引論：我們?yōu)槟砹?3篇醫(yī)療案件糾紛范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
【文章編號】1007—9297(20__)02—0075—02
<最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中第4
條第8項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)
就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療
過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為侵權(quán)訴
訟中的舉證責(zé)任。這是中國司法中的巨大改革，有利于醫(yī)
療侵權(quán)的受害者主張自己的權(quán)利，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作
人員依法、依規(guī)范行醫(yī)，并依法舉證維護(hù)自己的權(quán)利，體現(xiàn)
了司法公正，充分保護(hù)弱者，是司法的一大進(jìn)步。但在司法
實踐中，醫(yī)療糾紛案件，是否都是醫(yī)療侵權(quán)案件，是否都由
醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，這也是司法實踐中不可回避的問
題。有些法院，將醫(yī)療糾紛案件都作為醫(yī)療侵權(quán)訴訟立案
審理，都要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人
員雖說具有醫(yī)學(xué)知識優(yōu)勢，也不能完全做到舉證。
案例
【案例1】肖某，女，29歲。于1997年8月21日8時以
停經(jīng)40周腹痛2小時入院待產(chǎn)，產(chǎn)前診斷：孕2產(chǎn)l孕40
周，右枕前位。當(dāng)日9時40分破水，10時5分順產(chǎn)一男活
嬰，評9～10分，產(chǎn)程時間為第一期4 h，第二期5 min，第三
期5 rain。要兒身長55 cln，體重4．8 kg，吸痰吸氧后評10
分。并進(jìn)行了雙前臂的卡介苗、乙肝疫苗注射。住院觀察6
h，產(chǎn)婦、新生兒良好，于下午4時出院。新生兒外祖母述：
當(dāng)晚9時給新生兒洗澡發(fā)現(xiàn)新生兒右前臂運(yùn)動障礙。于出
院后第二天上午就診，診斷為右臂叢神經(jīng)損傷。二年后新
生兒外祖母就此向醫(yī)院提起醫(yī)療糾紛，未果，向法院提
訟。在訴訟過程中，醫(yī)院提出已超訴訟時效；法院要求醫(yī)院
舉證，醫(yī)院在場接生、稱體重、量身長、注射卡介苗、包裹要
兒及值班醫(yī)護(hù)人員均證明，并有病歷記載新生兒良好，觀察
6 h新生兒良好出院。因其母親智力不健全，醫(yī)院認(rèn)為新生
兒離院后而造成的右臂叢神經(jīng)損傷，與醫(yī)院無關(guān)。但法院
則要求醫(yī)院繼續(xù)舉證，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，對新生兒離院后的
情況是舉不出證據(jù)的。一審法院以醫(yī)院舉證不能，判決賠
償患兒家屬6萬余元。目前此案仍在上訴之中。
【案例2】王某，男，28天。于20__年12月20日因右
斜疝嵌頓24 h入某醫(yī)院，行急診手術(shù)，術(shù)中切開疝囊見有
淡紅色滲出液體，內(nèi)容物為末端回腸，局部高度水腫，變紫
黑色，長15em，用普魯卡因閉封，用鹽水紗布熱敷30 rain，
見嵌頓的腸管蠕動，顏色變淡，表面出現(xiàn)光澤，動脈搏動良
好，還納其入腹，行疝囊結(jié)扎，修補(bǔ)內(nèi)環(huán)，行費(fèi)格森氏法修補(bǔ)
前壁，手術(shù)順利，住院l1天出院。術(shù)后兩個月，家屬發(fā)現(xiàn)右
缺如，5個月后，以患兒被切為由向醫(yī)院提出醫(yī)療
糾紛。經(jīng)市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定認(rèn)為：王某右睪
丸缺如原因可能為：(1)由于斜疝嵌頓時間較長(24 h)，精
索血管受壓缺血致萎縮；(2)術(shù)中將右隨腸管還納
帶入腹股溝或腹腔而萎縮；(3)切除遠(yuǎn)端疝囊將右誤切
等；并建議手術(shù)探查右情況。據(jù)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)生回憶，術(shù)
中見到患兒右并將其放于右陰囊入口處，確實沒有切
除任何東西。法院認(rèn)為鑒定結(jié)論不是惟一的，要求醫(yī)院方
繼續(xù)舉證。而患者家屬不同意手術(shù)探查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證困
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難。法院認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能舉證，則要承擔(dān)敗訴的后果。
無奈醫(yī)院又提出了省級醫(yī)療事故鑒定，本案仍在審理之中。
【案例3】馮某于20__年因高血壓在本院住院，醫(yī)生根
據(jù)病人敘述的病史記錄病歷，既往高血壓病史2年。出院
后，保險公司根據(jù)病史拒絕給付保險費(fèi)。病人家屬要求醫(yī)
生改病歷中的病史，醫(yī)生不能滿足其要求。病人家屬以醫(yī)
生將病史2天誤寫為2年而侵權(quán)，將醫(yī)院和醫(yī)生告上法庭。
法院根據(jù)醫(yī)院提供的病歷，曾有3位醫(yī)生及護(hù)士記錄中先
后均有高血壓病史2年的記載，一審法院認(rèn)定高血壓病史2
年，判決原告敗訴。原告不服，正在上訴之中。
討論
筆者認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置，應(yīng)首先確定醫(yī)
療糾紛案件為醫(yī)療侵權(quán)。醫(yī)療侵權(quán)是在醫(yī)療過程中，醫(yī)療
行為違反了醫(yī)療管理法律法規(guī)，醫(yī)療規(guī)章、常規(guī)，侵犯了患
者的權(quán)利，造成醫(yī)療后果。這里首先應(yīng)認(rèn)定有醫(yī)療后果，即
醫(yī)療行為所致的后果；其次應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療行為有違反了醫(yī)療
管理法律，法規(guī)，醫(yī)療規(guī)章、常規(guī)，侵犯了患者的權(quán)利的情
形。而由于疾病和醫(yī)療以外的因素造成的后果產(chǎn)生的糾
紛，如：案例1，新生兒出生住院觀察6小時良好出院，這有
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第10卷(第2期)
病歷和醫(yī)護(hù)人員證明。病人出院后發(fā)生的情況醫(yī)務(wù)人員是
無法舉證的，此類案件不應(yīng)作為醫(yī)療侵權(quán)案件受理。在現(xiàn)
實司法過程中，多數(shù)法院把與醫(yī)療有關(guān)的案件都以醫(yī)療侵
權(quán)案件立案受理顯然不妥，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行具體分析。對在醫(yī)療
過程中發(fā)生的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)舉證證明在醫(yī)療過程中
的醫(yī)療行為符合醫(yī)療管理法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章、常規(guī)，或者
違反了有關(guān)法規(guī)的行為與損害結(jié)果無因果關(guān)系，不能要求
醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)證明損害結(jié)果原因的責(zé)任。因為疾病本身具
有很大個體差異及醫(yī)學(xué)發(fā)展對疾病的認(rèn)識也有很大的局限
性，醫(yī)療過程本身是一個復(fù)雜的過程，醫(yī)務(wù)人員不可能都能
說得清楚，這是由醫(yī)療本身的特殊性所決定的。因此，在案
例2中讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)舉證，病人不配合實屬困難。案例3
中，病史記錄 是醫(yī)生的行為，是根據(jù)病人的敘述而記錄的醫(yī)
療行為，病人家屬認(rèn)為醫(yī)生記錄有誤而提出侵權(quán)訴訟，醫(yī)院
也很難舉證。醫(yī)療糾紛訴訟案件，舉證責(zé)任應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)
為主，但也應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)療服務(wù)及對象的特殊性，注意其舉
篇2
法[2003]20號通知明確法院在審理醫(yī)療賠償糾紛案件時可以參照民法通則的規(guī)定執(zhí)行，因此，在審理醫(yī)療糾紛案件過程中，法官完全可以根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，通過舉證責(zé)任的正確分配，根據(jù)民法的原則解決該類糾紛。
舉證責(zé)任又稱證明責(zé)任，它是指當(dāng)事人對自己提出的主張有提供證據(jù)進(jìn)行證明的責(zé)任。① 對于醫(yī)療糾紛案件，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。”也就是說，在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，實行的是舉證倒置原則。但是，醫(yī)療糾紛案件千差萬別、絕少雷同，其中的證明責(zé)任，絕非僅有以上幾個方面，也絕非一律機(jī)械的適用上述舉證責(zé)任。此外，同一案件中雙方主張的過錯和因果關(guān)系也往往并非唯一，舉證責(zé)任的分配并非十分明確，而是呈多樣化，具有靈活性。務(wù)實中，我們曾遇到以下問題：
第一，原告對于醫(yī)方具有過錯的也負(fù)有證明責(zé)任。
醫(yī)療事故鑒定報告，一般只對診療行為的科學(xué)性（是否符合醫(yī)療常規(guī)）進(jìn)行鑒定，而原告主張的諸如護(hù)理等方面的過錯，往往需要原告舉證。
如原告張小衛(wèi)訴被告徐州市第四人民醫(yī)院一案中，原告主張四院在其被救護(hù)車送至該院后，該院醫(yī)師沒有對其及時救助，導(dǎo)致病情急劇變化，最終導(dǎo)致引產(chǎn)。再如原告蘇士猛等三人訴被告徐醫(yī)附院一案中，原告主張死者住院期間發(fā)生休克后曾多次尋找值班醫(yī)生和護(hù)士，均未得到及時救助，最終死亡。按照證據(jù)規(guī)則，應(yīng)當(dāng)由被告舉證證明不存在以上過錯。醫(yī)方如要完成證明責(zé)任，只能令其醫(yī)務(wù)人員當(dāng)庭做出證言，或者依據(jù)病案記錄來證實。但是，醫(yī)務(wù)人員與被告有直接利害關(guān)系，病歷記載又等同被告陳述，其證明效力達(dá)不到基本的蓋然性要求。
我們認(rèn)為，上述醫(yī)方過錯的證明責(zé)任可以適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)移給原告。因為，原告舉證證明則相對容易和客觀，如原告可以舉出同病房的患者和陪護(hù)人員的證言、有關(guān)單位的書證等。如上述張小衛(wèi)一案，原告提交了市紅十字救護(hù)站的證明，證明原告于凌晨3：20被送到四院，而該案被告病歷上記載的診療開始時間為4：30，法院據(jù)此可以認(rèn)定被告貽誤治療的事實成立。再如蘇士猛一案，原告對醫(yī)方怠于履行救護(hù)職責(zé)僅有當(dāng)庭陳述而無相應(yīng)證據(jù)證實，但被告人對該事實既未予認(rèn)可，亦未明確表示否認(rèn)。因此，法院依照證據(jù)規(guī)則推定被告存在貽誤治療的過錯。
依照證據(jù)規(guī)則確定醫(yī)方過錯未必與原告損害后果之間存在因果關(guān)系，但均屬于醫(yī)療過錯范圍。法院可就該過錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)鑒定或者醫(yī)療事故鑒定。這樣，就可以避免醫(yī)療事故鑒定報告普遍存在的針對性不強(qiáng)的弊端，能夠就原告的主張、案件的焦點進(jìn)行深入的審理，最終判決也就具有了較強(qiáng)的說服力和公正性。
第二，法官認(rèn)知能力在醫(yī)療糾紛案件中的應(yīng)用。
司法認(rèn)知又稱審判上的知悉，是世界上許多國家證據(jù)法上所普遍適用的就某些特定的待證事實由法官直接加以確認(rèn)，從而免除當(dāng)事人證明責(zé)任的一種訴訟模式，屬于一種特殊的審判上的查明方式②。可以說，法官較常人更具有合理分辨、判斷事物的能力，因此，在對于顯著事實進(jìn)行識別、認(rèn)定的能力上至少不應(yīng)當(dāng)?shù)陀谝话愠Ｈ恕Ｄ壳埃嘘P(guān)國家和地區(qū)對于法官司法認(rèn)知的范疇有不斷擴(kuò)大的趨勢，體現(xiàn)了對法官裁量權(quán)的擴(kuò)大，強(qiáng)化了職業(yè)技能，有助于節(jié)省訴訟成本，提高訴訟效率③。
司法認(rèn)知原理在醫(yī)療糾紛案件中的應(yīng)用，就是不能單純的以醫(yī)患雙方對某一事實持截然相反的觀點，就必然使之成為證明的對象（即醫(yī)學(xué)鑒定并非必要程序）。尤其對于標(biāo)的小、爭議焦點集中的案件，法院在審理這類案件時，可以適當(dāng)擴(kuò)大司法認(rèn)知范圍，不必完全依賴于醫(yī)療事故鑒定。也就是說，法官完全可以通過參閱醫(yī)療權(quán)威方面的論著和資料，對于一些醫(yī)學(xué)常識性的問題進(jìn)行判斷，從而減輕和免除了當(dāng)事人部分的證明責(zé)任，體現(xiàn)出司法公正的價值理念。
篇3
一般來說，患方提供證據(jù)存在較大的困難和障礙，患方在舉證方面的障礙主要表現(xiàn)在三方面：首先，醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高的特點，在通常情況下，患者及其親屬不可能具備醫(yī)療方面的知識，無法提出證據(jù)證明醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理中有過失行為。其次，診療護(hù)理都有病歷記載，是認(rèn)定醫(yī)療過失的重要依據(jù)。但這些病歷記載都在醫(yī)師或醫(yī)院的實際支配持有中，患者根本無法接近，難以在事故發(fā)生后立即保全證據(jù)，而醫(yī)方卻有充分時間補(bǔ)強(qiáng)證據(jù)，甚至可能將對其不利的證據(jù)予以毀滅。衛(wèi)生主管部門作出的有關(guān)規(guī)定更不利于患方：患者所在單位、患者、家屬、事故當(dāng)事人及親屬不予調(diào)閱病歷摘要和必需的復(fù)印記。再次，患者在死亡的情況下無法舉證。即使沒有死亡，處于昏迷、病情危重狀態(tài)中的患者和在治療過程中處于麻醉狀態(tài)的患者也不可能舉證，而患者家屬不可能參與治療的全過程，由他們舉證也是不切實際的。這使得患方在醫(yī)療糾紛案件的審判中處于非常被動的地位，導(dǎo)致了患方往往在訴訟中敗訴的結(jié)果。
考慮到醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方當(dāng)事人接觸并提供證據(jù)的難易程度，也考慮到雙方當(dāng)事人的舉證能力，最高人民法院公布實施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》將“舉證責(zé)任倒置”這一舉證責(zé)任原則的適用于醫(yī)療糾紛案件的審理中，這對醫(yī)療訴訟案件的審判產(chǎn)生了巨大的影響。
本案中，周女士不服一審判決提起上訴，恰逢《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》實施，根據(jù)《規(guī)定》中的舉證責(zé)任倒置原則，醫(yī)院將對己方的醫(yī)療行為不存在過錯行為承擔(dān)舉證責(zé)任。而周女士只需對在醫(yī)院就診所造成的損害事實承擔(dān)舉證責(zé)任。二審中，醫(yī)院最終因舉證不利而敗訴并一次性賠償周女士70萬元。從本案的兩次判決結(jié)果中，我們可以清楚地看到舉證責(zé)任倒置原則對在醫(yī)療糾紛中一向處于弱勢地位的患者所帶來的巨大影響，它根本性地改變了患者在舉證方面由于缺乏醫(yī)療專業(yè)知識和無權(quán)獲知病例內(nèi)容而不能提出相應(yīng)證據(jù)導(dǎo)致敗訴的狀況。在適用新規(guī)定后，周女士只須對在這家醫(yī)院就診和出現(xiàn)了醫(yī)療損害結(jié)果提供舉證責(zé)任，而使具備醫(yī)療專業(yè)知識和病例管理權(quán)的院方來對診療過程中是否存在過錯行為提供倒舉證責(zé)任。這樣一來，復(fù)雜和專業(yè)性強(qiáng)的舉證責(zé)任由院方承擔(dān)，大大地減輕了周女士所要承擔(dān)的舉證責(zé)任同時提高了法院對案件的審判效率，這對患者和法院的工作都具有極大的進(jìn)步意義。
舉證責(zé)任倒置原則對于缺乏醫(yī)學(xué)專門知識和病歷記錄的患者來說無疑是免去了尋找證據(jù)的痛苦經(jīng)歷，但并不意味著在舉證責(zé)任倒置的情況下，患者什么證據(jù)都不需要提供，全部證據(jù)責(zé)任均由持否定態(tài)度的醫(yī)院承擔(dān)，而是將醫(yī)療糾紛案件中較為難以舉證的舉證責(zé)任問題倒置于醫(yī)院承擔(dān)。在醫(yī)療行為侵權(quán)案件中，醫(yī)院要就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯方面提供證據(jù)，患者要就侵權(quán)行為和損害后果提供證據(jù)。也就是說，“舉證責(zé)任倒置”后，醫(yī)患之間的舉證責(zé)任分配是醫(yī)重患輕，即醫(yī)院要向法院提供兩個要件的證據(jù)，而患者也要向法院提供一定的證據(jù)，證明自己確實在醫(yī)方就診或手術(shù)過，而且醫(yī)方對自己的權(quán)益造成了損害。因此，當(dāng)事人之一的患者仍要有強(qiáng)烈的證據(jù)意識和風(fēng)險意識。
最高人民法院這一司法解釋所確立的、關(guān)于醫(yī)療糾紛案件的舉證責(zé)任倒置原則對患者、對醫(yī)院都具有進(jìn)步意義。首先，新規(guī)定解決了患者缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識而舉證困難甚至無法舉證的問題；其次，新規(guī)定在一定程度上為律師的采證工作提供了方便，減輕了律師在訴訟過程中采證的困難；再次，新規(guī)定有利于加強(qiáng)對醫(yī)療制度的管理，增強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心，端正工作態(tài)度，給一些不負(fù)責(zé)認(rèn)的醫(yī)生敲響了警鐘。但同時也應(yīng)看到，任何事情都存在著兩面性，“舉證責(zé)任倒置”的實行也可能對醫(yī)療衛(wèi)生市場產(chǎn)生不利影響。首先，新規(guī)定可能會增加醫(yī)療官司的數(shù)量。因為采取新的規(guī)定后患者告醫(yī)院就更省事，官司也就會增加，甚至進(jìn)一步激化醫(yī)患矛盾；其次，新規(guī)定可能會減輕患者的證據(jù)意識，對法官判案的效率產(chǎn)生一定影響；再次，新規(guī)定的出臺雖然保證了患者的利益，但同時會使醫(yī)生在治療上更加保守，醫(yī)生的積極性勢必會受到影響。但這些不利的影響會隨著我國有關(guān)法律、法規(guī)的不斷完善而逐漸減少直到消失。
綜上所述，舉證責(zé)任倒置原則的確立有利于維護(hù)訴訟的公平原則以及當(dāng)事人的合法權(quán)益，是法律在公正的基礎(chǔ)上對弱勢群體的傾斜，是對我國法律不斷完善的過程，是我國更加尊重人民生命權(quán)的具體體現(xiàn)。相信“舉證責(zé)任倒置”的實行將會使醫(yī)療糾紛案件的審判向著更加公正和高效的方向發(fā)展，使我國的醫(yī)療衛(wèi)生市場更加健康、有序地運(yùn)行和發(fā)展。
參考資料：
篇4
25．27％。二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡爭議事件l12例，尸檢率19．64％。臨床死因診斷與尸檢死因診斷不符合率37％，以循環(huán)系統(tǒng)、
呼吸系統(tǒng)為多。46例尸檢中，醫(yī)療鑒定32例(69．5％)，經(jīng)濟(jì)賠償29例(63％)。未尸檢136例，醫(yī)療鑒定2o例(14．7％)，經(jīng)濟(jì)賠
償121例(88．9％)，兩者差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0．05)。 結(jié)論尸體檢驗對死亡爭議案件的醫(yī)療鑒定與處理具有重要
意義．尤其在死因鑒定方面具有不可替代性。
【關(guān)鍵詞】死亡爭議案件；尸體檢驗；價值評估
【中圖分類號】d919．1
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)02一ol19一o3
the value of autopsy in medical dispute over cause of death．hu haitao，xu wenpin，wenzhou medical a ssociation，wenzhou
325027
【abstract】obj~tive discuss the value of forensic autopsy to death dispute identification，compensation and disposal，so as to
appropriately handle the contradiction between patients and hospital in medical tangles． methods 182 death dispute cases from four
cities and counties in w enzhou from the year 20__ to 20__ were retrospectively analyzed． the rate of forensic autopsy， clinical and
forensic pathological diagnose．way of handle were statistically treated．re羽l】協(xié)th e rate of autopsy was 25．27％．34．78％ of the clinical
diagnosis was inconsistent with forensic pathological findings．th e highest death rate is in circulation system and breathing system．for
the l 1 2 death dispute cases taken place in hospitals above grade tw o．the rate of forensic autopsy is only 19．64％ ．a(chǎn)mong the 46 autopsy
cases，29(63％)were for economical compensation；for the 136 cases without autopsy，121(88．9％)is for identification，the differences
was significant．conclusion autopsy is indispensable for identifying cause of death，compensation and disposa1．
【key words】death dispute case，forensic pathology，evaluation
近年來醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生爭議的事件呈上升
趨勢。死亡爭議事件處理不妥，可能引起群體性惡性
治安事件，給社會穩(wěn)定帶來不利影響。若當(dāng)事方的醫(yī)
療機(jī)構(gòu)一味強(qiáng)調(diào)息事寧人、一賠了之，則可能導(dǎo)致國
有資產(chǎn)的流失。本文對溫州市鹿城區(qū)、甌海區(qū)、瑞安市
