比例及范圍，實現醫療保障制度城鄉一體化發展，切實減輕參保居民大病重病負擔。
(三)提高工作人員的綜合素質及服務水平
由于工作內容復雜、工作量大等因素，醫療保障部門部分工作人員服務態度有待改善，相關部門應加強監管，做好工作人員綜合素質的培訓，使之樹立“全心全意為人民服務”的觀念。隨著社會保險政策的不斷完善，新的社會保險政策不斷出臺，使部分社會保險工作人員的政策水平、業務知識水平有所滯后，要加強對工作人員的業務和政策培訓，提高經辦能力，滿足業務工作全面推進的需要。
(四)簡化報銷程序，實現醫保關系轉移銜接簡便
由于基本醫療保險涉及面廣，人員分類細，參保形式多，待遇保障差異大，業務流程繁雜，所需材料復雜，特別是農村地區，大部分人員知識水平有限，無法順利完成報銷。所以精簡社會保障體系中的報銷程序，特別是進一步簡化新農合報銷程序勢在必行。
(五)加大醫療保障制度知識的宣傳力度
加大宣傳和普及醫療保障制度改革的相關知識和政策，使這項惠及全民的制度深入人心，讓醫保真正落實到位，讓人民群眾人人都感受到醫保帶來的便利。在宣傳過程中，應充分利用電視媒體、自媒體等線上資源和社區、報紙、公告欄等線下資源，合理配置醫療衛生資源，節約醫療成本，充分發揮醫療資源的最大效用。由于各種原因，我國當前的新型農村合作醫療制度實行的是“自愿”參保的原則，但從醫療保障的福利特性和保險分攤機制來看，應該推行“強制”參保的農村合作醫療制度。
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數據顯示，從1978年至1988年，我國職工人數上漲30%，而同期的醫療費用卻上漲414%；人均醫療費用上漲310%；1988年以來我國醫療費用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。但是1992年以來醫療費總額的增長明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫療費增長分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長率13%、19%、25%、35%相比，人均醫療費的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費價格指數25%的漲幅。北京、上海等一般被認為醫療費增長較快的地區，實際上醫療費增長也都低于工資增長，甚至天津、遼寧等國有企業集中的地區醫療費增長不足10%。
這種相對鈍化現象有多方面的原因，醫療事業總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費、國企經營狀況的惡化導致的無力負擔、醫療消費的改革的敏感性相對較低。種種原因說明了一點事實——我國城鎮職工的醫療消費水平沒有隨著經濟發展得到相應的提高。這種國民福利水平與經濟發展不相適應的狀況，長此以往不利于經濟的長期穩定發展。現實中，由于人口老齡化、科技進步、疾病譜的變化以及人們醫療需求提高等原因造成醫療費用的上升,所有這些都沖擊并推動著原有的醫療保障制度的變革。
二、醫療保障制度改革的內容
國家進行多種形式的醫療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮江試點進行以個人賬戶與社會統籌為基礎的社會醫療保險制度。1996年在全國57個城市擴大試點。1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）以來，1999年、2000年，國務院以及國家有關部門又陸續出臺了系列文件，進一步完善了醫療保險政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個密切相關配套政策為支撐的政策體系，這標志我國基本醫療保險的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國醫療保險制度改革提供了統一的政策依據。
改革的目標是自1998年起用3-5年的時間，以建立和完善城鎮職工基本醫療保險制度為核心，在擴大覆蓋范圍、提高社會化服務水平、完善基礎管理的基礎上，建立多層次的城鎮醫療保險體系，根據人口和經濟特征，通過多種形式解決醫療風險，滿足不同人群的多層次的醫療保障需求。
首先，全國城市職工醫療保險制度改革的主要任務是：建立適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的城鎮職工基本醫療保險制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的基本原則，實現三個轉變，即由福利型轉變為保險型，由包攬型轉變為分擔型，由自保型轉變為互濟型。
其次，以自愿的原則，發展補充醫療保險。補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的，包括企業補充醫療保險、商業醫療保險、社會互助醫療保險和社區醫療保險等多種形式，是基本醫療保險的有力補充，也是多層次醫療保障體系的重要組成部分。
