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一、數據信息技術在醫院醫療保險管理中的重要作用分析

(一)為醫院的醫療結算業務提供基礎數據支持

目前，醫院的醫療結算業務流程主要是首先核定參保人員的身份信息、掛號、診療項目等有關信息，在就診病患的各項費用到賬后，形成賬目清單，進行醫療結算支付。建立科學系統的信息數據庫以后，病患有關的住院登記、治療費用、結算賬目等都可以一目了然，提高了醫療保險費用結算的效率。

(二)為醫療保險監控工作開展提供數據支持

我國的醫療保險管理系統仍然較為復雜，特別是不同的參保項目、參保人群對應的醫保享受程度也有著較大的不同。為了確保醫保報銷的客觀公正，無論是醫保管理部門還是醫院，都要求必須加強對相關項目的審核監督。通過數據信息庫，重點的監督審核項目，特別是患者的自費項目、要求獲得審批的藥物、有關的治療方式、限量使用的藥物以及診療服務等等，都可以通過數據信息庫進行全程動態記錄，確保了醫療保險費用保險的真實可靠。

(三)為醫院的經營管理決策提供科學指導

很多地方的醫療保險管理方面，都已經實現了總額預付的管理方式，醫療保險精細化管理水平進一步提高。這也要求醫院在內部管理中應該加強管理，提高總額基金測算的準確性，以免出現總額基金核減的問題。通過信息數據庫，則可以實現這一目的，通過相關的費用結構數據，調整總額費用的分配方式，并制定醫療管理方案，這對于促進醫院的長遠穩定發展有著重要的作用。

二、基于醫療保險管理的醫院信息數據庫建設管理

(一)加強數據的深度挖掘分析

實現醫院醫保管理數據的高效利用，在數據信息庫的建設方面，關鍵應該做好數據的深度挖掘和分析。首先，應該加強對醫院醫療業務開展過程中各項基礎信息的數據采集，可以通過醫院內部的信息化診療系統與信息數據庫進行關聯，實現醫院端數據庫與醫療保險端數據庫的規范整合，確保將患者分布在醫囑、檢驗、檢查、影像、用藥、收費等各個系統中涉及到醫療保險的各項數據，及時、準確、完整地歸并，為醫療保險管理工作的開展提供詳盡的數據支持。其次，應該加強對數據的統計分析，選擇合理的數據分析軟件，對收集到的有關信息數據進行智能化的分析，經過提煉、計算、歸類以及分析等，形成準確的醫療保險費用數據資料，確保醫療保險結算業務的精準性。

(二)提高醫療保險有關業務數據的真實性

如果醫療保險數據出現信息失真的問題，不僅不利于醫院的內部管理，同時也容易給醫院帶來違規的風險，所以在數據信息庫的建設管理中，務必高度重視有關費用數據真實性的審核。在這方面，醫院應該按照總額預付制的相關要求，按照總額預付制測算的相應管理指標，對醫院內部各項費用數據進行對比分析。特別是針對藥品環節、醫療服務項目環節等關鍵的環節，計算分析不同的醫療業務科室的次均費用、自費比例指標、醫保費用的實際支付變化等等，加強對各項醫療業務數據的審核監督，最大程度的確保醫療保險數據的真實可靠，促進提高醫院的醫療保險管理水平。

(三)提高醫療保險數據信息的共享共用水平

在數據信息庫的建設過程中，提高數據信息的共享公用水平，不僅可以確保不同醫療業務科室之間有關業務數據口徑上的一致，同時也能夠避免多次反復采集基礎數據的問題。具體來說，首先應該共享基礎的費用數據，特別是加強醫院內部的門診、藥品、住院等部門的溝通，加強對各項醫療費用的確認核實。其次，應該進一步規范數據的錄入，確保與醫療保險費用有關的各項數據填報全面、準確、及時，便于后續結算流程的開展。此外，還應該在醫保管理部門業務處理中加強協同管理，真正將匯集到的數據有效利用。

(四)確保數據信息庫的安全

在醫院醫療保險信息數據的建設管理方面，必須要確保信息數據的安全，只有數據庫安全，醫療保險業務處理的信息化才能得以實現。在數據庫信息建設方面，也應該注重將工作重點要放在網絡安全上，特別是設置完善的防火墻以及安全軟件，加強信息平臺數據庫的數據隔離防護，同時做好操作系統的安全授權登錄，確保數據庫信息的安全完整。

三、結語

提高信息數據庫的建設水平，加強醫院管理的信息化建設，對于提高醫院的醫療保險管理水平具有非常重要的作用。在數據庫的建設管理中，應該重點確保數據的真實可靠性，并加強數據的挖掘、統計與分析，提高數據的共享利用，真正發揮好數據信息庫的作用，提高醫院的醫療保險管理水平。

參考文獻：

[1]劉侃，王小玲，南凱，等.醫療不良事件數據結構設計與流程再造[J].中國數字醫學，2015(06).

[2]吳野，蘭利瑩.淺談醫療統計在醫院管理中的作用[J].東方企業文化，2015(09).

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1．1為醫療結算、保險監控提供數據支持

當前醫療結算的主要流程是對患者的信息、診療項目等進行核定，在患者的各項費用到賬之后，可以形成一定的賬目清單，以便進行醫療方面的結算。構建相對完善的數據庫信息，對患者的住院費用、賬目等進行相應的結算，以此更好到提升其工作效率。當前醫療保險管理系統具有一定的復雜性，尤其對于不同參保項目、人群等享受的程度都是有所不同。為了更好的保證醫保報銷方面具有一定的公正性，無論是在醫保管理方面還是醫院本身都需要對相關項目進行審核。可以通過數據庫的形式，對相關項目進行監督審核，特別是患者自己的自費項目，治療方式、服務等，都可以通過數據的形式進行全程積累，以便保證信息的可靠真實。

1．2為經營管理提供指導

當前醫療保險管理中很多都是進行總額支付的方式，醫療保險的精細化管理水平需要進一步的提升。這就要求醫院在管理時提升自身的管理力度，提高準確性，以免出現核對不準的問題。此外，也要注重完善相關數據庫，根據其費用結構，調整相應的分配方式，制定相對完善的管理方案，以此更好的促進醫院的持續健康發展。醫院醫療管理中通過相關數據信息的提供能夠更好的把握醫院在發展中存在的問題，在對數據信息進行分析的基礎上，找出問題存在的原因，并在此基礎上進行相應的改進。數據信息本身比較可靠，這也就為醫院自身的發展提供可靠真實的依據，不會因為不真實的原因導致出現錯誤的因素，進而影響醫院的持續健康發展。數據信息自身的可靠準確以及相互共享等都為醫院的持續發展提供了較好的依據，以此更好的發揮數據信息的價值，對醫療保險中存在的問題及時進行解決，促進其持續健康發展。

