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健康保險信息系統不完善。健康保險信息系統是保險公司健康管理的技術基礎，完善的信息系統有利于減少信息不對稱的現象，它使得保險公司、醫療服務的需求方和醫療服務的供給者之間實現資源共享，從而可以使保險公司在承保前了解被保險人的具體風險情況，決定是否承保或以什么條件承保，有效地對被保險人進行監控評價，并據此提出健康改善措施，實時地介入客戶的醫療管理過程，從而實現醫療費用的控制。但目前醫療信息資源尚未整合，保險公司和醫療服務機構的信息聯網未實現，使同時參加了基本社會醫療保險和商業健康保險的參保者，出現“一次看病、兩次報銷”或是“醫院說能報，保險公司不給報”等諸多問題。這不僅不便于患者進行實時醫藥費用結算，影響了參保者的積極性，也不利于保險公司對醫療服務機構診療行為的風險管控。

保險公司健康管理水平不高。我國健康保險的健康管理處于起步階段，和國外還存在較大的差距:其業務及管理費用支出較大，管理成本高。保險公司在數據收集、理賠調查和費用控制等各環節經驗都不足，導致理賠率高，保費厘定不準確。另外，我國經營健康險業務的保險公司眾多，市場陷于非理性價格競爭中。大部分公司關注短期利益，出于搶占市場的目的，普遍重視開發客戶與收取保費，忽略健康管理，這使得大多數保險公司的健康管理得不到廣大客戶的認可和接受。

二、完善商業健康保險中健康管理的對策建議

開發專業化產品體系。保險公司應在對市場細分、目標市場選擇后，認真分析各類客戶群體的需求，同時結合健康風險的特點，把健康管理元素融入到保險產品中，開發出適合客戶需求的、專業化的、并能結合健康保險與健康管理服務項的綜合保障計劃。

分步驟地推行管理型醫療模式。國外健康管理運行的模式多為管理型醫瘍是一種集醫療服務提供和經費管理為一體的醫療模式，特點是保險公司直接參與醫療服務機構的管理。我國保險公司在不具備直接推行管理型醫療的情形下，只能根據具體情況分步驟實施:首先，保險公司提供針對高端客戶的全程健康管理服務，針對小眾客戶的健康檔案管理服務，提供面向大眾的健康咨詢服務，通過這些服務留住和吸引客戶，增加健康保險的覆蓋面，從而迫使醫療服務機構被動甚至主動地參與到保險公司推行的健康管理計劃中。其次，與醫療服務機構之間通過契約的方式建立利益共享、風險共擔機制，以更好地服務客戶、控制風險。最后，伴隨著健康管理工作經驗的積累和醫療衛生體制改革的深入，可以選擇以自建醫院或以股權方式控股醫院，使保險公司既承擔醫療費用風險，又能為客戶提供健康管理服務，最終實現管理型醫痣培養專業化人才。健康保險以人的身體作為保險標的，其風險本質在于傷病發生率及醫療服務的費用水平，其在精算、理賠、核算方面相對于壽險而言有獨特之處。這就對健康保險從業人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險知識，還需要通曉醫療衛生知識。保險公司應積極和國內高校、科研機構合作，吸引優秀人才加入公司，并對本公司員工進行定期培訓和指導，或者有計劃地把國內有經驗的人員送到國外培訓。同時，要注意為內部人才創造更加優越的發展空間，建立有效的人才激勵機制。另外，公司應注意外部人才的引進，將先進發達健康保險業國家的管理人才和技術人才引入公司。

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該方式是指保險機構在業務發展工程中根據實際需求在某一地區對滿足相關條件的一家或幾家綜合性或專科醫院（一般是二級甲等以上的醫院）為當地參加保險的人群提供優質的定點醫療服務，主要通過與醫院簽訂合作協議，讓醫院作為參保群體的定點就醫服務點，同時簽訂協議的醫院也得保證自身要有效控制就醫費用和對就醫的人群實行實名制，并為參保的人群提供優勢高效的醫療服務；合作醫院要嚴格按照保險公司所認定的藥品目錄為病人開具藥物，嚴禁開具目錄之外的藥品或提供其他的檢查，如果沒有按照協議的中的規定，那么產生的費用參保人員將得不到報銷。另外，當合同中約定的風險事故發生后，報銷按照程序對參保人員的就醫情況進行核保、賠償調查時，醫院有必要為其提供相關資料，確保保險公司收集的信息真實有效。這種保險公司與醫療機構通過簽訂協議進行合作的模式主要是為了控制或降低醫療成本，一方面可以降低投保人的保險費率，另一方面也可以憑借醫院的優質服務提高自身的市場競爭力，不斷做大做強，從而達到商業健康保險良性循環和健康發展的目的。

從可行性看，保險公司對醫療機構的考核有時會對醫院的工作人員的行為帶來一定程度的限制性。相應地會對醫療服務的提供者的利益產生影響，如果簽訂協議后，這種對利益的影響漸漸增大而導致其綜合利益不增反降等情況發生，將會致使雙方的合作終止。因此，如果保險公司想要這種模式的合作長期進行，必須還要在一定程度上給予醫療服務提供者一定的鼓勵補貼，使其綜合利益呈現增加的趨勢。但給予較大的補貼，保險公司的利益又會有損害，因此，綜合說來，該模式的可行性不是很大。

（二）保險公司以入股或收購醫療服務機構的形式與其合作

這是指保險公司以收購或者參與股權的形式介入健康保險的定點醫院，從而參與醫院的管理，能在一定程度上減少醫療費用，使商業健康保險能夠更好地發展。

從可行性看，若能較好地選取合作對象，這種模式的醫保合作有利于保險公司掌握管理的主動權，對醫療服務中的風險也易于控制，能夠有效地杜絕被保險人的逆向選擇和道德風險，也能夠為被保險人提供全面的醫療服務。但隨著健康保險的推廣，購買健康保險的人群增多，如果保險公司采取該模式對被保險人的就醫地點進行限制，則很可能造成醫療資源的過度集中，從而對其他醫療服務機構來說導致不公平現象的產生。但是在目前健康保險發展的初期，這種醫保合作模式還是很可取的。

（三）保險公司自己或與其他保險公司合作籌建相關醫療機構

該模式是指保險公司自己或者與同地區的其他保險公司合作，運用資金建立自己附屬的醫療機構，整個醫院的經營由保險公司自己或者其指定的人員來操作。

從可行性看，這種模式的醫保合作使保險公司能掌握醫療費用控制的主動權，能夠很好地控制醫療費用，也能夠為被保險人提供較好的醫療服務，并且實行保險與醫療服務一體化，但是采用這種模式使得保險公司要投入很大的成本，而且讓被保險人能夠選擇的就診地點過于狹窄。

