引論：我們?yōu)槟砹?3篇醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
隨著社會(huì)的快速發(fā)展和人們?nèi)粘＞歪t(yī)理念的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了越來越高的要求。其與人們的就醫(yī)質(zhì)量和社會(huì)的健康穩(wěn)定發(fā)展具有重大關(guān)系。完善健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是社會(huì)主義和諧社會(huì)發(fā)展過程中的基本要求，也是提高我國醫(yī)療公共服務(wù)水平的重要標(biāo)志。基礎(chǔ)設(shè)施的不完善和諸多因素的制約，使我國異地就醫(yī)面臨著諸多困境。加之，區(qū)域性的醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)存在偏差，使患者日常就醫(yī)更加困難，并增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理問題
2.1 患者費(fèi)用墊付高，報(bào)銷時(shí)間長
受醫(yī)療結(jié)算權(quán)利的制約，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在進(jìn)行異地就醫(yī)的過程中，必須提前對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行墊付，然后由單位或者個(gè)人到參保地區(qū)進(jìn)行報(bào)銷。很大程度上增加了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，報(bào)銷周期比較長，相關(guān)手續(xù)繁瑣。
2.2 異地就醫(yī)政策分歧
當(dāng)前，我國各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在很大差異。加之，區(qū)域性因素制約，使得參保地區(qū)和就醫(yī)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在分歧，使得醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)過程中，無法根據(jù)參保地區(qū)相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)享受到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，增加了參保人員異地就醫(yī)過程中的經(jīng)濟(jì)壓力，使其承擔(dān)了本該報(bào)銷的部分費(fèi)用。
2.3 影響醫(yī)保基金積累
經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)具備大量的醫(yī)療人才和相關(guān)的資源優(yōu)勢，其擁有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器械和藥品等。醫(yī)療制度也比較先進(jìn)和完善。而西北地區(qū)和內(nèi)陸地區(qū)醫(yī)療條件落后。加之，患者受到傳統(tǒng)就醫(yī)理念影響，往往選擇到醫(yī)療水平較高的城市進(jìn)行就醫(yī)，嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金的積累[1]。
2.4 監(jiān)管難度大
目前，異地就醫(yī)患者和參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)機(jī)制仍然存在諸多問題，使異地就醫(yī)患者管理難度加大，導(dǎo)致其無法從根本上享受其應(yīng)有的權(quán)益。甚至部分異地就醫(yī)人員借助醫(yī)療保險(xiǎn)制度漏洞對(duì)賠償基金進(jìn)行套取。
三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理相關(guān)對(duì)策
1、重視醫(yī)保統(tǒng)籌。合理科學(xué)的醫(yī)保統(tǒng)籌，能夠有效改變當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)過程中面臨的尷尬局面。政府和相關(guān)部門要結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)具體情況，提高縣級(jí)和市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌層次，提升各個(gè)地區(qū)的就醫(yī)自由度，減少異地就醫(yī)情況。使參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)過程中，能夠借助統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，對(duì)就診地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制進(jìn)行推行，享受到就醫(yī)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策，避免不必要的醫(yī)療費(fèi)用墊付和個(gè)人資金浪費(fèi)。
2、完善異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制。異地就醫(yī)管理相對(duì)比較復(fù)雜，涉及到的相關(guān)要素也比較多，管理過程中存在諸多問題。相關(guān)部門要結(jié)合異地就醫(yī)的特點(diǎn)和參保人員的需求，對(duì)相關(guān)政策和法規(guī)等進(jìn)行完善，進(jìn)而對(duì)異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件進(jìn)行逐步明確，從根本上對(duì)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行統(tǒng)一。最大程度提高人們的日常就醫(yī)便利度，有效避免異地就醫(yī)過程中無法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策，以及各種問題的發(fā)生。
3、健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)。區(qū)域性因素的制約，使不同地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)存在差異性，從而導(dǎo)致我國異地就醫(yī)管理體制存在諸多缺失。為了滿足患者的異地就醫(yī)訴求，相關(guān)部門要在省級(jí)范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行完善。其有助于降低參保人員的異地就醫(yī)成本，也能夠避免網(wǎng)絡(luò)維護(hù)過程中資源和經(jīng)濟(jì)的雙重浪費(fèi)。同時(shí)，其也能夠?qū)︶t(yī)保基金流向具有明確的認(rèn)識(shí)，并對(duì)醫(yī)保管理部門進(jìn)行有效監(jiān)督。相關(guān)部門借助醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，能夠?qū)︶t(yī)保基金的應(yīng)用動(dòng)態(tài)進(jìn)行全面掌控，進(jìn)而以此為基礎(chǔ)，對(duì)運(yùn)行過程中的不足進(jìn)行調(diào)整和彌補(bǔ)，達(dá)到良好的醫(yī)療保險(xiǎn)管理效果[2]。
4、對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算方式進(jìn)行升級(jí)。目前，我國部分地區(qū)都設(shè)置有“省醫(yī)保結(jié)算中心”，提升了人們醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷便利度。省醫(yī)保中心能夠?qū)κ屑?jí)醫(yī)保部門進(jìn)行管理，并通過網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)與省外醫(yī)保結(jié)算中心的合作。使參保人員在異地就醫(yī)過程中，能夠通過省醫(yī)保中心，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算和報(bào)銷，有效避免了異地就醫(yī)過程中的困難，簡化了醫(yī)療費(fèi)用墊付流程，很大程度上減輕了患者異地就醫(yī)的困難和負(fù)擔(dān)。
四、結(jié)語
基礎(chǔ)設(shè)施的不完善和相關(guān)機(jī)制的不健全，使我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理過程中仍然存在諸多問題，無法使患者全面享受醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策。政府和相關(guān)部門要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)具體情況，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行逐步完善，為人們提供良好的異地就醫(yī)環(huán)境，從根本上解決人們的日常就醫(yī)問題，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)又好又快發(fā)展。
篇2
我國快速的城市化進(jìn)程，成為了異地就醫(yī)形成的主要因素。因我國改革開放后快速的發(fā)展，人們?cè)诰蜆I(yè)以及生活方式等方面選擇的范圍越來越廣，這也導(dǎo)致了人員的流動(dòng)性越來越大，尤其是農(nóng)村人口到城市務(wù)工，導(dǎo)致了異地就醫(yī)的情況越來越多，而且在規(guī)模上也在呈逐年遞增的趨勢。
1.2醫(yī)療水平因素
目前我國人民的生活水平普遍提高，而參保人員對(duì)于醫(yī)療水平以及醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來越高。為了確保疑難病癥以及大病的治愈效果，能夠獲得水平較高的醫(yī)療服務(wù)，參保人員患病時(shí)在心理上便特別希望能到自己認(rèn)為更好的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。很多參保人員在患上重大疾病后，由于對(duì)口醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平原因，均要求轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院去進(jìn)行診治。目前，因醫(yī)療水平因素導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)已經(jīng)成為異地就醫(yī)問題非常重要的一項(xiàng)因素。
1.3社會(huì)的老齡化因素
當(dāng)前，我國的人口老齡化已經(jīng)成為無法避免的一種社會(huì)現(xiàn)象，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養(yǎng)老問題已經(jīng)成為社會(huì)普遍關(guān)注的話題。根據(jù)我國目前的實(shí)際情況來看，比較普遍的養(yǎng)老方式，主要還是以家庭養(yǎng)老方式為主。因此，很多老年人對(duì)于子女都比較依賴，很多都是靠子女照顧。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，這就導(dǎo)致很多老人要到子女工作生活的地點(diǎn)去居住，而老年人也是最易生病的一個(gè)群體，也由此導(dǎo)致了異地就醫(yī)人數(shù)越來越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，還會(huì)選擇探親、旅游等，在這些活動(dòng)的過程中都有可能會(huì)產(chǎn)生異地就醫(yī)行為，社會(huì)老齡化因素已經(jīng)是醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的主要因素之一。
2醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理中的問題
2.1醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)，大額醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)過重，均需參保人員自己墊付
醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理工作中，不能及時(shí)異地結(jié)算的問題是急需解決的，這對(duì)于就醫(yī)的患者來說，是巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫(yī)療費(fèi)用比較高，異地就醫(yī)的費(fèi)用又不能及時(shí)報(bào)銷，使患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加大。由于工作原因，一些輕癥患者在發(fā)生異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，也會(huì)因地域原因不能及時(shí)到參保地核算并報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。再者，即使能夠回參保地報(bào)銷，但誤工費(fèi)、往返的交通費(fèi)也使異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)困難進(jìn)一步加大。
2.2醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)監(jiān)管成本高、難度大
目前，參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)的患者以及異地的醫(yī)院間沒有統(tǒng)一、完善的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制以及制約機(jī)制，做不到實(shí)時(shí)地監(jiān)控參保人員的就醫(yī)行為，對(duì)異地醫(yī)院以及異地就醫(yī)的人群難以監(jiān)管，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)的監(jiān)管難度加大。首先，眾多異地就醫(yī)的參保人員合法的權(quán)益無法得到保障；再者，監(jiān)管不及時(shí)，使個(gè)別的異地就醫(yī)患者有了騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的機(jī)會(huì)，而且要想對(duì)異地就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)管，其成本也相對(duì)比較高，取證比較困難，難以落實(shí)一些違規(guī)的處理，再加之很多離退休人員的居住范圍比較廣泛，在審核報(bào)銷單據(jù)時(shí)即使發(fā)現(xiàn)疑問，要想核實(shí)也很困難。由于醫(yī)療監(jiān)管的手段比較單一，對(duì)于異地違規(guī)的醫(yī)院協(xié)查機(jī)制不完善，因此也無計(jì)可施，這也助長了異地就醫(yī)患者的醫(yī)療違規(guī)行為。
2.3醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理缺乏有效的政策法規(guī)
醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)缺乏有效的管理政策，沒有實(shí)現(xiàn)制度化及統(tǒng)一化的管理，公民的醫(yī)療保險(xiǎn)，是一項(xiàng)重大的民生工程，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇每個(gè)公民都應(yīng)是平等的，可是因地域的因素，使在異地就醫(yī)的參保人員在經(jīng)濟(jì)上有不同程度的損失。在相關(guān)政策和法規(guī)上如不能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)進(jìn)行統(tǒng)一管理，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)過程中的問題將難以解決。
3解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在問題的對(duì)策探討
既然我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的情況無法避免，那么探討相應(yīng)的解決對(duì)策，從根本上解決參保人員異地就醫(yī)中的問題，勢在必行。
3.1完善醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的相關(guān)政策和法規(guī)