2醫院醫療保險管理中數據信息的具體應用

2．1注重數據挖掘

醫療保險管理數據挖掘中，通過數據信息的分析是其進行管理的切入點，對各項數據指標進行分析，要能夠保證數據信息具有一定的準確性、完整性。當前醫院信息的主要來源是通過信息系統和醫療保險方面獲得。這就使得這兩個信息來源存在一定的互動和互補性。醫院系統的數據主要指在醫療活動中對沒有經過處理的數據進行相應的分析，這些信息一般具有一定的復雜性，且較為分散。醫療保險中所提供的數據信息主要是人們在醫療保險中所表現出的事實，提供的信息本身比醫療信息更加全面，這種數據的獲得也比較方便。如何對這些信息進行整合是醫院管理中需要解決的問題，隨著醫保部門相關的政策進一步解讀開放，有些政策的實施是和醫療相互結合，在這個基礎上對相關的信息數據進行關聯，也就是構建信息相互共享和交互的平臺，以此實現信息數據之間的共享。這種方式方法不僅可以實現對數據的有效挖掘，還能夠實現數據之間的有效整合，以此更好的發揮數據自身價值。通過對數據信息的深度挖掘更好的實現醫保結算相關數據的高效利用，做好數據庫信息的深度挖掘和相應的分析。加強醫院醫療開展中各種信息的數據采集，通過將醫院數據信息進行關聯整合，實現醫院數據庫的完善，確保患者在醫囑、檢查、收費等各個環節中的數據都能夠準確、具有一定的真實性，以此為醫療保險管理各項工作的開展提一定的支持。此外，要能夠做好數據的統計分析，使用相關的軟件對收集的數據信息進行智能化的分析，通過計算、歸納的方式，提供一定的數據資料，以此更好的推進醫療保險各項工作的開展。

2．2強化數據統計分析

首先要對拒付費用進行統計分析，對各個地區反饋的數據進行篩查，找出相對應的數據，然后通過適用計算機軟件對實際的信息進行調出分析，對拒付費用的原因進行相應的分析，并確定相關單位和負責人。如果拒付的原因是因為醫院的操作不當導致的，就需要將其費用進行落實。如果是因為系統誤差或者是相關政策不合理的問題導致，就需要向有關的部門進行反映，然后再對數據進行分析。在對數據進行分析和比較時還需要能夠使用不同的評價標準，以此找出最終的拒付負責人。對拒付的原因進行分析，對負責部門進行確定，以此提出針對性的解決方案。其次，要能夠對費用數據進行分析，這種分析是對醫院和科室的費用都進行相應的分析。為此，在具體分析過程中，需要按照醫療保險的反饋信息對醫院的整體費用進行分析和比較，對數據的環比、同比變化率進行分析，將分析的結果進行對比分析，以此對醫院的發展戰略和方向進行確定。當管理方向確定之后，將相關醫療信息進行上傳，應用相關的軟件對數據進行分析。此外，還要對數據結構的變化進行相應的監督，對其變化進行分析，加強各個科室之間的溝通，以此更好的發揮數據信息的價值。

2．3提高數據信息的真實性

醫療保險數據如果出現失真問題，不僅給醫院管理帶來一定的問題，同時也會給醫院發展帶來違規的風險。為此，在進行數據信息建設時，要注重數據的真實可靠。醫院要能夠按照總額付款的相關要求制定相應的管理支持指標，對各種數據進行對比分析。尤其對于藥品、服務環節等方面，對不同科室的費用、自費指標、實際支付等進行相應的分析，強化對業務數據的監督審核，以便更好的保證數據信息具有一定的真實可靠性，強化醫療保險自身的管理水平。

2．4確保數據的共享安全性

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醫療保險網絡的信息平臺系統化實施主要是通過醫保過程中的結算環節以及相關業務深入醫院端口來保障完成，從而實現工作效率的提高。面對各類不同的參保人群，醫院的醫保部分應該有針對性的安排專人進行結算作業，同時出具不同的證明資料，完成各種不同的對賬工作和報表發票管理工作。只有建立信息化的管理平臺才能實現對管理效率管理水平的提高，所以，醫院醫療保險管理信息化平臺建設已經成為一個重點性工作。

二、建立醫院醫保管理信息集成平臺

1.業務流程。醫院醫保流程都需要首先對參保人員進行消費明細參照分析，對具體的消費金額進行總結計算，之后按照醫保政策規定的報銷比例以及相應的結算方式進行結算，完成最終的結賬。第二步，完成與醫保管理中心的各類相關醫保對賬信息確認流程，需要將醫保參保人員的具體消費明細以及醫院端口的對賬信息進行上傳，最終實現在醫院醫保數據管理中心的信息儲存以及信息統計審核工作，最終完成醫保結賬。

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醫療保險；信息化；途徑

隨著信息時代和網絡時代的來臨，人們對醫療保險管理水平的要求越來越高，醫療保險信息化管理受到了社會各界的廣泛關注。醫療保險管理的信息化主要就是指醫療保險管理通過內外信息管理平臺來實現自動化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務。

一、醫療保險業務的特點

1.業務處理數據量大。醫療保險業務主要需要每位參保人員建立個人帳戶，其做記載的內容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫情況以及費用明細等諸多內容，并且需要保存較長的實踐，所以，導致醫療保險所產生的數據量十分驚人。我國每年的參保人數在急劇增加，根據不完全統計，如果以10萬人為單位，那么其所產生的數據總量能夠達到7000兆字節，根據計算可以得出一個結論，每個參保人所產生的數據量一般為300字節。但是，在實際工作中，實際數據量往往遠超這個理論的數據，比如參保人住院所產生的消費記錄以及統計計算信息等內容，這些內容所產生的數據量十分龐大，還必須要對這些數據進行及時的保存和備份，通過計算機技術才能夠快速、高效的完成。

2.涉及范圍廣。目前，我國的醫療保險主要可以分為城鎮職工、城鎮居民以及新型農村合作醫療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機關、事業單位、社會團體以及靈活就業人員等諸多范圍。城鎮居民主要就是指并沒有參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。新型農村合作醫療主要就是指廣大農民朋友。醫療保險業務十分的重要，會伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫療保險管理工作的高效性和質量，必須要結合先進的信息技術和網絡技術，做好醫療保險管理信息化的建設，不僅能夠有效的降低相關工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現。

3.實時性強。醫療保險與其他保險之間的最大區別就是實時性非常強，與其他保險相比，參保人員的就醫時間存在著很大的不確定性，并且與醫療保險業務關系的發生也是隨時性的，一旦就醫，必然會產生較大數據的變動，如果不能保證系統的穩定性，會給參保人員信息的準確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統的穩定性，能夠進行隨時連接，從而保證信息的完善度和準確度。

4.對數據信息的要求高。醫療保險管理水平的高低會直接影響到參保人員的切身利益，在實際生活中，一旦參保人員發生相應的變化，比如就醫情況以及繳費信息等，必須要及時、完整的對其進行記錄，尤其是參保人員的個人賬戶以及統籌支付等內容，必須要嚴格的按照相關規定和標準進行操作，不能存在違規操作，必須要嚴格的對其進行管理，規范數據的使用和操作權限，從根本上提高數據的安全性，也有助于我國和諧社會的構建。

二、醫療保險管理信息化建設存在的問題

1.認識不足。醫療保險信息化建設工作十分的復雜，但是我國相關人員并沒有認識到這方面。由于醫療保險信息系統建設具有著諸多特點，比如政策性強、涉及面廣以及數據交換頻繁等特點，所以其本身是一項十分艱巨、復雜的系統。醫療保險管理工作主要的目的就是建設衛生、民政社區服務以及公安戶籍管理等在內的一條龍服務，其具有著先進性，是我國現代化的具體體現之一，所以，在進行信息化建設的時候，必須要協調好各個部門之間的關系，比如信息化建設主管部門、勞動局、衛生局以及財政局等多方面的關系，進而從根本上保證醫療保險信息化建設的穩定開展，保證醫療保險管理系統的穩定性和高效性。