建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業效率不高，所以為了使醫療保險既能發揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。
三、醫療保障制度改革的必要性和深層次影響
醫療保險的性質是國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費用、服務和幫助的一種社會保險制度，是由國家立法強制實行的非盈利性的社會事業。它作為社會經濟正常運行的穩定器，無論對于體制的順利轉軌，還是作為市場經濟體制的一個組成部分，都發揮著無可替代的作用。
建立城鎮職工醫療保險體系是完善我國社會保障體系的重要內容，而建立社會保障體系又是建立我國社會主義市場經濟的戰略性舉措之一，是我國第十個五年計劃的基本目標之一。因此，對于醫療保障制度改革這項涉及方方面面關系和億萬職工利益的復雜的社會系統工程，必須盡力做好。
據勞動和社會保障部統計，到1999年，我國城鎮職工養老保險的覆蓋率為81％，失業保險為72％，而基本醫療保險不到10％。以基本醫療保險為例，從1998年全國醫療保險改革方案出臺至去年上半年，職工基本醫療參保人數僅有1396萬人，而此時全國的失業人口就達1120萬人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫療保險。同時，我國城市貧困人口總數也達到1176萬人。如果這部分人群的就醫難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導，容易引發社會不滿情緒的滋長和蔓延。所有這些要求各地的醫療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
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二、保障范圍
根據新農合和醫療救助基金支付能力，優先選擇危及兒童生命健康、醫療費用高、經積極治療預后較好的重大疾病開展試點。試點工作先從解決患有先天性心臟病、急性白血病、單純性唇裂三類疾病的0—14周歲（含14周歲）農村兒童入手，將兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄及其它復雜先天性心臟病如法洛氏四聯癥，兒童單純性唇裂等病種納入重點保障的基礎上，再將兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病納入重大疾病保障范圍。
三、費用補償
對先天性心臟病、急性白血病限額內醫藥費，新農合報銷70%，醫療救助再按照20%的比例給予補償。兒童單純性唇裂限額內新農合報銷70%。
四、報銷流程
1．兒童重大疾病患者到定點醫院就診，由定點醫院出具確診證明。
2．兒童重大疾病患者就診后五日內，其家長（監護人）攜帶身份證（戶口簿）、合作醫療證、定點醫院確診證明，先到所在街道辦事處新農合辦提出申請，經批準同意后，出院時實行新農合即時結報，報銷完畢后，再到民政部門申請醫療救助。
五、加強醫療保障服務管理
本著遵循便民、利民的原則，及時做好參合農民的轉診工作，簡化并規范試點疾病的結算報銷流程。與省、市級定點醫院簽訂即時結報服務協議，對重大疾病實行即時結報，并與醫療救助“一站式”服務相結合，方便參合人員及時得到補償。簡化結算程序，及時結算定點醫院的墊付資金。
篇11
職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，分別覆蓋了城鎮就業人口（包括就業以后失業，并領取失業保險金的）、城鎮非就業人口、農村人口，三項基本醫療保險制度構成了中國特色“三縱三橫”的醫療保障體系的主體部分和主體層。
二、基本醫療保險
（一）基本醫療保險的概念。
醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種。
醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。
（二）基本醫療保險存在問題。
1.管理部門不統一，制度間差異大
目前，我國城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療、醫療救助分屬3 個行政部門管理。城鄉分割、群體分割、管理與經辦分割依然存在，導致基本醫保制度的“碎片化”，這既損害了醫保的公平性，也為人口的正常流動人為設置了障礙。
2.醫保基金資金使用效率有待提高
醫療保險領域的道德風險導致了醫療費用的不合理增長。基本醫療保險制度中的道德風險來源于醫患雙方。
3.現行醫保政策助長“看病難”現象