要解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)中存在的問題，必須在政策上出臺(tái)全國性的統(tǒng)一醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移制度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移制度涉及地方相關(guān)部門的利益，一定要在政策上立法，出臺(tái)相應(yīng)制度、法規(guī)，才能夠確保參保人員合法的權(quán)益。要將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)加以明確，嚴(yán)格要求各地區(qū)依章執(zhí)行，確保醫(yī)療保障制度之間的政策性銜接，使醫(yī)療保險(xiǎn)能夠逐步實(shí)現(xiàn)參保人員的醫(yī)保關(guān)系能夠順利、快捷地跨地區(qū)轉(zhuǎn)移。另外，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的范圍也要制定全國統(tǒng)一的制度，將各個(gè)地區(qū)的診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄以及藥品目錄進(jìn)行統(tǒng)一，并對(duì)各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院制定住院或門診的統(tǒng)一報(bào)銷比例、封頂線、最低起付的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)算方式。
3.2對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移加強(qiáng)信息化管理
創(chuàng)建全國醫(yī)療保障體系的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，是醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移問題得以解決的保障。這也要求必須出臺(tái)相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理標(biāo)準(zhǔn)，建立比較完善的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫，創(chuàng)建醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，使各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療信息能夠更加清晰順暢。因此，相關(guān)部門必須將制定統(tǒng)一、規(guī)范、科學(xué)的政策提上日程，促進(jìn)省級(jí)、市級(jí)的醫(yī)保統(tǒng)籌，將政策上的問題解決。同時(shí)，還要實(shí)行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、信息網(wǎng)絡(luò)、管理基金以及醫(yī)療待遇，使各機(jī)構(gòu)間的矛盾減少。同時(shí)，經(jīng)辦流程也要不斷完善健全。因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，是異地就醫(yī)能夠順利實(shí)現(xiàn)的有效措施。可擬定試點(diǎn)地區(qū)，在實(shí)踐當(dāng)中，使異地就醫(yī)的結(jié)算、審核、撥付逐漸與本地就醫(yī)的工作流程一致，在實(shí)踐中找到缺陷并及時(shí)完善，確保異地就醫(yī)的順利實(shí)施。
3.3政府職能部門要加強(qiáng)監(jiān)管
醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的監(jiān)管體制也要不斷完善，加強(qiáng)核查，創(chuàng)建監(jiān)管體系，定期安排專人調(diào)查異地就醫(yī)情況。
篇3
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴(kuò)大。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時(shí)，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會(huì)現(xiàn)象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養(yǎng)老問題的有效途徑。但針對(duì)當(dāng)前我國的實(shí)際國情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。
二、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用且符合參保地享有的醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員異地就醫(yī)、報(bào)銷等情況所進(jìn)行的監(jiān)管。
歷時(shí)三年的探索和醞釀，2009年4月國務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動(dòng)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國范圍內(nèi)推行社會(huì)保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障一卡通是一個(gè)極其復(fù)雜的社會(huì)工程，如果異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問題得不到有效解決，社會(huì)保障一卡通將無法在全國范圍內(nèi)順利推行開來。目前，異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理缺乏統(tǒng)一的政策
實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險(xiǎn)能順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但由于我國各地不同的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時(shí)候，保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運(yùn)行過程中對(duì)參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行科學(xué)有效的管理。因?yàn)楦鞯蒯t(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店無法實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng)，從而無法對(duì)參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。
(二)異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重
目前我國現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價(jià)格、診療費(fèi)用等方面的差異使得參保人員在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用常常出現(xiàn)無法報(bào)銷的項(xiàng)目，因此這些費(fèi)用就只能由異地就醫(yī)者自己來承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時(shí)，由于存在時(shí)間上的滯后，醫(yī)療費(fèi)用也不能及時(shí)上報(bào)、報(bào)銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，待病愈后或指定時(shí)間內(nèi)再到參保地進(jìn)行報(bào)銷。這樣不僅等待的時(shí)間延長了，還可能會(huì)因?yàn)橘Y金問題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。
(三)異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、核算程序異常繁瑣
當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險(xiǎn)人員安置申請(qǐng)表，并填寫完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，最后再將申請(qǐng)表提交回原參保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險(xiǎn)才能生效。
(四)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督成本極高
由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)政策上的差異，同時(shí)，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難對(duì)參保人員的異地就醫(yī)境況進(jìn)行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報(bào)現(xiàn)象，造成國家醫(yī)保基金的嚴(yán)重?fù)p失。
除此之外，異地醫(yī)療保險(xiǎn)往往是事后審核，缺乏審核的時(shí)效性，而且相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生往往缺乏真實(shí)性，容易出現(xiàn)虛假、亂報(bào)現(xiàn)象，從而造成了國家醫(yī)療資源、社會(huì)基金的浪費(fèi)。因此，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，為了加強(qiáng)對(duì)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。
(五)異地醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]
目前我國各地的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)情自行進(jìn)行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無法實(shí)現(xiàn)共享。因?yàn)閰⒈Ｈ藛T的醫(yī)療保險(xiǎn)信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時(shí)就無法按照實(shí)際情況控制醫(yī)療費(fèi)用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報(bào)銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。
三、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理所存在問題的原因分析
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次仍然偏低
當(dāng)前我國普遍實(shí)行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在就醫(yī)、報(bào)銷時(shí)常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面帶來了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。
(二)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)缺乏溝通
當(dāng)前各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險(xiǎn)工作得以順利開展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都缺少這樣的溝通機(jī)制，因此在碰到問題后也不能得到及時(shí)解決，給異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來了許多的不便，也加大了他們的各項(xiàng)開支和成本。例如，由于虛假、亂報(bào)等不誠信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，為了加強(qiáng)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。
四、完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的對(duì)策和建議
(一)逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級(jí)統(tǒng)籌逐步提升至省級(jí)統(tǒng)籌，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動(dòng)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并開放省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計(jì)匯總，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時(shí)可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實(shí)現(xiàn)全省的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級(jí)統(tǒng)籌提升至省級(jí)統(tǒng)籌。
(二)建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)
目前，我國成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)的一個(gè)有益嘗試，為我國進(jìn)一步建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)指明了方向。現(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，對(duì)省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實(shí)現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時(shí)，其就醫(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就可憑借省級(jí)結(jié)算平臺(tái)，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門的定時(shí)費(fèi)用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程
制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，簡化異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序，對(duì)參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保流程進(jìn)行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。
(四)完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體系
篇4
第一,醫(yī)療保險(xiǎn)制度、政策的不完善。這也是造成異地就醫(yī)結(jié)算管理問題頻生的最主要原因。首先,中央制定的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法律、政策,在不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū),會(huì)相應(yīng)的做出調(diào)整。最后各地所實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度就會(huì)有一定的差別,而這個(gè)差別就足以影響全國醫(yī)療保險(xiǎn)制定整體的統(tǒng)籌,造成異地就醫(yī)結(jié)算的障礙。其次,我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度采用的是屬地管理原則,參保人員與參保地區(qū)被捆綁在一起,各地醫(yī)保制度呈現(xiàn)割裂狀態(tài),轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)顯得格外困難。第二,技術(shù)固步自封,缺乏長遠(yuǎn)的規(guī)劃。各地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息技術(shù)只是依據(jù)著當(dāng)?shù)氐那闆r研究開發(fā)的,與其它地方的技術(shù)不具有兼并性,缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。且在研發(fā)時(shí)視域短淺,沒有為未來醫(yī)療保險(xiǎn)的全國聯(lián)網(wǎng)做規(guī)劃。第三,人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)認(rèn)識(shí)不夠充分。首先,這種認(rèn)識(shí)不充分的情況主要體現(xiàn)在“一人參保,全家受用”的現(xiàn)象里。這種小農(nóng)心態(tài)使得個(gè)別的參保人員,為了一己私利,完全不顧道德、法律的束縛,恣意的弄虛作假、鉆漏洞。其次,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不法商販出于自身的經(jīng)濟(jì)利益,對(duì)于騙保行為采取“睜一只眼閉一只眼”的默許態(tài)度,甚至還有的會(huì)“親力親為”參與進(jìn)騙保的環(huán)節(jié)中,視法律于不顧。