和蒼南縣20__-20__年醫(yī)療糾紛死亡爭議事件進(jìn)行
了調(diào)查分析，并就尸體檢驗對死亡爭議案件的醫(yī)療鑒
定與處理的作用和價值進(jìn)行了評估。
資料和方法
選取20__-20__年溫州市4個基層衛(wèi)生局登記
備案的死亡爭議事件資料，按是否進(jìn)行了尸檢分為兩
組，對尸檢死因診斷與臨床死因診斷的符合情況及尸
檢在醫(yī)療事故鑒定及經(jīng)濟(jì)賠償中的作用進(jìn)行統(tǒng)計，并
按醫(yī)院級別的不同進(jìn)行比較。
結(jié)果
入選爭議事件182例，其中已尸檢的46例，尸檢
率為25．27％。尸檢死因診斷與臨床死因診斷完全不
符合17例，不吻合率為37％，兩種診斷不吻合情況見
表1。在所有爭議事件的處理中，無證行醫(yī)的尸檢率較
高，其次是個體診所、村衛(wèi)生室、民營醫(yī)院，而二級、三
[作者簡介]胡海濤(1962一)，男，漢族，浙江省溫州市人，醫(yī)學(xué)及法律本科畢業(yè)，溫州市醫(yī)學(xué)會醫(yī)鑒辦副主任。tel：+86—577—88816003
：e—mail：wzyxh888@mail．wzptt．zj．cn
[通信作者]徐文平，副主任醫(yī)師，溫州市醫(yī)學(xué)會醫(yī)鑒辦主任，tel：+86—577—88816003
[基金項目]溫州市科技局課題“死亡爭議案件尸檢價值評估的研究”(y20__a019)
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級醫(yī)院的尸檢率并不高，見表2。
在46例尸檢中，醫(yī)療鑒定32例，占69．5％；29例
予以經(jīng)濟(jì)賠償，占63％。在136例未尸檢中，醫(yī)療鑒定
20例，占14．7％；經(jīng)濟(jì)賠償121例，占88．9％。兩組差異
顯著，p<o．05。見表3。
表1 17例臨床死因診斷與尸檢死因診斷不吻合情況
table1 contrast diagram of cause of death both in clinical
diagnose and forens ic pathological diagnose
表2 不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的死亡爭議事件及尸檢情況
tabie2 death disputes and autopsy cases involved at
diferent levels of hospital institutions
表3 尸檢與醫(yī)療鑒定、經(jīng)濟(jì)賠償關(guān)系(x2檢驗)
table3 the relationship of forensic autopsy between
submi~ing identification and economical compensation
兩組比較，差異顯著，p<o．05。
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l3卷(第2期)
討論
一
、尸檢率及尸檢死因診斷的分析
本文報告的l82例死亡爭議事件，尸檢46例，尸
檢率25．27％ ，其中二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡爭議案件
l12例，尸檢率19．64％。兩組數(shù)據(jù)均明顯低于張益鵲
等報道尸檢率33．33％。本研究資料尸檢率偏低的原
因可能是：(1)社會世俗的偏見，封建迷信思想使部分
家屬對尸檢態(tài)度消極，常使尸檢不能進(jìn)行；(2)醫(yī)療機(jī)
構(gòu)對于死者家屬的無理取鬧，采取息事寧人、一賠了
之的態(tài)度，助長了死者家屬拒做尸檢索求經(jīng)濟(jì)賠償?shù)?/p>
不良風(fēng)氣；(3)政府有關(guān)職能部門對死者家屬的無理
取鬧、擾亂醫(yī)院公共秩序的行為，態(tài)度也較為寬容、消
極；(4)目前尸檢機(jī)構(gòu)偏少，缺乏競爭；從事尸檢專業(yè)
技術(shù)人員的工作環(huán)境差，責(zé)任大，報酬低；這些因素均
影響了尸檢專業(yè)技術(shù)人員工作積極性。
本研究資料中反映出來的尸檢死因診斷與臨床
死因診斷不符合率為37％ ，與文獻(xiàn)報導(dǎo)接近，[1’2】具體
分布情況見表1。說明尸檢對于確定死因診斷、核實澄
清臨床診斷具有重要而不可替代的作用，是進(jìn)行醫(yī)療
鑒定、處理死亡爭議事件的重要基礎(chǔ)及必要的環(huán)節(jié)。
二、尸檢在醫(yī)療鑒定中的作用
從表3可以看出，46例尸檢中有32例醫(yī)療鑒定
(69．5％)．63％予以了經(jīng)濟(jì)賠償。136例未尸檢中醫(yī)療
鑒定20例(14．7％)，88．9％予以了經(jīng)濟(jì)賠償。兩組差
異有統(tǒng)計學(xué)意義。在尸檢組，由于尸檢是死因明確，使
醫(yī)療鑒定得以順利進(jìn)行的比例明顯增加，大大降低了
經(jīng)濟(jì)賠償處理死亡爭議事件的比例。而在未尸檢組，
醫(yī)療鑒定率較低(主要障礙在于死因不明)，經(jīng)濟(jì)賠償
率明顯提高。結(jié)合表2還可以看出，醫(yī)療水平較低的
醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尸檢率相對較高，賠償率較少。說明尸檢對
醫(yī)療鑒定具有重要的作用，從而有助于對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)
量的審查，有助于科學(xué)公正地處理死亡爭議事件。
本研究中，由于尸檢明確了心臟破裂、主動脈瘤
破裂、肺動脈栓塞、惡性淋巴瘤心肌浸潤、羊水栓塞綜
合征等，使死因一目了然，為科學(xué)鑒定提供了直接證
據(jù)。即便是尸檢結(jié)果無陽性發(fā)現(xiàn)，也為鑒定專家鑒別
診斷、科學(xué)鑒定提供了依據(jù)。
例如，某患兒因支氣管肺炎到某二級醫(yī)院門診就
診，經(jīng)做青霉素皮試陰性后，予靜滴新青ii輸液不到5
分鐘，突然出現(xiàn)意識喪失，15唇發(fā)紺，呼吸心跳驟停，
瞳孔對光反射消失，予以心肺復(fù)蘇等搶救無效死亡
家長認(rèn)定患兒死亡是過敏性休克，醫(yī)院搶救不力所
致。而院方則認(rèn)為患兒死因不明。尸檢報告示：心肌間
質(zhì)、縱隔胸腺及淋巴結(jié)腫瘤細(xì)胞浸潤，輸液穿刺針孔
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第13卷(第2期)
未見嗜酸細(xì)胞浸潤，心血總ige=137．66 f參考值1—
165 iu／m1)，肺肥大細(xì)胞脫顆粒試驗陰性。鑒定認(rèn)為患
兒死因的本質(zhì)是惡性腫瘤、多臟器廣泛轉(zhuǎn)移。由于患
兒在打針時用力掙扎．促發(fā)心功能衰竭或嚴(yán)重心律失
常而導(dǎo)致死亡，排除了藥物過敏性休克導(dǎo)致死亡的猜
測。
但部分醫(yī)療鑒定未經(jīng)尸檢，僅憑臨床資料推斷死
因，則可能導(dǎo)致鑒定結(jié)論的不確定。例如，某產(chǎn)婦在某
三級醫(yī)院順娩一男嬰，當(dāng)天夜里產(chǎn)婦訴腹痛，予度冷
丁針肌注腹痛未緩解；次日上午行ct檢查后臨床診
斷為腸梗阻：外科3次會診予保守治療。傍晚。該產(chǎn)婦
上廁所時，突發(fā)神志不清，繼之呼吸心跳停止，經(jīng)搶救
無效死亡。未做尸檢，不能確定死因。如考慮肺栓塞導(dǎo)
致死亡，因肺栓塞臨床表現(xiàn)兇險、死亡率極高，屬于難
以預(yù)料和防范的產(chǎn)科并發(fā)癥。醫(yī)院方可因此免責(zé)。如
認(rèn)定產(chǎn)后腸梗阻導(dǎo)致中毒性休克引起死亡。則醫(yī)院方
要承擔(dān)延誤診治的責(zé)任。
三、尸檢在死亡爭議事件賠償中的作用
按《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，對醫(yī)療事故的賠
償問題，醫(yī)患雙方可經(jīng)自行協(xié)商、要求行政部門調(diào)解
及訴訟3個途徑解決。而不管經(jīng)由那種解決途徑，均
應(yīng)以客觀分析患者原有疾病與醫(yī)療事故損害結(jié)果之
間的因果關(guān)系為基礎(chǔ)。綜合考慮醫(yī)療事故等級及醫(yī)療
過失行為在醫(yī)療事故中應(yīng)負(fù)的責(zé)任程度為原則。[31只
有通過尸檢正確判斷死因，才能在醫(yī)療鑒定中科學(xué)、
客觀地分析判斷責(zé)任。防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平息糾紛而無
· 121 ·
原則地高額賠付。
作者在本研究資料中發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)尸檢的死亡爭議
案件每1例或多或少均要賠償，多者賠了三十多萬：
而進(jìn)行過尸檢的案件，有一部分案例醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未賠
償。所以說死亡爭議案件經(jīng)過尸檢鑒定后，有助于明
確醫(yī)方是否存在診療過失及該過失在死亡中的作用。
四、加強(qiáng)死亡爭議事件中的尸檢工作
尸檢、醫(yī)療鑒定及賠償是解決、處理醫(yī)患糾紛的
重要環(huán)節(jié)。由于尸檢需要一定的時間，客觀上也可使
激化的糾紛暫時降溫，患醫(yī)矛盾暫時緩和，有利于保
護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，為廣大患者營造有序安詳?shù)木?/p>
醫(yī)環(huán)境。同時也為衛(wèi)生行政部門處理相關(guān)責(zé)任醫(yī)療機(jī)
構(gòu)及責(zé)任人提供科學(xué)依據(jù)，以促進(jìn)醫(yī)院正規(guī)化建設(shè)，
為構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境作出努力。
總之尸體檢驗對死亡爭議案件的處理具有重要
意義，尤其在鑒定死因方面具有不可替代的作用。可
有效緩解醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方的矛盾。為此。作者呼
吁國家立法部門進(jìn)一步完善相關(guān)法律、法規(guī)，對死因
爭議事件均應(yīng)進(jìn)行尸檢，否則應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律
責(zé)任。
參考文獻(xiàn)
[1] 李甘池，步宏，劉開鳳，等．6 668例尸體解剖資料分析【j1．中華病理
學(xué)雜志．1989．18(4)：250
篇5
紛案件采信醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，適用《條例》進(jìn)行判決。但在審判過程中，存在鑒定“二元化”，適用不同的法律進(jìn)行醫(yī)
療損害賠償判決，賠償標(biāo)準(zhǔn)采用不一，高額賠償依然存在等問題，這些問題的存在嚴(yán)重?fù)p害了我國法制的嚴(yán)肅性和統(tǒng)
一性、衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展及患者最終權(quán)利的保護(hù)。本文通過隨機(jī)收集經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定法院判決書，分析研究
我國醫(yī)療糾紛案件的處理面臨的問題及亟待解決的難題，以促進(jìn)“公正、公平”處理醫(yī)療糾紛案件。健全我國醫(yī)療損
害賠償制度，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)健康發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；法院判決；醫(yī)療損害賠償
【中圖分類號】d919．4
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b
【文章編號】 1007—9297(20__)04—248—d4
一
、資料來源及基本情況
1．研究資料來源于經(jīng)省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒
定案例中隨機(jī)反饋的33份法院判決書。
2．基本情況：
(1)33份判決書中，基層人民法院民事判決書
23份，中級人民法院民事判決書10份。
(2)醫(yī)患雙方勝訴情況：33份判判決決書中，患
方勝訴，法院判賠的26例，占78．8％，患方敗訴的7
例，占21．2％(見表1)。
表1 33仞醫(yī)療糾紛案件的裁判情況
注：33份法院判決書中有8例經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論為“不屬于
醫(yī)療事故”的案件，患方仍獲得了賠償。
表2 33仞醫(yī)療糾紛鑒定結(jié)論采信情況
注：①完全采信：完全根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論進(jìn)行判決。②部分
采信：采信醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部分內(nèi)容。③不采信：完全不采信醫(yī)
療事故技術(shù)鑒定。
(3)鑒定結(jié)論采信情況見表2。
(4)判決適用法律情況：在33份案件中，其中5
份完全依照《條例》進(jìn)行判決，l6份不完全依照《條
例》判決，l2份完全不依照《條例》判決見表3。
表3 33仞醫(yī)療糾紛法院裁判中法律適用情況
二、分析
1．醫(yī)療事故技術(shù)鑒定大多由法院采信。
33份法院判決書中，其中對鑒定結(jié)論完全采信
的26份，不采信率只有12．1％。說明醫(yī)學(xué)會自20__
年《條例》頒布實施后，堅持“公開、公平、公正、及時、
便民”的原則，規(guī)范、認(rèn)真組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，為
科學(xué)、客觀、公正處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合
法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)健康發(fā)展。做出了積極的貢
獻(xiàn)。得到了社會和和有關(guān)部門的認(rèn)可。
2．醫(yī)療糾紛案件在司法訴訟中。醫(yī)療事故技術(shù)
鑒定和司法鑒定并存。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不被采信
的情況依然存在。
33份法院判決書中。有9例既進(jìn)行了醫(yī)療事故
技術(shù)鑒定又進(jìn)行了司法鑒定，占27．3％：
法院委托不采信醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的情形是多
種的，有患方改變訴由方面的原因。也有非患方因
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第4期)
素。
(1)先行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為“不屬于醫(yī)
療事故”后，法院啟動司法鑒定。例1：某患兒出生后
3天．患嚴(yán)重敗血癥，后又發(fā)生腦栓塞，最終造成腦
癱。經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為“不屬于醫(yī)療事故”，后
委托司法鑒定。結(jié)論認(rèn)為“醫(yī)療過錯與患者目前后果
有一定因果關(guān)系，承擔(dān)次要責(zé)任”。法院最終采納了
司法鑒定。
(2)經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定屬于醫(yī)療事故，但患方
提出訴由不是“醫(yī)療事故”后，進(jìn)行司法鑒定。例2：
某患者，異位妊娠，失血性貧血，醫(yī)院給于甲氨喋呤
注射化療，患者發(fā)生腎功能不全，混合性貧血，經(jīng)醫(yī)
療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次
要責(zé)任。因患方對鑒定結(jié)論的醫(yī)方責(zé)任程度不服，提
出本案訴由是醫(yī)療過錯，而不是醫(yī)療事故。因此，法
院委托進(jìn)行了司法鑒定，司法鑒定認(rèn)為醫(yī)療過錯與
損害后果之間有因果關(guān)系為主要原因，參與度為
75％，法院采信司法鑒定結(jié)論，并進(jìn)行了判決。
(3)經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為不屬于醫(yī)療事故后，
法院直接否認(rèn)了鑒定結(jié)論，采信患方提供的證據(jù)。例
3：某患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血染上丙肝，經(jīng)省、市兩級醫(yī)
療事故技術(shù)鑒定均認(rèn)為，患者輸血時國家未有相關(guān)
規(guī)定須檢測丙肝內(nèi)容，醫(yī)方在為患者輸血未作相關(guān)
檢測不存在過錯，但法院認(rèn)為鑒定結(jié)論有失公正，故
不予采信。
3．同一起醫(yī)療糾紛案件。存在法院判決適用法
律不同，對患者的賠償標(biāo)準(zhǔn)就不一樣，不屬于醫(yī)療事
故的仍然得到賠償
(1)法院在判決過程中，把醫(yī)療糾紛賠償分為
“醫(yī)療事故”賠償與“醫(yī)療過錯”賠償，患者訴訟的事
由不同，適用法律就不同。如例2患者對醫(yī)療事故技
術(shù)鑒定結(jié)論中醫(yī)方所負(fù)的責(zé)任程度不服。即改變訴
訟事由，提出對醫(yī)方的醫(yī)療過錯進(jìn)行賠償，法院予以
采納，按照《職工非因工傷或因病喪失勞動能力鑒定
標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等進(jìn)行了判賠。
(2)33份判決書中，法院除適用《條例》有關(guān)賠
償內(nèi)容以外，還適用了《民法通則》、《最高人民法院
關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解
釋》(以下簡稱《解釋》)、以及其他有關(guān)法規(guī)等。
(3)醫(yī)療糾紛案件在司法判決中，存在鑒定成屬
于醫(yī)療事故的，按照《條例》的計算方法，患者獲得的
賠償少，適用《民法通則》和《解釋》的，賠償金額高。
隨機(jī)收集的判決書中僅有5例完全按照《條例》
進(jìn)行判決，占總數(shù)的15．1％。有8例經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)
· 249 ·
療事故，反而得到了賠償，占總數(shù)的24．2％。例2中醫(yī)
方雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但患者仍得到27萬多的賠償。
三、討論
1．近年來，醫(yī)患糾紛已成為社會的熱點、難點問
題。如何公正處理醫(yī)患糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益
關(guān)系到醫(yī)學(xué)科學(xué)健康發(fā)展和社會的穩(wěn)定、進(jìn)步。《條
例》作為一部專門處理醫(yī)療事故爭議的行政法規(guī)，在
醫(yī)療事故概念界定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序和內(nèi)容，
醫(yī)療事故的行政處理，賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，患者權(quán)利的保
護(hù)。促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展等方面的規(guī)定。具有很強(qiáng)的
嚴(yán)謹(jǐn)性和公正性，具有明顯的進(jìn)步意義。因此，20__
年最高人民法院也頒布了《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理
條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(以下簡稱《通
知》)，從而確立了人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件中，
適用《條例》的司法原則。從隨機(jī)收集的33份法院判
決書中看，有26例完全采信了醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故技
術(shù)鑒定結(jié)論，占總數(shù)的78．8％。有21例適用了《條
例》有關(guān)條款進(jìn)行判決，占63．7％。但認(rèn)真分析有關(guān)
內(nèi)容，我們發(fā)現(xiàn)。在法院審理醫(yī)療糾紛案件的訴訟
中，鑒定的“二元化”，醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)不一。法律
適用之間沖突和混亂。高額賠償存在仍是不容忽視
的突出問題。
2．理論界對醫(yī)患法律關(guān)系性質(zhì)的不同認(rèn)知，是
造成醫(yī)療糾紛案件適用法律的不同及賠償標(biāo)準(zhǔn)不一
的理論基礎(chǔ)。
醫(yī)患法律關(guān)系性質(zhì)目前我國有諸多學(xué)說，有人
認(rèn)為醫(yī)療糾紛處理應(yīng)當(dāng)適用行政法律、法規(guī)：另外有
人認(rèn)為，醫(yī)療糾紛處理應(yīng)按民事法律法規(guī)來處理；還
有人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是一種獨立的法律關(guān)系，醫(yī)療糾
紛處理應(yīng)當(dāng)有獨特的處理原則。[11醫(yī)患法律關(guān)系的
性質(zhì)不同，適用的法律內(nèi)容也就不同。法律界大多認(rèn)
為醫(yī)患關(guān)系應(yīng)屬于民事法律關(guān)系．是平等主體之間
的橫向的民事法律關(guān)系或司法關(guān)系。嘲患者出現(xiàn)醫(yī)
療損害后。應(yīng)當(dāng)追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療損
害責(zé)任。醫(yī)療損害除了直接表現(xiàn)??對患者健康權(quán)
及身體權(quán)的侵害，還可表現(xiàn)為對患者隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)
的侵害。同時，因患者的傷亡、人格權(quán)的侵害，還會給
患者或近親屬帶來財產(chǎn)上和精神上的損害。【3】因此，
面臨醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療行為不當(dāng)而對患者
的侵權(quán)行為，無論給患者造成身體上組織器官的損
害還是精神上損害或利益上損失，都應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療損
害責(zé)任賠償。雖然《條例》第49條規(guī)定不屬于醫(yī)療事
故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任，但這一規(guī)定受到法
律界的質(zhì)疑。[41例4：某患者，宮內(nèi)孕36周、雙胎、急
· 250 ·
性脂肪肝入住某醫(yī)院，給于常規(guī)檢查后在連硬外麻
醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前與患方談話內(nèi)容不
詳，雙方?jīng)]有簽訂正式的“剖宮產(chǎn)”手術(shù)同意書，沒有
簽手術(shù)同意書，術(shù)后患者大出血搶救無效死亡。市省
兩級鑒定均認(rèn)為“不屬于醫(yī)療事故”，法院認(rèn)為原、被
告之間是一種醫(yī)療合同關(guān)系，被告在原告支付醫(yī)療
費(fèi)用的情況下，負(fù)有提供安全醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任和義
務(wù)，本案雖經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事
故，但由于屬于醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，不適用《條例》有