（四）建立健康管理組織，發展管理保健型健康保險

健康管理組織是“通過運用管理學的方法和手段，對個體或者整體群體健康狀況及其影響的因素進行全面檢測、評估、有效干預與連續跟蹤服務”的組織。保險公司可以通過與健康管理組織的密切合作達到與醫療服務機構合作的目的。從本質上來說，也就是保險公司要發展管理保健型健康保險。這種保險的根本原則就是要負責管理病人所需要的各種醫療服務，并將這些服務結合起來，其特征包括：嚴格的醫藥使用審核、對醫院醫療行為的監督與分析、有門診基本保健醫生來管理病人等。

從可行性看，介于保險行業與醫療服務提供者之間的健康管理組織形式能夠較好地受到保險公司的監督和管理，保險公司與其合作的其行性還是比較高的。關于管理保健型健康保險，因為其不僅能有效快速方便地為被保險人提供醫療服務，也能夠快速地進行補償，同時，它不僅能夠鼓勵提高醫療服務的效率，還能夠鼓勵提供使客戶保持健康的一些醫療服務，能夠使被保險人更加關注自己的健康，防止事后的道德風險的產生。[1]

二、我國平安集團的實踐

2008年4月，平安集團通過旗下的平安信托與中山大學設立的國有獨資有限責任公司合作投資成立了廣州宜康醫療投資管理有限公司，平安信托持有80%的股權，中大控股持有20%的股權。經約定，宜康首期投資額為2億元，最高目標投資額為5億元。宜康最初的目標是在華南地區建立高端的體檢和診斷中心，并通過此中心向珠江三角洲的各大城市進行擴散，漸漸與其各地的知名醫院建立VIP病區和門診部， 同時在這些醫院實行香港特色的醫療服務，打造成領先國際水平的醫療交流平臺，建成一個整合體檢、醫學診斷、健康管理、門診、VIP病房的醫療服務網絡。在分工上，平安信托主要是負責客戶、銷售渠道的開發與管理，中大控股主要是利用中山大學附屬醫院和相關醫療技術、資源并提供技術支持。這樣在這次的合作實踐中，一個擁有資金、銷售，一個擁有先進的醫療水準，可以說是優勢互補，相得益彰，共同促進。

2009年4月16日，中國平安保險與慈銘健康體檢集團在上海簽署戰略合作協議，平安正式參股慈銘體檢，參股比例約為15%。在平安之前，中國人壽曾與慈銘簽定了參股合作協議，但是最終囚未接到保監會的批復而作罷。平安之所以能成功入股慈銘，是依托旗下平安信托，避開了保監會的監管。

健康險、壽險在投保過程中常存在體檢信息不真實或過度服務的問題，前者影響保險人的風險控制，后者增加被保險人的負擔。通過參股體檢機構，平安得以規范體檢流程，提高風險管控質量，又能分享經營成果；慈銘體檢則獲得了共享平安集團龐大客戶資源的機會，從而幫助自身業務不斷成長。

三、結論與建議

我國醫保合作模式應選擇保險公司參股醫療機構模式。借鑒國內外保險公司和醫療機構合作模式的成功案例，結合我國的實際保險公司選擇參股醫療機構的模式更有利于我國商業保險公司的發展，更有利于控制不斷增長的醫療費用。

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這種模式在業內并不新穎，但其“入主”香港地區頭號私人連鎖醫療機構“康健醫療”的舉動，卻有一定的典型意義。中國人壽稱，發展從傳統的健康保險擴延到健康管理、健康服務的“大健康”。此次入主康健醫療，是中國人壽推進大健康戰略的重要舉措，未來公司將繼續積極探索參與大健康產業鏈的途徑和方式，尋求中國及全球范圍內的醫療產業投資及發展機會。

此前，在保險業已有公司投資健康管理機構的零星案例。如今，隨著“保險保障+健康管理”的保險業務發展趨勢的日漸清晰，各大保險公司正在積極參與國內健康產業鏈的整合，一支由保險公司控股的健康管理公司隊伍已具雛形。中國平安是業內較早看到這一領域潛力并行動的公司。早在2008年，中國平安就通過旗下平安信托投資北京慈銘健康體檢連鎖機構、投資成立廣州宜康醫療投資管理有限公司;隨后又于2013年9月，與凱雷投資集團、凱輝中法基金聯合出資3億元人民幣，戰略投資美年大健康有限公司，共同打造健康管理平臺。平安集團總經理任匯川表示，平安將來想做兩個最大的垂直門戶，一個是財富管理，一個是健康管理。新年的“飛船”計劃中，以電子健康檔案和健康管家移動平臺為核心的“健康云”，成為與資產管理的“資產云”并重的一項業務。市場有一種觀點認為，平安健康險業務目前的選擇是與互聯網嫁接起來做健康管理。

此外，中再保險、新華保險、陽光人壽等紛紛涉足大健康領域，而“開醫院”僅僅是險企布局醫療健康產業的第一步。放眼全球，保險公司擁有自己的康復中心等健康管理機構，在歐美國家以及我國臺灣地區等地，已有成熟的經驗。

“健康管理”大有可為

為什么保險公司如此看重“健康管理”？“健康管理”又是什么意思呢？對于健康管理服務，保監會曾在2013年9月的相關通知中作過定義，是指保險公司針對被保險人相關的健康風險因素，通過檢測、評估、干預等手段，實現控制風險、改善健康狀況的服務，包括健康體檢、就醫服務、生活方式管理、疾病管理、健康教育等。

可以看到，包括PE/VC、民資、險資等資金正在涌入國內健康管理領域，保險機構無疑是最新的一個群體，也對健康管理寄予厚望。而資金為何愿意投身到“健康管理”呢？保險公司不同于簡單的財務投資人，在整個健康產業鏈中，可以依托自身保險業務提業鏈上下游延伸服務，與成熟的醫療機構進行合作，共同建立對客戶的保險保障配套的服務延伸。

此外，國家政策已對此給予明確支持。保險業“新國十條”提到，鼓勵保險公司提供健康管理服務，支持保險機構參與健康服務業產業鏈整合。《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》也提出引導保險機構投資健康服務產業，以有關服務。

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    (一)由人壽保險或財產保險公司經營健康保險的形式

    1.附加壽險(產險)形式。即將健康保險業務附加于壽險或產險業務上進行經營的形式。這種經營形式的優勢在于:經營初期成本較低,可以有效地利用保險公司的共享資源,如營銷網絡、管理人員、技術開發數據等。其不足為:此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產險的輔助和從屬地位上,而壽險業務的內在特征和經營規律都與健康保險業務完全不同,產險業務的保險標的性質與法規適用也不同于健康保險,因此,兩種業務經營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業務的專業化經營和管理,且由于業務的開展要分拆到壽險(產險)公司的各職能部門,有關業務部門之間的協調性較差,因此,業務規模難以擴大,質量不易控制。