三、異地就醫(yī)結(jié)算問題的解決辦法
解決異地就醫(yī)結(jié)算管理中存在的這些問題,可針對(duì)其原因分別從制度、技術(shù)、法律、思想上進(jìn)行改革、加強(qiáng)。第一,逐步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、政策、機(jī)構(gòu)。首先,在機(jī)構(gòu)的設(shè)立上,主張各地建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),逐漸形成跨區(qū)域的異地結(jié)算模式。適當(dāng)?shù)脑O(shè)立專門性的異地就醫(yī)管理、協(xié)調(diào)機(jī)制,發(fā)揮組織的合力作用。必要時(shí),為避免多頭政策,可建立或選擇一個(gè)占主導(dǎo)地位、能發(fā)揮主導(dǎo)作用的政府機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理,從機(jī)構(gòu)建設(shè)上保證異地就醫(yī)制度順暢運(yùn)行。其次,在制度的整合上,應(yīng)加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在簡化手續(xù)、縮短時(shí)間、合理選取審查材料的基礎(chǔ)上審核異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用的報(bào)銷情況,形成全國統(tǒng)一的報(bào)銷系統(tǒng),減輕個(gè)人墊付負(fù)擔(dān)。再次,在政策上,國家應(yīng)總結(jié)我國醫(yī)保經(jīng)驗(yàn),借鑒國外跨國就醫(yī)的管理方法,制定統(tǒng)一、完善且具有一定強(qiáng)制力的政策,提升統(tǒng)籌層次,減輕地區(qū)政策差異,緩解異地就醫(yī)結(jié)算問題。第二,加強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用與更新,建立一個(gè)全國性的醫(yī)療衛(wèi)生健康信息中心。首先,通過引進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度較成熟地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)、信息技術(shù)手段,各地統(tǒng)一計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng),加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)建設(shè)。其次,鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)優(yōu)先實(shí)行城市間、區(qū)域間的信息交流、資源共享、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,完善托管合作制。而異地就醫(yī)協(xié)作所產(chǎn)生的費(fèi)用問題可由雙方協(xié)商確定,所需經(jīng)費(fèi)也可上報(bào)地區(qū)的財(cái)政預(yù)算。再次,全國在信息技術(shù)的保障、支持下,統(tǒng)一發(fā)放社會(huì)保障卡,統(tǒng)一使用結(jié)算項(xiàng)目代碼,統(tǒng)一醫(yī)院以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用、結(jié)算材料、結(jié)算手續(xù),使異地就醫(yī)結(jié)算管理標(biāo)準(zhǔn)化。第三,在思想、法律層次上,首先各地方政府部門應(yīng)在門戶網(wǎng)站加大宣傳力度,加強(qiáng)各項(xiàng)信息、政策的透明度,提高異地就醫(yī)人員對(duì)異地就醫(yī)政策、法規(guī)制度以及經(jīng)辦流程的了解。其次,在提高異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專職人員的專業(yè)能力之外,還應(yīng)加強(qiáng)法律意識(shí)和道德修養(yǎng),從思想上預(yù)防“鉆空子”。
篇5
一、異地就醫(yī)管理的概念
“異地”一般是指參保人員參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國內(nèi)地區(qū)，“就醫(yī)”則是參保人的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)可以簡單定義為：參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)管理則是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)政策組織實(shí)施辦理異地就醫(yī)業(yè)務(wù)中屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理范圍的全過程。
二、異地就醫(yī)的成因
1、限于本地醫(yī)療水平的限制，一部分重病人和經(jīng)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期治療效果不明顯的病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)。
2、一部分人員在本地以自由職業(yè)者身份參加養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，但平常在外地工作，生病時(shí)在工作所在地就醫(yī)。
3、部分職工退休后，懷念故土回家鄉(xiāng)養(yǎng)老或者跟隨子女的。
4、一些企業(yè)在外承包工程或在外地設(shè)立營銷機(jī)構(gòu)，職工長期在外地工作、就醫(yī)。
5、參保人員因出差等情況異地突發(fā)疾病就近就醫(yī)的人員。
三、目前我們異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀
目前我們采用“報(bào)銷”的方式對(duì)參保人員償付異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。即是參保人員異地就醫(yī)由個(gè)人先行墊付醫(yī)療費(fèi)用后，參保患者或其親屬將醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷（出院小結(jié)）、醫(yī)保卡等，送回參保地，由其親屬或單位派人到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。這種方式讓參保患者極為不便，經(jīng)常因?yàn)閳?bào)銷醫(yī)藥費(fèi)來回奔波。由于先墊付所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，無形之中也加重了參保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且患者還要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用不符合規(guī)定而不能報(bào)銷所帶來的損失，而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的真實(shí)性、合理性難以核實(shí)，就是有人力去外地醫(yī)療調(diào)查核實(shí)，其成本也無法承受。但在沒有更好的方法之前，“報(bào)銷”是保患雙方無奈的選擇。
四、異地就醫(yī)管理與費(fèi)用結(jié)算方式的設(shè)計(jì)與運(yùn)用
解決異地就醫(yī)管理難題，應(yīng)是多級(jí)多層次和分步實(shí)施的。如先實(shí)現(xiàn)地市內(nèi)區(qū)域合作與統(tǒng)一協(xié)管，再實(shí)現(xiàn)省內(nèi)、省與省之間區(qū)域合作與統(tǒng)一協(xié)管，直至實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌。
實(shí)行異地就醫(yī)住院申報(bào)制度，并根據(jù)不同情況采取相應(yīng)的稽核方式和費(fèi)用結(jié)算方式。
1、規(guī)定參保人員在異地入院后三日內(nèi)向參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)電話申報(bào)住院醫(yī)院名稱、地址、科室、床號(hào)、聯(lián)系電話、病情，不按規(guī)定申報(bào)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到申報(bào)后根據(jù)該參保人員此次住院的病種、病情、病史等情況確定稽核方式和費(fèi)用結(jié)算方式。稽核方式：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接稽核、委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核、根據(jù)協(xié)議委托異地定點(diǎn)醫(yī)院稽核。費(fèi)用結(jié)算方式：回參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托異地定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算；委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為結(jié)算；直接由異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，成立省級(jí)醫(yī)保結(jié)算中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算可根據(jù)住院申報(bào)的不同情況及稽核結(jié)果選擇相應(yīng)的結(jié)算方式。對(duì)病情情況清楚，可直接選擇在異地進(jìn)行結(jié)算，方便參保職工。對(duì)情況不明的，可要求回參保地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后結(jié)算。
1、委托就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制，相互委托對(duì)居住在本地的異地參保人員就醫(yī)進(jìn)行管理和費(fèi)用結(jié)算。委托就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為支付費(fèi)用，再由兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相互結(jié)算，方便參保職工。在省級(jí)統(tǒng)籌條件下，直接由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，財(cái)務(wù)上列為異地人員醫(yī)療待遇支出，或由省醫(yī)保醫(yī)算中心統(tǒng)一結(jié)算辦理。
2、委托異地定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可逐步與符合條件的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立定點(diǎn)關(guān)系，簽訂合同明確雙方的權(quán)力和義務(wù)，委托異地定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)異地就醫(yī)情況進(jìn)行現(xiàn)場稽核，費(fèi)用可由異地醫(yī)院代為結(jié)算。參保人員入院后，交納一定比例的預(yù)付金，出院時(shí)，醫(yī)院按照支付比例確定統(tǒng)籌支付金額和個(gè)人自付金額，分別開具發(fā)票。參保人員只需支付個(gè)人自付部分，不須全額墊付，統(tǒng)籌支付部分由定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院墊支，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。對(duì)情況需進(jìn)一步核實(shí)的可要求回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
五、建立一體化異地就醫(yī)管理與結(jié)算體系的設(shè)想
1、逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次
初步目標(biāo)先實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，中期目標(biāo)實(shí)行全省統(tǒng)籌，長期目標(biāo)在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理結(jié)算體系。逐步統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例、藥品目錄、診療目錄等相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，財(cái)務(wù)上列為異地人員醫(yī)療待遇支出，一并納入就醫(yī)地醫(yī)保基金核算。省內(nèi)異地就醫(yī)不再提高個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，解決目前異地就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題。
2、建立一體化的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)
在實(shí)行全省統(tǒng)籌的條件下，實(shí)行省內(nèi)參保人員參保信息，就醫(yī)信息共享，逐步做到參保人員在省內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，均可實(shí)行網(wǎng)上結(jié)算，現(xiàn)場實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)。
依托金保工程建設(shè)，逐步建立全國性的社會(huì)保障信息系統(tǒng)。統(tǒng)一將個(gè)人身份證號(hào)碼作為社會(huì)保障號(hào)碼，與衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切配合，推行住院實(shí)名制，為更大范圍地方便參保人員異地就醫(yī)提供條件。
3、建立與省外醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)體系，實(shí)行省外托管
對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)以外的外省醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實(shí)行委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管和代為結(jié)算。對(duì)在全國有影響的外省市大醫(yī)院逐步由省醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行協(xié)議定點(diǎn)，經(jīng)批準(zhǔn)前去就醫(yī)的，可委托定點(diǎn)醫(yī)院代為實(shí)時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)院再與省醫(yī)保結(jié)算中心結(jié)算。
4、其它配措施
篇6
2014年11月，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》中，進(jìn)一步明確推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)，提出我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)2015年基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，2016年實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并要求完善跨省異地就醫(yī)人員政策，做好異地就醫(yī)人員管理服務(wù)。2016年，人社部提出異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算“三步走”思路，要求在2016年要實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算，到2017年能夠基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。第一步，要求實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，即解決省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算問題。因?yàn)槲覈t(yī)保起步基本都是縣級(jí)統(tǒng)籌，縣里的參保人到市里就醫(yī)就是異地就醫(yī)。省內(nèi)異地就醫(yī)主要有四種模式：第一種是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理模式，第二種模式是定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理模式，第三種是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托管理模式，第四種模式是省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理模式。目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌已基本實(shí)現(xiàn)，這意味著60%以上的異地就醫(yī)問題都到解決。第二步，解決省內(nèi)異地就醫(yī)問題。目前已有30個(gè)省市實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)，其中有27個(gè)省市能夠?qū)崿F(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算，隨著這一步進(jìn)展，30%的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問題將得以解決。第三步，解決難度最大、反應(yīng)最強(qiáng)烈的跨省異地就醫(yī)問題。