關(guān)規(guī)定，應(yīng)按照《民法通則》、《解釋》規(guī)定，判決被告
承擔(dān)40％賠償責(zé)任，共賠償36 073．6元。
3．《條例》第49條規(guī)定的不屬于醫(yī)療事故不予
賠償內(nèi)容及屬于醫(yī)療事故進(jìn)行賠償?shù)挠嬎惴椒ê蛢?nèi)
容，與民法的基本原則和《解釋》相沖突或不一致是
造成鑒定“二元化”和賠償標(biāo)準(zhǔn)不一的法律原因。
在醫(yī)療事故鑒定中，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，雖經(jīng)醫(yī)療事
故技術(shù)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失行為不
屬于醫(yī)療事故，但醫(yī)方的醫(yī)療過失行為是顯而易見
的，如患者而嚴(yán)重疾病而需要特殊的醫(yī)療治療時，醫(yī)
方未能履行告知義務(wù)或未能全面履行告知義務(wù)，違
反了衛(wèi)生行政管理法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的
“醫(yī)師應(yīng)如實向患者或其家屬介紹病情，但注意避免
對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實驗性臨床治療，應(yīng)
當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或其家屬同意。”上面
例4所舉的醫(yī)方行手術(shù)搶救治療時。術(shù)前與患方談話
內(nèi)容不詳，雙方?jīng)]有簽訂“剖宮產(chǎn)”手術(shù)同意書，也沒
有簽手術(shù)同意書，術(shù)后出現(xiàn)患者因大出血搶救無效死
亡。醫(yī)患糾紛因此發(fā)生。市省兩級鑒定之所以認(rèn)為“不
屬于醫(yī)療事故”，是因為醫(yī)方雖有沒有簽訂“剖宮產(chǎn)”
手術(shù)同意書，也沒有簽手術(shù)同意書等過失，但這些過
失不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血而死亡，按照醫(yī)療事故
的定義鑒定結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故，也符合法學(xué)的
因果關(guān)系論。按照《條例》第49條規(guī)定不屬于醫(yī)療事
故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。筆者認(rèn)為這個規(guī)定
的公平性是值得商榷的。醫(yī)方雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但
醫(yī)方這種未全面履行告知義務(wù)的過失行為是一種剝
奪患者的治療選擇權(quán)和心理準(zhǔn)備的違法行為，給患
方造成的精神痛楚和物質(zhì)損失是巨大的，醫(yī)方應(yīng)基
于人道主義的原則給予患方一定經(jīng)濟(jì)賠償。但第49
條否決了患方通過這種渠道獲取救濟(jì)途徑，顯然有
失于公平、合理的原則，因此，患方通過其它方式如
司法鑒定改變訴訟事由尋求賠償是必然的了。
此外《條例》關(guān)于醫(yī)療損害賠償內(nèi)容如精神損害
撫慰金的計算標(biāo)準(zhǔn)和方法，與民法的標(biāo)準(zhǔn)，具體的說
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第4期)
也就是與最高人民法院《解釋》不盡一致，也是造成
醫(yī)療糾紛案件賠償標(biāo)準(zhǔn)不一的另一重要原因．有人
以深圳地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成患者死亡為例，分別按《解
釋》和《條例》進(jìn)行計算賠償金額，前者賠償金為478
117．8元，后者為71 904元，由此可見兩者的賠償標(biāo)
準(zhǔn)相差太遠(yuǎn)[51。
4．忽視《條例》醫(yī)療事故概念的內(nèi)涵和醫(yī)療事故
技術(shù)鑒定的內(nèi)容，人為劃分所謂“醫(yī)療事故鑒定”和
“醫(yī)療過錯鑒定”是造成司法訴訟中鑒定“二元化”主
要原因。
《條例》第27條、第31條規(guī)定了醫(yī)療事故技術(shù)
鑒定的內(nèi)容，即主要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療
行為是否存在過失，醫(yī)療過失行為是否屬于醫(yī)療事
故進(jìn)行鑒定。判斷醫(yī)療行為是否有過失的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)
療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中是否遵守了衛(wèi)生行
政管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、
常規(guī)。調(diào)查和實踐中我們認(rèn)為，雖然醫(yī)療事故技術(shù)鑒
定結(jié)論認(rèn)為醫(yī)方的醫(yī)療過失行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，
但醫(yī)方過失行為還是鑒定書得到體現(xiàn)的，如例4就
指出醫(yī)方未能履行告知義務(wù)，屬于醫(yī)療過失。但在司
法訴訟階段，由于一些患者和法官認(rèn)識的偏頗，不能
正確理解醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的內(nèi)涵和內(nèi)容，機(jī)械地
認(rèn)為醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只作出“屬于
醫(yī)療事故”或“不屬于醫(yī)療事故”的結(jié)論，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)
和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失，患者人身損害后果，它們之
間的關(guān)系未予以理論，鑒定涉及面窄等等。而司法鑒
定對多因一果的死亡成因進(jìn)行分析，從而確認(rèn)了較
為科學(xué)的因果關(guān)系參與度系數(shù)等。筆者認(rèn)為，這種觀
點是不科學(xué)，不公正的。又是欠理性的。醫(yī)學(xué)本身作
為一門涉及到人的自然科學(xué)，是有其自身特征和規(guī)
律的，非醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員是難以掌握和了解其復(fù)
雜性、高風(fēng)險性的醫(yī)療行為，更不用說判斷醫(yī)療行為
的正誤了。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越分越細(xì)，涉及的專業(yè)越來
越多，如搞普通兒科的專家就無法涉及新生兒專業(yè)
的案件。同時還存在著疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化，醫(yī)務(wù)
人員對患者的診療存在著不可預(yù)見性，加之患者的
特殊體質(zhì)等多種因素，缺少多年的臨床經(jīng)驗和專業(yè)
知識，如何能夠正確的判斷復(fù)雜的病情變化呢?俗話
說：“隔行如隔山”，遇到醫(yī)療糾紛的案件，就需要有
一個專門的機(jī)構(gòu)去認(rèn)定、判斷，而不是任何一個鑒定
機(jī)構(gòu)和人員都可以判定醫(yī)療行為正誤的。因此，《醫(yī)
療事故處理條例釋義》指出：“醫(yī)療工作一項科學(xué)性、
技術(shù)性、專業(yè)性都很強(qiáng)的工作由此產(chǎn)生的糾紛，不邀
請掌握醫(yī)學(xué)原理的專業(yè)人士，不用科學(xué)的方法、專門
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第4期)
的知識做出鑒定結(jié)論，就判斷不了是非曲直，就不能
妥善地解決糾紛。”[61
而司法鑒定中法醫(yī)學(xué)鑒定主要是解決傷殘等
級．致傷致死原因的活動，與臨床醫(yī)學(xué)是截然不同的
兩門學(xué)科。法醫(yī)雖然掌握一定的醫(yī)學(xué)知識。但不具備
臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)知識和長期形成的臨床經(jīng)驗，對
醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在對患者實施治療的醫(yī)療行為
是否妥當(dāng)、是否存在過失難以作出正確評價和判斷，
很顯然法醫(yī)是不能勝任這一鑒定內(nèi)容的。因此，在司
法訴訟過程中。避開醫(yī)療事故技術(shù)鑒定而選擇司法
法醫(yī)學(xué)鑒定或以法醫(yī)學(xué)鑒定否認(rèn)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
是不可取的。試想，在對一個高度專業(yè)學(xué)科進(jìn)行鑒定
卻排除相關(guān)專家參與。其科學(xué)性、公正性又何在?不
公正、不科學(xué)鑒定結(jié)論又如何作為判決的依據(jù)，保證
判決的公正、公平呢?目前司法訴訟活動中各種司法
鑒定存在，同一個法庭，同一起案件有不同種鑒定結(jié)
論，有時甚至鑒定結(jié)論相反，法官不知采信哪一種鑒
定作為判案依據(jù)，陷入尷尬的境地，同時這種客觀造
成法官適用法律自由裁量權(quán)的加大。加重了賠償標(biāo)
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準(zhǔn)的不一。也加重法官判案的隨意性，更容易滋生司
法腐敗。司法不公。
總之，在司法訴訟活動中要維護(hù)我國法制的統(tǒng)
一性和嚴(yán)肅性．避免醫(yī)療糾紛案件賠償標(biāo)準(zhǔn)不一和
處理不公，統(tǒng)一對醫(yī)療事故或醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)識，
正確的對醫(yī)療糾紛案件的處理進(jìn)行法律適用。進(jìn)一
步明確醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法律地位，仍是擺在法
律工作者、衛(wèi)生行政管理者和醫(yī)鑒工作者面前亟待
解決的問題。
參考文獻(xiàn)
[1】郭慶文，陳新山．醫(yī)療糾紛處理適用法律回顧及展望．醫(yī)院
管理雜志，20__，10(2)：182～183
f21梁慧星．給法官們的建議．南方周未，1999-01—09
[3】龔賽紅．醫(yī)療損害賠償立法研究．北京：法律出版社，20__．122
[4】馬軍．論醫(yī)患糾紛損害賠償范圍的確定一對《醫(yī)療事故處理條例》
第49條的質(zhì)疑．法律與醫(yī)學(xué)雜志，20__，11(1)：1—5
[5】俞飛．淺析醫(yī)療糾紛訴訟中的法律問題．中國科技信息，20__，15：
篇6
第一、隨著公民法律意識的加強(qiáng)，在診療過程中是否構(gòu)成患者死亡、殘疾，或組織器官是否損傷、器官功能是否形成障礙，已不再是醫(yī)患雙方成訴的絕對要件，有時醫(yī)患雙方對簿公堂可能僅僅是因為醫(yī)院一方非常小的失誤，或單單是病人及家屬對診療過程存在懷疑而已。比如，1998年法院受理的曹靜玉訴北醫(yī)三院醫(yī)療糾紛案件就是一個典型的無組織器官損傷及功能障礙而要求賠償?shù)陌咐ò咐?）。1978年，北醫(yī)三院為曹靜玉實施子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)中將一導(dǎo)藥軟管一端留在曹靜玉腹內(nèi)，以便藥液輸入。而后，軟管被醫(yī)務(wù)人員遺忘在曹靜玉腹內(nèi)。1997年曹靜玉再次行子宮切除手術(shù)，術(shù)中，曹靜玉提出其長期右下小腹疼痛，讓醫(yī)生予以檢查，終于發(fā)現(xiàn)存留的塑料軟管。曹靜玉就此要求進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)論為：醫(yī)院診療過程中不存在過錯，埋藏軟管是病情的需要，雖在術(shù)后工作中有小疏忽，但因其未造成曹靜玉器官功能喪失，故診斷結(jié)論為非醫(yī)療事故。曹靜玉起訴至法院，要求賠償其二十年長期腹痛而又查不出病因所造成的精神損失。如果僅依據(jù)原來給醫(yī)療糾紛案件所下定義，曹靜玉未因醫(yī)院的醫(yī)療行為而造成組織器官喪失或功能障礙，那這起已經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定為非醫(yī)療事故的案件，就不是醫(yī)療糾紛案件，曹靜玉無權(quán)就其所受長期痛楚要求賠償，曹靜玉長期所受的痛苦就無處主張權(quán)利。可見，原來給醫(yī)療糾紛所作定義外延已明顯過窄，無法適應(yīng)現(xiàn)在當(dāng)事人所主張事項的需要。
第二，在確定此類案件的案由時，如果僅僅定名為醫(yī)療事故糾紛案件，也有所不妥。因為按照1989年最高人民法院《關(guān)于對醫(yī)療事故爭議案件人民法院應(yīng)否受理的復(fù)函》中規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會所作出的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，系衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，病員及其家屬如果對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議，可以向上一級醫(yī)療事故鑒定委員會申請重新鑒定，如因?qū)﹁b定結(jié)論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。如果當(dāng)事人對衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)作出的醫(yī)療事故處理決定不服依法向人民法院提起行政訴訟的，人民法院應(yīng)當(dāng)受理。當(dāng)事人僅要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失向人民法院提起訴訟的，應(yīng)依照《民事訴訟法》的規(guī)定，按民事案件立案受理。”1990年最高人民法院《關(guān)于當(dāng)事人對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議又不申請重新鑒定而以要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失為由向人民法院起訴的案件應(yīng)否受理的復(fù)函》中認(rèn)為，當(dāng)事人對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論雖有異議，但不申請重新鑒定，而以要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失為由向人民法院起訴的，如符合《民事訴訟法》第八十一條規(guī)定，人民法院應(yīng)作為民事案件受理。從上述法律規(guī)定可以看出，在醫(yī)療事故鑒定中可能會產(chǎn)生不是醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論，而如果鑒定結(jié)論為非醫(yī)療事故，當(dāng)事人對此結(jié)論不服，可以進(jìn)行行政訴訟，也可以進(jìn)行民事賠償案件的訴訟，在進(jìn)行民事賠償案件的訴訟時，當(dāng)事人已經(jīng)不是針對醫(yī)療事故鑒定的結(jié)論進(jìn)行訴訟，而只能是針對民事賠償部分提出主張，這種情況下仍舊定名為醫(yī)療事故糾紛，把非醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的民事賠償案件排除在外有所不妥。醫(yī)療事故鑒定是衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，而不是法院確定的醫(yī)療糾紛案件的賠償依據(jù)，筆者認(rèn)為把醫(yī)療糾紛案件定名為醫(yī)療事故糾紛案件，剝奪了當(dāng)事人就侵權(quán)提起訴訟的權(quán)利，顯為不當(dāng)。
故醫(yī)療糾紛案件，應(yīng)指醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因產(chǎn)生分歧而向衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)提請?zhí)幚硭鸬募m紛。換言之，凡病人或其家屬對診療護(hù)理工作不滿，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中未按醫(yī)務(wù)道德或醫(yī)院規(guī)章要求完成工作，對病人出現(xiàn)的傷殘或死亡，以及診療延期或痛苦增多等情況，要求醫(yī)療方當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任或賠償損失，即為醫(yī)療糾紛案件。
二、審判實踐中醫(yī)療糾紛案件的特點及存在的問題
1.醫(yī)療糾紛案件的主體是否應(yīng)為醫(yī)患雙方。“患”為接受治療的病人，“醫(yī)”為醫(yī)療單位和醫(yī)療工作者。有意見認(rèn)為，只有病人和醫(yī)療單位或醫(yī)療工作者能夠成為醫(yī)療糾紛案件的主體，如果不是醫(yī)療單位或醫(yī)療工作者就不能成為醫(yī)療糾紛案件的當(dāng)事人，此類案件也不能按照醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行處理。對此，筆者有不同意見，單以主體是否為醫(yī)療單位、醫(yī)療工作者來確定是否是醫(yī)療糾紛案件，未免過于片面，在企事業(yè)單位內(nèi)部的衛(wèi)生室、衛(wèi)生院，學(xué)校內(nèi)設(shè)的醫(yī)務(wù)室等診療單位，或有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可資格的主要進(jìn)行專業(yè)醫(yī)學(xué)研究的研究院與患者間發(fā)生的診療糾紛，也應(yīng)按醫(yī)療糾紛案件處理，否則不利于此類涉及專業(yè)知識及多方面醫(yī)學(xué)理論的案件的審理。此外，是否為醫(yī)療糾紛案件，還要看案件的性質(zhì)，這包括案件的起因是否因診療引起，案件應(yīng)當(dāng)由誰承擔(dān)賠償責(zé)任，案件中的醫(yī)療行為是否在相關(guān)行政規(guī)章規(guī)定的醫(yī)療事故鑒定的范圍之內(nèi)等因素。在這點上，鑒于醫(yī)療技術(shù)本身有其局限性，醫(yī)療糾紛案件涉及到的專業(yè)知識又不是單純用法學(xué)理論和法律規(guī)定就可以予以詮釋的，應(yīng)該就此類案件審理的范圍進(jìn)行擴(kuò)大，尤其是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和推動，社會上多體制的單位逐漸增多，更應(yīng)該從多方位考慮侵害賠償案件中所涉醫(yī)患糾紛案件的定性問題。
如張井和與昌平區(qū)西營村委會、西營衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛一案（案例2），張井和左眼劇痛，去村衛(wèi)生室看眼傷，西營衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人診斷為上火，給張井和開了去火的中藥和眼藥水，張井和在用藥三天無效的情況下，轉(zhuǎn)同仁醫(yī)院繼續(xù)治療，診斷為異物射進(jìn)眼內(nèi)，但因為西營衛(wèi)生室貽誤了治療時機(jī)，致張井和左眼球摘除，張井和經(jīng)向昌平區(qū)衛(wèi)生局申請，所做醫(yī)療事故鑒定為非醫(yī)療事故，張井和遂起訴被告西營村委會和西營衛(wèi)生室要求賠償。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及其實施細(xì)則的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，依法從事疾病診斷、治療活動的法人、非法人組織或個體診所，主要包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生室以及急救站。任何單位或個人，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動。西營衛(wèi)生室無法人資格，為西營村委會下設(shè)為村民做簡單治療的衛(wèi)生室，該衛(wèi)生室有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，但衛(wèi)生室未辦理工商注冊登記手續(xù)。在昌平區(qū)衛(wèi)生局已就張井和眼球摘除為非醫(yī)療事故鑒定的情況下，如果僅以此案中的被告西營村委會為非醫(yī)療機(jī)構(gòu)而把此案作為非醫(yī)療糾份案件，按照普通侵權(quán)糾紛案件處理，顯然不當(dāng)。另外，某些醫(yī)療糾紛案件中，患者經(jīng)過治療未痊愈，或發(fā)生醫(yī)療事故致患者死亡，患者的繼承人在申請了醫(yī)療事故鑒定后，起訴至法院要求賠償?shù)陌讣矐?yīng)該作為醫(yī)療糾紛案件處理。
2.醫(yī)療糾紛案件的客體應(yīng)為生命權(quán)和健康權(quán)。醫(yī)療糾紛案件是以患者或其家屬認(rèn)為自己的生命健康權(quán)受到侵害為基礎(chǔ)的，在實踐中，通常表現(xiàn)為經(jīng)診療護(hù)理過程，病人出現(xiàn)了不同程度的不良后果，并且患者或其家屬認(rèn)為此后果的產(chǎn)生緣于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失，而要求賠償?shù)囊罁?jù)也往往是其生命權(quán)或健康權(quán)受到侵害。
3.訴至法院的醫(yī)療糾紛案件往往是經(jīng)醫(yī)療事故鑒定后，結(jié)論為非醫(yī)療事故的案件，在此類案件中爭訴標(biāo)的額較一般賠償案件為高。病人，尤其重癥病人的家屬對醫(yī)院所抱期望值過高，把全部希望寄托在醫(yī)院身上，但由于治療手段的限制以及行業(yè)尖端技術(shù)自身的局限性，再加上個別醫(yī)生的不負(fù)責(zé)任，在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛后，往往矛盾激化，導(dǎo)致出現(xiàn)了最近比較頻繁的醫(yī)患雙方矛盾加劇，甚至病人家屬和醫(yī)生發(fā)生沖突的事件。而在此類案件中另外一個突出的問題就是，在醫(yī)療事故委員會針對案中的醫(yī)患糾紛進(jìn)行鑒定之后，結(jié)論常常是非醫(yī)療事故，這與作為患者的自然人一方所希望更發(fā)生差距。在案件審理之前，醫(yī)方依據(jù)醫(yī)療鑒定的結(jié)論而拒絕賠償對方當(dāng)事人的損失，使得醫(yī)患之間的矛盾加大，一旦患方起訴至法院，往往又想依賴法院解決全部問題，所以導(dǎo)致爭訴案件的標(biāo)的額很高，加之雙方之間的意見差距較大，案件很難以調(diào)解方式解決。我院三年來審理的三十余起醫(yī)療糾紛案件中，僅有二起案件是經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定為醫(yī)療事故的案件，其余均為非醫(yī)療事故糾紛案件，而在這三十多起案件中也僅有三起案件調(diào)解解決。
4.此類案件的審理容易引起媒體關(guān)注，給案件審結(jié)造成困難。由于醫(yī)療糾紛案件中原告一方往往是因在醫(yī)院治療過程中造成了死亡、器官功能喪失或明顯的醫(yī)方過錯，醫(yī)院醫(yī)治質(zhì)量本身與每個老百姓的生活息息相關(guān)，且在新聞媒體看來，更容易產(chǎn)生社會效果。而在法律規(guī)定置后的情況下，法院的判決是否維護(hù)了患者的權(quán)益，也是普通老百姓關(guān)注的焦點，尤其是在法律規(guī)定急需完善的情況下，很多新聞媒體對案件的報道也直指問題的關(guān)鍵，也就是案件中作為認(rèn)定醫(yī)院一方無過錯的證據(jù)是否僅僅是醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定，因此新聞媒體的炒作給案件的審理帶來了難度。比如上述的案例1與案例2，在審理中，全國與北京市均有多家新聞機(jī)構(gòu)進(jìn)行報道。