2.政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及的范圍非常廣，其數據量十分巨大，會直接關系到廣大參保人員的切身利益，計算機憑借著其強大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認可，并且在醫療保險管理中加以引用，進而從根本上保證醫療保險系統能夠為社會提供更為優質的服務。但是，由于應用系統過于復雜也會導致其實用性比較差，從而會嚴重的影響到其正常工作的開展。

3.醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發展的主要方向，信息化的建設并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫療保險業務本身所產生的數據量十分的巨大，并且又十分的復雜，包括了各種險種的業務和財務數據，所以在進行信息技術和網絡技術串聯的過程中與外界也有著十分緊密的聯系。

三、提高醫療保險信息化系建設的措施

1.主機系統。主機系統是信息化建設的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫療信息和關鍵數據。所以，必須要保證醫保中心利用主服務器和其他軟件相連，為了安全起見，必須要實現雙擊備份，進而從根本上保證主機的性能和可靠性。

2.網絡系統。網絡系統在醫療保險信息化系統建設過程中處于十分關鍵的位置，其主要功能就是將主服務器、交換機以及路由器等設備進行有效的連接，并且以此為基礎配置相應的遠程服務器。在醫療保險信息化系統中，可以通過專網之間連到信息中心的路由器上，并且實現遠程訪問社保中心數據庫的目的。還可以將醫院、藥店等定點單位進行聯系，既可以將醫保中心的網絡和廣域網進行連接，從而加強了相應的檢索和存儲的能力，又可以通過局域網實現相關業務的處理，從根本上滿足系統數據所要求的統一性和安全性。另外，在進行網絡使用的時候，必須要充分的應用多種廣域網，比如光釬以及4G等技術，實現遠程實時的備份，進一步提高數據的安全性。

3.數據庫系統。數據庫作為信息技術的核心內容，在醫療保險信息化系統建設中處于十分重要的地位，其質量會直接影響到整個醫療保險系統的正常運行。在進行數據庫構建的時候，由于其數據量十分巨大并且十分的復雜，對數據的要求很高，所以，不僅需要保證數據的可靠性，還必須要保證數據的實時性和統一性。為了能夠滿足這些很難的要求，醫保中心必須要結合現代數據庫管理軟件來不斷的完善數據庫系統。目前我國醫保中心一般都會選擇ORACLE10g為數據庫，相關的醫療機構和藥店往往會選擇比較簡單的SQLSERVER作為數據庫。一般情況下，醫保中心在選擇數據庫的時候，往往會選擇分布式存儲結構，然后根據數據服務器對其進行科學、合理的配置，進而從根本上提高主機系統的性能，還可以起到保護數據庫的作用。隨著我國社會經濟的快速發展，我國城市現代化進程日益加快，人們的生活水平質量得到了顯著的提高，人們十分關注自身的切身利益，其中醫療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會各界的廣泛關注。隨著參保人數的急劇增加，對醫療保險系統提出了更高的要求，為了能夠滿足日益高漲的需求，醫療保險系統必須要結合信息技術和網絡技術不斷的進行完善和創新，建立科學、合理的信息化系統，進而從根本上提高自身的性能和安全，維護廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會的構建。

參考文獻：

[1]頊慶坤醫療保險管理信息系統中數據傳輸設計，計算機與網絡．2002,(7)：1159第2期.

[2]徐銘.城鎮居民醫療保險管理信息系統研發.山東大學.2009-04-15.

[3]劉宏宇.社會醫療保險網絡管理信息系統設計和實現.信息產業部電子第二十八研究所.南京.[J]電子工程師2001-11-30.

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2深度挖掘數據，建立統計分析體系

醫保管理數據建設是醫院信息化建設進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數據的分析統計，科學預測未來的發展趨勢，明確醫保的管理方向。通過完善數據管理，提高醫療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫保管理水平。

2.1數據挖掘

數據作為醫保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎，數據采集的完整性、準確性，收集的及時性至關重要。我院醫保數據主要來源為醫院信息系統（HIS）及北京市醫療保險院端業務組件，兩組數據之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關系[2]HIS系統數據主要為臨床醫療活動中采集的未經處理的基礎信息，繁雜且分散；北京市醫療保險院端業務組件中的數據為醫療保險持卡實時結算中統計的數據，相對HIS數據已完成部分整合，處理后的數據雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫療保險端數據促使醫院端數據的規范與整合，醫院數據又是北京市醫療保險系統獲取醫療信息的源頭和費用結算的必要平臺。基于兩種數據關系，如何在不相互開放數據庫的情況下將兩項數據有效結合，消除信息孤島的形成，實現院端與醫保中心數據共享與數據資源交換，一直是我院醫保數據信息建設中亟待解決的難點問題。醫保辦通過政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出信息數據的關聯方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發商、北京市醫保系統開發商改造數據接口，將需要匹配的數據，可通過“對接”方式完成醫院與醫保數據的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內數據，促使數據的使用做到點面結合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數據，也可獲取運行中的整體數據，為下一步的數據分析、數據應用奠定了基礎。

2.2數據統計與分析

數據分析是數據應用的基礎，是方案制定的依據。數據分析的目的在于把系統中雜亂無章的數據進行集中、萃取和提煉，提取有效數據信息，經過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統計資料。因此只有進行分析后的數據才擁有價值，經過處理后的數據才能運用于管理工作中。

2.2.1拒付費用數據分析。在拒付費用管理中采取對數據點、面結合的分析方式，首先對北京市醫保中心反饋的拒付數據進行逐條篩查，通過軟件調取當日就診的HIS數據。根據HIS數據分析出現該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個人，如為醫生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統錯誤或政策培訓缺失，則向相關責任科室進行反饋，完成階段數據分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發生的總費用與總人次，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數據進行分類比較，綜合評判分析，根據數據橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數據進行縱向分類匯總，根據各拒付原因的數據占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見。

2.2.2次均費用數據分析。次均費用分析分為全院次均費用數據分析及科室次均費用分析。根據北京市醫療保險院端業務組件的反饋數據，對全院次均費用數據進行縱向比較，計算同比、環比數據的的變化率，同時橫向與同級同類醫院比較了解兄弟醫院指標運行情況，通過對整體數據分析提出醫院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數據及醫療保險上傳數據，通過數據處理系統軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對于科室異常的數據變化，及時測算結構動向，比較多項關聯數據指標，確定漲幅所在，分析數據漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當的調整或引導。

3建立合理的醫保指標考核體系

將數據信息運用于實際醫保管理中，把提煉、整理清晰的數據應用于醫院指標制定以及績效考核方式的制定，以數據為基礎，保證考核體系的科學性、有效性。

3.1遵從客觀數據，結合科室特色，確定次均費用指標

我院自2011年下半年開始開展總額預付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫院之一，合理測算科室數據制定管理指標是試點后的重要任務之一。總額費用下達后，醫保辦以2010年7月12月各科室醫保費用數據為基數，結合醫保費用增長趨勢和醫保基金支付增幅等數據進行分析，根據各科室權重數據分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環境等因素對數據的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發展”原則，根據測算出的數據對指標進行動態調控。