隨著市級(jí)統(tǒng)籌基本實(shí)現(xiàn)，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的難點(diǎn)集中在跨省異地就醫(yī)上。在解決這一問題上，目前我國有五種典型的結(jié)算模式：交換平臺(tái)模式、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間異地委托模式、“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式、辦事處模式、子系統(tǒng)嵌入模式。交換平臺(tái)模式是異地就醫(yī)管理和服務(wù)相對(duì)比較徹底的解決模式，隨異地就醫(yī)結(jié)算的發(fā)展，委托、辦事處等模式將會(huì)慢慢淡出[1]。目前，各省自治區(qū)直轄市都在積極探索適合本地的跨省異地就醫(yī)結(jié)算途徑，海南省跨省異地就醫(yī)結(jié)算走在全國前列。海南省于2009年在全國最早啟動(dòng)這項(xiàng)工作，通過“組建一個(gè)工作班子、出臺(tái)一套規(guī)章制度、建設(shè)一個(gè)系統(tǒng)平臺(tái)”，探索出“地區(qū)間聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”模式。為方便跨省異地就醫(yī)結(jié)算，解決各方信息不能共享的問題，海南省建立了統(tǒng)一的信息平臺(tái)，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院之間可以方便地進(jìn)行信息交流和開展異地就醫(yī)結(jié)算。在這個(gè)平臺(tái)上，海南省同時(shí)采用三種異地就醫(yī)結(jié)算模式：一是就醫(yī)地結(jié)算模式，采用就醫(yī)地的《診療項(xiàng)目》《藥品目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施》，按參保地醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)自動(dòng)審核、結(jié)算，參保人在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算；二是參保地結(jié)算模式，就醫(yī)信息回傳至參保地，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核和結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用結(jié)算結(jié)果與參保人直接結(jié)算；三是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算模式，由異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)實(shí)行直接結(jié)算。截至2015年底，海南已與全國17個(gè)省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的104個(gè)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，累計(jì)已有4.27萬人次享受到便利。2016年海南再與湖北等8個(gè)省、自治區(qū)簽訂協(xié)議后，合作范圍將擴(kuò)大到全國25個(gè)省份（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)），為全國之最，目前還有其他省份與海南洽談中。但并不是所有省市都做到這么好，例如山西省目前只與海南、天津兩地簽訂了相關(guān)合作協(xié)議，這也是更多省市的現(xiàn)狀。
二、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算存在的問題
1.我國長期存在的區(qū)域間、部門間的利益分割難以協(xié)調(diào)，致使推行異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的阻力較大。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低、各統(tǒng)籌地政策不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)不一致等，已經(jīng)成為阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)異地聯(lián)動(dòng)的最大障礙。從我國異地就醫(yī)結(jié)算的進(jìn)程來看，沿海及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省市比內(nèi)陸省市進(jìn)展更快更順利，究其原因是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度劃分統(tǒng)籌區(qū)，實(shí)行屬地化管理，很容易形成地方利益保護(hù)。各地在強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)權(quán)責(zé)的同時(shí)，也帶來了“藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施”三大目錄不一致的問題。這些省市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，醫(yī)保待遇較高，在與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)進(jìn)行跨省醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算中若按就醫(yī)地的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷費(fèi)用會(huì)減少，若按本省的標(biāo)準(zhǔn)其他省市又無法承受，這就導(dǎo)致各省間相關(guān)工作無法良好進(jìn)行。省內(nèi)就醫(yī)只不過是把錢換了方式放在省內(nèi)，而跨省就醫(yī)則是把錢交給了別人。從政府的角度來說，不僅信息系統(tǒng)的建設(shè)需要投入不小的財(cái)力，而且還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資金外流，這使得很多地方都沒有動(dòng)力去推進(jìn)這一政策。在各地醫(yī)保基金獨(dú)立運(yùn)行的現(xiàn)狀下，不同省市基金的差距很大，而人們就醫(yī)又偏向于向醫(yī)療水平高的發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)，若實(shí)現(xiàn)跨省基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，會(huì)對(duì)省醫(yī)保基金形成沖擊。
2.資金墊付壓力大，監(jiān)管難。各種跨省異地就醫(yī)結(jié)算模式都是在參保人異地就醫(yī)后由異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)向參保人先行墊付補(bǔ)償費(fèi)用，之后再定期與參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算。由于各地區(qū)都是按照“以支定收、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則籌集醫(yī)保基金，為保證本地區(qū)醫(yī)保基金平衡會(huì)限制異地就醫(yī)，造成參保人異地就醫(yī)困難。另外，參保地社保機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)患者、異地醫(yī)院缺乏有效的溝通機(jī)制，異地就醫(yī)監(jiān)管成本高、取證難、違規(guī)處理難落實(shí)等原因也不能對(duì)其進(jìn)行有效的監(jiān)督，很難保障廣大的異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益，同時(shí)容易滋生異地就醫(yī)患者持假票據(jù)報(bào)銷的現(xiàn)象，而社保機(jī)構(gòu)為了核查異常票據(jù)報(bào)銷情況會(huì)浪費(fèi)大量人力物力財(cái)力，給參保人及社保機(jī)構(gòu)都帶來很大不便。
3.信息系統(tǒng)建設(shè)滯后。各地衛(wèi)生信息技術(shù)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化水平差異大，同一地區(qū)不同主體建立信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，這對(duì)地區(qū)之間、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息系統(tǒng)對(duì)接造成阻礙，異地就醫(yī)信息不能及時(shí)傳遞，審核無法在線實(shí)施，造成異地就醫(yī)結(jié)算無法正常開展。
三、解決我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算問題的對(duì)策
1.需建立“中樞神經(jīng)系統(tǒng)”。建立中央跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，由國家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算中心負(fù)責(zé)省際資金結(jié)算和信息交換，可及時(shí)避免省際間資金交叉往來，提高運(yùn)行效率。各省應(yīng)積極配合中央層面的異地就醫(yī)管理工作。在中央級(jí)政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)后，省內(nèi)也應(yīng)盡快設(shè)立相應(yīng)機(jī)構(gòu)，使得中央層面與省級(jí)做好分工，促進(jìn)協(xié)調(diào)系統(tǒng)的完整性。另外，在國家級(jí)層面建立異地就醫(yī)協(xié)調(diào)組與專家組后，各省應(yīng)聽取其提出的政策建議，并做好相應(yīng)的安排，配合好問題的解決與促進(jìn)。
2.各省應(yīng)積極對(duì)開展跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作的先進(jìn)省份做好調(diào)研，建立浮動(dòng)異地醫(yī)保轉(zhuǎn)化制度。我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距很大，如果按相同的比例結(jié)算，醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)的省份出的資金多，轉(zhuǎn)入的患者也多，醫(yī)療費(fèi)用支出相對(duì)多；而醫(yī)療技術(shù)落后的省份則相反。不能忽略各省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，否則只會(huì)拖慢拖跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的進(jìn)程。只有健全浮動(dòng)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)化制度，完善異地轉(zhuǎn)診制度，才能把跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算推動(dòng)起來。
3.各省各部門應(yīng)做好聯(lián)動(dòng)機(jī)制。衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人的醫(yī)學(xué)知識(shí)普及宣傳教育工作，從思想上引導(dǎo)群眾的合理就醫(yī)。人社部門應(yīng)積極完善醫(yī)保政策，從法律的角度上為患者異地就醫(yī)做好基礎(chǔ)工作。而財(cái)政部門也應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的結(jié)算政策，做好財(cái)務(wù)票據(jù)的監(jiān)督和管理工作。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各政策和規(guī)定，為山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作做出積極努力。
篇7
一、廣州—成都異地醫(yī)保結(jié)算模式的優(yōu)越性
（1）異地就醫(yī)結(jié)算方式的突破。廣州與成都這兩市異地就醫(yī)結(jié)算啟動(dòng)，兩地醫(yī)保參保人員住院只需通過之信息系統(tǒng)直接結(jié)算，改變了以前預(yù)先墊付醫(yī)藥費(fèi)再報(bào)銷的舊的報(bào)銷方式。這種結(jié)算方式的推行，不僅減輕了廣州周邊的城市務(wù)工人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還節(jié)省了結(jié)算手續(xù)時(shí)間。（2）規(guī)范異地就醫(yī)登記卡的制度管理。為使廣州成都兩市的參保人員的權(quán)益能夠得到更加好的保障，醫(yī)保模式設(shè)立了專門的異地就醫(yī)登記卡制度，使用專門的異地就醫(yī)登記卡作為就醫(yī)憑證，并且設(shè)置了合理的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。（3）信息系統(tǒng)為今后開展更多地區(qū)異地就醫(yī)合作提供技術(shù)支持。異地結(jié)算模式的直接記賬系統(tǒng)為以后廣泛的使用，參保人異地就醫(yī)結(jié)算，提供了技術(shù)上的保障。這個(gè)系統(tǒng)能夠適應(yīng)今后異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的發(fā)展，采取先進(jìn)的管理模式，以后只需擴(kuò)充模塊，就能可以與更多異地就醫(yī)合作進(jìn)行合作和發(fā)展。
二、廣州—成都異地醫(yī)保結(jié)算模式的問題
（1）體制障礙。由于廣州成都經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會(huì)狀況不同，醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異較大。另一方面，我國醫(yī)保制度分成兩塊：社會(huì)統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶。門診醫(yī)療和藥品費(fèi)用是個(gè)人賬戶支付。政府只負(fù)責(zé)各自行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，這就形成了地方利益的分割。（2）機(jī)制障礙。在廣州成都異地醫(yī)保結(jié)算中，異地參保人需要在廣州直接報(bào)銷。在實(shí)時(shí)結(jié)算直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這種結(jié)算方式實(shí)際上一種委托報(bào)銷，醫(yī)療費(fèi)用先由廣州先支付，再由成都支付。當(dāng)參保人在廣州成都掛上號(hào)后，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用是，雙方通過系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，系統(tǒng)之間互相交換相關(guān)的消息，解決實(shí)時(shí)結(jié)算，直接聯(lián)網(wǎng)支付的問題。但是，雖然廣州成都已經(jīng)先后使醫(yī)療保險(xiǎn)的信息管理系統(tǒng)，個(gè)人賬戶、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等管理計(jì)算機(jī)化、網(wǎng)絡(luò)化，但是就醫(yī)相關(guān)的各類信息服務(wù)機(jī)制，信息共享、信息披露卻并不完善，也加大了異地醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的難度。（3）管理障礙。異地醫(yī)保還存在醫(yī)院監(jiān)管難，核實(shí)查處難等管理問題。由于參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)人員、異地醫(yī)院之間缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)監(jiān)管和制約機(jī)制，不合理的醫(yī)療行為不能有效地控制，使得異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益受到損害；少數(shù)參保人員也有可能出現(xiàn)騙保、詐保行為。