    2.保險公司事業部形式。即保險公司設立專門的健康保險部來經營健康保險的形式。健康保險事業部一般充分享有產品的開發權、業務拓展權、市場推動權和利益分配權,與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關系,構成公司相對獨立的業務體系,是公司健康保險的實際經營者和管理者。其優勢在于:具有相對獨立性,可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業化經營,有利于產品的設計、開發、推廣和風險控制,以及專業人員的培訓和指導,從而有助于業務經營規模的擴大和利潤的實現。同時,又可以共享保險公司的資源如銷售網絡、技術優勢等。其不足為:健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務部門的協調與配合,因此,業務的開展會受制于其他部門的發展水平和投入規模,不利于業務規模的最大化,且與公司其他業務的沖突會降低健康保險的經營效率。

    3.保險公司子公司形式。即保險公司以設立子公司的形式來專門經營健康保險。其優勢為:由于已經具備了相當獨立的組織體系,且實行內部的子公司化管理,因此,能夠充分調動經營者的積極性和主動性,有利于健康保險的專業化經營。同時,可以充分共享保險公司的現有資源;子公司在設立上前期投入較小,一般無需另行申報、獲取執照,業務的開展可迅速達成。其不足表現在:子公司的組建需要一定的技術、人才、資金條件,有一定難度,同時,需要與母公司協調關系,因此在經營觀念上存在矛盾。

    (二)專業健康保險公司形式

    由保險公司專門進行健康保險經營的形式的優勢在于:經營者的積極性較高,可以使公司專心圍繞健康保險業務進行經營決策,徹底改變健康保險業務依附、從屬于壽險或產險業務的狀況,充分實現健康險業務的專業化經營,容易擴大業務規模,提高業務經營質量。而劣勢在于:無法分享其他保險公司的資源,籌建成本較高,且經營初期成本較大。依所有權形式的不同,健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

    依股份有限公司形式建立的健康保險公司,其優勢在于:其一,公司的所有權與經營權分離,能夠建立起有效的激勵和約束機制,有利于提高經營管理效率,并且由于同業競爭激烈,更能開發新險種,并采用相適應的新方法和新技術。其二,容易籌集巨額資金。健康保險公司業務的拓展是以償付能力即自有資本為基礎的,必須保證有足夠的資本來源以支撐業務規模的不斷擴大。其三,股份有限公司的大規模經營,降低了企業的經營風險,且能夠通過上市進一步實行風險的轉移和分散,符合健康保險的經營需要。其四,資金實力雄厚,便于網羅和培養人才,滿足健康保險經營的技術需要,如產品設計、風險選擇、分保安排、賠款處理等。其五,采取確定保費制,使投保人保費負擔確定,符合現代保險的特征和投保人的需要,為業務的開展提供了便利。其劣勢在于:其一,業務經營的利潤壓力大,因此,容易導致公司經營的短視和短期行為,加大經營風險。其二,以盈利為目的,因此在承保限制上較多,不利于保護投保人利益。其三,不利于防范和控制道德風險。健康險是道德風險頻發的業務,據美國GAO的報告,健康保險賠付金額的10%是保險欺詐,而在我國,有關政府部門估計這一比例至少為30%.

    依相互保險公司形式建立的健康保險公司,其優勢在于:其一,相互保險公司的投保人同時為保險人,社員的利益也即被保險人的利益,因此可以有效避免保險中保險人的不當經營和被保險人的欺詐行為,比較適用于健康保險這種道德風險較大的業務。其二,保險費內不包括預期利潤,所有資產和盈余皆用于被保險人的福利和保障,保險成本相對較低,保險費低廉,為經濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三,投保人可以參與公司盈余部分的分配,有利于鼓勵投保人關心保險經營。其四,由于社員具有穩定性的特征,因此公司較為注重長遠利益,不易出現短期行為。其劣勢在于:其一,資金籌集不易,利用資本市場的能力有限。因此,在市場競爭中,與股份有限公司相比常處于不利地位。其二,保費采用課賦制,如遇經營不善,無法獲得足額的賠償。

    (三)合作性質的健康保險組織

    依合作社的形式建立的健康保險組織,一般表現為生產者合作社,即由醫療機構或醫療服務人員組織起來,為大眾提供醫療與健康保險服務。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式,如社區團體組織發起,由參保成員選出代表,組成理事會進行管理,自辦醫院,雇傭醫生;由醫療保險公司組織發起;由醫療服務提供者即醫生或醫院發起和管理。由于保險人直接介入醫療服務過程,故使得傳統的商業健康險業務經營中的保險公司、被保人、醫療服務提供者之間的三角關系轉變為醫療機構(保險公司)與被保人的雙向關系,使單純的事后賠付改變為包括預防保健、健康教育在內的綜合經營機制。其優勢在于:其一,合作社屬于社團法人,是非營利機構,故保費較為低廉,能解決低收入階層的健康保險保障問題,另外,在經營中產生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫療服務,有助于政府全民保健社會目標的實現;其二,可以有效地防范供方風險,有利于控制醫療費用,提高利潤;其三,有助于減少逆選擇行為帶來的損失,防止道德風險的發生,確保大多數被保險人的正常利益;其四,投保人無需尋找醫療服務的提供者,且能夠獲得優質醫療服務。其劣勢在于:對被保險人而言,醫療服務受限,選擇面變小;籌資能力弱,發展受到一定程度的限制。

    二、我國健康保險經營形式的選擇

    (一)我國現行健康保險經營形式的分析[3][4]

    目前,我國人壽保險公司全部開展了健康保險業務,其經營形式主要有兩種類型:一是附加壽險形式,這是健康保險發展初期各家壽險公司普遍采用的經營形式。這種經營形式下,保險公司并沒有明確的健康險經營目標,開展健康險主要是為了配合壽險業務的發展,險種多為壽險業務的附加險,條款責任簡單,契約操作容易,風險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業部形式。以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機,我國第一個健康保險部于1996年7月在平安保險公司成立,此后,中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部,組建了專業化的健康保險人才隊伍,初步實現了健康保險業務的獨立運作和專業化管理。但由于各公司對健康險的認識還沒有完全統一,健康險盡管設立了健康保險部,但不配備專業管理人員,不嚴格按照健康險風險控制流程進行風險控制的現象屢有發生,因此一些公司的健康險發展狀況不容樂觀。

    由于以上兩種經營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位,以管理壽險的方式來管理健康險,忽視了健康保險的內在特征,違背了其經營規律,因此,都難以實現健康險業務的健康持久發展。