目前醫保政策雖然規定個人定點醫院中必須有一家基層醫療機構，但并沒有賦予基層醫療機構首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫院在醫療設備、人才等方面的劣勢而對其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫院尤其是大醫院就診。在治療階段，由于住院治療的醫保報付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時要求住院，增加了醫院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。
三、商業醫療保險
（一）商業醫療保險的概念。
商業醫療保險是指由保險公司經營的，盈利性的醫療保障。商業醫療保險是僅針對投保人的醫藥費用進行補償的一種健康險。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。由于是盈利性質的，其往往保費高于基本醫療保險，但是賠付比例也更高，是為基本醫療保險的有力補充。
（二）商業醫療保險的可供選擇。
在分析保險公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對于保險保護效果的預期。需要明確的一個觀念是，商業保險是社會基本醫療保險的補充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫療費用，或者需要長期看護的情況，需要商業醫療保險提供保障。
四、推進我國商業保險業參與醫保體系建設的政策思考
商業保險參與醫保體系建設能夠提高醫療服務水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國醫療衛生體制改革的大方向。
（一）加強我國醫療保障體系的頂層設計。
主要是厘清基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險的保障范圍、適應人群、職責邊界以及經辦主體，處理好政府與市場的關系，更好地運用市場機制，提高我國醫療保障體系的運行效率。
（二）出臺保險參與醫保項目的管理辦法。
對經營主體、經營模式、費率和管理費、經營期限等進行明確規定，引導保險公司根據自身實際和能力，理性參與醫療保險項目，以盈虧基本平衡為原則科學厘定保險費率、減少惡性競爭、努力實現商業保險參與醫療保障項目能夠持續經營。
（三）形成與政府部門更緊密的合作機制。
保險公司與社保、衛生部門要建立長期合作的關系，保險公司需加強在醫療保障體系中的投入；社保部門則要樹立更為穩定、可持續的政策導向，引導商業保險公司作為第三方對醫療行為進行監控；衛生管理部門則要擴大商業保險監督權限，允許保險公司進行病歷查詢，并不斷完善駐院監管制度。
（四）建立保險醫療信息系統的共享平臺。
創新利用信息技術優勢，探索建立醫療信息共享平臺。根據難易程度，遵循先內后外的建設原則，首先在保險行業內建立醫療賠付信息共享系統，積累疾病種類、用藥情況、費用支出等重要數據，為醫療保險費率定價提供基礎；在此基礎上，與衛生、社保等部門的醫療系統進行對接，實施數據共享，加強對醫療行為實時監控，提高理賠效率和服務質量。
（五）研究支持健康保險發展的稅收政策。
從大局出發，研究出臺針對企業、個人投保醫療健康保險的稅收優惠政策。各地根據自身特點，對企業投保補充醫療保險在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個人投保健康保險的相關費用能夠在一定程度上抵扣個人所得稅。從而構建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國國情的醫療保險體系。
五、結論
我們應該結合商業保險和社會保障的特點，制定一個優良的解決方法。
醫療報銷：
基本醫療保險首先要減去門檻費用，各醫保定點醫院的標準根據醫院級別有所不同，一般為500-900元不等。（總費用-門檻費-自藥費）*賠付比例%，賠付比例隨繳費年限會有所變化，從65%-80%不等。
商業醫療保險的賠付算法一般為：（總費用-社保已報-自費藥）*90%，這樣二者結合報銷下來就基本解決了全部醫療住院費用，所以在享受政府基本醫療保障的同時，再買一份合適的商業醫療保險，就可以合理的改變看病難的現象。
社會基本醫療保險和商業醫療保險分別好比汽車的剎車和安全氣囊，前者保障了我們基本的醫療需求，而后者在出現“事故”的時候給我們最有效的保護。
篇12
建立優撫對象醫療補助制度。給予優撫對象醫療服務優惠和照顧。
第四條優撫對象按照屬地原則參加相應的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。
第五條一至六級殘疾軍人參加城鎮職工基本醫療保險，并同步參加大額醫療費用補助。有工作單位的，其單位繳費部分和個人繳費部分由所在單位繳納；無工作單位或者所在單位經審核確定為特困企業的，由其所在地縣級人民政府民政部門以統籌地區上年度在崗職工平均工資作為繳費基數，統一辦理參保手續，其單位繳費部分和個人繳費部分，經縣級人民政府勞動保障、民政、財政部門共同審核確認后，由所在地縣級人民政府解決。
第六條城鎮七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人、參戰退役人員按照有關規定參加城鎮職工基本醫療保險或者城鎮居民基本醫療保險。