3.2多層次數據結合，建立科學的考核體系

2012年起我院逐步實現全院崗位管理績效分配，醫保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關重要。現代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫保辦以數據為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫務人員受鼓舞、醫院發展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫保指標數據和醫療指標數據聯動考核方式，將醫療考核數據中的藥占比、病例組合指數（CMI）作為聯動指標，納入醫保考核管理。為了進一步體現不同科室間工作性質及費用結構比例不同的客觀差別，實現考核的公平性，考核指標制定按照多項數據相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化數據指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，2012年-2014年我院總額運行平穩，次均費用無顯著增長，費用結構得到調整。詳見表1。

3.3實現數據信息共享，完成多部門協同管理

信息化管理可實現醫院各部門間信息數據的匯總及整理，使數據共享，一方面保證了各科室間數據口徑的一致性，另一方面也避免了數據的反復采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯系，為多部門聯合管理提供基礎。隨著公立醫院改革的深入，既往依靠醫保部門單獨管理醫保費用已經無法滿足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫務處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。

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一、醫療保險業務的特點

1.業務處理數據量大。醫療保險業務主要需要每位參保人員建立個人帳戶，其做記載的內容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫情況以及費用明細等諸多內容，并且需要保存較長的實踐，所以，導致醫療保險所產生的數據量十分驚人。我國每年的參保人數在急劇增加，根據不完全統計，如果以10萬人為單位，那么其所產生的數據總量能夠達到7000兆字節，根據計算可以得出一個結論，每個參保人所產生的數據量一般為300字節。但是，在實際工作中，實際數據量往往遠超這個理論的數據，比如參保人住院所產生的消費記錄以及統計計算信息等內容，這些內容所產生的數據量十分龐大，還必須要對這些數據進行及時的保存和備份，通過計算機技術才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫療保險主要可以分為城鎮職工、城鎮居民以及新型農村合作醫療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機關、事業單位、社會團體以及靈活就業人員等諸多范圍。城鎮居民主要就是指并沒有參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。新型農村合作醫療主要就是指廣大農民朋友。醫療保險業務十分的重要，會伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫療保險管理工作的高效性和質量，必須要結合先進的信息技術和網絡技術，做好醫療保險管理信息化的建設，不僅能夠有效的降低相關工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現。3.實時性強。醫療保險與其他保險之間的最大區別就是實時性非常強，與其他保險相比，參保人員的就醫時間存在著很大的不確定性，并且與醫療保險業務關系的發生也是隨時性的，一旦就醫，必然會產生較大數據的變動，如果不能保證系統的穩定性，會給參保人員信息的準確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統的穩定性，能夠進行隨時連接，從而保證信息的完善度和準確度。4.對數據信息的要求高。醫療保險管理水平的高低會直接影響到參保人員的切身利益，在實際生活中，一旦參保人員發生相應的變化，比如就醫情況以及繳費信息等，必須要及時、完整的對其進行記錄，尤其是參保人員的個人賬戶以及統籌支付等內容，必須要嚴格的按照相關規定和標準進行操作，不能存在違規操作，必須要嚴格的對其進行管理，規范數據的使用和操作權限，從根本上提高數據的安全性，也有助于我國和諧社會的構建。

二、醫療保險管理信息化建設存在的問題

1.認識不足。醫療保險信息化建設工作十分的復雜，但是我國相關人員并沒有認識到這方面。由于醫療保險信息系統建設具有著諸多特點，比如政策性強、涉及面廣以及數據交換頻繁等特點，所以其本身是一項十分艱巨、復雜的系統。醫療保險管理工作主要的目的就是建設衛生、民政社區服務以及公安戶籍管理等在內的一條龍服務，其具有著先進性，是我國現代化的具體體現之一，所以，在進行信息化建設的時候，必須要協調好各個部門之間的關系，比如信息化建設主管部門、勞動局、衛生局以及財政局等多方面的關系，進而從根本上保證醫療保險信息化建設的穩定開展，保證醫療保險管理系統的穩定性和高效性。

2.政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及的范圍非常廣，其數據量十分巨大，會直接關系到廣大參保人員的切身利益，計算機憑借著其強大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認可，并且在醫療保險管理中加以引用，進而從根本上保證醫療保險系統能夠為社會提供更為優質的服務。但是，由于應用系統過于復雜也會導致其實用性比較差，從而會嚴重的影響到其正常工作的開展。

3.醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發展的主要方向，信息化的建設并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫療保險業務本身所產生的數據量十分的巨大，并且又十分的復雜，包括了各種險種的業務和財務數據，所以在進行信息技術和網絡技術串聯的過程中與外界也有著十分緊密的聯系。

三、提高醫療保險信息化系建設的措施

1.主機系統。主機系統是信息化建設的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫療信息和關鍵數據。所以，必須要保證醫保中心利用主服務器和其他軟件相連，為了安全起見，必須要實現雙擊備份，進而從根本上保證主機的性能和可靠性。

2.網絡系統。網絡系統在醫療保險信息化系統建設過程中處于十分關鍵的位置，其主要功能就是將主服務器、交換機以及路由器等設備進行有效的連接，并且以此為基礎配置相應的遠程服務器。在醫療保險信息化系統中，可以通過專網之間連到信息中心的路由器上，并且實現遠程訪問社保中心數據庫的目的。還可以將醫院、藥店等定點單位進行聯系，既可以將醫保中心的網絡和廣域網進行連接，從而加強了相應的檢索和存儲的能力，又可以通過局域網實現相關業務的處理，從根本上滿足系統數據所要求的統一性和安全性。另外，在進行網絡使用的時候，必須要充分的應用多種廣域網，比如光釬以及4G等技術，實現遠程實時的備份，進一步提高數據的安全性。

3.數據庫系統。數據庫作為信息技術的核心內容，在醫療保險信息化系統建設中處于十分重要的地位，其質量會直接影響到整個醫療保險系統的正常運行。在進行數據庫構建的時候，由于其數據量十分巨大并且十分的復雜，對數據的要求很高，所以，不僅需要保證數據的可靠性，還必須要保證數據的實時性和統一性。為了能夠滿足這些很難的要求，醫保中心必須要結合現代數據庫管理軟件來不斷的完善數據庫系統。目前我國醫保中心一般都會選擇ORACLE10g為數據庫，相關的醫療機構和藥店往往會選擇比較簡單的SQLSERVER作為數據庫。一般情況下，醫保中心在選擇數據庫的時候，往往會選擇分布式存儲結構，然后根據數據服務器對其進行科學、合理的配置，進而從根本上提高主機系統的性能，還可以起到保護數據庫的作用。隨著我國社會經濟的快速發展，我國城市現代化進程日益加快，人們的生活水平質量得到了顯著的提高，人們十分關注自身的切身利益，其中醫療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會各界的廣泛關注。隨著參保人數的急劇增加，對醫療保險系統提出了更高的要求，為了能夠滿足日益高漲的需求，醫療保險系統必須要結合信息技術和網絡技術不斷的進行完善和創新，建立科學、合理的信息化系統，進而從根本上提高自身的性能和安全，維護廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會的構建。

參考文獻：

[1]頊慶坤醫療保險管理信息系統中數據傳輸設計，計算機與網絡．2002,(7)：1159第2期.

[2]徐銘.城鎮居民醫療保險管理信息系統研發.山東大學.2009-04-15.