    (二)我國商業健康保險經營形式的選擇[5]

    由于各種健康保險的經營形式各具特點,有利有弊,沒有普遍適用的健康保險經營形式,因此我國健康保險經營形式的選擇應注意:一方面,在不同的發展階段上,應當根據健康保險所面臨的內外部條件選擇相應的最佳經營形式;另一方面,各種經營形式并非一成不變,它們之間可以相互轉化以適應健康保險的發展需要。目前,我國健康保險經營形式的選擇應采取的具體措施為:

    1.進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營

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隨著我國社會老齡化趨勢的加劇和城鎮化的推進，居民對健康和養老的需求日益增大，可以預見的是健康和養老必將成為保險公司未來重要的盈利點，所以保險公司投資健康產業鏈對于整合資源，反哺保險主業具有重要的意義。

而現階段我國保險公司布局健康產業鏈主要有以下四個途徑：最常見的途徑是與醫療機構開展戰略合作，如中國平安與慈銘健康體檢管理集團簽署合作協議共同研發健康管理系統，；第二條途徑是自建醫院、參股醫院或與醫院簽約特許經營，中國平安曾嘗試建立龍崗醫院。第三條途徑是建立養老社區，泰康人壽是國內首家獲得養老社區投資試點的公司，現已推出對接養老社區的保險產品。第四條途徑是布局移動醫療平臺，不少保險公司和互聯網巨頭都參與其中，相關app多達2000多種。

總體來看，我國保險公司介入健康產業鏈起步較晚，并未建立起一套有效的深層次合作網絡，但在近期保險“新國十條”的推動下，各大保險公司紛紛開始搶灘健康產業鏈，但仍處于探索階段。

二、保險公司投資健康產業鏈必要性分析

（一）有效控制道德風險和消除過度醫療

在醫療保險領域，道德風險和過度醫療一直是制約其發展的瓶頸。一方面保險公司需要降低醫療成本來減少賠付，另一方面在中國“以藥養醫”的大環境下，醫院有動機夸大被保險人的醫療需求，增加其不合理的醫療費用。所以二者在一定程度上是相互對立的，再加上二者之間的信息不對稱，即保險公司處于信息劣勢的一方，幾乎觀察不到醫院的行為，所以盡管其采取了一些措施如指定醫院等來控制道德風險，但仍無法完全抑制醫院的內在動因。但如果保險公司參股甚至自建醫院，二者建立起資本上的從屬關系，就能使雙方經營目標一致化，從而利益共享風險共擔。若兩者建立起了共享的信息平臺，也就能從根本上消除保險公司與醫院，保險公司與被保險人之間的信息不對稱。

（二）拓展客戶群

隨著生活水平的提高，居民對健康的需求也是與日俱增，而且不僅關注病后的就診治療，還看重平常的健康管理。但是我國優質醫療資源的供給是明顯不足的，加上一些醫藥行業與醫療機構的利益勾結，所以現階段我國普遍存在“看病難，看病貴”的問題。如果保險公司能與優質醫院合作或者自建高水平的醫院，向投保客戶提供涵蓋健康咨詢，健康管理，手術治療等全方位、高水平優質醫療服務，無疑可以大大提升客戶體驗度，拓展大量的潛在客戶，培養和穩定優質客戶。

（三）提升保險產品和公司競爭力

現在我國醫療保險市場上各家公司的產品同質性強，重復現象普遍，導致了產品沒有競爭力。我認為沒有足夠、真實的數據是關鍵原因之一，由于醫院或者其他的原因，精算師得不到想要的相關數據，從而也無法開發出差異化產品。所以只有保險公司打通了健康產業鏈，才能全面掌握各類疾病數據，開發出有特點的創新險種。另外，投資健康養老行業也是帶動相關護理保險、失能保險發展的關鍵。

三、保險公司投資健康產業鏈現階段障礙

（一）國家政策不完善

雖然保險“新國十條”支持保險機構參與健康服務業產業鏈整合，探索運用股權投資、戰略合作等方式，設立醫療機構和參與公立醫院改制。但是并沒有配套的相應實施細則，各地的政府的支持力度參差不齊，所以不少保險公司仍然選擇觀望。

而“新醫改”由于涉及的利益群體眾多，改革步伐一直十分緩慢。而在公立醫院現有體制的背景下，保險公司掌握不了話語權，從而使得投資風險較大。

（二）保險行業與醫療機構合作機制的缺失

在健康險領域，從核保到理賠，許多關鍵環節都需要醫療機構的密切配合，而且控制醫療成本的關鍵也在于能不能實現和醫院的目標一致化。自建醫院和參股醫院確實能從根本上解決問題，但是控股大醫院，優質醫院的成本非常高，所以現在的保險公司基本仍采用戰略合作的方式，但力量有限，不能有效提高保險公司的話語權，但現在醫保行業之間有效的合作機制并未建立起來。

四、關于推動保險公司進入健康產業鏈的對策

（一）國家完善相關政策，并推動醫療改革

為鼓勵保險公司投資健康產業鏈，中央政府應該盡快推出相關配套的政策，并給與一定程度的稅收優惠或者財政支持，提高保險公司積極性。各地政府也應該根據實際情況及時跟進，出臺相關文件減少保險公司投資健康產業鏈的阻力。而立法部門也應該加快相關法律的建設和完善，切實保障投資過程中各方利益。

（二）保險業協會牽頭與醫療機構合作

上文中已經提到保險公司與醫療機構的單獨合作作用有限，所以由行業協會與醫療機構建立合作是一種理想的選擇，首先這個可以形成行業合力，顯著提高保險公司在醫保合作中的地位，從而贏得話語權，也能更好的規范醫療機構的行為，降低保險公司的經營成本；其次保險協會可以統一制定與醫療機構的合作協議，然后建立統一的信息平臺，既能簡化核保和理賠的工作流程，也為客戶信息的收集提供了渠道，能降低保險公司的管理成本。

參考文獻：

[1]魏u.保險資金投資健康服務業產業鏈研究[J].中國保險，2014

[2]孔靜霞.產業鏈對健康保險可持續發展的作用[J].經營管理者，2014

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隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。

一、國內商業健康保險的現狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：

產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。

健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。

二、大力發展商業健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：

1.國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。

2.國家要給予商業健康保險更多的優惠政策

根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。

3.要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

4.加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。

5.加強行業自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。

6.積極進行商業健康保險專業化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。

隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

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隨著“十三五”規劃的出臺，商業健康保險迎來發展契機。與此同時，處于蓬勃發展浪潮中的“互聯網+”與醫療相結合的模式逐漸出現在大眾視野。互聯網醫療通過互聯網，實現疾病評估、電子處方、遠程會診等線上服務；通過收集消費者的個人數據，對每個人的身體狀況進行跟蹤記錄。這種以互聯網為載體，以醫療為主體的新型模式受到各大商業保險公司的青睞。