三、廣州—成都異地醫(yī)保結(jié)算模式的問題的解決方案
（1）加強(qiáng)立法工作，制定政策法規(guī)。制定全國統(tǒng)一政策法規(guī)，并要求各地區(qū)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，保證基本醫(yī)療保障制度的實(shí)施。此外，建立統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，統(tǒng)一各地的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、結(jié)算方式等。（2）逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。在我國目前的形勢下，一步到位將統(tǒng)籌層次提高到全國水平是不現(xiàn)實(shí)的。要采取減少同一地級(jí)城市不同區(qū)縣之間的政策差異然后，消除區(qū)域性流動(dòng)就醫(yī)的政策和管理。并在時(shí)機(jī)成熟的條件下實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，直至實(shí)現(xiàn)全國性醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。（3）建立加強(qiáng)異地就醫(yī)的協(xié)作機(jī)制。加大和深入?yún)⒈５睾途歪t(yī)地間的協(xié)作機(jī)制。可以先在有條件的地區(qū)實(shí)行，然后再逐步擴(kuò)大到全國各個(gè)地方。目前我國已有一部分省份實(shí)行了本省范圍內(nèi)的異地就醫(yī)協(xié)作制度，實(shí)現(xiàn) “省內(nèi)流通”；還有部分經(jīng)濟(jì)水平相當(dāng)?shù)牡貐^(qū)也啟動(dòng)了異地就醫(yī)協(xié)作。通過區(qū)域協(xié)作逐步將參保人員異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用審核、支付以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管等經(jīng)辦事務(wù)委托就醫(yī)地協(xié)助管理，提高管理效率，方便群眾異地就醫(yī)報(bào)銷。
實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算，不僅是為四川省在廣東省的外來務(wù)工者解決一項(xiàng)民生實(shí)事，對(duì)于此類的惠民措施可以逐步擴(kuò)大，希望一卡通早日實(shí)現(xiàn)效仿銀聯(lián)卡，方便群眾異地就醫(yī)。因?yàn)獒t(yī)保比社保更需全國一卡通，每個(gè)人出門帶大量的藥和錢，得病還得要自己先付款，不提前申請(qǐng)就不能報(bào)銷，超時(shí)也不能報(bào)，藥不對(duì)也不報(bào)，耽誤了就醫(yī)人員的時(shí)間。醫(yī)保卡一卡通就會(huì)為人們提供各方面的方便，是順利實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的基礎(chǔ)，也是人民所期望的，也是我國醫(yī)療體制的改革方向。
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篇8
一、異地就醫(yī)的現(xiàn)狀
多元化社會(huì)的當(dāng)今，人口流動(dòng)的數(shù)量不斷增長，越來越多的人在異地生活、工作、學(xué)習(xí)，導(dǎo)致異地就醫(yī)的人數(shù)不斷攀升；截至2006年2月，全國有近300萬人在異地就醫(yī)，轉(zhuǎn)診的參保人員在異地就醫(yī)超過100萬人。據(jù)人社部社保中心2007年抽樣調(diào)查及分析數(shù)據(jù)顯示，中國各統(tǒng)籌地區(qū)異地居住的參保人員有450萬人，異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%，在異地發(fā)生的住院費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的12%。具體占比情況是，異地就醫(yī)登記人數(shù)占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保參保人數(shù)總體比例為1.47%，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保總費(fèi)用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類異地就醫(yī)登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)占各類異地登記人員醫(yī)療費(fèi)總體比例為72.69%。據(jù)最新的人社部統(tǒng)計(jì)顯示：截至2013年11月底，全國持社保卡人數(shù)已突破5億。30個(gè)省份發(fā)行了社保卡，其中22個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了所轄地市全部發(fā)卡。
其次，由于各地醫(yī)療資源的不均衡，大城市醫(yī)院數(shù)量多、資源豐富，而小城市醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療設(shè)備落后；及老百姓的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，大部分的老百姓會(huì)更傾向于選擇大城市、大醫(yī)院就醫(yī)治療。目前，各地醫(yī)療資源的分布情況華東地區(qū)優(yōu)于西南、西北地區(qū)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)截至2012年底，全國三級(jí)甲等醫(yī)院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數(shù)量高于四川、云南等多個(gè)省份，這些客觀因素都促成了患者更愿意異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)，加劇了異地就醫(yī)報(bào)銷的困境。
二、異地就醫(yī)報(bào)銷存在的幾個(gè)問題
異地就醫(yī)由于其特殊性已成為全國各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理工作的難點(diǎn)及重點(diǎn)。如何加快完善異地就醫(yī)報(bào)銷管理機(jī)制是重中之重。目前異地就醫(yī)常見的幾個(gè)突出問題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
（一）異地就醫(yī)報(bào)銷缺乏相應(yīng)的基準(zhǔn)
由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，醫(yī)療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報(bào)銷政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷，門診醫(yī)療費(fèi)用不可報(bào)銷，對(duì)于參保人員的病種不做詳細(xì)分類及說明。這樣的做法導(dǎo)致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門診發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用無法得到醫(yī)療保障。
（二）異地就醫(yī)的真實(shí)性無法準(zhǔn)確核實(shí)
一方面，各地的異地報(bào)銷管理機(jī)制尚不完善，部分縣級(jí)、村級(jí)的基層經(jīng)辦人員權(quán)利較大，報(bào)銷審核時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無法通過信息平臺(tái)直接查到病人的病史資料及相關(guān)信息。目前仍然通過傳統(tǒng)的方法，多以電話或信函的方式來核對(duì)病人的信息；但這種方法僅適用于異地報(bào)銷人數(shù)少的情況，如果異地報(bào)銷人數(shù)眾多，這種方法并不適合。
（三）異地就醫(yī)報(bào)銷手續(xù)煩瑣 轉(zhuǎn)外醫(yī)療限制條件多
目前各地報(bào)銷流程互不統(tǒng)一，異地就醫(yī)報(bào)銷申請(qǐng)表的內(nèi)容及形式五花八門，有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級(jí)或省級(jí)醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點(diǎn)一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院開具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，需轉(zhuǎn)往B省腫瘤專科醫(yī)院；治療中張老伯突發(fā)心臟病轉(zhuǎn)至B省綜合性醫(yī)院治療，回A省申請(qǐng)異地報(bào)銷時(shí)被告知只有轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院即B省腫瘤專科醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷，B省綜合性醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用不可報(bào)銷。可報(bào)銷比例低于本地就醫(yī)，同時(shí)增加了參保人員為報(bào)銷來回奔波的辛勞。
（四）異地醫(yī)保印章的使用缺乏規(guī)范管理
首先要明確異地醫(yī)保印章的作用，是為了證明病人的就醫(yī)過程屬實(shí)還是為了證明病人的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷？如果證明就醫(yī)過程屬實(shí)，這就屬于醫(yī)政范疇；如果證明醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷，就屬于參保當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障機(jī)構(gòu)工作范圍。那么，異地醫(yī)保的印章，究竟能說明什么？況且，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地醫(yī)保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結(jié)、病史資料、檢查報(bào)告單，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。
三、異地就醫(yī)報(bào)銷的幾個(gè)構(gòu)想
（一）就醫(yī)地（跨省）經(jīng)辦異地報(bào)銷
由于目前中國的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在工作人員少，業(yè)務(wù)量大，異地就醫(yī)范圍廣、分散、復(fù)雜，給異地就醫(yī)報(bào)銷的管理增加了難度。假設(shè)自上而下單獨(dú)設(shè)立國家異地醫(yī)療保障辦事處、省級(jí)異地醫(yī)療保障辦事處，建立統(tǒng)一的管理辦法，統(tǒng)一經(jīng)辦異地就醫(yī)費(fèi)用；經(jīng)辦人員熟悉各地醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則，病人在就醫(yī)地，跨省份即可辦理報(bào)銷手續(xù)；費(fèi)用由就醫(yī)地的異地報(bào)銷辦事處先行墊付，隨后，由國家異地醫(yī)療保障辦事處統(tǒng)一核對(duì)各省上交的費(fèi)用清單，核對(duì)無誤后通知各地辦事處匯款至其他省級(jí)的異地報(bào)銷辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報(bào)銷，更便于核實(shí)參保人員的就醫(yī)行為是否屬實(shí)，也方便老百姓最快捷地得到報(bào)銷。
（二）提高異地報(bào)銷統(tǒng)籌專項(xiàng)基金
在2013年3月14日舉行的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”會(huì)上，人力資源和社會(huì)保障部副部長、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫(yī)報(bào)銷問題來自于醫(yī)保的統(tǒng)籌層次低，目前中國的醫(yī)保統(tǒng)籌層次普遍到了市一級(jí)，省級(jí)統(tǒng)籌還只在幾個(gè)省做試點(diǎn)，只有統(tǒng)籌層次高了，異地就醫(yī)報(bào)銷的次數(shù)才能降下來。各地區(qū)根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，適當(dāng)提高異地報(bào)銷專項(xiàng)基金的數(shù)額。目前中國的基金來源有以下幾種方式：（1）行政機(jī)關(guān)由各級(jí)財(cái)政安排。（2）財(cái)政供給的事業(yè)單位由各級(jí)財(cái)政視財(cái)政補(bǔ)助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支。（3）企業(yè)在職工福利費(fèi)中開支。（4）進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的60%為基數(shù)繳納。（5）掛編、請(qǐng)長假、未進(jìn)再就業(yè)服務(wù)中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由原單位代收代繳。這部分來源已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足日益增長的醫(yī)療費(fèi)用，如何另辟蹊徑增加統(tǒng)籌資金是當(dāng)務(wù)之急。鼓勵(lì)社會(huì)人士積極參與，開展公益活動(dòng)、拍賣活動(dòng)等募捐形式，或擴(kuò)大參保人群范圍、提高參保人員繳費(fèi)基數(shù)等擴(kuò)充統(tǒng)籌資金庫。只有統(tǒng)籌層次高了，才是解決異地就醫(yī)報(bào)銷的有效途徑。
（三）引入商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)
政府可以嘗試通過購買服務(wù)委托保險(xiǎn)公司，作為補(bǔ)充性的醫(yī)療保障，但是否參與的權(quán)力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規(guī)范管理，與商業(yè)保險(xiǎn)明確分工，各司其職，但又相互補(bǔ)充。保險(xiǎn)公司根據(jù)各類人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質(zhì)量要求不同，設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品[1]。盡管引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，老百姓存在一定的質(zhì)疑，畢竟商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)定位主要以營利性為本質(zhì)，不免會(huì)走樣，但風(fēng)險(xiǎn)幾率與成功幾率是等價(jià)的。
（四）建立統(tǒng)一的管理制度
目前各地區(qū)使用的異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診表格大不相同，因各地制度不同，職能權(quán)限不同，審核要求不同，異地就醫(yī)報(bào)銷申請(qǐng)表的內(nèi)容及形式五花八門。有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級(jí)或省級(jí)醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點(diǎn)一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院開具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單。統(tǒng)一異地就醫(yī)保險(xiǎn)的填報(bào)表格，不僅便于醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，方便更準(zhǔn)確核實(shí)，政府建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)報(bào)銷管理制度，統(tǒng)一表格內(nèi)容及表格形式，明確各部門的權(quán)限，統(tǒng)一公章樣式，規(guī)范使用范圍；有利于經(jīng)辦部門準(zhǔn)確核對(duì)參保人的就醫(yī)信息，也便于統(tǒng)一管理存檔，方便日后統(tǒng)計(jì)研究及其他需要。