參加城鎮職工基本醫療保險的，有工作單位的隨所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，其單位繳費部分由所在單位按照有關規定繳納，所在單位經審核確定為特困企業的，由所在地縣級人民政府通過多渠道籌資幫助其參保；無工作單位且已參加城鎮職工基本醫療保險的，既可以繼續參加城鎮職工基本醫療保險，也可以參加城鎮居民基本醫療保險，其繳費辦法由設區的市人民政府規定。
參加城鎮職工基本醫療保險的，同步參加大額醫療費用補助。有工作單位的，其繳費部分由所在單位或者個人按照有關規定繳納；無工作單位或者所在單位經審核確定為特困企業的，其繳費部分由所在地縣級人民政府通過多渠道籌資幫助其參保。
參加城鎮居民基本醫療保險，其個人繳費有困難的，由所在地縣級人民政府民政部門通過城鄉醫療救助基金等幫助其參保。
第七條農村七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員參加新型農村合作醫療，其個人繳費部分由所在地縣級人民政府民政部門通過城鄉醫療救助基金等解決。
第八條優撫對象在定點醫院就醫時憑證件優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院，并享受下列醫療優惠減免：
（一）免收門診掛號費、普通門診診療費、門診出診費、專家掛號費、急診掛號費、急診觀察床位費和病房的空調費、暖氣費；
（二）檢查治療項目費用減免比例不低于20%；
（三）藥品費用減免比例不低于10%。
支持、鼓勵和引導醫療機構采取多種措施減免優撫對象的醫療費用。
第九條一至六級殘疾軍人在定點醫院所發生的門診費用，超出個人賬戶之外的部分，由設區的市人民政府制定補助辦法。
一至六級殘疾軍人在城鎮職工基本醫療保險和大額醫療費用補助規定范圍內，起付標準以下、最高支付限額以上以及個人共付部分的住院醫療費用，由所在地縣級人民政府幫助解決。
第十條參加城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的，在定點醫院就醫所發生的門診醫療費用，享受定額門診補助、慢性病補助：
（一）定額門診補助由所在地縣級人民政府民政部門給予補助。定額門診補助不得以現金的形式發放。具體補助標準和辦法由設區的市人民政府根據優撫對象所享受的撫恤標準高低和現有醫療保障水平等因素規定；
（二）門診慢性病醫療費用在城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療規定報銷（補償）的基礎上，由縣級人民政府民政部門給予補助。慢性病病種、用藥范圍、補助標準等由縣級人民政府民政部門商同級財政、勞動保障、衛生等有關部門，參照當地城鎮職工基本醫療保險的有關規定確定。
第十一條參加城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的，在城鎮居民基本醫療保險規定報銷或者新型農村合作醫療規定補償范圍、限額內的住院醫療費用，按照規定比例報銷（補償）后的剩余部分，由所在地縣級人民政府按照下列標準予以醫療補助：
（一）七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人補助比例不低于35%；
（二）帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員補助比例不低于15%。
第十二條七至十級殘疾軍人舊傷復發的醫療費用，已經參加工傷保險的，由工傷保險基金支付；未參加工傷保險，有工作單位的由工作單位解決，無工作單位或者所在單位經審核確定為特困企業的，由所在地縣級人民政府民政部門從優撫醫療補助資金中解決。
第十三條優撫對象因患大病醫療費用支出數額較大，其醫療費用在經城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療報銷（補償）以及醫療補助后，個人負擔仍有較大困難的，由個人提出申請，經縣級人民政府民政部門審核批準后，給予特別救助。特別救助的具體辦法和標準由所在地縣級人民政府規定。
第十四條具有雙重或者多重身份的優撫對象，按照就高原則享受醫療待遇。
第十五條優撫對象醫療保障工作由縣級以上人民政府民政、財政、勞動保障、衛生等部門在各自職責范圍內管理并組織實施。
民政部門負責審核、認定優撫對象身份，將符合條件的優撫對象納入城鄉醫療救助范圍，為所在單位無力參保和無工作單位的參加城鎮職工基本醫療保險的人員統一組織辦理參保手續，按照預算管理要求編制年度優撫醫療補助資金預算，報同級財政部門審核。
財政部門應當將優撫醫療補助資金列入本級財政預算，并會同有關部門加強資金管理和監督檢查。
勞動保障部門應當將符合條件的優撫對象納入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，按照規定保障參保優撫對象享受相應的醫療保險待遇，向民政部門提供已享受醫療保險待遇的優撫對象有關情況。
衛生部門應當將符合條件的優撫對象納入新型農村合作醫療，加強對醫療機構的監督管理，規范醫療服務，提高服務質量，落實優質服務措施，保障醫療安全，向民政部門提供已享受新型農村合作醫療待遇的優撫對象有關情況。