目前，我國互聯網醫療與保險的結合秉承的是HMO模式的健康管理的核心思想。HMO是一個垂直的高度整合系統，為會員提供從預防、診療到康復的全方位一體化健康服務，大大提高了醫療效率和保險公司的成本控制能力。2014年，愛康國賓作為中國HMO模式領軍者，為個人及團體提供從健康體檢、慢病管理到健康保險等全方位的服務，為保險公司和醫療機構提供健康管理服務和客戶關系管理方案。自此之后，借助于HMO模式的中國“互聯網醫療+保險”正式開始，并形成了三種成型的結合模式，即自營自建模式，融資控股模式和緊密合作模式。

二、理論研究

（一）不同結合模式簡介

為了更好地實現核心競爭力轉型，國內保險公司根據自身狀況不斷調整與醫療醫藥融合的方式，實現對長期資本運營風險的控制。當前市場上，秉承健康管理的核心思想，保險公司主要采取了自營自建、控股決策、緊密合作這三種結合形式。首先，自營自建式。當保險公司擁有足夠的經濟實力和人文背景，又有相應的互聯網技術予以支撐時，可以利用自身醫療保險的優勢地位，開辦線上線下的醫療問診的診所。其次，控股決策式。控股權分為對互聯網醫療的控股和對醫療部門的控股兩種形式。兩種控股方式在效用方面存在差異。最后，緊密合作式。這種模式包含合資合作、認證加盟等形式，主要表現為保險公司與互聯網醫療之間通過制定的規則進行相互制約，服務的費用由保險公司承擔，投保人在互聯網醫療平臺享受健康管理服務。

（二）不同結合模式的發展現狀

目前，自營自建模式在我國最典型的代表就是平安。與凱撒醫療體制類似，平安推出自己的線上醫療APP，同時組建了線下萬家醫生醫療團隊。其憑借旗下商業健康險股份有限公司的8000萬客戶資源以及3000家醫院定點的優勢，在短短幾個月時間里便積累了大量用戶。數月前，其全資收購的快易捷藥品網已經持有互聯網藥品交易服務資格證，且已和2500多家醫院簽約合作，其高端醫療保險業務占據了40%左右。然而，“平安好醫生”的NPV是極大的負值，這種“燒錢的土豪”模式，并沒有與自身的保險業務產生協同效應，甚至還沒達到資產配置的需求。自營自建模式雖然有諸多優點，但是它需要滿足較長的投資周期，明確的政策指導，健康管理的思維模式，公立醫院體制的轉型沖擊，移動醫療設備的普及投入等諸多條件。目前，這種模式只發展到體驗式經營程度，互聯網公司也難以獲得網上藥品交易平臺資格。在“互聯網+醫療”發展尚未成熟的情況下，保險端的進入十分困難。

相比之下，融資控股醫療機構對于保險公司來說更為簡單。類比于滴滴醫生的大家醫聯的商業模式，借助“掛號網”的獨特形式，微醫集團破解了分診治療的堅冰。在當期“互聯網+醫療”尚未成熟的時候，讓醫院當移動端的領頭羊，憑借其固有資本，解決最重要的移動醫療設備的問題，實現“終端+云平臺”模式。融資控股對于保險公司來說，投資要求少，短期獲得的收益顯著，具有可行性，資本擁有杠桿效應。此外，保險公司對醫療資源的控股，使其可以當即共享醫療診治獲得數據，減少信息不對稱和道德風險。在政府政策放開民營資本收購醫院的政策背景下，當前開展收購控股醫療機構嘗試的保險公司并不在少數。近期，山東濰坊一家大型醫院51%的股權以近12億元的價格掛牌轉讓，而保監會此前曾批復陽光保險投資該醫院，成為融資控股的里程碑事件。毫無疑問，融資是未來形成利益體的一大模式。

最后，與互聯網醫療進行緊密合作，是現行保險公司采取的主要進軍方法。類比于美國的UnitedHealth Group，國際醫療保險公司CIGNA，紐約Oscar等公司，保險公司借助第三方平臺給予健康管理服務實現保險計劃。隨著2013年泰康在線與咕咚互動式保險服務“活力計劃”開啟了合作新篇章，大都會人壽、中英人壽陽光財險等公司迅速與相關部門合作推出互聯網醫療保險產品。據統計，入駐互聯網醫療的企業共有50多家，保險公司就占了其中的1/5，其市場發展不容小視。雖然這是一種淺層次、低投入的合作，但是具有一定的約束機制和較低的風險。雖然市場的同質性突出，但隨著后期合作進一步加深，即使沒有自己的醫院，保險公司也可以做到在基礎醫療、專科治療和復雜治療之間順利轉換，同時共享數據。對于保險公司而言，這是一種最穩妥的發展計劃。

三、對策建議

根據上述分析，我們發現HMO模式下“保險+互聯網醫療”的發展受到了消費者、保險公司、互聯網醫療、線下醫療四方博弈行為的影響。整體而言，三種模式的發展可以從以下幾方面進行突破：

第一，培養居民健康管理意識。只有充分抓住了消費者對移動端醫療的潛在需求，合理培養居民的健康管理意識，打造互聯網醫療消費習慣，才能讓其主動參與到模式的構建中，而保險公司投資線上醫療未來收入的現金流大小，也是以居民健康管理意識為基礎。

第二，打造符合資質的線下醫療機構。線下醫療機構作為一個沒有完全被約束的機構很容易使得整體的帕累托最優消失，線上醫療與線下醫療之間存在的委托成本明顯制約了彼此的發展，再加上衛計委強硬表示的互聯網只能做健康方面的咨詢而不能開展診治方面的工作，互聯網醫療打造符合資質的線下醫療機構是可行的解決方案。

第三，保險公司分階段進入互聯網醫療市場。經過對上述三種模式的分析，我們發現每一種模式都只適合在某一階段投資，并且是在該階段具有相應資本和營運能力的保險公司才能進入。現階段互聯網醫療發展躑躅，社會醫療保險依存度過高，如果不是像平安一樣擁有各種資本及最大市場份額的商業健康保險業務，更加建議保險公司采取第二和第三種模式，進行初期的互聯網醫療市場的投資。