（五）強(qiáng)化信息聯(lián)網(wǎng)管理
盡快建立區(qū)域性的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，使異地人員的管理信息化和網(wǎng)絡(luò)化[2]。通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)查詢到參保人員的異地就醫(yī)信息，及異地人員在所屬地的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按照其待遇進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這不僅有利于經(jīng)辦部門及時(shí)核對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性，也方便政府部門統(tǒng)一管理參保人員信息及存檔。
（六）統(tǒng)一基本醫(yī)療報(bào)銷范圍及目錄
根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號(hào)）的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的制定，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予以支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍，除了文件中列出的不予支付項(xiàng)目外，其他的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目均可納入基本醫(yī)療支付范圍。醫(yī)保部門應(yīng)酌情根據(jù)參保人員的病情，做相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費(fèi)用能報(bào)銷的做法。統(tǒng)一異地就醫(yī)報(bào)銷范圍及目錄后，不僅大大降低了經(jīng)辦部門審核報(bào)銷的工作量，所得報(bào)銷時(shí)間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但考慮到各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在醫(yī)保支付比例上可參照當(dāng)?shù)氐膶?shí)際收入?yún)^(qū)分A類、B類、C類地區(qū)，進(jìn)一步制定相應(yīng)的階梯比例。
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據(jù)統(tǒng)計(jì),全國各統(tǒng)籌地區(qū)共有異地居住人員450萬,約占醫(yī)療保險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)的3%。異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%左右,在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的12%左右。目前,異地就醫(yī)主要分為三種情況:一是一次性的異地醫(yī)療,包括出差、旅游時(shí)的急性病治療,和病人主動(dòng)轉(zhuǎn)移到外地就醫(yī)。主要引發(fā)的問題是不能及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,需要個(gè)人墊付,不方便,且增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)。二是中短期流動(dòng)的、工作崗位不在參保地人員的異地醫(yī)療,包括單位在各地的派駐人員、派駐機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)仄赣萌藛T,再有就是整個(gè)單位都處在流動(dòng)狀態(tài),比如建筑業(yè)等。主要問題是不能參加醫(yī)療保險(xiǎn)、或者要墊付醫(yī)療費(fèi)用。三是長期異地安置退休人員的醫(yī)療。包括退休后戶口從工作地遷移到安置地的人員,也包括托靠子女無戶口遷移的人員,約占異地就醫(yī)的90%。主要問題是就醫(yī)結(jié)算不及時(shí),不方便,個(gè)人負(fù)擔(dān)重。異地就醫(yī)的三種情況,涉及到現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保政策、待遇政策、基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理政策和經(jīng)辦管理能力等各個(gè)層面,解決起來絕非易事。
我國異地就醫(yī)管理方式是逐步發(fā)展完善的過程,經(jīng)歷了從醫(yī)保部門盡力限制異地就醫(yī)的發(fā)生到考慮跨區(qū)域協(xié)作的新思路的轉(zhuǎn)變。從目前國內(nèi)各地醫(yī)保部門實(shí)施的異地就醫(yī)管理方式看,主要有三類:經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理、異地協(xié)作管理和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理。異地就醫(yī)管理這種從區(qū)域封閉走向區(qū)域聯(lián)合的趨勢,反映醫(yī)保部門管理思路的開拓與發(fā)展,也反映了廣大參保人員對(duì)醫(yī)保管理服務(wù)日益增長的客觀需求,更體現(xiàn)了醫(yī)保部門管理服務(wù)理念的提升和政府服務(wù)意識(shí)的增強(qiáng)。
二、異地就醫(yī)管理存在的主要問題
1.宏觀衛(wèi)生醫(yī)療體制問題
(2)衛(wèi)生資源配置不平衡。衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間、城市之間的分配不均等在一定程度上使得異地就醫(yī)管理服務(wù)問題更加突出。不同城市有著不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和不同的醫(yī)療水平,大部分人都會(huì)選擇衛(wèi)生資源豐富的大城市或者醫(yī)療水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,41%的被調(diào)查者是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)原因到衛(wèi)生資源好的地區(qū)就醫(yī)。由于轉(zhuǎn)診而產(chǎn)生的異地就醫(yī),已成為異地就醫(yī)問題的一個(gè)重要方面。
(3)屬地化管理局限。異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責(zé)任分配,這樣的責(zé)、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本實(shí)行屬地化管理,屬地管理政策把參保人員的醫(yī)保關(guān)系都捆綁在參保地,導(dǎo)致各地在異地就醫(yī)的管理中政策本身很難對(duì)接,相互之間很難實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)于異地協(xié)管、異地托管等尚無明確的規(guī)定和實(shí)施細(xì)則,國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu),沒有全國醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),沒有異地協(xié)查機(jī)制,也缺少針對(duì)異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費(fèi)用調(diào)劑和平衡機(jī)制。因此,在異地管理的責(zé)任分擔(dān)、異地定點(diǎn)醫(yī)院的確立標(biāo)準(zhǔn)等諸多方面不能為異地患者提供順暢周到的服務(wù)。
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1．1產(chǎn)生異地就醫(yī)報(bào)銷的增多情況
（1）在職長住外地人員。由于鐵路行業(yè)點(diǎn)多線長的工作特點(diǎn)，單就參加杭州市基本醫(yī)保的職工就分布在鐵路沿線，涉及兩省一市，省內(nèi)7個(gè)地級(jí)市，近20個(gè)縣級(jí)市。截止2015年初，駐外人數(shù)達(dá)9581人。這一類職工長期在外地工作生活，其醫(yī)療行為也自然發(fā)生在工作生活所在地，需要自行墊付費(fèi)用后再行報(bào)銷。
（2）退休長住外地人員。鐵路參保人員在其退休后，選擇的安置地遍布省內(nèi)外，有的在工作所在地居住安家，有的則是隨子女前往外地居住，還有的回老家安度晚年，而且很多安置地點(diǎn)還是外省市。其發(fā)生的醫(yī)療行為也大都在外地,這類人員有7629人。退休人員年老體弱是醫(yī)療保障的重點(diǎn)對(duì)象和疾病多發(fā)人群，因而異地退休人員自然是醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的主體人群。
（3）轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員。因參保職工病情危重或情況特殊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平難以滿足參保職工的就醫(yī)需求，經(jīng)醫(yī)保審核辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，前往外地醫(yī)院就診的情況也是逐年增多，主要轉(zhuǎn)外地區(qū)為上海、北京等。
（4）臨時(shí)外出急診就醫(yī)人員。隨著鐵路改革和生產(chǎn)布局調(diào)整，目前站段管轄范圍不斷擴(kuò)大，通勤職工、異地職工群體不斷增多，外地出差機(jī)會(huì)也隨之增加。職工在回家探親或出差時(shí)，出現(xiàn)身體不適的突況之后，其就醫(yī)行為也主要發(fā)生在外地，需要先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，后續(xù)報(bào)銷。
1．2職工異地就醫(yī)報(bào)銷流程復(fù)雜
根據(jù)杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局規(guī)定，行業(yè)單位參保人員，異地門診費(fèi)用由個(gè)人自行在業(yè)務(wù)窗口申報(bào)，而異地住院費(fèi)用（包括規(guī)定病種門診）必須由行業(yè)單位統(tǒng)一收集、統(tǒng)一申報(bào)。鐵路參保人員出院結(jié)算后，將發(fā)票、出院小結(jié)、住院明細(xì)清單（萬元以上提供臨時(shí)醫(yī)囑）等申報(bào)資料提交單位勞人部門，各單位在收集本單位報(bào)銷材料后，統(tǒng)一報(bào)送鐵路醫(yī)保中心，經(jīng)鐵路醫(yī)保中心匯總初審后，向杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)受理中心統(tǒng)一申報(bào)。醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)受理中心做受理、初審后，提交杭州市醫(yī)保局審核三處做復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后支付報(bào)銷款，其報(bào)銷費(fèi)用支付途徑分兩種:其中在職職工款項(xiàng)經(jīng)由單位途徑發(fā)放，而退休職工直接由市醫(yī)保局劃入個(gè)人銀行賬戶，杭州市醫(yī)保局承諾辦結(jié)時(shí)間為6個(gè)月以內(nèi)。
1．3職工異地就醫(yī)報(bào)銷的難點(diǎn)
異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用不能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用必須全額墊付，然后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，這種原始的結(jié)算模式直接造成了參保人員醫(yī)療費(fèi)用墊付多，等待時(shí)間長，報(bào)銷難問題。在鐵路社保系統(tǒng)中開展的“走基層、訪家庭、促和諧”活動(dòng)中，職工反映最為強(qiáng)烈，最為突出的問題就是異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷困難問題。杭州市醫(yī)保局漫長的審核過程也是造成報(bào)銷難的癥結(jié)所在，據(jù)杭州鐵路醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì),2015年1至6月份，鐵路醫(yī)保中心共計(jì)送審異地住院就醫(yī)報(bào)銷213人次，報(bào)送費(fèi)用201.5萬元，人均費(fèi)用達(dá)9457.85元。截止6月30日杭州市醫(yī)保局審核支付完成246人次（含上一年度送審報(bào)銷支付122人），報(bào)銷完成比例為58%，報(bào)銷時(shí)間最快為1個(gè)月。
2鐵路職工異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷難點(diǎn)的原因分析
（1）浙江省實(shí)行“省管縣”經(jīng)濟(jì)管理模式，省內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)也根據(jù)經(jīng)濟(jì)、財(cái)政的劃分原則實(shí)行的是省級(jí)、市級(jí)或縣級(jí)統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險(xiǎn)也不例外，醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次比較低，各統(tǒng)籌地政策也不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)也不一致、醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算不聯(lián)網(wǎng)，是導(dǎo)致異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算問題發(fā)生的根本原因。
（2）現(xiàn)行異地就醫(yī)結(jié)算模式單一也是造成報(bào)銷困難的重要原因。杭州市醫(yī)保實(shí)行的是以“參保地結(jié)算”模式為主要報(bào)銷方式，也就是先墊資再報(bào)銷的方式，這是最原始、最花費(fèi)時(shí)間漫長的一種結(jié)算模式，特別是鐵路行業(yè)送審過程更加復(fù)雜，中間環(huán)節(jié)也較多。由于鐵路行業(yè)特點(diǎn)和體制改革的變化，大部分鐵路單位機(jī)關(guān)所在地只設(shè)在省會(huì)城市，而地級(jí)和縣級(jí)市只有車間或工區(qū)存在，更沒有專職管理人員處理接受職工醫(yī)療報(bào)銷材料，兼職事務(wù)人員則需等到事務(wù)累計(jì)到一定程度才會(huì)統(tǒng)一往上一級(jí)部門報(bào)送，這樣層次較多的交接也在客觀上導(dǎo)致了鐵路沿線職工就醫(yī)后所需報(bào)銷材料不能在最短時(shí)間內(nèi)報(bào)送。
（3）杭州市醫(yī)保局存在參保人數(shù)多，經(jīng)辦業(yè)務(wù)量大，經(jīng)辦人員配備不足的客觀原因。截止2015年10月杭州市主城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)360萬人，異地就醫(yī)人員眾多，而杭州市醫(yī)保局目前還是采用人工審核報(bào)銷模式，造成審核人員不能及時(shí)而快速地完成異地報(bào)銷業(yè)務(wù)。據(jù)杭州市醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，該市2015年上半年異地就醫(yī)費(fèi)用審核量比同期增加了23%，至8月份積壓未報(bào)銷達(dá)1000多份。
（4）醫(yī)保政策宣傳不夠，職工對(duì)異地就醫(yī)政策了解的不是很透，在很多可以刷卡掛賬住院的醫(yī)院，并未直接刷卡掛賬，而是采取了自己墊付的方式進(jìn)行就醫(yī)。有的看病就醫(yī)隨意性較大，比如職工不是嚴(yán)格按醫(yī)保政策規(guī)定選擇就醫(yī)地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還比如異地職工未辦理臨時(shí)回杭手續(xù)就在杭州就醫(yī)，都會(huì)造成職工醫(yī)療費(fèi)用不能按規(guī)定報(bào)銷，導(dǎo)致職工自身利益受損。
3對(duì)策措施
一是國家醫(yī)保政策不斷改革完善，提高統(tǒng)籌層次，這是解決異地就醫(yī)問題的根本方法。如果實(shí)現(xiàn)更高層次醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌區(qū)域的擴(kuò)大將使相當(dāng)一部分原為異地就醫(yī)的人員自然轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)?shù)鼐歪t(yī)，大大減少了跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)現(xiàn)象的發(fā)生。若是實(shí)行全國醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，那就從根本上解決了異地就醫(yī)報(bào)銷管理的諸多問題。