第十六條縣級以上人民政府應當積極籌措優撫醫療補助資金。優撫醫療補助資金來源為：
（一）上級人民政府及有關部門撥付的專項資金；
（二）本級人民政府財政預算資金；
（三）依法可以用于優撫醫療補助的福利彩票公益金；
（四）依法接受的社會捐助資金；
（五）依法籌措的其他資金。
優撫醫療補助資金在中央財政專項補助的基礎上，由省、市、縣三級列入財政預算。省級財政對經濟欠發達地區和優撫對象人數較多的地區給予適當傾斜。
第十七條優撫醫療補助資金應當納入財政社會保障資金專戶，實行專賬管理，單獨核算，專款專用。嚴禁貪污、挪用、截留、擠占。
第十八條優撫對象醫療保障管理單位及其工作人員、參與優撫對象醫療保障工作的單位及其工作人員有下列行為之一的，由其主管單位責令改正；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚未構成犯罪的，依法給予處分：
（一）違反規定審批優撫對象醫療保障待遇的；
（二）在審批優撫對象醫療保障待遇中出具虛假證明的。
第十九條優撫對象所在單位未按照有關規定繳納城鎮職工基本醫療保險費用的，由所在地縣級人民政府勞動和社會保障部門責令限期履行義務；逾期仍未履行的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定予以行政處罰。因不履行繳費義務使優撫對象受到損失的，應當依法承擔賠償責任。
篇13
醫療保障從現代社會保險制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經濟學”和“福利國家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫藥保險擴展到保障健康的所有物質和服務；實踐上，經濟危機和戰爭創傷使大多數資本主義國家政府采取積極的干預政策，公共財政承擔了醫療保險的大部分費用。1942年的貝弗里奇計劃覆蓋了英國全民生活各個方面，并為大多數西歐發達國家效仿，包括戰后的日本。
與此同時，在兩極世界的另一端，以“蘇聯”為首的經合組織也配合計劃經濟建立國家福利型社會保障，國家負責勞動者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監控。蘇聯的社保體制直接影響了中國，從1932年蘇區的《勞動法》已經得到體現，1951年的《勞動保險條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養老各方面，覆蓋了各國有、私營、公司合營企業94%的職工。(孫光德，董克用，2000)
這是人類歷史上最接近“理想國”的美好時光，同在20世紀70年代末，兩個互相隔離的世界都面臨了制度危機。西方直接表現為經濟危機。當時歐共體各國社會福利開支占GDP的比重上升到40%，北歐達50%以上；當時經合組織國家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達80%，歐洲九國人均社保支出占GDP比重上升了10個百分點。
然而作為整體經濟制度的一部分，社會保障制度安排與政治意識形態密切相關，以致改革反過來受到了制約。從現代制度經濟學的角度看，由于“意識形態是減少提供其他制度安排的服務費用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)從道德和倫理上判定勞動分工，收入分配和社會現行制度結構是否公平，從而使決策過程簡化；但是，諾斯指出，在個人發展新的意識形態以適應變化了的經驗之前，必須有一個經驗和意識形態不一致的積累過程。西歐完善的社會保障制度得到當時主導各國政治的社會的支持，“全民福利”不僅成為政治目標，已經漸漸成為人們生活的事實，1965年-1975年間，英、法和聯邦德國不僅醫療保險開支達到GDP的10%，而且平均每年增長幅度達15%左右。經濟危機、失業、人口老齡化，都使社會保障支出飛速增長。然而，深諳意識形態作用的執政黨只能以非常緩慢的速度，對保障水平進行些微的修改。例如要求病人、退休人員和雇主負擔部分保障金，延長領取疾病補助的等候期(丹麥，荷蘭)。英國保守黨上臺執政后，進行了更多制度性的改革，例如取消雙份的社會保障、加收疾病補助金的所得稅，似乎更換了政黨的政府更有改革的勇氣。
蘇聯的社會保險制度選擇建立在純粹的意識形態基礎上，以解放無產者為目標，按勞分配，故1917年11月誕生的“國家保險”覆蓋全、內容齊、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孫光德，董克用，2000)并以勞動貢獻進行分配。社會主義國家成立初期，社會保障制度并未考慮經濟承受力，而是作為對革命支持者承諾的兌現，即更多基于政治理性而非經濟理性。