[3]劉宏宇.社會醫療保險網絡管理信息系統設計和實現.信息產業部電子第二十八研究所.南京.[J]電子工程師2001-11-30.

篇7

2.醫保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫保卡轉借給他人冒名頂替去醫院就醫或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。

3.多頭重復報銷。目前，城鎮職工、城鎮居民、新農合等不同醫療保險險種實行屬地管理，且統籌層次較低，結算系統尚未聯網，一些人乘機在各險種或地區之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發現，造成醫保基金流失。

(二)“兩定單位”的醫療機構存在醫療服務不規范情況

1.過度醫療。醫生誘導患者過度就醫，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養。

2.弄虛作假，串換項目。主要表現為將醫保不予報銷的項目串換成醫保報銷的項目，將基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄以外的項目換成目錄以內的項目騙取醫保，將不屬于醫療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫療整形美容等費用納人醫保結算。

(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規現象

1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫藥器械等換成醫保藥品名稱結算醫保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。

2.違反藥品配售規定。有些單位不按醫保外配處方規定劑量數量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經常出現的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規范，存在調配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。

3.醫保管理不到位。一是一些藥店未對醫保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫保結算對賬困難;二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數據。

二、信息化條件下醫療保險管理安全對策

(一)對于欺詐騙保行為的對策

對于一人持卡多人拿藥或者就醫的行為，目前是采取加大醫保監管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫療服務行為的監管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫保管理系統。身份認證的目的是為了保護數字身份的操作者即這個數字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權限的人訪問網絡資源，這是保護網絡資產的重要關口。在現有的多數應用系統中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統，必須持有相關證件并通過系統管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統管理員也忘記了密碼，那么整個系統可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結構、類型、統計特征的分布等都不會有太大變化。現在有關指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替傳統的身份認證方法，可以有效地解決傳統醫保系統身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫或買藥，就能為醫保管理提供更好的安全性保障。

(二)進一步開發完善住院醫生工作站系統和醫保付費監管系統

針對過度醫療及弄虛作假騙取醫保資金的情況，一是應進一步開發完善住院醫生工作站系統，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網絡管理系統，實行動態監控預警，醫生能實時從醫保中心數據庫中調取參保患者的門診醫療信息，包括就診次數、就診時間、就診醫院、就診診斷、發生費用等基本就診信息以及醫師處方明細，以便出具合理的后續治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫生過度利用醫療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫保資金的浪費，維護醫保基金的安全。二是進一步開發或完善醫保付費監管系統，在數據庫中把藥品目錄進行分類，把醫保、新農合目錄內和目錄外的藥品區分開。增加一些警示功能，如果醫生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經濟負擔;如果參保人員取藥費用超過規定金額，則彈出消息框提示醫師超量。添加管理部門對醫生診療過程的審查功能，監督人員可根據監控系統篩查的疑似信息，有針對性地開展現場稽核，對某些醫生違反醫保相關政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監督，能夠更加有效地提高監管效率。 另外，還要進一步開發或完善醫保付費評價系統。目前，社會普遍存在趨利思想，醫生很難自覺主動地采用經濟的治療方案，除了完善醫保付費方式外，還應增加醫保付費評價系統，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進行分析，同時在不同地區、不同等級醫院之間進行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫療費用的預測決策提供科學依據，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。

(三)加強對定點藥店的監督管理

對定點藥店要加強監督管理，充分利用實時監控程序，利用進銷存管理系統管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫保卡結算的違規行為。

三、加強醫管稽核組織，強化對定點醫療機構的監管

(一)加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理

可抽調具有醫學臨床經驗并且熟悉醫保業務、法律、網絡的專業人員組成醫管稽查小組，加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理。監督管理人員主要利用這些信息系統，通過調取醫院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進行監督。同時，也對“兩定”機構的藥價、檢查、醫療和經營的合規性進行監管以及醫、患、保三方之間出現的重大問題進行協調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務水平、服務質量等方面進行綜合測評。

(二)加強對醫保管理基金監管軟件的應用

針對醫保基金管理運行中的風險點和薄弱環節，應結合醫保監控工作的實際需要，借鑒各地進行醫保實時監控的經驗，加強對醫保管理基金監管軟件的監測應用，注重從匯總數據和可疑數據的分析中發現問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫療保險基金監管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫保監控提供有力的數據支持。

篇8

隨著信息技術在醫療領域的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的逐步提高，醫院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。醫療保險管理信息化是指醫療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的［2］。本文對醫療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。

1醫療保險管理信息化建設中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫療保險管理信息化是發展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫療保險管理信息系統業務紛繁復雜，在數據方面，既包括參保人員的數據和參保企業的數據，又包括業務和財務的數據；在應用流程方面，既有橫向并聯又有縱向串聯；同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系，所以不可能一蹴而就。

1．2認識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區在對醫療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區是職工醫保、居民醫保和新農合各搞一套，規模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網絡到數據，都與實際脫節，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區更新信息系統是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數據的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫療保險信息化業務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫療保險機構缺乏具有較高素質的專業人才，阻礙了醫療保險管理信息化的進程。

2探尋完善醫療保險管理信息化建設的有效途徑

2．1加強信息化建設規劃

隨著城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統籌城鄉醫療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫療保險信息化的長期發展規劃，已經成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發展戰略，探索經驗，總結規律，為確保醫療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉、地區各自設立的封閉的信息系統，應該與推進制度和管理的城鄉一體化、推進市級統籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區、靠近群眾家門口的信息系統，著力打造便捷醫保、高效醫保；搞信息系統的橫向整合，應該從方便經辦、方便群眾出發，信息系統的管理不可與經辦管理服務相分離，等等。總之，信息化建設更應該走一條上下左右統籌兼顧、與制度建設和服務需求等協調一致的發展路子。

2．2加緊做好社區經辦服務平臺信息化建設

醫療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉居民醫療保險個人參保模式已經形成，人口老齡化程度越來越高，社區就醫人數逐年增加，社區經辦服務平臺已經成為醫療保險管理的前沿陣地。社區醫療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發，加快聯網步伐，提升網絡速度，提升工作人員能力。社區信息程度和水平的提升將為城鎮職工基本醫療保險、退休參保人員乃至城鄉醫療保險統籌提供良好的服務和支持。

2．3加快醫療保險信息管理人才隊伍建設

加快建立完善的信息化管理機構和人才體系，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經辦機構信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩定；其次是要有能力的辦事人員，在優先考慮經驗豐富的臨床人員的同時，要繼續加強對信息管理人員的培養。通過增加信息管理的繼續教育，提高管理人員的業務水平。對信息管理人員除加強專業教育外，還要加強法律法規、職業道德

及團隊精神等素質教育。

3結語

只有對醫療保險管理信息化建設進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質量，才能保證醫療保險業務活動正常進行，從而提高醫療保險管理效率及決策的科學性。

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隨著信息技術在醫療領域的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的逐步提高，醫院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。醫療保險管理信息化是指醫療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的［2］。本文對醫療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。

1醫療保險管理信息化建設中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫療保險管理信息化是發展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫療保險管理信息系統業務紛繁復雜，在數據方面，既包括參保人員的數據和參保企業的數據，又包括業務和財務的數據；在應用流程方面，既有橫向并聯又有縱向串聯；同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系，所以不可能一蹴而就。