第四，加大醫改力度，允許醫生自由執業。保險與互聯網醫療的結合過程中，涉及保險、線上醫療、醫生、消費者、線下醫療五個端口，在現階段我們能獲得的醫療資源就是醫生。HMO模式在美國施行得如此順利很大一部分原因就是美國個體醫生的自由執業制度。醫生參與市場競爭，不但可以幫助醫生提高醫術競爭力，還可以讓醫生更加注重自己的品牌服務，而不敢亂開大藥方、搞過度醫療。讓醫生自由執業，是醫改至關重要的一環。

（作者單位為中南財經政法大學）

參考文獻

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專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。

事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險公司的標準模式，保險公司應根據其市場定位戰略選擇和發展目標選擇適合自己的經營模式。

當然，最有效的組織形式是建立專業的健康保險公司。其戰略意義在于：一是專業化經營的理念不再受干擾，可以高效地科學決策；二是有利于高素質專業人才的聚集、培養和成長；三是可以高效率地研發專門的風險控制技術、業務流程和信息管理系統；四是有利于形成健康保險的產品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業健康保險與醫療服務提供者合作模式的探討。

三、培養專業化人才隊伍

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質、專業化的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才、核保核賠人才、統計分析人才等。而目前僅靠普通大學教育是無法解決健康保險所需要的復合型人才的。因此，一是在開展健康保險業務的同時，不僅應在公司內部著重加強對健康險專業人才的培養，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關人員的專業培訓體系，另外，通過人身保險從業人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業素質；二是應該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關的行業領域引進一批專業人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復合型人才。

四、制定專業化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業技術工具。

二是建立專業的風險管理制度。各保險公司一方面要加強內控制度的建設，另一方面應編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引，明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業的精算體系。注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險；要提升精算師在經營管理中的地位與作用。

四是建立專業的數據分析體系。商業健康保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。所以，保險公司應加大對經驗數據的分析，為精算定價和產品開發提供支持。

五、建立專業化信息系統

專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，具有核保、核賠、數據分析、后期服務等諸多強大功能。我國保險公司應該通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。

六、進行專業化產品設計

目前，4家專業健康險公司和所有壽險公司，大部分產險公司都在經營健康險，健康保險產品數量超過300多個，看上去數量上很豐富，但實際上產品多數雷同，在市場上成氣候的主要是醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數幾個產品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產品不能滿足其需求，自然無法正常發展。對保險公司而言，產品沒有細分則意味著風險加大。健康保險產品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產品，那專業性經營健康保險只能是空談。開發適合市場需求的健康保險產品，關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用，及發揮作用的程度；關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間；關系到保險公司是否能長期、穩健地經營。保險公司必須就健康保險產品開發切實地做好市場調研、數據收集、數據分析等方面的工作。隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發在保單中增加保證續保的條款等內容。有條件的公司，要有高瞻遠矚的戰略規劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。

車險的發展經驗值得健康險借鑒，車險產品已經從兩年前的大一統費率發展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風險隱患，產品高度細化了。根據風險不同收取不同的保費，這種產品設計可以提前識別風險，也體現了定價的公平，不致于讓高風險的投保人驅逐低風險者。

七、提供專業化客戶服務

健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業化的客戶服務，其目的也在于控制風險，更好地為被保險人服務。

專業化客戶服務除承保時能夠有效防范風險外，還能提供日常的醫療診治咨詢服務，因為專業、細致，更能獲得消費者的認同。現在的健康險客戶服務是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務。有了專業化的客戶服務隊伍，很多風險是可以規避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務，對保險公司來說，能夠化解風險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。

保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優質客戶的滿意度。

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2008年9月，與中國有著深厚淵源的全球最大保險公司――美國國際集團（American IntemationalGroup，AIG）向美國政府申請破產保護事件至今仍令人記憶猶新…。2014年6月正德人壽保險公司對抗保監會監管事件被媒體曝光，正德人壽的償付危機被暴露出來，引起社會公眾對各保險公司償付能力的關注。據保監會的監管數據顯示，正德人壽2014年第一季度末實際償付能力充足率為-87.08%；信泰人壽2013年年末償付能力為-185.96%，自2014年3月起已被停止開展新業務；新光海航人壽2013年末的償付能力充足率為113.29%，保監會2014年3月發監管函要求暫停增設分支機構；長安責任保險公司2013年末的償付能力充足率為114.49%，保監會的監管函要求自2014年4月起暫停增設分支機構；人保健康、國泰人壽、合眾人壽、幸福人壽2013年年末的償付能力分別為116%、120%、124%、133%，均不足150%，已接近監管整頓紅線。一系列監管數據折射出中國保險業償付能力不足的現狀，民營保險公司償付能力不足問題尤為顯著。由于保險公司破產對社會和金融體系的影響巨大，研究保險公司破產對經濟的影響路徑，尋找有效的破產監管措施，對于維護保險市場的健康發展和整個金融體系的穩定具有重要意義。

一、保險公司破產的經濟影響

美國的保險業如同其科學技術一樣發達，保險市場成熟而且規模龐大，保費收入占世界保險市場份額的35%，是世界最大的保險市場。美國保險業注重保險產品的設計與創新，鼓勵市場競爭，追求消費者利益和社會福利最大化。目前美國約有6000家保險公司，保險市場競爭激烈，優勝劣汰、適者生存，保險公司破產是市場經濟法則的必然結果。美國保險評級機構A.M.Best在2011年5月份了一份關于美國1977年以來破產保險公司研究結果，其樣本來自于擁有貝氏評級的公司，這些公司的保費收入覆蓋了美國保費規模的98%，因此該樣本能夠反映美國保險業的發展全貌。1977年至2010年的33年間，擁有A.M. Best評級的5021家保險公司中有713家破產，其中既有財產意外險公司也有人壽健康險公司，而且這713家都是獨立的保險公司而非保險集團。僅1975-1990年的15年間就有140家人壽健康險公司破產；1982-2012年的30年間每年平均有22家保險公司破產。20世紀80年代，美國大型保險公司破產還很少發生，但到了20世紀90年代，Reserve Insurance Company、Mission In-surance Company、Transit Casualty Company等大型財產意外險公司相繼破產；一向經營穩定的大型人壽健康險公司的破產更是格外引人關注：BaldwinUnited是1983年破產的第一個大型壽險公司，1991年之后，Executive Life Insurance Company、Mutual Benefit Life Insurance Company、Confederation Life In-surance Company等幾家大型人壽健康險公司陸續破產，壽險公司的破產數量和嚴重性史無前例。進入21世紀以來，美國保險公司破產數量大幅減少，但幾家大型保險公司的破產成本大大超過以前的記錄。2008年美國次貸危機爆發，美國當年有12家保險公司破產，2009年有13家保險公司破產，當時AIG這個全球頂級保險集團申請破產保護事件尤其令世界矚目注目。這個總資產超過1萬億美元，1919年創立于上海的百年老店似乎瀕臨破產，然而AIG的業務遍及全球130多個國家和地區，經營范圍包括財產意外險、人壽健康險與退休金業務、金融服務和資產管理四大領域，在全球擁有7400萬客戶，雇員人數超過11萬人。AIG這個保險巨頭的規模已經大到不能讓它破產。如同AIG在其分析中指出的，“AIG的業務范圍已經滲透到全球的各個角落，從政府機構、公司、到證券用戶。AIG的失敗可能引起一系列連鎖反應”。如果AIG破產，世界很多地區眾多保單持有人的利益將受到損害，其破產的規模和復雜程度難以評估，不僅影響退休人員的退休金計劃，還有可能產生社會恐慌，并引起多米諾骨牌效應。連美聯儲主席伯南克也萬般無奈地承認：“政府別無選擇，只能使之穩固，不然，不僅影響金融體系，整個美國經濟都將面臨巨大風險”。正是出于對AIG保險集團破產后果的擔憂，美國政府最后決定出資救助AIG，使金融系統免受更大的沖擊。