三、醫(yī)療糾紛案件的種類
從確定糾紛性質(zhì)的角度出發(fā)，按照醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有無過失，筆者認(rèn)為可將醫(yī)療糾紛歸納為兩大類，醫(yī)療過失糾紛和非醫(yī)療過失糾紛。
1.非醫(yī)療過失糾紛
是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中未存在過失，由于醫(yī)療上的原因或醫(yī)療以外的其他原因，而導(dǎo)致病員遭受不良后果的醫(yī)療糾紛。這種糾紛的產(chǎn)生往往是由于醫(yī)療技術(shù)的局限性、治療手段的限定性而造成的。在審判實踐中，容易引起醫(yī)療糾紛的主要是醫(yī)療意外、并發(fā)癥、病情的自然轉(zhuǎn)歸等幾種情況。
2.醫(yī)療過失糾紛
是指由于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的過失而引起的醫(yī)療糾紛，包括醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯。醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理過程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。包括醫(yī)務(wù)人員因違反規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)程等失職行為所致的醫(yī)療事故和因醫(yī)務(wù)人員技術(shù)過失所致的醫(yī)療事故。醫(yī)療差錯是指在診療護(hù)理過程中，醫(yī)務(wù)人員確有過失，但經(jīng)及時糾正，未給病人造成嚴(yán)重后果或未造成任何后果的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療事故與醫(yī)療差錯的區(qū)別就在于，依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療事故的后果必須達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，即造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的，否則不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。醫(yī)療差錯可能是由于醫(yī)務(wù)人員工作不負(fù)責(zé)任、專業(yè)技術(shù)水平?jīng)]有達(dá)到應(yīng)該達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致的誤診誤治，醫(yī)務(wù)人員違反查對、交接班等規(guī)章制度而導(dǎo)致的錯誤用藥、錯治病人等，還有可能就是醫(yī)務(wù)人員違反檢查、注射、手術(shù)操作規(guī)程而導(dǎo)致的違反操作規(guī)程的醫(yī)療差錯。
四、醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為確定民事賠償案件的唯一依據(jù)的不合理性
目前普遍認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定，是人民法院據(jù)以查明案件是否存在醫(yī)療過失以及醫(yī)療過失與患者之間是否存在因果關(guān)系的重要手段。對此，筆者有不同意見。
1.從醫(yī)療事故鑒定的主體看，很難保證同行之間的鑒定的公正性。
醫(yī)療事故的行為人必須是經(jīng)過衛(wèi)生行政部門考核核準(zhǔn)或承認(rèn)，取得相應(yīng)資格的各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員。而醫(yī)療事故鑒定委員會的成員，往往是有臨床經(jīng)驗、有技術(shù)、有權(quán)威的各大醫(yī)院的主治醫(yī)生，有可能是被鑒定的醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者，所以這種鑒定是同行之間的鑒定，雖然患者有申請回避的權(quán)利，但對于醫(yī)療單位內(nèi)部的人員又擔(dān)任鑒定委員會委員的當(dāng)事人是否享有此項權(quán)利未予規(guī)定。而且在民事案件中，鑒定委員與委員會并不能以鑒定人的身份出庭質(zhì)證，造成證據(jù)的來源不明。
2.醫(yī)療事故鑒定對象的限定性，限制了患方權(quán)利的行使。
醫(yī)療事故必須發(fā)生在診療護(hù)理過程中，非就診護(hù)理過程中發(fā)生的其他傷害，按照其他醫(yī)療糾紛處理，而不予鑒定。假如在醫(yī)院住院期間發(fā)生的由醫(yī)院指派的護(hù)工造成的侵權(quán)傷害可否按醫(yī)療糾紛案件處理？如果把醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為案件審理的唯一證據(jù)，那么有很多醫(yī)療糾紛案件將只能按照一般賠償案件處理，這對當(dāng)事人來說顯失公平。
3.醫(yī)療事故鑒定判斷標(biāo)準(zhǔn)缺少客觀依據(jù)，導(dǎo)致受害方權(quán)益得不到全面保護(hù)。
醫(yī)療事故要求行為人必須有診療護(hù)理工作中的過失，這種過失可能是違反規(guī)章制度或診療護(hù)理工作中的過失，也可能是診療護(hù)理過程中的失職行為，還有可能是業(yè)務(wù)能力低下而致的技術(shù)過失。對于在工作中有可能產(chǎn)生的偶合性不良后果有影響的情況，不認(rèn)定為醫(yī)療事故。這種情況下，在醫(yī)院診療期間患者發(fā)生的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥的情況，如果是因為醫(yī)院診斷過程中未考慮到個體差異的情況，即使存在失誤，也可以認(rèn)定為非醫(yī)療事故，或者由于法定操作規(guī)程的不完善，或醫(yī)院的不作為行為造成的患者的嚴(yán)重侵害，也可以不認(rèn)定為醫(yī)療事故。事實上，這樣的判斷標(biāo)準(zhǔn)不是客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的權(quán)益得不到全面保護(hù)。如（案例3）劉茂華經(jīng)安定醫(yī)院診斷，患有偏執(zhí)性精神病，安定醫(yī)院給予劉茂華藥物治療，1999年8月30日，劉茂華住該院期間，安定醫(yī)院按照該院的操作規(guī)程，給予劉茂華電痙攣治療，術(shù)后劉茂華下肢站立困難，經(jīng)診斷為股骨骨折，劉茂華法定人向法院主張安定醫(yī)院違約，安定醫(yī)院未履行告知義務(wù)，對劉茂華實施電痙攣治療，導(dǎo)致劉茂華致傷，要求安定醫(yī)院承擔(dān)違約責(zé)任。醫(yī)療事故鑒定委員會對劉茂華在安定醫(yī)院治療期間的股骨骨折是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定，結(jié)論為：安定醫(yī)院治療過程符合該院操作規(guī)程，不存在失職行為；骨折是電痙攣難以防范的并發(fā)癥，認(rèn)定不屬于醫(yī)療事故。本案中，劉茂華的骨折與安定醫(yī)院的治療行為之間存在直接因果關(guān)系，安定醫(yī)院是劉茂華致傷的侵權(quán)人，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論認(rèn)定了劉茂華致傷是產(chǎn)生了并發(fā)癥，那就要看安定醫(yī)院的治療方法是否得到了劉茂華法定人的同意，同時在這一契約行為中，還要看醫(yī)院是否將其應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)盡數(shù)履行。此案中安定醫(yī)院未將可能產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性告知劉茂華，而安定醫(yī)院的這一過失與劉茂華受傷之間有直接的因果關(guān)系，法院對此案判決安定醫(yī)院承擔(dān)過失責(zé)任，并按其責(zé)任賠償劉茂華治療股骨骨折的損失。
4.醫(yī)療事故鑒定結(jié)論依據(jù)的非科學(xué)性，剝奪了一部分受害人的權(quán)利。
醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的依據(jù)之一是必須達(dá)到一定程度的嚴(yán)重?fù)p害后果，這一規(guī)定本身不具有科學(xué)性，也不符合民法保護(hù)公民人身權(quán)的精神，即公民權(quán)利無論大小，均應(yīng)受到保護(hù)。在案例1中，曹靜玉腹內(nèi)埋藏塑料軟管是事實，但絕對構(gòu)不成醫(yī)療事故等級，而一個人在二十年間所受的腹痛與精神痛苦，任何人都可想而知，所以此案若僅依據(jù)鑒定結(jié)論而認(rèn)定無侵權(quán)行為與侵權(quán)后果明顯不當(dāng)。
5.醫(yī)療事故鑒定有關(guān)時效的規(guī)定，導(dǎo)致受害人無法就醫(yī)療糾紛案件行使訴權(quán)。
在我市〈辦法〉實施細(xì)則中規(guī)定了醫(yī)療事故或事件發(fā)生的時間為超過2年申請鑒定的不予處理。這就導(dǎo)致了一些在診療以后發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療過失或后遺癥或發(fā)生醫(yī)療損害結(jié)果時，無法申請醫(yī)療事故鑒定及進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生行政處理的情況發(fā)生。
6.醫(yī)療事故鑒定在鑒定程序上存在的缺陷，使當(dāng)事人雙方在原始證據(jù)的取得上產(chǎn)生了地位的不平等。
醫(yī)療事故鑒定程序規(guī)定，鑒定委員會發(fā)現(xiàn)鑒定資料不完全、不真實，有權(quán)拒絕鑒定。這種情況下，如果一方當(dāng)事人故意提供不完全的鑒定材料或者是破壞、隱匿醫(yī)療鑒定的相關(guān)材料，必然導(dǎo)致相對方承擔(dān)無法鑒定的敗訴后果，因為作為自然人個人不可能具有相應(yīng)的法學(xué)專業(yè)知識，同時又不可能在醫(yī)療糾份產(chǎn)生之前對證據(jù)來源做任何的準(zhǔn)備，醫(yī)患雙方在證據(jù)的取得上處于不平等的地位。
7.鑒定結(jié)論作為證據(jù)使用時應(yīng)為書證，在證據(jù)認(rèn)定上不應(yīng)具有決定性作用。
醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定應(yīng)當(dāng)屬于訴訟法中書證的一種，不同于證據(jù)中的鑒定結(jié)論。在民事審判實踐中，醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定只能作為過錯侵權(quán)行為的認(rèn)定依據(jù)之一，鑒定委員會的鑒定人并不以個人的名義參加庭審質(zhì)證，而鑒定單位作為其他組織，也不會參加庭審，那么這份證據(jù)的來源與證明力均相應(yīng)減低。法院在審查判斷證據(jù)時，最終的鑒定結(jié)淪必須經(jīng)過查證屬實才能作為認(rèn)定事實的依據(jù)。
8.有關(guān)醫(yī)療事故的法定標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定出現(xiàn)立法置后現(xiàn)象，現(xiàn)有的醫(yī)療事故鑒定的法定標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷。
依據(jù)衛(wèi)生部頒布的相關(guān)規(guī)定，診療行為出現(xiàn)的嚴(yán)重后果必須與醫(yī)療過失行為有直接的因果關(guān)系，排除偶合關(guān)系。即采取全或無的判斷方式，不進(jìn)行因果關(guān)系的全面判斷，在原因方面將事故劃分為技術(shù)事故與責(zé)任事故，而對于技術(shù)事故中的責(zé)任問題、責(zé)任中的技術(shù)問題均未規(guī)定相應(yīng)的劃分標(biāo)準(zhǔn)。同時，醫(yī)療事故鑒定的法定標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷。我國國務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理辦法》從醫(yī)療行政管理的角度出發(fā)，僅規(guī)定了醫(yī)療事故（包括責(zé)任事故、技術(shù)事故）應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，甚至醫(yī)療差錯都不承擔(dān)責(zé)任。此規(guī)定往往成為非醫(yī)療事故案件中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的庇護(hù)傘。
五、從舉證責(zé)任看確立醫(yī)療過錯鑒定制度之必要性
（一）單純由當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任的弊端
舉證責(zé)任是指當(dāng)事人對于自己主張的事實，有提供證據(jù)的責(zé)任。我國《民事訴訟法》第64第一款規(guī)定，當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。當(dāng)事人行使請求權(quán)，向法院提起醫(yī)療糾紛訴訟，必須以損害為基礎(chǔ)，并且患方要針對訴訟主張?zhí)峁┢湔鎸嵭耘c請求權(quán)合法性的證據(jù)，否則即要承擔(dān)對自己不利的后果。在此，舉證其實包含了兩層含義，其一為提出證據(jù)，其二為證明作用。
我國關(guān)于醫(yī)療糾紛案例舉證責(zé)任的承擔(dān)問題，依據(jù)《民法通則》第106條規(guī)定，公民法人由于過錯侵害國家、集體的財產(chǎn)，侵害他人的財產(chǎn)、人身的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任，沒有過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。除此以外，《民法通則》對醫(yī)療糾紛案件未作出明文規(guī)定，但根據(jù)一般原則，醫(yī)療事故是屬于過錯責(zé)任范圍，筆者亦同意在醫(yī)療糾紛案件中適用過錯責(zé)任原則，因為醫(yī)療技術(shù)尚待發(fā)展，疑難病癥尚待發(fā)現(xiàn)、尋找有效的治療措施，這門科學(xué)有其發(fā)展的局限性，適用無過錯責(zé)任原則勢必造成醫(yī)方在在醫(yī)療工作中的謹(jǐn)小慎微，對疑難病癥的治療縮手縮腳。所以可在實踐中確定為過錯責(zé)任原則，醫(yī)療服務(wù)之侵權(quán)責(zé)任屬于過錯責(zé)任，即由患者證明醫(yī)方的醫(yī)療服務(wù)具有過錯，方能獲得賠償。
在過錯責(zé)任原則中，行為人應(yīng)對因自己的過錯造成的損害承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任，受害人應(yīng)對侵害人的過錯負(fù)舉證責(zé)任。根據(jù)此原則，證明加害人的過錯，應(yīng)當(dāng)由受害人承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任，包括證明損害事實的存在、損害結(jié)果的發(fā)生、醫(yī)療行為的過錯、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系等。在上述證明的過程中，對當(dāng)事人來講最難的是證明力，也就是證明醫(yī)療行為的過錯、醫(yī)療行為的過錯與損害事實之間的因果關(guān)系。因為患者不具有醫(yī)療知識與技術(shù)，而醫(yī)療活動是醫(yī)生運(yùn)用專門的知識、技能，通過藥物或工具設(shè)備直接或間接地作用于人體，目的在于消除緩解人體的傷病痛苦并盡可能使人體康復(fù)的一種專門活動。醫(yī)療技術(shù)具有專業(yè)性強(qiáng)的特點，病人要證明醫(yī)療行為過錯的存在以及過錯與損害事實之間的因果關(guān)系非常困難，而且即使是掌握一般醫(yī)學(xué)技術(shù)知識也很難，這就出現(xiàn)了作為患者或患者家屬的自然人的一方當(dāng)事人舉證不能的情況。如在上述案例3中，劉茂華的損害結(jié)果非常之明顯，為腿部股骨骨折，但就劉茂華損害結(jié)果在被定為并發(fā)癥的情況下，此并發(fā)癥的發(fā)生是否存在醫(yī)療行為中的過失、過失在導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生上的作用，均無法證明，劉茂華法定人為大學(xué)教授，但仍舊無法就此提供相應(yīng)的證據(jù)。
對此，在英美法系國家的立法中根據(jù)事實本身證明的原則，依據(jù)案件中損害事實的存在，患方即可提起訴訟。在審理中陪審團(tuán)根據(jù)一般情況下患者的康復(fù)情況來對案件中當(dāng)事人是否構(gòu)成損害、損害與醫(yī)療行為過錯之間是否存在因果關(guān)系來作出判斷，同時在庭審過程中，原告和被告可以共同指定醫(yī)學(xué)教授和專家作為證人現(xiàn)場進(jìn)行評判，提出自己的論證意見。而在大陸法系國家中，采取“表面證據(jù)的原則”來審理判定醫(yī)療責(zé)任，即依據(jù)醫(yī)療糾紛案件中事件發(fā)生的可能性來對侵權(quán)行為的可能性作出判斷。我國有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)由患方承擔(dān)損害后果的責(zé)任，而由醫(yī)療單位及其醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的無過失舉證責(zé)任，適用過錯推定原則，即如果醫(yī)療單位或醫(yī)務(wù)人員不能就其醫(yī)療行為無過失承擔(dān)舉證責(zé)任，也不能就其醫(yī)療過失提出免責(zé)事由，就要承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。
（二）審判實踐中存在多種舉證責(zé)任方式及完善建議
篇7
【中圖分類號】d922．16；13913
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼l b
【文章編號】 1007—9297(20__)02—0109—03
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》以下簡稱
《民事證據(jù)規(guī)定》自20__年4月1日施行，同年9月1日．新的
《醫(yī)療事故處理條例》施行，20__年1月最高人民法院下發(fā)了《最
高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理條例)審理醫(yī)療糾紛民事案
件的通知》。20__年3月召開的全國民事審判工作座談會，對審
理醫(yī)療糾紛案件提出了指導(dǎo)性意見。以上司法解釋、行政法規(guī)、
通知和指導(dǎo)性意見為我們正確審理醫(yī)療糾紛案件提供了依據(jù)。
一
、關(guān)于舉證責(zé)任問題
舉證責(zé)任是指訴訟當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求提供證據(jù)
加以證明的責(zé)任。舉證責(zé)任有兩層含義，即行為意義上的舉證
責(zé)任和結(jié)果意義上的舉證責(zé)任。行為意義上的舉證責(zé)任即就事
實主張加以證明的責(zé)任，結(jié)果意義上的舉證責(zé)任即就事實主張
如不能提供證據(jù)加以證明的則要承擔(dān)不利后果，這個不利后果
就是敗訴。【1]舉證責(zé)任的分配就是由哪一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)
任。古羅馬時期，法學(xué)家們就提出了舉證責(zé)任分擔(dān)的兩條規(guī)則：
原告負(fù)有舉證責(zé)任而不盡舉證責(zé)任的，應(yīng)做出被告勝訴的判決；
肯定者應(yīng)負(fù)有舉證責(zé)任，否定者不負(fù)舉證責(zé)任。以后學(xué)者又在
這兩條規(guī)則的基礎(chǔ)上建立了多種學(xué)說，如消極事實說、基礎(chǔ)事實
說、法律分類要件學(xué)、推定事實說等等。舉證責(zé)任分配就是法律
對由何方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任進(jìn)行強(qiáng)制性分配，各種案件中舉
證責(zé)任分配的形式只有兩種，即要么由提出主張的一方對自己
的主張承擔(dān)舉證責(zé)任，即我們所稱的“舉證責(zé)任”正置，也就是
“誰主張、誰舉證”，這種舉證責(zé)任分配形式適用于大部分民事案
件；要么由否定主張的一方承擔(dān)舉證責(zé)任，如果其不能完成舉證
責(zé)任，就要承擔(dān)敗訴的后果，這種舉證責(zé)任分配形式即所謂的
“舉證責(zé)任倒置”，這種舉證形式只適用于法律規(guī)定的幾種特殊
侵權(quán)案件。舉證責(zé)任倒置是對舉證責(zé)任分配的特例，是把通常
由主張事實方負(fù)擔(dān)的舉證責(zé)任分配給對方。《民事證據(jù)規(guī)定》較
為明確地規(guī)定了各種特殊侵權(quán)糾紛案件中雙方當(dāng)事人各自應(yīng)承
擔(dān)的舉證責(zé)任，在適用舉證倒置規(guī)則時，還應(yīng)當(dāng)特別注意并不是
所有案件事實都“倒置”給對方證明，主張事實方必須對與案件
有關(guān)的基礎(chǔ)事實負(fù)舉證責(zé)任。法官應(yīng)當(dāng)按照舉證責(zé)任倒置的一
般原理，遵循公平正義的司法理念，發(fā)揮司法的能動主義特征來
合理分配舉證責(zé)任~t2 3
1．舉證責(zé)任分配的一般原則— — 原告(患者)就存在醫(yī)療關(guān)
系和醫(yī)療損害結(jié)果舉證，被告(醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)療行為與損害結(jié)
果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯舉證。因醫(yī)療行為引
起的侵犯訴訟，實行因果關(guān)系推定和過錯推定。【3 醫(yī)療侵權(quán)行為
的構(gòu)成包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實施了醫(yī)療行為、具有人身
損害后果、醫(yī)療行為與損害后果有因果關(guān)系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人
員主觀上有過錯四方面要件，《民事證據(jù)規(guī)定》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉
證責(zé)任的規(guī)定是：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)
舉證責(zé)任。”因此，根據(jù)醫(yī)療侵權(quán)行為的構(gòu)成要件和上述規(guī)定，在
醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中，患者應(yīng)負(fù)責(zé)對醫(yī)療關(guān)系與損害結(jié)果存在
舉證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)對醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果
關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯舉證。也就是說，如果患者不能證明醫(yī)
療關(guān)系或醫(yī)療損害結(jié)果存在，應(yīng)依法駁回；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)