1．2認識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區在對醫療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區是職工醫保、居民醫保和新農合各搞一套，規模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網絡到數據，都與實際脫節，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區更新信息系統是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數據的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫療保險信息化業務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫療保險機構缺乏具有較高素質的專業人才，阻礙了醫療保險管理信息化的進程。

2探尋完善醫療保險管理信息化建設的有效途徑

2．1加強信息化建設規劃

隨著城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統籌城鄉醫療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫療保險信息化的長期發展規劃，已經成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發展戰略，探索經驗，總結規律，為確保醫療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉、地區各自設立的封閉的信息系統，應該與推進制度和管理的城鄉一體化、推進市級統籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區、靠近群眾家門口的信息系統，著力打造便捷醫保、高效醫保；搞信息系統的橫向整合，應該從方便經辦、方便群眾出發，信息系統的管理不可與經辦管理服務相分離，等等。總之，信息化建設更應該走一條上下左右統籌兼顧、與制度建設和服務需求等協調一致的發展路子。

2．2加緊做好社區經辦服務平臺信息化建設

醫療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉居民醫療保險個人參保模式已經形成，人口老齡化程度越來越高，社區就醫人數逐年增加，社區經辦服務平臺已經成為醫療保險管理的前沿陣地。社區醫療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發，加快聯網步伐，提升網絡速度，提升工作人員能力。社區信息程度和水平的提升將為城鎮職工基本醫療保險、退休參保人員乃至城鄉醫療保險統籌提供良好的服務和支持。

2．3加快醫療保險信息管理人才隊伍建設

加快建立完善的信息化管理機構和人才體系，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經辦機構信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩定；其次是要有能力的辦事人員，在優先考慮經驗豐富的臨床人員的同時，要繼續加強對信息管理人員的培養。通過增加信息管理的繼續教育，提高管理人員的業務水平。對信息管理人員除加強專業教育外，還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。

3結語

只有對醫療保險管理信息化建設進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質量，才能保證醫療保險業務活動正常進行，從而提高醫療保險管理效率及決策的科學性。

篇10

1實現醫療保險管理信息化的積極意義

醫療保險管理信息化?不僅是醫療保險發展和生存的需要?而且對實現醫療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經濟效益?促進宏觀調控?增強競爭力

由于原始的管理體制?無法做到及時跟蹤掌握?導致醫療保險的管理繁雜?效率低下。實現醫療保險的管理信息化?將會大幅度降低醫療保險的管理成本?提高社會經濟效益。有利于社會進行宏觀調控。實現醫療保險管理信息化?將帶動醫療保險管理系統的自動化作業?管理者能動態收集全社會的醫療情況和信息?變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理?及時發現醫療保險中存在問題?采取相應的管理措施?將事后管理變成事前管理。

1.2醫療保險信息化建設的完善成為社會穩定的重要保障

醫療保險是社會經濟發展的安全網和穩定器。由醫療保險體系是一項非常復雜的社會系統工程?特別是我國醫療保險信息系統建設存在著地區差異大和發展極不平衡等問題?從總本來看?醫療保險信息化建設經過多年的探索?全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外?大多數城市權得的效果并不理想。

2醫療保險管理信息化建設的現狀和存在的問題

2.1醫療保險管理信息化建設的現狀

雖然我國信息化管理起步較晚?但發展速度較快?信息技術水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫療信息管理存在的主要問題包括國內各地區中的發展極不平衡?主管領導醫療信息管理知識不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規范化管理及監督力度不強。規范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫醫療保險是利國利民的大事?醫療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優質的服務。我們醫療衛生費用增長超過國民經濟增長速度?這對于醫院和醫療保險系統都是個很大的挑戰。

2.2醫療保險管理信息化建設存在的問腸

首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁?它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政?社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系?從整個系統建設參與單位來看?在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。轉其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強?關系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網絡技術?才能確保系統的安全、可靠?才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜?在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據?又包括各險種業務和財務的數據?在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯?同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。

3完善醫療保險管理信息化的措施

加快對醫療保險信息化管理人員的培養。建立完善的信息化管理機構?經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫學院校設立醫療保險信息管理專業?在職人員要增加信息管理的繼續教育?結合新時期特點盡快完善專業學習內容和繼續教育大綱。信息管理人員除專業教育外?還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。應該進一步加強醫療保險相關信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準?以保證信息統一和共享。

盡快使醫療保險信息形成合理化流程。醫生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環節?在嚴格把關后?將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規定時間內將患者的報及時送往有關科室。完善醫療保險管理信息化應該更新領導者的管理觀念?更加注重信息化建設進程的發展。領導者應具備現代管理者的素質?樹立科學的信息化管理理念?加強醫療保險信息化、規范化和標誰化建設?以醫療信息管理為核心。

注重醫療保險信息管理的法制化建設。

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中圖分類號：F0 文獻標識碼:A

隨著信息技術的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的不斷提高?醫院信息化建設越來越引起業內外人士的關注和重視。醫療保險管理信息化，指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺?實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。

1醫療保險管理信息系統的現狀以及存在的問題

1．1醫療保險管理信息系統的發展狀況

我國醫療保險管理信息系統(MIMIS)的建設始于20世紀90年代后期。經過幾年的發展，醫療保險管理信息系統建設已經初具規模。信息系統的發展經歷了從單機系統、局部網絡系統到整個部門統一信息系統的多個階段。

在信息系統應用技術上，客戶/服務器結構的信息系統已經成為醫療保險信息系統的主流，使用Windows環境和圖形化的用戶界面是目前社會保障管理部門主要采用的客戶端環境，基于SQL語言訪問的大型數據庫在醫保中心、社會保障管理部門中也已普遍使用。

1．2醫療保險管理信息系統目前存在的問題

醫療保險的特點決定了MIMIS存在本身的特點，醫療保險一般是以政府或社會組織舉辦，立法強制、統籌互濟，并且是非營利的性質。它是面向社會的，覆蓋面較廣，一些企業都必須強制參保，參保的人數較多。所以醫療保險管理信息系統就具有了政策性強、涉及面廣、信息量大等特點，因為數據量大且數據交換頻繁，所以醫療保險管理信息系統是一項非常復雜的系統工程。

由于醫療保險信息系統的這些特點，導致了我國醫療保險信息系統的建設中存在的問題很多。

比如業務流程不規范，網絡和數據庫設計還不夠完善，系統穩定性差。一些地方設計的系統只是手工操作的簡單翻版，系統運行一段時間后，才發現有很多業務流程需要優化，致使系統不得不進入第二次開發。另外，一些城市盲目追求一步到位、一勞永逸的目標，希望采用的技術最先進，系統最穩定，且能保持很長時間不被淘汰。但是由于醫保工作尚處于改革階段，一些管理模式、業務流程、組織機構的變化在所難免，致使“高大全”的目標難以實現。還有一些地方在系統建設之初，由于缺乏充分的需求分析，站的高度又不夠，開發的軟件不能適應醫保業務的變化要求，致使不少系統陷入了不死不活的尷尬境地。

首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁?它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政?社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系?從整個系統建設參與單位來看?在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。

其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強?關系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網絡技術?才能確保系統的安全、可靠?才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜?在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據?又包括各險種業務和財務的數據?在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯?同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。