二是做好信息化建設(shè)，積極推進(jìn)醫(yī)保“浙江省級(jí)一卡通”平臺(tái)工作。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)保工作借助計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的作用越來越強(qiáng)。醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的好壞，直接關(guān)系到各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作效率的高低。但是各地信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的搭建，都是以自身的政策為依托，出現(xiàn)了各地?cái)?shù)據(jù)不可對(duì)接、不可共享的情形。異地就醫(yī)管理中彼此數(shù)據(jù)不可對(duì)接，直接導(dǎo)致參保人員異地就醫(yī)后，參保人員所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法直接監(jiān)管。為進(jìn)一步滿足異地就醫(yī)發(fā)展形勢的需要，今后必須加強(qiáng)不同統(tǒng)籌地區(qū)的交流，加強(qiáng)宏觀管理，統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)各統(tǒng)籌地區(qū)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的有效對(duì)接。從網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、操作平臺(tái)上為異地就醫(yī)的直接醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算建好基礎(chǔ)。自2012年浙江醫(yī)保在杭州、紹興、衢州和嘉興等城市試點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算“一卡通”以來，至2015年上半年，據(jù)浙江省人力資源和社會(huì)保障廳介紹，全省有143家定點(diǎn)醫(yī)院已開通“一卡通”平臺(tái)，其中省會(huì)杭州以外的醫(yī)院有105家，這意味著省內(nèi)醫(yī)保“一卡通”平臺(tái)已覆蓋大部分縣、區(qū)、市，參保人員異地就醫(yī)的便利性有了極大的提高，發(fā)揮了良好的社會(huì)效益。
三是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算的模式，適時(shí)實(shí)行計(jì)算機(jī)輔助審核方式。在醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌、國家級(jí)統(tǒng)籌未能全面實(shí)施前，積極構(gòu)建異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，豐富異地就醫(yī)結(jié)算模式，建立就醫(yī)地結(jié)算模式（相互委托結(jié)算），加強(qiáng)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算模式（定點(diǎn)醫(yī)院掛賬結(jié)算），也是解決異地就醫(yī)結(jié)算有效途徑。目前，杭州市醫(yī)保局已分別與上海市醫(yī)保中心和寧波市醫(yī)保中心簽訂互相委托結(jié)算協(xié)議，并于2008年12月和2009年10月開始實(shí)施，取得了良好的效果。杭州醫(yī)保參保職工，在異地委托結(jié)算機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)，個(gè)人賬戶資金的使用，門（急）診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)比例，住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)比例和最高支付限額等保障水平均按照杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及其分類支付標(biāo)準(zhǔn)，參保職工可選擇按照上海醫(yī)保、寧波醫(yī)保的規(guī)定，也可選擇按照杭州醫(yī)保的規(guī)定，但報(bào)銷時(shí)不能同時(shí)依照兩地的規(guī)定。
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1.2信息系統(tǒng)
各地政府都有各自的醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫，但在實(shí)際操作運(yùn)用中卻沒充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立：各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)行屬地化管理，異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲(chǔ)只存在流出地參保機(jī)構(gòu)，這類信息并不隨人口的流動(dòng)而流動(dòng)，所以在異地結(jié)算時(shí)，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來回奔波，在一定程度上增加了異地結(jié)算的補(bǔ)償周期，從而降低了異地結(jié)算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接性差、對(duì)接難度大：異地就醫(yī)地的相關(guān)數(shù)據(jù)不能與參保地實(shí)現(xiàn)互通，如此也給醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算帶來了很多麻煩。此外，患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實(shí)時(shí)更新，給疾病治療帶來了障礙，使治療疾病周期變長。從另一個(gè)角度來看，疾病治療的時(shí)間過長，其報(bào)銷的結(jié)算周期延長，使得結(jié)算效率降低。
1.3保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力
在異地就醫(yī)人員的實(shí)際報(bào)銷過程中，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力是影響異地結(jié)算效率因素中不可忽略的一點(diǎn)。現(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機(jī)構(gòu)，即使是當(dāng)?shù)鼗颊撸诮邮茚t(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關(guān)保險(xiǎn)報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，這就需要憑借各類門診單據(jù)到醫(yī)院駐點(diǎn)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力不強(qiáng)，對(duì)報(bào)銷程序不熟悉，將會(huì)造成結(jié)算手續(xù)不齊全，患者來回“跑腿”，即使得異地結(jié)算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形，究于兩地報(bào)銷政策、報(bào)銷水平的差異性，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)水平對(duì)結(jié)算效率的影響更大。因此，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結(jié)算效率的重要因素。
1.4監(jiān)管機(jī)制
異地就醫(yī)與風(fēng)險(xiǎn)控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設(shè)立若干醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu),實(shí)行醫(yī)療服務(wù)異地委托管理；本地參保人員異地就醫(yī)必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先自付,待費(fèi)用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報(bào)銷。由于沒有統(tǒng)一的針對(duì)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制和制約機(jī)制，導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結(jié)算方面，就診醫(yī)院與兩地的報(bào)銷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，就會(huì)導(dǎo)致各部門的行政效率降低，影響異地結(jié)算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷。
2對(duì)提高異地結(jié)算效率的建議
在國外，歐盟層面設(shè)立專門的管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī)，機(jī)構(gòu)包括負(fù)責(zé)提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項(xiàng)目建議的歐盟委員會(huì)、提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務(wù)的社會(huì)保障委員會(huì)和經(jīng)濟(jì)政策委員會(huì)。筆者在研究了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算效率的影響因素后，通過對(duì)國外一些地區(qū)的異地結(jié)算方式的借鑒，提出以下幾點(diǎn)提高異地結(jié)算效率的建議。
2.1進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國的流動(dòng)人口與日俱增，但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個(gè)相對(duì)的數(shù)值，只要統(tǒng)籌范圍足夠廣，一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了，結(jié)算效率便相應(yīng)地大幅提高。全國各地基本實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)統(tǒng)籌，現(xiàn)在普遍提升到市級(jí)統(tǒng)籌。而對(duì)于我國2.63億的流動(dòng)人口，大部分是由于各省級(jí)地區(qū)經(jīng)濟(jì)不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達(dá)省份勞動(dòng)力流向發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象，該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結(jié)算的效率，就需要進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。
2.2建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)
實(shí)現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理，都需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流，因此，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)極為重要。針對(duì)各地醫(yī)保信息不互通的問題，搭建全國通用的信息平臺(tái)，一是成立省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心，二是推進(jìn)統(tǒng)一、多功能的社會(huì)保障卡。另外，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)充分利用移動(dòng)服務(wù)終端，開發(fā)手機(jī)App等移動(dòng)軟件，推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的認(rèn)證體系，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保患者雙向選擇，省去在各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報(bào)銷系統(tǒng)透明化，在簡化了報(bào)銷程序的同時(shí)起到了患者對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用，醫(yī)保客戶端還可以起到宣傳保險(xiǎn)知識(shí)及報(bào)銷程序的作用。
2.3提高從業(yè)人員的專業(yè)水平
參與完成異地結(jié)算內(nèi)容的操作人員的專業(yè)水平直接影響到即時(shí)補(bǔ)償效率。任何一套醫(yī)保政策都需要熟練的執(zhí)行人員進(jìn)行操作，一名優(yōu)秀的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從業(yè)人員都應(yīng)具備堅(jiān)實(shí)的保險(xiǎn)專業(yè)基礎(chǔ)、廣博的社科人文知識(shí)、通達(dá)的思維表達(dá)能力和良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。若要提高結(jié)算效率，則需避免因從業(yè)人員操作失誤、報(bào)銷業(yè)務(wù)不熟悉等原因引起的報(bào)銷程序繁瑣及補(bǔ)償費(fèi)用不合理等一系列影響異地結(jié)算效率的現(xiàn)象。強(qiáng)化從業(yè)人員的專業(yè)知識(shí)、提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，這不僅可以使報(bào)銷程序便捷化從而提高異地結(jié)算效率，也可以更方便地服務(wù)于患者，避免由“報(bào)銷難”引起的不必要的糾紛。
篇12
1.2信息系統(tǒng)
各地政府都有各自的醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫,但在實(shí)際操作運(yùn)用中卻沒充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立:各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)行屬地化管理,異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲(chǔ)只存在流出地參保機(jī)構(gòu),這類信息并不隨人口的流動(dòng)而流動(dòng),所以在異地結(jié)算時(shí),參保人員的信息不充分,需要參保人在兩地來回奔波,在一定程度上增加了異地結(jié)算的補(bǔ)償周期,從而降低了異地結(jié)算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接性差、對(duì)接難度大:異地就醫(yī)地的相關(guān)數(shù)據(jù)不能與參保地實(shí)現(xiàn)互通,如此也給醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算帶來了很多麻煩。此外,患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實(shí)時(shí)更新,給疾病治療帶來了障礙,使治療疾病周期變長。從另一個(gè)角度來看,疾病治療的時(shí)間過長,其報(bào)銷的結(jié)算周期延長,使得結(jié)算效率降低。
1.3保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力