為自己的醫(yī)療行為與損害事實之間沒有因果關(guān)系，或沒有過錯，
應(yīng)該舉證，從而因果關(guān)系推定或過錯推定，否則因果關(guān)系或
過錯推定成立。實際上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要證明一個推定不成立，即
只要有一個侵權(quán)構(gòu)成要件不成立，侵權(quán)責(zé)任就不能成立，就能夠
除其全部賠償責(zé)任。1．4 j
2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以用提供病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等履行舉證義
務(wù)，以證明醫(yī)療行為和損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在
醫(yī)療過錯，不應(yīng)強(qiáng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)用鑒定結(jié)論證明。《民事證據(jù)規(guī)
定》規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，實行因果關(guān)系推定和過錯
推定，但并沒規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須用鑒定結(jié)論證明自己沒有過錯。
《民事證據(jù)規(guī)定》通過舉證責(zé)任的倒置規(guī)定了因果關(guān)系推定和過
錯推定原則，沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明因果關(guān)系推定和過錯推定不
成立的方式、形式或標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)定。病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與鑒定
結(jié)論同為證據(jù)，只要這些證據(jù)有足夠的證明力，能夠證明醫(yī)療機(jī)
構(gòu)的醫(yī)療行為和損害后果之間沒有因果關(guān)系和不存在過錯，即
應(yīng)視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行了全部舉證義務(wù)。鑒定不是確認(rèn)因果關(guān)系
和過錯的必經(jīng)手段，不少醫(yī)療糾紛案件實際根本不需鑒定，即可
通過審查病歷資料作出判斷。例如，青霉素引起的過敏性休克
是否依用藥規(guī)范做了藥敏實驗，特殊治療是否盡了說明義務(wù)等
等。
3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)不足以證明自己的
醫(yī)療行為和損害后果沒有因果關(guān)系及不存在過錯時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)
負(fù)申請鑒定的責(zé)任。有無過錯或有無因果關(guān)系是解決醫(yī)療糾紛
的核心，而有無過錯或有無因果關(guān)系的認(rèn)定屬于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專
門性問題，多數(shù)情況下法官難以直接判斷，通常需要委托鑒定。
《民事證據(jù)規(guī)定》第25條規(guī)定：“對需要鑒定事項有舉證責(zé)任的
當(dāng)事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無正當(dāng)理由不提出鑒定申請
或不預(yù)交鑒定費(fèi)用或拒不提供相關(guān)材料，致使案件爭議的事實
無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)對該事實承擔(dān)舉證不能的
法律后果”。第16條規(guī)定：“除本規(guī)定第十五條規(guī)定的情形外，
人民法院調(diào)取收集證據(jù)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)當(dāng)事人的申請進(jìn)行”。從以上
規(guī)定中可以看出，申請鑒定是舉證責(zé)任的內(nèi)容，因此，根據(jù)舉證
倒置原則，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等不足以 證明
無因果關(guān)系和無過錯時，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)申請鑒定的責(zé)任。如
果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不提出鑒定的申請，即可能導(dǎo)致法官無法認(rèn)定案件
事實，法官即有理由基于因果關(guān)系和過錯推定原則，判決醫(yī)療機(jī)
構(gòu)承擔(dān)舉證不能的后果(20__年11月，西安市蓮湖區(qū)人民法院
就一起醫(yī)療侵權(quán)糾紛，因醫(yī)院不申請鑒定，判決醫(yī)院敗訴)。需
要強(qiáng)調(diào)的是當(dāng)出現(xiàn)需要通過鑒定證明而醫(yī)療機(jī)構(gòu)不申請的情形
時，法官應(yīng)當(dāng)充分釋明，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出鑒定申請。
4．當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提供病歷資料、申請鑒定等完全履行了
舉證責(zé)任后，患方仍有異議，此時應(yīng)當(dāng)發(fā)生舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移，由患
方就有無因果關(guān)系和有無過錯舉證。從醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中的
四個構(gòu)成要件和關(guān)于舉證倒置的規(guī)定中可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只
對其執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療行為舉證，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窮盡了法律規(guī)定的
舉證責(zé)任后，患方仍有爭議的，應(yīng)根據(jù)公平、合理的原則，發(fā)生舉
證責(zé)任轉(zhuǎn)移，由患方就醫(yī)療行為和損害后果存在因果關(guān)系和存
在醫(yī)療過錯舉證。在醫(yī)療行為之外造成患者人身損害的因素和
可能性太多，很多因素確實是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能控制和把握的，要
求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“繼續(xù)舉證”顯然不妥。_5 例如，患者出院后出現(xiàn)的損
害后果是醫(yī)療行為造成還是院外損傷所致的爭議，如果醫(yī)療機(jī)
構(gòu)通過病歷、鑒定等證明了損害后果與醫(yī)療行為無關(guān)時，即應(yīng)發(fā)
生舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移，由患方舉證否定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證據(jù)，而不應(yīng)苛求
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第2期)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次或繼續(xù)證明是院外損傷；再如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請鑒定
后，鑒定結(jié)論證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過錯，而患方仍主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)
存在過錯，此時，舉證責(zé)任(如申請重新鑒定的責(zé)任)應(yīng)由患方承
擔(dān)。
5．醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，導(dǎo)致認(rèn)定醫(yī)
療損害的因果關(guān)系及過錯要件的證據(jù)不存在或證據(jù)不足的，應(yīng)
由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不利后果。《民事證據(jù)規(guī)定》第2條規(guī)定：“當(dāng)事
人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請示
所依據(jù)的事實有責(zé)任提供證據(jù)/！/加以證明。沒有證據(jù)或證據(jù)不足
以證明當(dāng)事人有責(zé)任提供證據(jù)加以證明的，由負(fù)有舉證責(zé)任的
當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。”病歷資料是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為及病
人病情的主要證據(jù)材料，且是進(jìn)行技術(shù)鑒定的主要依據(jù)，如果醫(yī)
療機(jī)構(gòu)損壞或丟失了該證據(jù)材料，導(dǎo)致案件事實無法認(rèn)定或不
能鑒定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對此承擔(dān)不利的后果。
6．醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請鑒定后，由于患方不配合導(dǎo)致鑒定不能進(jìn)
行的，由患方承擔(dān)舉證責(zé)任或不利后果。《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫
行辦法》第38條規(guī)定：“因當(dāng)事人拒絕配合，無法進(jìn)行醫(yī)療事故
技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)終止本次鑒定。”《人民法院司法鑒定暫行規(guī)
定》第23條規(guī)定：“具有下列情形之一的可終結(jié)鑒定：?? 、(二)
被鑒定人或受檢人不配合檢驗，經(jīng)做工作仍不配合的”醫(yī)療糾紛
案件實行舉證倒置原則，申請鑒定并通過鑒定結(jié)論證明自己不
存在過錯是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。但是當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請了鑒定，而
由于患方不配合鑒定活動，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能通過獲取鑒定結(jié)
論證明自己無過錯時，仍由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證不能的后果顯然
有失公平。此時，應(yīng)責(zé)令妨礙舉證行為的當(dāng)事人(患者)承擔(dān)舉
證責(zé)任或不利后果。
二、關(guān)于醫(yī)療事故賠償問題
縱觀《條例》及《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，雖然構(gòu)成醫(yī)療
事故的醫(yī)患糾紛事件范圍較以往有了明顯擴(kuò)大，規(guī)定更趨合理，
但仍有一些醫(yī)患糾紛事件不構(gòu)成醫(yī)療事故，按《條例》規(guī)定醫(yī)療
機(jī)構(gòu)有不承擔(dān)賠償責(zé)任，但依據(jù)民法過錯責(zé)任歸責(zé)原則，醫(yī)療機(jī)
構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。這里的區(qū)別在于，在法律上決定醫(yī)療機(jī)
構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)是過錯和因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)，而《條例》中的
標(biāo)準(zhǔn)則是過失和違法標(biāo)準(zhǔn)。前者的范圍顯然比后者要寬泛得
多，不僅包括行為人有故意行為，也包括行為雖無違法但確有過
錯，并且給患者造成了損害事實，而行為與損害事實之間有因果
關(guān)系的情況。_6 j上述兩種情形應(yīng)適用不同的法律規(guī)定，確定賠償
標(biāo)準(zhǔn)：
1．經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的案件，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療事故處理條
例》確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。1992年最高人民法院(92)民他字第13號
《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案
如何適用法律的復(fù)函》明確答復(fù)醫(yī)療事故案件參照《民法通則》
和《醫(yī)療事故處理辦法》審理后，全國法院一般都根據(jù)《民法通
則》第119條確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。去年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》
第50條對醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)有21項規(guī)定，這個規(guī)定使醫(yī)療事故
賠償標(biāo)準(zhǔn)有了具體的依據(jù)，改變了過去《醫(yī)療事故處理辦法》中
的一次性象征性補(bǔ)償?shù)淖龇ǎ峁┝速r償標(biāo)準(zhǔn)。但是《醫(yī)療事故
處理條例》規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)仍然與以往實踐中依據(jù)《民法通則》
掌握的標(biāo)準(zhǔn)相差很多。今年元月，最高人民法院下發(fā)的《最高人
民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理條例)審理醫(yī)療糾紛民事案件的
通知》對此問題進(jìn)行了明確：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第2期)
的醫(yī)療賠償糾紛，訴至法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理。”因
此，今后構(gòu)成醫(yī)療事故訴至法院的案件，應(yīng)當(dāng)參照《醫(yī)療事故處
理條例》第50條的規(guī)定確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。
2．經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)確有過錯，并造成相
應(yīng)損害的，按過錯責(zé)任歸責(zé)原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)
任，并根據(jù)《民法通則》第119條確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。《醫(yī)療事故處理
條例》第49條規(guī)定：“不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償
責(zé)任”這一規(guī)定和《民法通則》第106條和119條相抵觸，根據(jù)兩
個法效力高低和上位法與下位法之間適用上位法的原則，條例
中關(guān)于不構(gòu)成醫(yī)療事故不承擔(dān)賠償責(zé)任規(guī)定無效。對于這種情
況，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理條例)審理
醫(yī)療糾紛民事案件的通知》中“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其
他醫(yī)療賠償糾紛，適用《民法通則》的規(guī)定”及全國法院民事審判
工作會議的“對于鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理能夠
認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實存在民事過錯，符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，應(yīng)
當(dāng)根據(jù)《民法通則》等法律關(guān)于過錯責(zé)任的規(guī)定，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)
應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任”的精神辦理。
三、醫(yī)療侵權(quán)糾紛中過錯責(zé)任的專業(yè)判斷問題
對于鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故的，法官要審查判斷是
否存在醫(yī)療過錯問題；患者提交的醫(yī)學(xué)論斷或申請專業(yè)知識的
人員出庭說明。《民事證據(jù)規(guī)定》第61規(guī)定：“當(dāng)事人可以向人
民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專門
性問題進(jìn)行說明。”以證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯時，法官也要做出
審查判斷。對于上述兩種情形，可用下列方式解決，以獲取專業(yè)
方面的判斷意見：
1．根據(jù)《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》第15條的規(guī)定，
交由人民法院司法 鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行文證審查，提出采信方面的建
議或?qū)I(yè)意見。
2．咨詢專家。
3．根據(jù)《最高人民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理條例)審理
醫(yī)療糾紛民事案件的通知》和《人民法院對外委托司法鑒定管理
規(guī)定》組織專家，就醫(yī)療過錯問題進(jìn)行鑒定。
參考文獻(xiàn)
[1]江偉．民事訴訟法學(xué)原理．北京：中國人民大學(xué)出版社，1999．492
[2]廈門市中級人民法院．舉證責(zé)任倒置的實證分析．人民法院報，20__—
4— 8
[3]最高人民法院民事審判第一庭，民事訴訟證據(jù)司法解釋及相關(guān)法律規(guī)
定．北京：人民法院出版社，20__．37
[4]楊立新．醫(yī)療事故處理條例的新進(jìn)展和審判對策．人民法院報，20__—
5— 17
[5]顧加棟，王存貴．關(guān)于藥品侵權(quán)的幾點思考— — 一起注射疫苗過敏案
件評析．法律與醫(yī)學(xué)雜志．20__，10(2)：94～97
篇8
醫(yī)學(xué)科學(xué)是一門應(yīng)用性、實踐性較強(qiáng)的科學(xué)。為了維護(hù)公民健康權(quán)利，規(guī)范醫(yī)療行業(yè)技術(shù)操作，在總結(jié)以往科學(xué)和技術(shù)成果的基礎(chǔ)上，各級衛(wèi)生行政部門以及全國性行業(yè)協(xié)會制定和頒布了具有技術(shù)性、規(guī)定性和可操作性的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，指導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)嚴(yán)格遵守，認(rèn)真執(zhí)行[1]。但在診療活動中，仍有部分醫(yī)務(wù)人員因基礎(chǔ)知識掌握不全面，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，違反相關(guān)診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致患者生命健康權(quán)利受到損害，從而造成醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.1 基礎(chǔ)知識掌握不全面 醫(yī)療工作是關(guān)系到人民生命健康的特殊行業(yè)，醫(yī)務(wù)工作者除必須熟練掌握本專業(yè)基本理論、基本知識、基本技能外，還需要熟悉、掌握其它專業(yè)的理論知識，不斷學(xué)習(xí)、掌握一些新理論、新技能。但一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分醫(yī)務(wù)人員本身就對醫(yī)學(xué)的“三基”知識缺乏系統(tǒng)的掌握，加之外出學(xué)習(xí)，接受繼續(xù)教育的機(jī)會較少，故在處理一些危重、突發(fā)的疾病時處理不及時，對手術(shù)患者適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)時機(jī)、 手術(shù)方案等方面考慮不全面，有的只片面考慮本專業(yè)疾病，忽視了鑒別診斷，導(dǎo)致誤診、誤治而發(fā)生醫(yī)療糾紛。
1.2 基本規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格 “三級查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、交接班制度、三查七對”等規(guī)章制度，是醫(yī)療活動的行為規(guī)范，是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的重要保障，也是防范醫(yī)療事故發(fā)生的前提，在診療活動中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。但在診療活動中，部分醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行不嚴(yán)格，發(fā)生醫(yī)療糾紛患者在鑒定陳述時多反映平時或病情發(fā)生變化時找不到床位醫(yī)生，更不知上級醫(yī)生何時查看過患者，即使有醫(yī)生來查房也是簡單問問就走了，故患方認(rèn)為出現(xiàn)損害后果是醫(yī)生觀察不仔細(xì)，考慮不全面造成的。
2 病歷書寫不規(guī)范
病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程，故發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病歷是判定責(zé)任的證據(jù)之一，也是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。但部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中不重視病歷的書寫，加之病歷管理上醫(yī)院質(zhì)控部門僅把質(zhì)控重心放在終末質(zhì)控上，忽視基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，使質(zhì)控工作滯后于病歷質(zhì)量形成的環(huán)節(jié)，從而導(dǎo)致病歷書寫不規(guī)范[2]。其表現(xiàn)為：記錄不全面、不及時，甚至沒有記錄;不按規(guī)定修改病歷，多處涂改，影響病歷真實性;管理混亂甚至病歷資料丟失，不能提供病歷資料;有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員為了掩蓋過失，逃避責(zé)任，故意篡改、偽造病歷。患方因治療結(jié)果達(dá)不到其期望值以及病歷記錄前后不一致等，懷疑醫(yī)務(wù)人員存在失誤，因而引起糾紛。