2適應需求的醫療保險管理信息系統所要達到的功能

醫療保險管理的計算機化是一項規模巨大的信息系統工程。它的基本模式是：以醫療保險管理中心為信息系統的中心，與全市各定點醫療機構、定點藥店聯網，構成一個龐大的覆蓋統籌地區的醫療保險計算機管理網絡系統。

2．1基本的業務功能要求

系統的總體邏輯結構應根據系統的數據和功能需求，MIMIs主要由醫療保險管理中心業務子系統、定點醫院業務子系統、定點藥店業務子系統三個部分構成。

該系統涉及醫療保險管理中心、參保單位、定點醫院和藥店、財政部門、銀行等單位以及眾多的參保單位、參保職工。

參保單位：定期申報本單位參保職工的變更情況；按時進行醫療保險費的申報和繳納，定期代表單位職工到醫保中心辦理報銷業務。

參保職工：按月繳納個人應負擔的醫療保險費；持醫保I C卡到各定點醫療機構就醫或購藥。

定點醫院、藥店：按照醫療保險政策和醫保中心制訂的藥品、診療、病種等醫保目錄，完成參保職工在醫療機構的治療、購藥等服務工作，允許其持醫保I C卡結算，按約定與醫保中心結算醫療費用。

醫療保險管理中心：負責單位和個人基本信息(檔案)的管理工作、負責醫保基金的征繳核定工作、負責管理統籌基金收支、負責完成參保職工的特殊醫療費用的報銷、負責定期與定點醫療機構進行費用結算、負責監督檢查醫保政策在各定點醫療機構的執行情況。

2．2子系統的功能要求

由于定點藥店業務子系統的功能相對來說并不是很重要，這里就主要把醫療保險管理中心業務子系統和定點醫院業務子系統作一下介紹。

2．2．1醫療保險管理中心業務子系統功能。醫療保險管理中心業務子系統包括：投保服務、參保管理、基金財務管理、個人賬戶管理、醫保：IC卡管理、醫療監督管理、醫療審核管理、現金報銷管理、系統管理、統計分析、領導查詢共11大類136個業務，覆蓋了參保、征繳、實繳、緩繳、分配、變動、調動、結算、報表、查詢、統計、管理和控制等各個層面上的業務。接口包括醫療機構接口、上下級經辦機構接口、勞動主管部門接口和財務接口，滿足了上下級、同級相關部門的信息交換。

2．2．2定點醫院業務子系統功能

定點醫院業務子系統包括：門診管理、住院管理、藥房管理、系統管理共4大類業務。其中覆蓋了門診掛號、退號、掛號日結、門診收費、退處方、門診日結、科室核算、數據查詢、藥庫的出入庫管理、門診藥房的出入庫管理、病區藥房的出入庫管理、系統參數定義、操作員管理、與醫保中心的數據傳輸等醫院各層面的業務。

結束語

隨著計算機新技術的發展和應用以及對醫保業務更進一步的認識，醫療保險管理信息系統正逐步走向成熟，這將更好的提高醫保中心和醫院之間的辦事效率，方便病人看病。當然還仍然存在很多問題，需要更多專業人士去探討。

參考文獻

[1]頊慶坤醫療保險管理信息系統中數據傳輸設計，計算機與網絡．2002,(7)：1159第2期

[2] 胡穎《我國保險創新的走勢分析》金融時報 2000年1月6日

[3] 徐文虎《論創建壽險營銷新模式》保險研究 2002年9月

篇12

1數據為根本，確定醫院戰略決策

隨著北京市醫保數據庫、醫保數據管理體系的建立，為提高醫保基金使用效率，2013年起北京市醫保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫療總費用考核過渡到對定點醫療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質量、群眾滿意度等質量指標進行考核，并將考核結果納入定點醫療機構年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結余額全部留用改為按分段計算累加（結余額在本院2014年指標額5%以內的部分全部納入結余核增額，5%～10%以內的部分按50%納入結余核增額，10%以上的部分不納入結余核增額）。醫療保險改革重點已由擴大范圍轉向提升質量[1]。北京市醫保中心總額預付管理方式的細化促使醫院應加強自身應對能力才能確保總額預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫院可持續發展。因此建立完善的信息數據鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問題應對的根本，及時調整的依據。我院對下達的總額基金進行測算，結合自身數據完成情況，分析質量核減系數、結余核增額，在保證醫療安全、醫療質量的前提下，積極調整費用結構，鼓勵科室先進技術的申報開展，扶持重點學科、優勢學科，合理分配，確保總額費用的有效利用。通過對醫保數據源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學的判斷和決策，保證醫院健康發展。

2深度挖掘數據，建立統計分析體系

醫保管理數據建設是醫院信息化建設進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數據的分析統計，科學預測未來的發展趨勢，明確醫保的管理方向。通過完善數據管理，提高醫療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫保管理水平。

2.1數據挖掘

數據作為醫保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎，數據采集的完整性、準確性，收集的及時性至關重要。我院醫保數據主要來源為醫院信息系統（HIS）及北京市醫療保險院端業務組件，兩組數據之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關系[2]HIS系統數據主要為臨床醫療活動中采集的未經處理的基礎信息，繁雜且分散；北京市醫療保險院端業務組件中的數據為醫療保險持卡實時結算中統計的數據，相對HIS數據已完成部分整合，處理后的數據雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫療保險端數據促使醫院端數據的規范與整合，醫院數據又是北京市醫療保險系統獲取醫療信息的源頭和費用結算的必要平臺。基于兩種數據關系，如何在不相互開放數據庫的情況下將兩項數據有效結合，消除信息孤島的形成，實現院端與醫保中心數據共享與數據資源交換，一直是我院醫保數據信息建設中亟待解決的難點問題。醫保辦通過政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出信息數據的關聯方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發商、北京市醫保系統開發商改造數據接口，將需要匹配的數據，可通過“對接”方式完成醫院與醫保數據的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內數據，促使數據的使用做到點面結合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數據，也可獲取運行中的整體數據，為下一步的數據分析、數據應用奠定了基礎。

2.2數據統計與分析

數據分析是數據應用的基礎，是方案制定的依據。數據分析的目的在于把系統中雜亂無章的數據進行集中、萃取和提煉，提取有效數據信息，經過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統計資料。因此只有進行分析后的數據才擁有價值，經過處理后的數據才能運用于管理工作中。

2.2.1拒付費用數據分析。在拒付費用管理中采取對數據點、面結合的分析方式，首先對北京市醫保中心反饋的拒付數據進行逐條篩查，通過軟件調取當日就診的HIS數據。根據HIS數據分析出現該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個人，如為醫生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統錯誤或政策培訓缺失，則向相關責任科室進行反饋，完成階段數據分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發生的總費用與總人次，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數據進行分類比較，綜合評判分析，根據數據橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數據進行縱向分類匯總，根據各拒付原因的數據占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見。

2.2.2次均費用數據分析。次均費用分析分為全院次均費用數據分析及科室次均費用分析。根據北京市醫療保險院端業務組件的反饋數據，對全院次均費用數據進行縱向比較，計算同比、環比數據的的變化率，同時橫向與同級同類醫院比較了解兄弟醫院指標運行情況，通過對整體數據分析提出醫院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數據及醫療保險上傳數據，通過數據處理系統軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對于科室異常的數據變化，及時測算結構動向，比較多項關聯數據指標，確定漲幅所在，分析數據漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當的調整或引導。