保險公司破產對社會經濟和金融體系的影響巨大。在微觀層面，不僅使股東權益遭受損失，更主要的是損害投保人的利益，特別是影響已失去工作能力的退休人員的年金和養老計劃。美國國家生命與健康保險保障基金協會（National Organization of Life and Health Insurance Guaranty Associations）2009年的研究報告中指出：保險公司破產使人壽、年金和健康險的投保人面臨著保險利益降低、賠款延遲支付、更換永久性保險條款和增加成本等問題。在人壽和長期健康保險中，被保險人年齡越大，死亡和身患疾病的可能性就越大，相應的自然保費就越高，如果更換保險合同，投保人將面臨更高的保費，而此時大多數被保險人往往缺乏相應的支付能力。在某些情況下，投保人健康狀況的改變可能會使他們無論支付多少保費都無法再購得保險，投保人甚至可能失去保險保障。

在宏觀層面，保險公司破產將造成投保人和保險市場的恐慌，對保險業和國民經濟產生負面影響。一旦投保人預期保險公司將要破產，為了避免陷入漫長的破產程序，投保人即使知道能夠收回部分未到期保費或現金價值，仍可能選擇退保，這將引發連鎖反應導致退保潮②，使整個保險行業產生經營風險。保險作為經濟補償、資金融通、補充社會保障和促進風險管理的金融工具，已經滲透到經濟生活的眾多領域，因此保險公司破產可能產生傳染效應，影響波及經濟金融領域。

保險公司破產還將增加監管機構的負擔，同時管理破產保險公司的代價也是非常昂貴的。ManinF Grace. Robert W Klein， Richard D Phillips （2003）的研究指出，由于保險公司具有不同于其他金融機構的特殊經營性質，保險公司破產的成本遠遠高于同等規模的銀行等金融機構的破產成本。Hall， BrianJ （2000）對保險公司破產數據研究結果顯示：1986-1994年美國國家保險保障基金協會（Nation-al Conference of Insurance Guaranty Funds）處理財產和意外險公司破產的平均凈成本是該保險公司破產前資產的1.22倍；而James，Christopher （1991）的分析表明，銀行在19世紀80年代后期的平均破產成本為破產前凈資產的0.3倍；Kaufmann，George G（2001）的分析報告顯示，銀行在1995年至2001年間的平均破產成本約為破產前凈資產的0.2倍。Hall，Brian J （2000）對歷史數據的實證研究表明：在保險公司真正變得無償付能力或者發生財務危機之前，保險監管部門較早地進行監管干預可以顯著地減少破產成本。文中指出：20世紀20年代初美國幾家較大保險公司的破產導致破產成本大大超過以前的破產成本記錄，而未來保險公司破產的規模和復雜程度可能會導致比之前更高的破產成本。隨著保險集團日益國際化和業務多元化，保險公司破產所波及的范圍越來越大，因此及早發現可能破產的保險公司，對于提高保險監管機構的效力、降低破產成本、減少社會經濟影響是極其重要的。

二、美國保險公司破產原因概述

美國學者對保險公司的破產原因進行了深入調查和細致研究，代表性的研究結果有：美國眾議員John Dingell（1990）經過1988-1989年長達1 8個月時間所做的著名調查報告《失敗的承諾：保險公司破產調查》，對Mission、Integrity、Transit三家重大保險公司破產案進行了調查，發現定價不足、準備金不足、機構及業務快速擴張、過度依賴外包及、誤用再保險業務、欺詐及關聯交易、投資失敗等是導致破產的重要原因。美國保險公司評級機構A.M.Best每年的分析報告，公布破產的保險公司數目、年度評級變化轉移概率、基于靜態池方法計算的保險業累積破產比率，分析破產公司數量和外部經濟環境狀況之間的關系，以及保險公司破產的主要原因和觸發事件等，所采用的數據為在A.M.Best評級的保險公司。根據A.M.Best1999年對美國1969-1998年參與評級的683家破產的保險公司的破產原因進行調查發現：引起這些保險公司破產的主要原因有準備金不足（34%）、迅速擴張（20%）、欺詐（10%）、高估資產（9%）、巨災損失（8%）、核心業務巨變（7%）、關聯方受損（6%）等，其他原因有再保險公司破產、業務外包、虛假報表、投資失敗等。

Sharma，Paul（2002）在報告中對21家破產或瀕臨破產的保險公司進行了詳細的案例研究，認為破產的根本原因是公司管理者的決策、股東或其他外部控制者的問題。保險公司管理者的問題如缺乏能力、在他們專業領域以外的操作，缺少全局觀念，目標相互沖突，不恰當的組織決策，由公司管理決策問題產生的中間問題等，這些潛在的內部缺陷導致公司內部管理不完善，從而導致不適當的風險決策。因股東和其他保險人的損失導致的不良財務結果使保險公司更容易受到內部或外部觸發事件的影響。Sharma報告指出，存在潛在管理問題的保險公司更容易受到外部觸發事件的影響，因此更有可能破產。

Roger Massey， David Hart， James Widdows （2003）基于美國1969-1998年間640家保險公司破產的案例和歐洲的資料，研究了保險公司的破產原因。文章指出，保險公司破產原因是多樣的，可以歸結為內部運營和外部環境兩方面。主要的破產原因有：巨災損失、快速擴張、業務外包、再保險失敗、未預料的索賠、資本金不足、對外欺詐或管理疏忽、定價過低、信息管理失敗與錯誤、公司整體競爭力低下、投資失敗和盲目擴張至新領域。文章認為這些原因是互相交織和影響的。Darrel Leadbetter， Suela Dlbra，（2008）對1960年到2005年間加拿大35家非壽險公司破產案例進行了研究，研究發現：1960-1994年的保險公司破產的首要原因為定價和準備金不足（28%），其次為國外母公司破產（24%）、增長過快（16%）、對外欺詐（12%），之后比較顯著的原因是高估資產（8%）、再保險失敗（4%）、子公司破產（4%）和巨災損失（4%）。1995-2005年間的破產案例中，定價和準備金不足占40%，國外母公司破產40%，增長過快占20%。對美國、歐洲和亞洲地區案例的研究表明，定價過低和準備金不足是破產的首要原因。