3 超診療范圍行醫(yī)
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律、法規(guī)已明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在核準(zhǔn)的診療科目、診療范圍內(nèi)從事醫(yī)療活動。江蘇省衛(wèi)生廳于2002年也出臺了《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(暫行)》、《江蘇省臨床各科室手術(shù)分類(暫行)》，對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行分級、分類管理，超權(quán)限手術(shù)要進(jìn)行審批。但一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員為了經(jīng)濟(jì)利益違反相關(guān)規(guī)定，超越診療范圍或手術(shù)權(quán)限行醫(yī)，因醫(yī)療條件或醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平所限，對疾病突發(fā)變化或術(shù)后并發(fā)癥等處理不及時，應(yīng)急措施不力，給患者造成人身損害，導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。
4 醫(yī)患缺乏溝通
在醫(yī)療活動中，醫(yī)患雙方由于自身掌握的醫(yī)學(xué)知識水平不同，對疾病的診治的決策和理解接受能力方面存在明顯差異，患者往往處于被動接受的地位，而有效的醫(yī)患溝通是維護(hù)醫(yī)患雙方利益的需要，是規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要部分。故《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條明確規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)務(wù)人員在疾病診治過程中，在尊重患者的意愿，不影響治療的前提下，應(yīng)將病情、診療措施以及有可能存在的醫(yī)療風(fēng)險如實告訴患者或親屬，使患者及時了解有關(guān)診斷、治療、預(yù)后等信息。在實際診療過程中，有些醫(yī)務(wù)人員只重視手術(shù)、治療，而忽視患者的心理需求和情感需求，不能抽出時間接待患者及家屬，對患者的疑問不能耐心解答，對病情的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后缺乏和患者及其家屬進(jìn)行溝通，有的即使溝通也流于的形式，缺乏耐心解釋與說明，患者被動接受治療，一旦病情出現(xiàn)變化時患者或家屬不能接受，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[3]。
5 醫(yī)療過失報告制度執(zhí)行不嚴(yán)格
《醫(yī)療事故處理條例》第十三條規(guī)定，發(fā)生可引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人以及醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控部門報告，監(jiān)控部門應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實，并向患者通報、解釋。而有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，當(dāng)事醫(yī)生不能主動向上級主管部門報告，也不給患者耐心解釋，而是采取推諉、回避的態(tài)度。院主管部門因?qū)m紛原因不了解，或者故意拖延，處理不及時，致使患方誤認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)包庇當(dāng)事醫(yī)生，維護(hù)醫(yī)院自身利益而導(dǎo)致矛盾進(jìn)一步擴(kuò)大。
醫(yī)療糾紛的發(fā)生對社會及其醫(yī)患雙方都造成很大的不良影響，因此探明引起醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，采取有效措施防范醫(yī)療過失或缺陷的發(fā)生，才是解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵所在，才能切實維護(hù)公民的健康權(quán)利，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的工作秩序，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
篇9
一、不當(dāng)醫(yī)療損害的含義及其行為種類
醫(yī)療損害是指在醫(yī)療活動中發(fā)生的患者生命、身體健康等權(quán)益的損害。不當(dāng)醫(yī)療損害是醫(yī)療損害的一部分，是與合理醫(yī)療損害相對應(yīng)的。我們知道，在醫(yī)療活動中，有很多醫(yī)療行為都具有創(chuàng)傷性或致?lián)p性，例如手術(shù)切口、各種藥物的副作用、X射線對人體的照射等都構(gòu)成對人體健康的侵害；而在通常情況下，患者并不認(rèn)為這些醫(yī)療行為構(gòu)成對其身體健康權(quán)益的侵害，這部分損害被認(rèn)為是合法的，或者說是不違法的，所以不會被追究法律責(zé)任。但是，另一部分醫(yī)療損害卻不能或不易為患者所接受，并且可能會被追究法律責(zé)任。因此，在司法實踐中，可以將那些由正常的醫(yī)療行為造成的患者身體健康權(quán)益的損害稱為合理的醫(yī)療損害，而將那些不能或不易被患者所接受的醫(yī)療損害后果稱為不良醫(yī)療后果或不當(dāng)醫(yī)療損害。
本文所稱的不當(dāng)醫(yī)療損害行為，從當(dāng)前的醫(yī)療實踐和司法實踐來看，筆者認(rèn)為大致可以分為以下三類：第一類是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的故意或過失給患者造成本來不應(yīng)該有的醫(yī)療損害的行為。這類行為又可分為以下幾種：1、醫(yī)療事故。根據(jù)國務(wù)院2002年新修訂的《醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。該文件重新界定了“醫(yī)療事故”的標(biāo)準(zhǔn)，將造成患者死亡、殘疾或者組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙以外的造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療“事件”納入到“醫(yī)療事故”中來，這較之原來的《醫(yī)療事故處理辦法》擴(kuò)大了屬于醫(yī)療事故性質(zhì)的不當(dāng)醫(yī)療損害行為的范圍，也為這部分受到較為嚴(yán)重的不當(dāng)醫(yī)療行為侵害的患者及其家屬尋求行政和司法救濟(jì)提供了更為具體明確的法律依據(jù)。2、醫(yī)療故意行為主要表現(xiàn)有：A、醫(yī)療機(jī)構(gòu)私自生產(chǎn)、配制未經(jīng)國家專門檢驗批準(zhǔn)的藥物，給患者造成損害的行為；B、故意購買不合格或廢舊的醫(yī)療器械給患者造成損害的行為；C、因患者無錢醫(yī)院不予收治搶救，造成急癥患者死亡、殘廢等嚴(yán)重后果的行為；D、利用醫(yī)療技術(shù)和自己從事醫(yī)療行為的便利對與自己曾有糾紛和意見的患者進(jìn)行報復(fù)，故意侵害患者身體的行為；E、為經(jīng)濟(jì)利益采取本不應(yīng)進(jìn)行的醫(yī)療行為，而該醫(yī)療行為不可避免地會給患者造成人身損害；F、明知不立即采取措施會造成嚴(yán)重后果，仍不采取措施放任結(jié)果發(fā)生的。3、無明確人身損害后果的醫(yī)療侵害行為。這種不當(dāng)醫(yī)療損害行為主要表現(xiàn)為因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的過失使患者為此多付出醫(yī)療費(fèi)和承受本可避免或更大的醫(yī)療痛苦。該種不當(dāng)醫(yī)療損害行為較難認(rèn)定，有必要結(jié)合具體醫(yī)療行為、醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)并充分考慮醫(yī)療行為的特殊性而謹(jǐn)慎做出（認(rèn)定），避免過分保護(hù)患者的利益而損害醫(yī)務(wù)人員的積極性從而不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康正常發(fā)展。第二類是醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯不構(gòu)成醫(yī)療事故，但法律規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能因此免責(zé)的行為。主要表現(xiàn)為：因血站原因造成的輸血異常反應(yīng)與感染；醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量缺陷造成患者人身損害等。第三類是違反告知義務(wù)，侵犯患者知情同意權(quán)并造成患者不當(dāng)醫(yī)療損害后果的行為。主要表現(xiàn)為：醫(yī)生未盡實施醫(yī)療行為前的告知義務(wù)、醫(yī)療過程中的轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院的告知義務(wù)以及實施主要醫(yī)療行為后的注意事項等的告知義務(wù)，并因此給患者造成本來可以避免的醫(yī)療損害的行為。
二、不當(dāng)醫(yī)療損害賠償糾紛案件案由的確定
從以上關(guān)于不當(dāng)醫(yī)療損害的含義及其行為種類的分析來看，目前審理醫(yī)療糾紛通常所使用的案由，即《最高人民法院民事案件案由規(guī)定》確定的“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”和各地法院自行較多使用的“人身損害賠償、”“醫(yī)療過失行為賠償”、“醫(yī)療損害賠償”等，但細(xì)細(xì)分析之，都不夠準(zhǔn)確。
筆者認(rèn)為，醫(yī)療事故是引起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害賠償?shù)囊环N原因，但絕非唯一的原因；許多并不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療故意行為（包括非法行醫(yī)行為）、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯但不能免責(zé)的行為以及醫(yī)生違反告知義務(wù)并造成患者不當(dāng)醫(yī)療損害的行為等都給患者造成了不當(dāng)醫(yī)療損害的不良后果，并因此可能要對患者承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。可見，“醫(yī)療事故損害賠償”只是各種醫(yī)療糾紛賠償中的一種或一類，用“醫(yī)療事故損害賠償”作為案由并統(tǒng)稱范圍極廣的醫(yī)療糾紛損害賠償有失偏頗，且容易引起人們的誤解（使人們誤以為只有構(gòu)成醫(yī)療事故才能請求損害賠償），從而不利于保護(hù)作為弱者的患者合法權(quán)益。
同樣，用“醫(yī)療過失行為賠償”作為醫(yī)療糾紛的統(tǒng)一案由也多有不妥。盡管“醫(yī)療過失行為”從廣義上來說可以包括醫(yī)療事故和醫(yī)療故意行為（故意可以說是過失的高級形態(tài)），但不能涵蓋醫(yī)生違反告知義務(wù)造成患者不應(yīng)有的醫(yī)療損害和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯卻不能免除對患者承擔(dān)損害賠償責(zé)任的情形。并且不是所有的醫(yī)療過失行為都要賠償，只有當(dāng)醫(yī)療過失行為造成了患者人身和精神損害時才可能承擔(dān)損害賠償責(zé)任。如果用“醫(yī)療過失行為賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由還可能極易給濫訴、纏訴的患者和家屬提供便利，他們誤以為盯住醫(yī)護(hù)人員細(xì)枝末節(jié)的過失就可以要求其賠償。
與上述兩類案由不能涵蓋因不當(dāng)醫(yī)療損害而發(fā)生的全部醫(yī)療糾紛正好相反，用“人身損害賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由，則因過于籠統(tǒng)和寬泛而不能達(dá)到案由所應(yīng)揭示某類特定糾紛和爭議特點的目的。我們知道，“人身損害賠償”作為侵權(quán)法上的概念是與精神損害賠償相對應(yīng)的，“人身損害賠償”的外延非常之大，包括了道路交通事故、鐵路、水上旅客運(yùn)輸損害賠償、工傷事故損害賠償以及包括醫(yī)療事故在內(nèi)的各類醫(yī)療損害賠償?shù)鹊龋虼藢ⅰ叭松頁p害賠償”作為由醫(yī)療行為引起的不合理醫(yī)療損害賠償案件的案由，其不合理性是明顯的。這樣做不僅不能準(zhǔn)確反映醫(yī)療糾紛的特點和實質(zhì)，而且不利于對案件的準(zhǔn)確統(tǒng)計。
當(dāng)然，用“醫(yī)療損害賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由，好象沒有了前三類案由不準(zhǔn)確的問題，但筆者認(rèn)為其在表述上不夠精確。醫(yī)療損害有合理醫(yī)療損害和不當(dāng)（不合理）醫(yī)療損害之分，不加以區(qū)分而用“醫(yī)療損害賠償”作案由，則極易給濫訴、纏訴的患者及其親屬提供便利，他們可能不顧現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平和條件盲目要求醫(yī)生為其提供“無痛”治療。其實，這里的“醫(yī)療損害賠償”是以患者在通常情況下能夠接受并且不認(rèn)為是損害的合理醫(yī)療損害不賠償為前提和隱含條件的。
綜上所述，為了能更準(zhǔn)確地反映審判實踐中醫(yī)療糾紛的特點和實質(zhì)并減少人們對案由的誤解，筆者認(rèn)為，醫(yī)療糾紛的案由定為“不合理（不當(dāng)）醫(yī)療損害賠償”似乎更為準(zhǔn)確、貼切。
三、不當(dāng)醫(yī)療損害賠償案件訴訟時效的選擇和起算
我國《民法通則》規(guī)定了民事權(quán)利的兩類訴訟時效期間，即一般訴訟時效期間為二年和包括“身體受到傷害要求賠償?shù)摹睅追N特殊情況適用的特殊訴訟時效期間為一年。在通常情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間因醫(yī)療行為而建立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，也就是說，正常情況下醫(yī)患之間只存在合同法律關(guān)系；然而，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為中違反合同或法定義務(wù)給患者造成不合理醫(yī)療損害的同時不可避免地會侵害患者的生命、人身和精神健康等合法權(quán)益。可見，在不當(dāng)醫(yī)療損害賠償案件中，存在著違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合。按照我國合同法第122條關(guān)于請求權(quán)競合時只能選擇其中一種請求權(quán)的規(guī)定，法官在醫(yī)療糾紛案件的審判實踐中應(yīng)該允許患者選擇更有利于自己的請求權(quán)即提起違約之訴或者侵權(quán)之訴。因此，只有當(dāng)患者選擇侵權(quán)作為訴因即僅以“身體受到傷害”要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償時才適用一年的特殊訴訟時效；如果當(dāng)患者選擇違約作為訴因，即以醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約造成患者人身和精神傷害要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償時，可適用二年的一般訴訟時效。否則，如果不分情況只要是因“身體受到傷害要求賠償?shù)摹保秃唵蔚匾宦蛇m用一年的特殊訴訟時效，不僅不利于保護(hù)作為弱者的患者和家屬的合法權(quán)益，而且可能有適用法律錯誤之嫌。
關(guān)于不當(dāng)醫(yī)療損害賠償案件訴訟時效的起算點問題。我國《民法通則》和《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見（試行）》（以下簡稱《意見》）對于人身損害賠償?shù)脑V訟時效期間已有明確規(guī)定，由醫(yī)療行為引起的不當(dāng)人身損害賠償應(yīng)該適用之；但由于醫(yī)患關(guān)系的特殊性，這些規(guī)定存在著不能有效保護(hù)患者（醫(yī)患關(guān)系中的弱者）利益和在審判實踐中難以操作和準(zhǔn)確把握的問題。《民法通則》第137條規(guī)定，訴訟時效期間從知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時起計算。《意見》第168條規(guī)定，人身損害賠償?shù)脑V訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算；傷害當(dāng)時未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。在審判實踐中對于由醫(yī)療行為引起的不合理的人身損害賠償案件，如果完全適用上述規(guī)定，顯然不利于對作為弱者的患者利益的保護(hù)。因此，人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件中，往往從有利于患者的角度出發(fā)，盡量不用“應(yīng)當(dāng)知道”的推定性語言來推定訴訟時效的起算點，而以患者實際確定自己受到的人身損害與醫(yī)療行為的因果關(guān)系時間作為訴訟時效的起算點，并且主張由醫(yī)院承擔(dān)訴訟時效已經(jīng)屆滿的舉證責(zé)任。這樣，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說似乎不夠公平和合理。筆者認(rèn)為，審判實踐中這類不當(dāng)醫(yī)療損害賠償糾紛案件訴訟時效的起算點，應(yīng)根據(jù)民事立法“效率優(yōu)先、兼顧公平”的精神和司法“保護(hù)弱勢群體”的理念，結(jié)合《民法通則》及其《意見》等的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)療糾紛的特殊性，公平合理地予以確定。
因此，在確定不當(dāng)醫(yī)療損害賠償糾紛訴訟時效的起算點時，一方面應(yīng)該從損害后果（可表現(xiàn)為后遺癥、感染其它癥狀或疾病等）癥狀固定時開始計算訴訟時效，確定癥狀固定的證據(jù)包括成熟的醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)學(xué)規(guī)則、醫(yī)生證明、病歷、診療檢驗單等；另一方面，還應(yīng)當(dāng)合理考慮訴訟時效的中止和中斷事由。如果有足夠的事實和理由確信患者在某一特定時間“應(yīng)當(dāng)知道”其身體所遭受的損害與醫(yī)療行為有因果關(guān)系時，應(yīng)當(dāng)以這一特定時間作為訴訟時效的起算點。
四、關(guān)于醫(yī)生的告知義務(wù)和患者的知情同意權(quán)
醫(yī)生的告知義務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員負(fù)有告知患者并使患者及其家屬充分理解將要實施的醫(yī)療行為及其風(fēng)險，并征得患者同意的義務(wù)。而所謂患者的知情同意權(quán)，是指臨床上具備獨立判斷能力的患者，在非強(qiáng)制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息，并在此基礎(chǔ)上對醫(yī)療人員制定的診療計劃自行決定取舍的一種權(quán)利。在現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中，患者所享有的知情同意權(quán)，相對于醫(yī)療人員而言就是其承擔(dān)的告知和說明義務(wù)。醫(yī)療人員負(fù)有告知義務(wù)和患者享有知情同意權(quán)不僅僅是作為一項有利于達(dá)到醫(yī)療目的的措施而被國際醫(yī)學(xué)界所廣泛接受，而且體現(xiàn)了對患者人格尊嚴(yán)和個性化權(quán)利的尊重，也成為世界各國法律所確認(rèn)和保護(hù)的一對法定權(quán)利義務(wù)。
從法理上看，在醫(yī)療領(lǐng)域確認(rèn)患者的知情同意權(quán)和醫(yī)生的告知義務(wù)是更有效地保護(hù)患者的生命權(quán)和身體健康權(quán)的有力武器，也是我們建立法治國家的應(yīng)有之義，因為它通過確立醫(yī)生的告知義務(wù)來保證公民享有對其個人信息的知情權(quán)，即公民有權(quán)依法知悉有關(guān)自己各方面的情況。盡管醫(yī)療行為具有高度專業(yè)性、技術(shù)性的特點，醫(yī)療人員作為專家對醫(yī)療措施的提出和實施應(yīng)該具有一定的裁量權(quán)和決定權(quán)，在某些緊急和特殊情況下更是如此；但是醫(yī)療行為的實施結(jié)果必然給患者的生命和身體健康權(quán)益帶來影響、危險甚至實際損害。因此，對于這些事關(guān)患者生命和身體健康的影響、危險和實際損害，除非在醫(yī)療人員對其就診療方案的診療過程、療效、可能的并發(fā)癥、成功或失敗的機(jī)率等方面作出充分的說明，并且使患者或者其親屬能夠理解的基礎(chǔ)上，患者同意實施醫(yī)療行為并接受非醫(yī)療機(jī)構(gòu)方過失引起的不良醫(yī)療損害后果，否則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將因未盡告知義務(wù)而對患者及其家屬承擔(dān)侵權(quán)引起的不當(dāng)醫(yī)療損害的賠償責(zé)任。
從具體的成文法來看，確認(rèn)患者的知情同意權(quán)和醫(yī)生的告知義務(wù)完全具有法律依據(jù)。我國《民法通則》第98條明確規(guī)定公民享有生命健康權(quán)，因此，公民在醫(yī)療過程中知悉與其生命健康權(quán)相關(guān)的信息應(yīng)該是從該項權(quán)利中引申出來的自然權(quán)利。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條的規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向病人或者其家屬介紹病情。國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第32條也明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意簽字。”該條文雖未對“特殊”加以解釋，但我們認(rèn)為“特殊”的范圍應(yīng)包括手術(shù)之外的對身體具有侵襲性的任何檢查或治療；并且從該條文可合乎邏輯地引申出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對治療方案等的告知、說明義務(wù)。因為要取得患者或家屬的同意，就必然要向他們對治療的必須性、各種方案的療效和可能引起的后果等做出如實告知和詳細(xì)說明并由他們自行決定醫(yī)療行為和各種方案的取舍。2002年國務(wù)院頒行的《醫(yī)療事故處理條例》第11條等有關(guān)條文更明確規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果；患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制各種病歷資料。
篇10