3建立合理的醫保指標考核體系

將數據信息運用于實際醫保管理中，把提煉、整理清晰的數據應用于醫院指標制定以及績效考核方式的制定，以數據為基礎，保證考核體系的科學性、有效性。

3.1遵從客觀數據，結合科室特色，確定次均費用指標

我院自2011年下半年開始開展總額預付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫院之一，合理測算科室數據制定管理指標是試點后的重要任務之一。總額費用下達后，醫保辦以2010年7月12月各科室醫保費用數據為基數，結合醫保費用增長趨勢和醫保基金支付增幅等數據進行分析，根據各科室權重數據分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環境等因素對數據的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發展”原則，根據測算出的數據對指標進行動態調控。

3.2多層次數據結合，建立科學的考核體系

2012年起我院逐步實現全院崗位管理績效分配，醫保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關重要。現代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫保辦以數據為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫務人員受鼓舞、醫院發展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫保指標數據和醫療指標數據聯動考核方式，將醫療考核數據中的藥占比、病例組合指數（CMI）作為聯動指標，納入醫保考核管理。為了進一步體現不同科室間工作性質及費用結構比例不同的客觀差別，實現考核的公平性，考核指標制定按照多項數據相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化數據指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，2012年-2014年我院總額運行平穩，次均費用無顯著增長，費用結構得到調整。

3.3實現數據信息共享，完成多部門協同管理

信息化管理可實現醫院各部門間信息數據的匯總及整理，使數據共享，一方面保證了各科室間數據口徑的一致性，另一方面也避免了數據的反復采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯系，為多部門聯合管理提供基礎。隨著公立醫院改革的深入，既往依靠醫保部門單獨管理醫保費用已經無法滿足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫務處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。

3.3.1共享拒付數據，多維度有效管理。醫保辦將收到的拒付數據整理歸納，并進行數據共享，門診辦、藥劑科、物價辦等相關部門通過共享信息對拒付費用進行確認與再核實。并根據各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫政管理、物價辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。

3.3.2完善數據錄入，確保DRGs平穩運行。對于仍處于試點階段的DRGs付費制度改革，醫院各部門之間需要高度配合，才能保證流程高效運行。臨床科室需做好病案首頁數據填報工作；病案、統計部門要及時完成病案首頁數據的錄入；醫務處根據填報數據加強臨床路徑的規范與管理；住院結算部門根據反饋的數據進行結算操作；醫保辦通過對結算后的數據進行分析測算。多部門各司其職，通過數據鏈進行協同管理，保證DRGs平穩運行。2014年，我院共結算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個，覆蓋病組104個，占108組的96.3%。按項目結算為17663萬余元，按DRGs結算為21314萬余元，盈余3651萬余元，盈余率20.67%。

參考文獻

[1]北京市人力資源和社會保障局.關于下達2015年定點醫療機構總額預付指標的通知（京）[Z].人社醫保發〔2015〕101號.

篇13

由于我國的醫療保險檔案的信息化管理還是處于起步階段，所以未能有效地引起相關部門領導的重視，所以部門對于檔案管理的工作的重視程度不高，對于醫療檔案管理的人員，基本上都是屬于兼職或者非專業的情況。所以我國醫療保險檔案實現信息化管理第一個面臨的挑戰就是信息化管理的專業素質不高。

2.未能很好地實現共享。

也正是因為我國的醫療保險檔案的信息化管理發展緩慢，從而導致我國對于檔案信息化的建設還存在許多的不足，比如各個部門之間、各個地區之間的信息共享還未能建立起來，或者是還不夠完善，未能有效地實現檔案信息的共享。

3.信息化管理未能實現規范化。

由于相關部門領導對于醫療保險檔案信息化管理的重視程度不高，所以導致相互間的信息化管理規范未能達到一致，而檔案信息化管理的規范如未能達到一致的話，將有可能導致檔案資料的丟失。所以，要實現醫療保險檔案的信息化管理，就要實現不同部門、不同地區間的一致的管理規范。

二、實現醫療保險檔案信息化管理的策略

1.培養信息化、專業化的檔案管理人才。

要實現醫療保險檔案的信息化管理，對于管理人員的要求也要不斷地提高，首先，檔案管理人員要確保其專業素質，確保其對于檔案管理的工作內容的了解，因為在開展檔案管理的過程中，我們不僅要知其然，更要知其所以然，這樣才能有效地提高檔案管理效率。其次，要實現信息化管理，就要確保管理人員的信息技術水平，只有確保管理人員的信息技術水平，才能有效地實現信息化管理。所以，相關部門領導就要加強對醫療保險檔案的管理人員關于專業化、信息化的培訓。如聘請檔案專業教授以及信息技術教授來開展講座，從而更好地提高管理人員對于檔案管理的認識以及對信息技術的認識和應用。

2.制定和完善檔案管理的信息共享化。

因為相關部門的領導對于醫療保險檔案的信息化管理的重視程度不高，所以要實現檔案管理的信息化管理，首先就要轉變相關部門對于信息化管理的認識，從而提高領導們對于信息化的重視程度。例如，我們可以將實現醫療保險檔案的信息化管理的優點都描述出來并列舉相應的例子來進行說明，然后將其遞交給領導們瀏覽，從而讓他們更好認識到信息化管理對于醫療保險檔案管理的作用。如，實現信息化管理后，我們就可以節省信息傳遞的時間，如果員工在醫院就醫后，其就醫信息就可以立刻更新在企業檔案管理系統當中，這樣就可以縮短信息傳遞的時間，而且還能有效地確保信息的真實性。所以，要實現醫療保險檔案的信息化管理，我們就要提高相關部門對其建設的重視程度，然后才能更好地制定和完善檔案管理的信息共享化。要實現檔案信息的共享化，就需要建立一個共享網絡，比如，要實現定點醫院與企業之間的就醫信息共享，那么就需要在企業和醫院之間建立一個共享網絡，從而更好地實現信息的共享。然而在進行信息共享的過程中，就會容易出現信息的保密問題，因為醫療保險檔案是屬于個人隱私，所以在進行信息共享的同時，我們也要做好相應的安全保護工作。如建立安全性高的共享平臺，限制登錄平臺查詢信息的人數等等，從而更好地確保醫療保險檔案信息在共享過程中的安全保密問題。

3.完善信息化檔案管理的規范。

要實現醫療保險檔案的信息化管理，提高管理效率，相關部門也要完善信息化檔案管理的規范，如果每間醫院、不同企業單位之間的信息化管理的標準都不一樣，那么在進行信息整合的時候就很容易出現信息的丟失或者整理難度增大，從而降低檔案管理效率。例如，A公司的醫療保險檔案信息化管理有著自己的規范，而B醫院的醫療保險檔案信息化管理又有著自己的規范，C單位的醫療保險檔案信息化管理又有著自己的規范，假設甲在A公司工作的時候，曾到B醫院就醫過，后來甲跳槽到了C單位，C單位需要對甲之前的醫療信息進行整理，那么就需要A公司提供資料，而A公司則需要B醫院提供甲的就醫信息。如果單位部門之間的信息化管理規范不一致，那么在整理資料時，就很難進行整理或者在整理的過程中可能會丟失部分資料。所以為了更好地實現醫療保險檔案的信息化管理，我們就要對各個部門、各個單位以及各間公司進行一致的規范，這樣才能提高檔案的管理效率。