在異地就醫(yī)人員的實(shí)際報(bào)銷過程中,保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力是影響異地結(jié)算效率因素中不可忽略的一點(diǎn)。現(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機(jī)構(gòu),即使是當(dāng)?shù)鼗颊?在接受醫(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關(guān)保險(xiǎn)報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用,這就需要憑借各類門診單據(jù)到醫(yī)院駐點(diǎn)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷,其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力不強(qiáng),對(duì)報(bào)銷程序不熟悉,將會(huì)造成結(jié)算手續(xù)不齊全,患者來回“跑腿”,即使得異地結(jié)算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形,究于兩地報(bào)銷政策、報(bào)銷水平的差異性,保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)水平對(duì)結(jié)算效率的影響更大。因此,保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結(jié)算效率的重要因素。
1.4監(jiān)管機(jī)制
異地就醫(yī)與風(fēng)險(xiǎn)控制管理主要的手段和方法有以下幾種:在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設(shè)立若干醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu),實(shí)行醫(yī)療服務(wù)異地委托管理;本地參保人員異地就醫(yī)必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先自付,待費(fèi)用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報(bào)銷。由于沒有統(tǒng)一的針對(duì)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制和制約機(jī)制,導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結(jié)算方面,就診醫(yī)院與兩地的報(bào)銷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠,就會(huì)導(dǎo)致各部門的行政效率降低,影響異地結(jié)算效率,最終作用于患者本身,使得患者墊付壓力大,違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷。
2對(duì)提高異地結(jié)算效率的建議
在國外,歐盟層面設(shè)立專門的管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī),機(jī)構(gòu)包括負(fù)責(zé)提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項(xiàng)目建議的歐盟委員會(huì)、提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務(wù)的社會(huì)保障委員會(huì)和經(jīng)濟(jì)政策委員會(huì)。筆者在研究了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算效率的影響因素后,通過對(duì)國外一些地區(qū)的異地結(jié)算方式的借鑒,提出以下幾點(diǎn)提高異地結(jié)算效率的建議。
2.1進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國的流動(dòng)人口與日俱增,但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個(gè)相對(duì)的數(shù)值,只要統(tǒng)籌范圍足夠廣,一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了,結(jié)算效率便相應(yīng)地大幅提高。全國各地基本實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)統(tǒng)籌,現(xiàn)在普遍提升到市級(jí)統(tǒng)籌。而對(duì)于我國2.63億的流動(dòng)人口,大部分是由于各省級(jí)地區(qū)經(jīng)濟(jì)不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達(dá)省份勞動(dòng)力流向發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象,該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結(jié)算的效率,就需要進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。
2.2建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)
實(shí)現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理,都需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流,因此,建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)極為重要。針對(duì)各地醫(yī)保信息不互通的問題,搭建全國通用的信息平臺(tái),一是成立省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心,二是推進(jìn)統(tǒng)一、多功能的社會(huì)保障卡。另外,現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展,醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)充分利用移動(dòng)服務(wù)終端,開發(fā)手機(jī)App等移動(dòng)軟件,推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的認(rèn)證體系,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保患者雙向選擇,省去在各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報(bào)銷系統(tǒng)透明化,在簡化了報(bào)銷程序的同時(shí)起到了患者對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用,醫(yī)保客戶端還可以起到宣傳保險(xiǎn)知識(shí)及報(bào)銷程序的作用。
2.3提高從業(yè)人員的專業(yè)水平
篇13
醫(yī)保病人跨省異地就醫(yī)無法即時(shí)結(jié)算，是長期困擾各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人的難題。
2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫(yī)。由于各地醫(yī)保政策、參保水平、報(bào)銷范圍等都有很大不同，推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算格外困難。2011年6月，經(jīng)多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個(gè)省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會(huì)城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，簽訂了《泛珠三角區(qū)域部分省及省會(huì)城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，共同探索實(shí)施泛珠三角區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作。
在北京，醫(yī)保參保的患者到河北燕郊的燕達(dá)醫(yī)院住院、急診或生育，可以回北京報(bào)銷。“至今仍未實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保即時(shí)報(bào)銷。”醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，“在北京參保患者來燕郊看病后，僅報(bào)銷流程一般得走三四個(gè)月，最快也需要一個(gè)月左右。這還不包括報(bào)銷前復(fù)雜的異地安置手續(xù)辦理時(shí)間。”
王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺?shù)膬鹤釉诒本┵I了新房，把他接了過來。
考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫(yī)保手續(xù)。“先辦暫住證，然后到所在區(qū)里醫(yī)保中心、街道還有指定的3家醫(yī)院都蓋齊章，再回遼寧老家請(qǐng)醫(yī)保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫(yī)保的手續(xù)辦好了。這樣，我們?cè)诒本┳≡壕筒恍枰D(zhuǎn)診證明了。”
不過，王德君直到真生病住院才發(fā)現(xiàn)，這一套煩瑣的程序也只是省下來一份轉(zhuǎn)診證明。真要報(bào)銷的時(shí)候，一點(diǎn)麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫(yī)保中心報(bào)告：“是什么病、在哪家醫(yī)院看的，都得說清楚，還得具體到病床號(hào)。”
出院后，攢齊了各種單據(jù)，還是得回老家報(bào)銷。“這也就罷了，關(guān)鍵還不能當(dāng)時(shí)報(bào)，讓我3周以后再去領(lǐng)報(bào)銷的錢。”王德君很郁悶，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個(gè)星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請(qǐng)老家的弟弟幫忙辦理。“我弟弟過去了，結(jié)果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去。”
這套報(bào)銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫(yī)保結(jié)算，更難。”
需提高統(tǒng)籌層次，推動(dòng)信息共享
今年《政府工作報(bào)告》提出，要加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。促成異地醫(yī)保結(jié)算，目前面臨著哪些現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)？
中國社會(huì)科學(xué)院法學(xué)所長期研究社會(huì)保障的副研究員董文勇認(rèn)為，醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算的確契合了很多人的實(shí)際需求。不過，要真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算，當(dāng)前面臨的最大障礙就是各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低。
由于各統(tǒng)籌地區(qū)“三個(gè)目錄”（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目）均不相同，因此，對(duì)不同地區(qū)的患者按照不同的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，這給異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算帶來很大困難。
“假設(shè)醫(yī)保基金按縣級(jí)統(tǒng)籌來進(jìn)行計(jì)算，則每一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度都可能有幾千個(gè)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)方案。醫(yī)保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度都面對(duì)非常龐大的數(shù)據(jù)處理和操作核算等工作。這是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理能力的極大挑戰(zhàn)。”董文勇說。
另外，就是如何實(shí)現(xiàn)全國的信息化聯(lián)網(wǎng)。目前，我國還沒有建立統(tǒng)一的醫(yī)保異地就醫(yī)信息技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，各地只能依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r自行開發(fā)，普遍缺乏統(tǒng)一的設(shè)計(jì)思想和長遠(yuǎn)規(guī)劃，造成各統(tǒng)籌區(qū)域間的網(wǎng)絡(luò)信息不聯(lián)通，數(shù)據(jù)資源無法共享，客觀上制約了異地醫(yī)保結(jié)算的實(shí)現(xiàn)。
在廣州，異地就醫(yī)和醫(yī)保結(jié)算也面臨一些現(xiàn)實(shí)困難。
據(jù)介紹，異地就醫(yī)是病人與醫(yī)院直接結(jié)算，但醫(yī)院與病人所在的醫(yī)保基金還是記賬管理。如果結(jié)算周期拉長，會(huì)對(duì)就醫(yī)醫(yī)院造成壓力。同時(shí)，各地基金規(guī)模、支付能力參差不齊，外出就醫(yī)人數(shù)眾多，必定大幅增加醫(yī)療支出，讓一些支付能力偏弱的地區(qū)增加支付壓力。再加上各地醫(yī)保政策、參保水平、報(bào)銷范圍的固有差異，要達(dá)到異地就醫(yī)直接支付的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，還需要假以時(shí)日、慢慢磨合。
應(yīng)實(shí)行屬地監(jiān)管，強(qiáng)化分級(jí)診療
今年4月，人社部舉行新聞會(huì)，提出了推進(jìn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)“三步走”思路：一是實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，二是解決省內(nèi)異地就醫(yī)的問題，三是解決跨省異地就醫(yī)的問題。
從現(xiàn)階段的實(shí)踐情況看，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療資源配置差異性很大，實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)還有較長的路要走。因此，近期目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是考慮先打破省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限，積極探索以跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為主、其他各種結(jié)算辦法相結(jié)合的異地就醫(yī)結(jié)算模式。遠(yuǎn)期目標(biāo)則應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一全國藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
董文勇建議，首先，要盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)參保人員標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。“提高統(tǒng)籌層次，既是保障醫(yī)保公平性的需要，也是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的重要條件。”他認(rèn)為，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是兩個(gè)制度、兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。要圍繞醫(yī)保制度的根本宗旨，合理配置醫(yī)療資源，盡可能就近滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，解決基本醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
其次，盡快推進(jìn)信息的聯(lián)網(wǎng)互通。各地的醫(yī)保信息互通，是實(shí)現(xiàn)跨省異地醫(yī)保的必要前提。希望盡快推進(jìn)制度的整合，運(yùn)用信息化手段，將各地醫(yī)保信息、數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，加快建立完善統(tǒng)一的信息平臺(tái)。
再次，還要實(shí)行醫(yī)保屬地監(jiān)管。醫(yī)保基金的監(jiān)管，本來就是醫(yī)保的一大難點(diǎn)，而跨省異地就醫(yī)，又進(jìn)一步增加了醫(yī)保基金的監(jiān)管難度。建議實(shí)行包括醫(yī)保監(jiān)管在內(nèi)的醫(yī)保屬地化管理，克服跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)管不便，避免醫(yī)保基金的浪費(fèi)。