一種觀點認(rèn)為，應(yīng)按最高人民法院的通知規(guī)定繼續(xù)適用，即構(gòu)成醫(yī)療事故起訴到法院的，賠償問題參照條例的規(guī)定辦理；未構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療損害賠償糾紛適用民法通則的規(guī)定，在具體處理確定賠償項目及數(shù)額時可適用人損司法解釋的規(guī)定。
另一種觀點則認(rèn)為，最高人民法院的通知對于構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償糾紛案件只是規(guī)定了參照條例的規(guī)定辦理。最高人民法院的通知下發(fā)時，人損司法解釋尚未實施，現(xiàn)人損司法解釋實施后，應(yīng)當(dāng)按照人損司法解釋確定醫(yī)療單位所應(yīng)負(fù)民事賠償責(zé)任的大小，而不應(yīng)拘泥于最高人民法院的通知規(guī)定，即不論醫(yī)療損害是否構(gòu)成醫(yī)療事故都應(yīng)按人損司法解釋確定醫(yī)療單位應(yīng)負(fù)民事賠償責(zé)任的大小，否則有可能出現(xiàn)同樣的損害后果而所獲得的賠償卻大相徑庭的現(xiàn)象，這對于保護(hù)患者的合法權(quán)益是極為不利的。
之所以出現(xiàn)上述爭議，是因為我國目前還沒有侵權(quán)行為法或一部專門性的立法來調(diào)整醫(yī)療損害賠償糾紛，以《醫(yī)療事故處理條例》這樣一部行政法規(guī)來調(diào)整完全屬于民事法律關(guān)系的醫(yī)療損害賠償糾紛顯得力不從心。《醫(yī)療事故處理條例》作為行政法規(guī)應(yīng)是對行政法律關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，而現(xiàn)實是對醫(yī)患雙方的民事法律關(guān)系也在實現(xiàn)干預(yù)，造成審判實踐中法律適用上的沖突和適用法律的尷尬。而《民法通則》關(guān)于侵權(quán)損害賠償?shù)囊?guī)定又過于籠統(tǒng)和原則，缺乏可操作性。最高院人損司法解釋施行后，對于《民法通則》的有關(guān)賠償規(guī)定進(jìn)行了足夠的細(xì)化，具有可操作性，并且該解釋在確定賠償項目和計算賠償數(shù)額上充分體現(xiàn)了對于受害人這一弱勢群體的人文關(guān)懷。
縱觀世界各國醫(yī)療事故立法與司法實踐，對于民事賠償問題采用的最基本的原則都是“受害人有權(quán)要求加害人承擔(dān)因其過失侵權(quán)行為造成的一切損害，從而使受害人恢復(fù)到如損害未曾發(fā)生的狀態(tài)”。這不僅是醫(yī)療事故損害賠償?shù)脑瓌t，更是民法的基本原則。對照《醫(yī)療事故處理條例》與人損司法解釋的相關(guān)條款我們不難發(fā)現(xiàn)，《條例》在賠償?shù)倪m用上存在著一定的局限性。主要表現(xiàn)為：
（1）《條例》第49條規(guī)定，醫(yī)療事故賠償應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療事故的等級確定具體賠償數(shù)額，但如何根據(jù)事故等級確定賠償數(shù)額在條例中無具體規(guī)定；該條第二款規(guī)定“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”，更是在實踐中成為醫(yī)療單位與患者之間的爭議焦點所在。現(xiàn)在的審判實踐已經(jīng)表明，在訴訟過程中經(jīng)法院委托醫(yī)學(xué)會對是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定的，其結(jié)論為醫(yī)療事故的數(shù)目極為有限，在個別地區(qū)幾乎為零。試想如果我們要執(zhí)行最高人民法院的通知規(guī)定，按《條例》執(zhí)行的話，對于不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任，以此為由駁回患者一方的訴訟請求的話，顯然是不現(xiàn)實的，通常我們又以“不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任，但仍然要承擔(dān)一般侵權(quán)的民事責(zé)任”為由判令有過錯的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。可見我們在此適用了雙重的標(biāo)準(zhǔn)，即一方面，我們既強(qiáng)調(diào)適用《條例》，另一方面，又不按《條例》的規(guī)定執(zhí)行，從法理上是講不通的。
（2）對于患者死亡的，《條例》只規(guī)定了喪葬費(fèi)和精神損害撫慰金，精神損害撫慰金的數(shù)額以事故發(fā)生地年平均生活費(fèi)計算，賠償?shù)淖铋L年限為6年，無死亡賠償金的規(guī)定，而人損司法解釋第29條規(guī)定，死亡賠償金是按受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民我均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)按二十年計算，此項就涉及到患者一方的重大利益；
（3）關(guān)于精神損害撫慰金，《條例》只規(guī)定了造成殘疾和死亡兩種情況下方支付該筆費(fèi)用，對于未造成殘疾和死亡的一般醫(yī)療損害行為而又確給患者帶來一定的精神痛苦，是否需要給予精神撫慰和撫慰的數(shù)額則沒有具體規(guī)定。人損司法解釋則在第18條專門就精神損害撫慰金的賠償問題明確規(guī)定為，適用最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任的若干問題的解釋》，在該解釋中對于精神損害撫慰金的給付并非以死亡或殘疾為條件。對于構(gòu)成醫(yī)療事故而未有殘疾或死亡的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，按照最高人民法院上述通知規(guī)定，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行《條例》的規(guī)定，如患者主張精神損害撫慰金則很難獲得保護(hù)，盡管患者一方可能存在一定的精神痛苦且符合最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任的若干問題的解釋》中關(guān)于給付精神損害撫慰金的條件；與此相對應(yīng)，不構(gòu)成醫(yī)療事故也未有殘疾或死亡的其他醫(yī)療損害賠償糾紛案件，因只考慮適用民法通則的規(guī)定，則有可能獲得精神損害撫慰金。這樣就出現(xiàn)了：同樣的醫(yī)療損害結(jié)果，因患者方是主張醫(yī)療事故賠償還是一般人身損害賠償而導(dǎo)致賠償數(shù)額的巨大差異。例如，原告黎某與被告某鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害賠償糾紛案，被告在為原告分娩過程中造成原告大出血，被告醫(yī)生為原告用紗布止血時將一塊紗布遺留在原告的體內(nèi)，造成原告數(shù)年來苦不堪言，后經(jīng)手術(shù)取出。該案如進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定確屬醫(yī)療事故無疑，如原告起訴醫(yī)療事故賠償，因原告無殘疾也未死亡，則其精神損害撫慰金不能成立，如其主張醫(yī)療損害賠償，則有獲得精神損害撫慰金的可能，此案中由于被告的過錯行為導(dǎo)致原告精神痛苦是顯而易見的。
（4）對于結(jié)案后確實需要治療的，《條例》規(guī)定是按照基本醫(yī)療費(fèi)用支付，而什么是基本醫(yī)療費(fèi)用、基本醫(yī)療費(fèi)用之外的合理支出能否得到賠償?shù)葐栴}無法在條例中找到答案，這樣的規(guī)定無疑有損于患者一方的利益；而人損司法解釋這方面的規(guī)定要更科學(xué)、更合理、更人性化，在人損司法解釋第19條規(guī)定了后續(xù)治療費(fèi)的賠償問題，在第32條規(guī)定了超過確定的護(hù)理期限、輔助器具費(fèi)給付年限或者殘疾賠償金給付年限后賠償權(quán)利人請求繼續(xù)給付護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)或者殘疾賠償金的問題。對于醫(yī)療損害后續(xù)治療的費(fèi)用，國外大都規(guī)定應(yīng)當(dāng)以“在醫(yī)療上和社會普通觀念上都具有必要性和適當(dāng)性”為依據(jù)加以判斷，也就是說，醫(yī)療損害后續(xù)治療費(fèi)用只是要在醫(yī)療上和社會普通觀念上屬于必要且適當(dāng)?shù)模蛻?yīng)當(dāng)給予賠償。
從《條例》的性質(zhì)和目的上來看，《條例》是國務(wù)院制定的行政法規(guī)，其側(cè)重醫(yī)療行政管理關(guān)系，對于出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后構(gòu)成醫(yī)療事故的，在行政上如何進(jìn)行賠償作出了具體規(guī)定，制定《條例》的目的在于強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門的職責(zé)，明確醫(yī)療事故處理工作的主管部門是衛(wèi)生行政部門，“醫(yī)療事故”這一概念實際上是對行政責(zé)任的界定。當(dāng)《民法通則》對于醫(yī)療損害的賠償無具體明確的規(guī)定時參照其適用無可厚非，也是解決醫(yī)療損害賠償?shù)臋?quán)宜之計，當(dāng)人損司法解釋出臺后，應(yīng)當(dāng)適用人損司法解釋的規(guī)定。因為對于普通患者來說，醫(yī)療單位的醫(yī)療過錯或差錯行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故并非是患者關(guān)心的問題，他們所關(guān)心的和需要解決的是與醫(yī)療單位之間的民事實體的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，即能否獲得賠償以及賠償多少的問題。
所以說，在民事訴訟程序中，《條例》并不能充分地保護(hù)患者一方的利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借口《條例》無規(guī)定拒絕患者的賠償要求，法官也因《條例》無規(guī)定而不敢下判。制定和實施《條例》的一個重要的目的在于預(yù)防和減少醫(yī)療事故的發(fā)生，如果說，構(gòu)成醫(yī)療事故反而比不構(gòu)成醫(yī)療事故獲得的賠償更少的話，我不敢說這會給我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳達(dá)怎樣的信息？
篇11
筆者認(rèn)為，這些問題的產(chǎn)生，有多方面的原因。一是思想重視不夠。一些醫(yī)務(wù)人員對病案的書寫不夠重視，認(rèn)為有了正確的診斷、治好了病人的疾病就萬事大吉了，病歷寫好寫壞沒多大關(guān)系。二是部分醫(yī)務(wù)人員法律意識淡漠，對病案在醫(yī)療事故糾紛中的地位、作用和責(zé)任等了解不夠，沒有從法律的角度加以認(rèn)識和重視。三是基礎(chǔ)理論不牢固。有的醫(yī)護(hù)人員基本素質(zhì)較差，對如何填寫病案缺乏理論基礎(chǔ)，在業(yè)務(wù)上也缺乏足夠的“三基”訓(xùn)練，這樣就會使病案的準(zhǔn)確性和可靠性大打折扣。四是病案質(zhì)量檢查監(jiān)控不力，相關(guān)部門和人員沒有正常發(fā)揮監(jiān)督作用。
二、加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的具體措施
1、提高對病案書寫重要性的認(rèn)識。病案是綜合評價一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的重要依據(jù)。特別是在醫(yī)患發(fā)生爭議時，病案又是重要法律書證，是裁定責(zé)任的重要證據(jù)之一。同時從病案中可以看出一個醫(yī)生的工作態(tài)度、責(zé)任心、事業(yè)心、醫(yī)學(xué)知識的了解程度、掌握深度、觀察病人的細(xì)心程度、與病人的溝通情況等等。因此醫(yī)務(wù)人員要提高對病案重要性的認(rèn)識，認(rèn)真書寫病案應(yīng)成為每一個醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的職責(zé)。
2、加強(qiáng)病案法制教育，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對病案的法律責(zé)任意識。隨著病歷的公開、患者法律意識增強(qiáng)及投訴率上升等狀況，醫(yī)護(hù)人員不僅應(yīng)具有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識，還必須明確自己在病案形成和利用過程中每一環(huán)節(jié)的法律責(zé)任，這是依法守法的前提，是減少醫(yī)療事故、保護(hù)醫(yī)患雙方利益的關(guān)鍵。醫(yī)院要組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》，聘請知名法學(xué)專家、律師和醫(yī)院的法律顧問講課，充分利用各類案例開展廣泛的病案法制教育，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員樹立有關(guān)病案法規(guī)的意識和觀念，不斷提高醫(yī)務(wù)人員遵紀(jì)守法的自覺性。
3、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高病案書寫的內(nèi)在質(zhì)量。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)是提高病案質(zhì)量的基礎(chǔ)，要從病案書寫的基本要求、相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)入手，提高病案書寫人員的病案書寫基本功。一是抓好崗前培訓(xùn)。主要針對新上崗醫(yī)師、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師等，掌握病案書寫規(guī)范和熟練書寫病歷應(yīng)成為其培訓(xùn)的重點之一。二是加強(qiáng)在崗人員培訓(xùn)，并將該項工作納入繼續(xù)教育課程。三是注重教學(xué)幫帶。如何提高下級醫(yī)師病案書寫基本功和書寫質(zhì)量與科主任及上級醫(yī)師的帶教督促密切相關(guān)。科主任及上級醫(yī)師對于書寫基本功不夠扎實的醫(yī)師要多提指導(dǎo)性意見，嚴(yán)格要求，對典型、疑難、臨床少見病例要進(jìn)行詳細(xì)的分析講解，避免因措詞、用句不當(dāng)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。
篇12
隨著人們法律意識的不斷增強(qiáng)，病案資料已成為人們處理醫(yī)療糾紛和法律事件時最重要的第一手證據(jù)材料，它是判斷醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間有無因果關(guān)系以及因果關(guān)系程度的依據(jù)，在醫(yī)療事故的審判中起著非常重要的作用[1]。因此，加強(qiáng)病案管理，規(guī)范病案書寫，對防范和妥善解決醫(yī)療糾紛具有重要意義。
1 病案資料的分類和法律屬性 病案資料屬于書證的一種，是以文字、圖像、數(shù)據(jù)等內(nèi)容來證明某種醫(yī)療行為為事實的依據(jù)。病案資料具有很強(qiáng)的針對性，其內(nèi)容不僅能證明該醫(yī)療行為事實，而且能夠直接證明該醫(yī)療行為的主要事實，既可證明醫(yī)患之間診療關(guān)系的客觀存在，又可證明整個醫(yī)療行為的客觀過程，其作用是十分明顯的[2]。根據(jù)《條例》規(guī)定，病案資料可分為客觀性病案資料和主觀性病案資料兩大類。客觀性病案應(yīng)包括門診病案，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病案資料；而主觀性病案資料應(yīng)包括死亡病案討論記錄、疑難病案討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。根據(jù)該條規(guī)定，患者及其家屬所能復(fù)印的病案資料只能是客觀性病案資料，無論是否發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者方面都有權(quán)利行使這項權(quán)利；主觀性病案資料只能在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其提交至鑒定專家組。
2 依法規(guī)范書寫病案資料 醫(yī)療記錄是病案資料的關(guān)鍵核心。因此，對患者重要的檢查、治療及搶救過程都應(yīng)作詳細(xì)、及時記錄。在病案書寫中由于一些醫(yī)生的疏忽大意、過于自信、不嚴(yán)謹(jǐn)或未按規(guī)范操作等情況，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病案將失去應(yīng)有的法律效力，導(dǎo)致醫(yī)院處于被動地位，甚至敗訴。
2.1 住院病案的書寫 病史是作出臨床診斷的重要依據(jù)，所以采集病史要詳實，體檢要全面。現(xiàn)在一些年輕醫(yī)生常會犯一個根本性的錯誤，就是過分依賴現(xiàn)代診斷技術(shù)，忽視基本功的作用[3]。甚至先下診斷，后寫病史體檢，其癥狀、體征總是典型的。所有這些，使人不能不懷疑病史、體征的真實性。法律以誠信為根本，一份缺乏真實性的書證顯然缺乏支撐力，即使其中有真實的資料也隨之變得蒼白無力。法院決不會支持缺乏誠信的一方。
2.2 病程記錄的書寫 嚴(yán)格按照規(guī)定時間與格式書寫病程記錄，階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、疑難病例討論，重要檢查、用藥或改藥都必須認(rèn)真書寫，不可遺漏、馬虎。對于危重病人的搶救記錄必須在6小時內(nèi)完成[4]。診斷未明的要討論，主任查房也要有分析。對病情危重可能惡化或作某些操作時，都必須向家屬詳細(xì)交待，讓他們充分了解，取得配合，還要家屬簽字為證。談話和記錄不可簡單含糊，模棱兩可，避重就輕，甚至誘導(dǎo)家屬簽字，免得以后家屬產(chǎn)生誤解，甚至否認(rèn)而引發(fā)糾紛。死亡病人要詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過，最后應(yīng)有描記一段示電平線的ExG圖片貼在病程錄上。免得發(fā)生糾紛時拿不出證明病人確已臨床死亡的客觀證據(jù)。
2.3 手術(shù)記錄的書寫 手術(shù)知情同意書的“手術(shù)并發(fā)癥”要談得深，寫得細(xì)，可能發(fā)生的都要寫上，在最后建議再加一個“等”字以留有余地。術(shù)前小結(jié)上的“審批意見”及審批者簽名必須按規(guī)定在術(shù)前簽好：“手術(shù)記錄”上的手術(shù)順序要作詳細(xì)記錄，對周圍組織的情況也必須記錄在案。手術(shù)結(jié)束前對著敷料、器械必須認(rèn)真一一清點、核對并記錄、簽名，以示負(fù)責(zé)。要由病人本人簽字，家屬簽字一定要直系親屬，切不可由朋友、鄰居代簽，這些人是不能作法定人的。
2.4 輔助檢查報告的書寫 輔助科室出報告要慎重、嚴(yán)肅，輔助診斷意見要有充分依據(jù)和把握。同樣，臨床醫(yī)師也不能單憑輔助檢查的診斷報告，草率地搬來相同的診斷。有些誤診就是這樣造成的。
2.5 出院記錄的書寫 出院記錄是直接交給病人的住院經(jīng)過的總結(jié)，書寫時來不得半點不認(rèn)真，“出院診斷”與“手術(shù)診斷”一定要寫正確。出院醫(yī)囑要寫明白，包括出院藥的用量用法，藥物過敏情況，定期復(fù)查情況要求等[5]。
3 依法妥善保管和管理病案資料 病案資料在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中至關(guān)重要的地位，決定了一方面要求醫(yī)務(wù)人員必須堅持尊重科學(xué)、注重客觀、實事求是、認(rèn)真負(fù)責(zé)的原則如實記錄病案，另一方面也要有相關(guān)規(guī)定，以保證患者及其家屬可以采取相關(guān)措施，又保證原始病案的真實性。
根據(jù)《條例》第十六條的規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病案討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。”可見，雖然《條例》規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故時，患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制客觀性病案資料，但主觀性病案資料是不能復(fù)印和復(fù)制的，只能在醫(yī)患雙方共同在場的情況下封存。對該部分病案資料封存并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，其主要目的在于防止涂改、隱匿、搶奪病案等行為的發(fā)生。也正是由于其重要性，《條例》同時也強(qiáng)調(diào)了必須是在醫(yī)患雙方在場的情況下予以封存，只有雙方共同在場，才能保證所封存病案資料的真實可靠性，充分體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)利的對等，確保技術(shù)鑒定工作的順利進(jìn)行。但必須強(qiáng)調(diào)的是在場進(jìn)行封存的醫(yī)患雙方當(dāng)事人，應(yīng)具有完全民事行為能力，以減少不必要的矛盾沖突。根據(jù)《條例》第二十八條第2款的規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定必須提供病案資料的原件，此時便需要對封存的病案資料啟封，啟封過程同樣也需要醫(yī)患雙方當(dāng)事人同時在場。
4 小結(jié) 為了預(yù)防和及時妥善處理醫(yī)療侵權(quán)糾紛，對于病案資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做好以下工作[6]：①由于病案資料是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要材料，也是醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛訴訟的重要法定證據(jù)，因此，應(yīng)加強(qiáng)病案資料和診療記錄書寫與管理，把握好證據(jù)關(guān)。②尊重患者的知情同意權(quán)。在進(jìn)行手術(shù)、特殊診治時必須取得患者的書面同意；對于患者拒不執(zhí)行醫(yī)囑的行為，應(yīng)在充分解釋利害關(guān)系的情況下留下書面證明。③醫(yī)療診治必須按技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行，對于急診急救更要注重規(guī)范。尤其要執(zhí)行病案必須在搶救危重病人結(jié)束后6小時補(bǔ)記，不能以病人來院已沒有血壓、呼吸，就口頭告知病人已死亡，而不做任何書面記錄，以防引起糾紛。④醫(yī)方注意收集有關(guān)的物證。如用過的藥品、注射液以及使用過的醫(yī)療器械等，并及時委托有關(guān)具有鑒定資格的部門進(jìn)行檢驗鑒定，否則有可能發(fā)生舉證不能的情況。
總之，醫(yī)療職業(yè)本身存在高風(fēng)險，每個環(huán)節(jié)稍有疏忽都有可能釀成各種醫(yī)療糾紛。因此要強(qiáng)化廣大醫(yī)務(wù)人員的法律意識，要經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，使其從思想上認(rèn)識到病案資料在醫(yī)療糾紛處理過程中的重要作用。通過對法律知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識和自我保護(hù)能力，努力做到病案資料的專業(yè)化、規(guī)范化，防止因病案缺陷而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。
參考文獻(xiàn)
[1] 毛慶紅.病案管理中易引起糾紛的問題與對策[J].中國病案,2009,10(1):22-23.