可見80年代前，社會保障制度作為經濟政策，受到不同的意識形態的影響，經過一、二十年的運作，又強化了原制度的意識形態。在70年代末席卷全球的改革浪潮到來之際，各國政府和人民在承受財政赤字和生活水平下降的同時，也不得不進行痛苦的反思，以形成一套能適應新全球化經濟環境的制度解釋。制度供給充足、或制度均衡的國家，如兩黨制的英國和政策設計合理的瑞典順利實現了過渡。而制度供給不足的國家，如蘇聯和東歐，以全面崩潰的代價，為改革提供空間。另外一些發展中國家，沒有為社保改革提供配套的經濟政策，在失業率上升，通貨膨脹的環境下，改革徹底失敗。
各國的經驗表明，一國的經濟實力是完善醫療體系的必要條件，對貧困人口占很大比例的發展中國家來說，把有限的資源進行最廣泛有效的利用是最重要的，即公平性問題；而“意識形態剛性”又阻礙了一些國家，尤其是制度穩定的發達國家為改進效率而做出的努力。
中國醫療制度改革(以下簡稱“醫改”)的失敗，在越過了最初的經濟實力障礙之后(改革以來，中國經濟實力已經增長了10倍)，也面臨著意識形態剛性問題。改革初期中國農村從集體制向家庭農作制的順利變遷，使“市場”一詞受到了近似神化的膜拜，一切“以經濟建設為中心”。對改革者來說，將局部有效的意識形態擴大到改革的困難領域，是短期成本最小的。問題在于，如果說，由于信息不對稱和社會科學知識不足，改革初期的盲目還情有可原；那么當政府親手培育的既得利益集團膨脹到影響社會安定(如藥品市場腐敗等)，當政府手中的再分配權減弱到不足以減少社會不平等程度，當權者的權威也將受到威脅。此時，為追求“權威最大化”，政治制度現代化、決策民主化是成本最小的選擇。
二、強制性制度變遷：市場規則的誤用
根據制度變遷的形式分，有強制性和誘致性變遷。但由習慣取代規則的操作成本相對于政治家主導的“突破式”規則變化而言，操作成本低，所以規則的邊際上總有習慣在起協調分工的作用，而且，制度的執行成本越高，邊際越大。“正是制度在邊際上的連續演變造成了制度中正式的也是可見的規則的變化”。(汪丁丁，1999)始于70年代末的中國改革表面上看是政府在開放后面臨國際壓力下采取的主動式改革，包括醫療改革。但從一些官方資料看，在正規制度無法滿足民間對醫療服務的需求時，首先起到補充作用的是民間自發的供給。由于醫療設施分布的不平衡，農村大多數基本醫療服務是由“赤腳醫生”提供的。1980年9月，衛生部頒布了《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》，把個體開業行醫并納人政府管理體系，報告說，“隨著城鄉經濟放寬政策，興旺發展，各地廣開門路安排閑散人員就業，許多地方又陸續出現了個體開業行醫人員”，“同時，各地反映和群眾來訪中要求個體開業的也日漸增多”。事實上，農業經濟制度增加了農民收入，相應的也提高了對醫療服務的需求，但政府卻“減少了對合作醫療體系的財政支持”。“赤腳醫生”數量減少，間接享受醫療保障的農民下降了50%。(HsiaoWC，1984)許多“赤腳醫生”要么繼續接受教育，要么開設了私人營業，農民不得不承擔幾乎所有基本醫療保障費用。據四川省1979年底不完全統計，各種開業人員有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。當時，政府出臺措施“允許和保護”實際上已成為重要非政府醫療供給來源的“個體開業醫生”，(中華人民共和國衛生部，1980)，源自競爭性非正式制度的壓力，也是對制度“邊際演變”的認可和利用。但這一內生制度演變在80年代的整個制度改革浪潮中沒有被吸收到正式制度構建過程中，相反，雄心勃勃的改革者把市場經濟原則，包括競爭、優勝劣汰和貨幣交換法則，放任法制意識和環境非常不成熟的自由市場提供本應屆于非市場的公共產品。
強制性制度變遷既由政府主導，其變遷模式和方向有賴于統治者對強制推行一種新制度安排的預計邊際收益與預計邊際費用的衡量，他“想做的一切都是在他看來足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他會在意識形態教育方面進行投資，以使選民確信他的權威合法性，降低統治系統的費用。另一方面，統治者偏好函數會隨國民財富增加而變化，從國民財富最大化，轉為威望最大化。
1978年后的中國首先重新建立了“以經濟建設為中心”的意識形態，借助強大的國家宣傳機器，滲透到社會組織的各個層面，1979年出臺的、被看作最早的醫療改革政策：《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》，啟動了“運用經濟手段管理衛生事業”的強制性變遷路徑。此后20年，借鑒西方發達國家的改革經驗，在城鎮中建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式，啟動了機構民營化改革。
因此，首先是規則層面的制度改革。即重新界定醫療保障中政府、個人、企業三方的責任。經歷了10年探索，1988年《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》標志著“醫改”正式明確了市場化方向，規定了：
第一，關于激勵的規則：
1)推行各種形式的承包責任制。衛生部門對醫療機構的管理權只限于合同內。
2)下放醫療機構合同職責外的業務收入分配權。
3)鼓勵醫療機構差異定價。
4)對全民所有制和集體所有制的醫療服務企業減免稅
第二，關于懲罰的規則