[2] 王岳.醫(yī)療糾紛法律問題新解[M].北京:中國檢察出版社,2004．
[3] 趙正慧,祝美娟,沈?qū)W文等.加強(qiáng)自身素質(zhì)提高病歷管理質(zhì)量[J].中國病案,2004,5(1):2．
篇13
The improvement of the mediative system of medical disputes in our country
ZHOU Yao,ZHANG Yuan
(Law Department of Luzhou Medical College, Luzhou 646000,China)
[Abstract]ADR（Alternative Dispute Resolution）has become the tendency of civil dispute resolution in our country for its merit, and has been focused by many scholars. By far, lawsuit is still the most important way in solving medical disputes. But there is a great part of medical lawsuits don't comprise medical malpractice, which just waste justice resources. After reference the experiences outside our country, the author thought there should be a mediation system before the case is referred in our judiciary structure , which is composed ofexperts in law and medicine fields.
[Key words] Medical dispute;Medical dispute suit;Mediation
醫(yī)療糾紛是指在診療護(hù)理過程中, 醫(yī)患雙方由于醫(yī)療合同關(guān)系而發(fā)生的糾紛。我國現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛解決渠道包括了訴訟、行政部門的調(diào)解、人民調(diào)解委員會的調(diào)解、當(dāng)事人之間的和解，對于后幾種，屬于近年來比較熱門代替性糾紛解決機(jī)制――ADR(Alternative Dispute Resolution)，這對于節(jié)省司法資源，節(jié)省當(dāng)事人解決糾紛的時間成本和金錢成本，減少法庭上雙方的對抗，構(gòu)建和諧社會的作用是有非常重要的意義的。但是，在現(xiàn)行的制度下，由于公民在法治宣傳引導(dǎo)下權(quán)利意識的不斷增強(qiáng)，非訴訟的糾紛解決方式受到批評，法律萬能的思想被廣泛傳揚(yáng)，以及司法最終解決原則的確立等原因，其適用仍然是非常有限的，而訴訟作為法治國家傳統(tǒng)的糾紛解決方式，加上其具有糾紛的終極解決效力，因此在解決醫(yī)療糾紛中訴訟仍然占據(jù)著主要的地位。
1近年來我國醫(yī)療糾紛發(fā)展的特點
1.1糾紛投訴量急劇上升
近年來隨著各種法律法規(guī)的不斷完善，加上國民法律意識和維權(quán)意識的增加，各地的醫(yī)療糾紛呈不斷增加的趨勢。據(jù)報道，北京的醫(yī)患糾紛案件每年都在以10％~20％的速度遞增。截至2006年11月30日，北京市受理的醫(yī)療糾紛案件達(dá)1 233件，比2005年全年受理案件多出400余件。據(jù)寧波市的數(shù)據(jù)顯示，寧波市在2006年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共接待醫(yī)療糾紛投訴950起，共計725人次醫(yī)務(wù)人員在146起糾紛中被圍攻，96人次被毆打。大小醫(yī)院支付給患者的所謂補(bǔ)償賠款更是每年攀升，2004年達(dá)到1 700余萬元。
1.2通過訴訟程序解決的醫(yī)療糾紛數(shù)量增長迅速
據(jù)某地區(qū)三級醫(yī)院2003～2006年解決的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)分析，在2003~2005年醫(yī)療糾紛呈逐年上升的趨勢，分別為16、18和22例。醫(yī)療糾紛中經(jīng)訴訟程序解決的比例為18．31％，可見大約每5例醫(yī)療糾紛就約有1例通過訴訟解決。 據(jù)報道，北京市2004年發(fā)生醫(yī)療糾紛約8 000起。其中全市經(jīng)過訴訟程序解決的醫(yī)療過失爭議案件占全部醫(yī)療糾紛的20％~21％。
1.3量的上升與構(gòu)成醫(yī)療事故的數(shù)量上升不成比例
雖然近年來醫(yī)療糾紛的數(shù)量大幅度上升，而在這些糾紛中，真正存在醫(yī)療責(zé)任、構(gòu)成醫(yī)療事故的案例數(shù)量并沒有明顯的增加。來自上海第二醫(yī)科大學(xué)對其附屬醫(yī)院近年來醫(yī)療糾紛發(fā)生情況和鑒定情況的統(tǒng)計，證實該院近年來鑒定為醫(yī)療事故案例的數(shù)量還比前幾年減少了。按照我國學(xué)者的統(tǒng)計，在醫(yī)療糾紛中，真正屬于醫(yī)療事故或者醫(yī)療過失的只有10％～20％，約40％屬于醫(yī)療中的無過錯行為，如患者本身的特異體質(zhì)、不可避免的并發(fā)癥等，其他的屬于服務(wù)態(tài)度，對醫(yī)療過程不理解和對服務(wù)態(tài)度不滿意的問題。
從以上的數(shù)據(jù)中我們可以看出，醫(yī)療糾紛在不斷增加，醫(yī)療糾紛的訴訟數(shù)量也在不斷增加，但是構(gòu)成醫(yī)療事故的糾紛比例卻是在降低。即那些醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯的糾紛發(fā)生訴訟的話，醫(yī)療糾紛訴訟賠償最后是得不到法院支持的，實際上浪費(fèi)了大量的司法資源。
2國外及臺灣地區(qū)構(gòu)建審前調(diào)解制度考察
傳統(tǒng)上，替代性糾紛解決機(jī)制（ADR）是由第三人在法庭審理外調(diào)解或者仲裁當(dāng)事人紛爭的方法，發(fā)源于美國，現(xiàn)已在許多國家廣為流行，成為國際民商事糾紛解決的潮流。由于醫(yī)療糾紛具有的專業(yè)性、日常性等特點，許多國家和地區(qū)已經(jīng)設(shè)立了審前的調(diào)解制度來對進(jìn)入訴訟的醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行分流，如法院附設(shè)ADR，日本的民事調(diào)停和家事調(diào)停，以及美國的各種法院附設(shè)ADR，當(dāng)事人也多數(shù)選擇此種程序來解決醫(yī)療糾紛。
2.1日本的調(diào)停制度
日本是近現(xiàn)代開發(fā)利用替代性糾紛解決方式較早，制度較健全的國家之一。二戰(zhàn)前日本制定了一系列調(diào)停法，戰(zhàn)后在總結(jié)的基礎(chǔ)上于1951年制定了《民事調(diào)停法》，將除家事和勞動爭議以外的各種調(diào)停制度加以統(tǒng)一，形成了沿用至今的民事、家事兩大調(diào)停制度。它與我國的調(diào)解制度都屬于傳統(tǒng)型的糾紛解決方法，就其主體應(yīng)歸于法院附設(shè)的訴前調(diào)解。它為當(dāng)事人回避通過訴訟程序解決糾紛提供了可行的途徑，具有迅速、簡易、費(fèi)用低廉的特征。
2.2美國
美國一些法院附設(shè)仲裁和調(diào)停等第三人解決糾紛，附設(shè)在法院的調(diào)停(mediation)即是第三者居中說和，使當(dāng)事人在相互讓步的基礎(chǔ)上以和解的方式解決糾紛。法官不參加調(diào)停，但其程序根據(jù)法院的規(guī)則來決定，有時案件必須交付調(diào)停。調(diào)停員是從調(diào)停名冊中選出原告調(diào)停員和被告調(diào)停員，再選出中立調(diào)停員，共3人組成調(diào)停委員會。當(dāng)事人向調(diào)停委員會提出在法律上和事實上的主要爭點和有關(guān)的證據(jù)，調(diào)停員在歸納調(diào)停方案后向當(dāng)事人進(jìn)行通知并要求在一定期限內(nèi)答復(fù)同意或反對，如果拒絕，案件就轉(zhuǎn)入法庭審理。拒絕調(diào)停的當(dāng)事人如果沒有得到比調(diào)停更為有利的判決時，由他負(fù)責(zé)調(diào)停以后的對方當(dāng)事人所支出的訴訟費(fèi)用（有的州法院并非如此）。
2.3臺灣地區(qū)
法院調(diào)解。臺灣民事訴訟法第403條第1項第7款規(guī)定：“因道路交通事故或醫(yī)療糾紛發(fā)生爭執(zhí)者于前應(yīng)經(jīng)法院調(diào)解。”也就是說所有的醫(yī)療糾紛案件在正式進(jìn)入審判之前要先行由法官與調(diào)解委員會調(diào)解，這就是法定的強(qiáng)制調(diào)解。
3對醫(yī)療糾紛進(jìn)行審前調(diào)解的必要性
我國的調(diào)解制度不斷地發(fā)展完善，其在計劃經(jīng)濟(jì)時代作為民事訴訟中的一種主要審判方式，為解決民事糾紛發(fā)揮過重要作用。但隨著20世紀(jì)90年代開始的民事審判方式改革的深化，現(xiàn)代審判技術(shù)的引入，國民對自身權(quán)利意識的增強(qiáng)，訴訟中“和稀泥”似的調(diào)解制度曾遭到過質(zhì)疑和否定。隨著司法壟斷糾紛解決的缺陷日益明顯，2004年8月最高法院通過了《關(guān)于人民法院民事調(diào)解工作若干問題的規(guī)定》，重新確立了調(diào)解在訴訟中的作用，最高人民法院前院長肖揚(yáng)在2004年全國高級法院院長會議上講到：“各級人民法院尤其是基層人民法院要堅持‘能調(diào)則調(diào)、當(dāng)判則判、判調(diào)結(jié)合’的原則，盡量通過訴訟調(diào)解達(dá)到平息糾紛的目的。”調(diào)解的重要作用才再次凸現(xiàn)出來。而調(diào)解作為醫(yī)療糾紛的重要解決渠道，對醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行審前的司法調(diào)解，其益處是很多的，至少包括以下幾點：①醫(yī)療糾紛專業(yè)性強(qiáng)，法官懂法卻不懂醫(yī)，更多還是靠醫(yī)療鑒定結(jié)論，因此，通過開庭審理的渠道解決，其公正性并不會有顯著的增加。②由于醫(yī)療糾紛的專業(yè)性，往往審理一個醫(yī)療糾紛的案件需要耗費(fèi)比一般案件更多的資源，如相關(guān)鑒定人的出庭費(fèi)用增多、審理期限延長等。而通過審前的調(diào)解，能減少真正進(jìn)入到訴訟中的醫(yī)療糾紛的數(shù)量，節(jié)省有限的資源。③節(jié)省訴訟雙方當(dāng)事人的訴訟成本。進(jìn)行訴訟是一個高成本的活動，它要遵循煩瑣的程序和嚴(yán)格的步驟，如果雙方通過調(diào)解就解決了糾紛，不必再耗時耗力地去進(jìn)行訴訟，顯然是降低了解決糾紛的成本。并且，由于司法調(diào)解具有終局效力，可以避免當(dāng)事人在同一事件上糾纏，形成訟累，從面減少不必要的資源浪費(fèi)。④糾紛解決時間跨度更短，當(dāng)事人之間的權(quán)利、義務(wù)能更快落實，并且減少雙方在解決糾紛時的對抗情緒，有利于社會的穩(wěn)定。
但現(xiàn)行的調(diào)解模式卻是強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行訴訟的過程中由法官所采用，這樣一來所有的案件都能毫無阻攔地進(jìn)入到訴訟程序中，這對于減少司法資源的浪費(fèi)并沒有起到太大的作用。并且，由案件的主審法官進(jìn)行在訴訟的過程中進(jìn)行調(diào)解在理論上也有缺陷，因為法官既是一個審判者，又是一個中立的調(diào)停者，但是他的審判者的身份就使他在調(diào)停的過程中具有潛在的強(qiáng)制力量，為了使雙方當(dāng)事人能在其主持下達(dá)成合意，往往其中立調(diào)停者的身份就不是非常確定，而是帶有審判者的強(qiáng)制性，使得雙方當(dāng)事人或一方當(dāng)事人不得不放棄自己所堅持的主張，否則可能得到比調(diào)解更不利的判決。因此，這樣的調(diào)解也就將“合意”、“自愿”一定程度上扭曲了。
因此，對現(xiàn)行的調(diào)解制度設(shè)計，我們可以參考國外的做法，在現(xiàn)有的司法結(jié)構(gòu)下，類似國外的法院附設(shè)ADR的模式，在法院內(nèi)設(shè)立一個單獨的調(diào)解機(jī)構(gòu)，作為我國司法ADR的制度之一，解決醫(yī)療糾紛。
4重構(gòu)我國審前的醫(yī)療糾紛司法調(diào)解制度
審視我國現(xiàn)行訴訟中調(diào)解機(jī)制的缺陷，我們應(yīng)當(dāng)建立起一個合法的、合理的、高效的調(diào)解機(jī)制，使調(diào)解真正成為當(dāng)事人自治處分權(quán)利和平等協(xié)商對話的糾紛解決機(jī)制。對于建立糾紛調(diào)解機(jī)制，筆者的初步構(gòu)想如下：
4.1法院內(nèi)設(shè)立一個獨立的糾紛調(diào)解處
這樣的調(diào)解處在法院內(nèi)應(yīng)當(dāng)是獨立辦案的，在案件立案后，案件即應(yīng)從立案庭移送到調(diào)解處，由相關(guān)的專業(yè)人員對案件進(jìn)行及時地分類處理。
4.2調(diào)解員的人選
只有在調(diào)解員獨立于審理本案法官的情況下，調(diào)解本身才能夠被認(rèn)為在形式上是中立的，是獨立于雙方當(dāng)事人的利益的。針對以往調(diào)解員僅包括審判人員的缺陷，在法院內(nèi)部設(shè)立獨立的調(diào)解處后，調(diào)解員應(yīng)該包括法律專家和醫(yī)學(xué)專家，必要時也可包括衛(wèi)生行政部門的人員和非本案主審法官的法院內(nèi)的其他法官。
對調(diào)解員可以建立調(diào)解員信息庫，并向糾紛當(dāng)事人公開調(diào)解員的資料，當(dāng)事人雙方可以共同來選擇案件的調(diào)解員。對強(qiáng)制性調(diào)解的醫(yī)療糾紛案件，如果雙方當(dāng)事人并沒有選擇的，法院也可以依職權(quán)來指定。調(diào)解絕不是隨意地“和稀泥”，而是在事實基礎(chǔ)上，依據(jù)相應(yīng)的法律及醫(yī)學(xué)規(guī)則對雙方當(dāng)事人進(jìn)行說和。只有在對醫(yī)學(xué)專業(yè)及法律專業(yè)問題都清楚的情況下才可能對案件進(jìn)行合法、合理的解決，讓雙方當(dāng)事人在規(guī)則的尺度內(nèi)互相讓步，從而達(dá)成一致的認(rèn)識。當(dāng)然，這些人員并不需要每天在法院工作，只是在遇到醫(yī)療糾紛案件時才召集到一起來。
4.3調(diào)解的時間限制
調(diào)解作為解決醫(yī)療糾紛快捷、簡便的途徑，當(dāng)然不能在時間上無休止的拖延，因此在時間上應(yīng)當(dāng)有所限制。《民事訴訟法》規(guī)定糾紛立案后，人民法院應(yīng)當(dāng)在5日內(nèi)將狀送達(dá)對方當(dāng)事人，被告則應(yīng)在15日內(nèi)提交答辯狀。那么，為了與現(xiàn)行的法律規(guī)定相一致，法院組織調(diào)解應(yīng)當(dāng)在被告答辯期滿以前，調(diào)解的時間不能超過7天，如果調(diào)解不成應(yīng)立即轉(zhuǎn)送到業(yè)務(wù)庭進(jìn)行辦理，這樣也沒有干擾正常的訴訟程序。
4.4調(diào)解制度的相關(guān)費(fèi)用