保險公司經營的外部環境的變化顯然會影響到公司的經營效益，進而影響到保險公司的償付能力。 Cummins （1991）， Kazenski， Scoles， and Feldhaus（1995），Grace and Hotchkiss （1995）的研究都指出，保險公司的財務業績與經濟因素顯著相關。這些經濟因素包括：利率、經濟、就業條件，保險公司在債券、股票、房地產市場上的投資，以及市場競爭。Browne and Hoyt （1995）使用1970-1990年每個季度的數據，分析了財產保險公司破產與保險市場經濟環境之間的關系。分析結果表明：市場中保險公司的數量和破產保險公司的頻數存在很強的正相關性。以市場中保險公司總數作為衡量市場競爭程度的變量，市場競爭的加劇不僅使整個保險市場的利潤降低，也增加了破產保險公司的數量。Browne，Carson and Hoyt （1999）基于1972-1994年的季度數據，對人壽健康保險公司的破產風險與公司的特征數據進行了實證分析。研究表明：人壽保險公司的破產與長期利率的增長、個人收入、失業率、股票市場、保險市場上保險公司數量呈正相關，與房地產收益率呈負向相關關系。結論證實，經濟和市場變量是人壽健康保險公司破產的重要預測因子。J Da-vid Cummins， Richard D Phillips（2009）對1969-2008年美國保險公司的破產歷史進行了詳盡研究，對財產意外險保險公司和人壽健康保險公司的破產原因進行了分析總結。文章通過一張詳細的保險公司破產風險圖指出，保險公司面臨相同的外部總體經濟環境的波動，如利率的變化、股市波動、通貨膨脹和失業率的增加、金融危機等，都可能引起保險公司的財務困難，但對保險公司影響越來越大的是本地化事件，包括承保周期、不利的索賠成本趨勢、房地產災難、死亡高峰、未預期的長壽率。這些事件雖然影響所有保險公司，但大部分保險公司不會因此破產。破產仍然是由內部原因引起的，包括管理不善、無效的治理、老板的錯誤決策等。

上述文獻都認為，導致保險公司破產的原因是多方面因素相互交織造成的，保險公司內部的原因是導致保險公司破產的直接根本原因，而外部觸發事件存在于保險公司內部管理缺陷中，保險公司經營所處的經濟金融環境破產則是外部影響因素。由于內部原因的作用，保險公司已經出現了問題，最終才會在外部觸發原因的作用下導致破產。AIG的破產保護事件也證實了這一結論。

從外部事件看，美國房地產市場的次貸危機影響了AIG的經營效益，因AIG旗下的投資銀行AIG-FP （AIG Financial Products）從事高杠桿、高風險的場外衍生品和結構化產品交易，并出售高級信用違約互換（Credit Default Swap，CDS）保險產品，為抵押債務債券（Collateralized Debt Obligation，CDO）提供信用擔保保險。當建筑公司過度建房和消費者過度借貸導致了次債泡沫破裂時，CDO價格崩盤，CDS的持有者向AIG要求補償，導致整個AIG集團最終陷入流動性危機（Andrew Ross Sorkin，2009）。但從AIG公司內部原因看，AIG旗下的四大業務領域中，保險業務占比最大，壽險和財產險業務各占43%左右，金融服務業務占AIG的8%左右，資產管理業務占5%。財產險和壽險業務是AIG的核心業務，一直保持相對穩定，真正拖垮AIG的是其金融服務業務。Bill Saporito（2009）認為：雖然CDS是一種簡單的保險單，但AIG銷售的CDS合約保險單，承擔了超過其承保能力數倍的風險，累積了數倍于其償還能力的債務，因此從根本上看，AIG的內部風險管理和保險產品是其瀕于破產的主要問題，正如美聯儲主席伯南克所闡述的，“AIG利用了管理系統的巨大漏洞”，AIG沒有受到應有的保險和金融監管。AIG FP也沒有像傳統的保險公司那樣，備用資產或者抵押物用來補償潛在的損失，AIG承擔了其能力范圍之外的風險。

三、美國保險監管的破產處置原則

美國保險監管的格局是由《麥克卡蘭?費古森法案》做出劃分的。法案表述了聯邦和州政府在保險監管中各自的角色：要求兩級政府合作，聯邦政府在議會認為的重大和一般性的問題上發揮作用，而州政府負責在其他領域充分保護公眾利益。此法案推動了保險行業形成一個完善的跨州和跨地區的統一的保險監管體系。在保險公司償付能力監管和保險公司破產處置領域，保險公司注冊州起主要作用，公司業務所在州也有相應的一些權力。盡管NAIC鼓勵各州統一進行協調，但每個州都有解釋其監管政策的自由裁量權。從理論上講，監管目標是最大限度地減少破產的社會成本，這通過兩種方式實現：一是防止陷入困境的保險公司破產；二是保護、恢復、重組或者清算保險公司。監管機構首先尋求保護和整頓保險公司以保持保單的有效性，避免對保單持有人和索賠人的不利影響；如果整頓的嘗試無效，監管機構最終可能被迫清算公司。在預防性的監管行動為時已晚并且保險公司已經嚴重受損的情況下，正式的訴訟行動將展開。

目前各州對保險公司的破產管理基于以下兩個示范法中的一個：保險監督官協會的《保險人整頓清算示范法> （Insurers Rehabilitation and LiquidationModel Act） （NAIC，2003）和國家法律統一委員會的《統一保險公司清算法案》（Uniform Insurers Liquida-tion Act）（NAIC，2003）。美國各州均有保險監管機構――州保險監管部，負責監控在本州內經營的保險公司的財務穩定狀況。當保險監督官認為某公司財務陷入困境時，他有權采取適當措施保護保單持有人和索賠人權益。根據問題的嚴重程度，監督官可以采取一些糾正措施。這些措施包括指導命令、停業命令、整頓命令和清算命令。在指導命令下，監督官可以要求保險公司采取特定糾正步驟，在進行某些交易前要經過監督官許可。通常情況下，指導命令對保險公司正常的業務活動沒有影響。在停業命令下，監督官可以要求保險公司停止州內部分或所有業務。在監督官認為問題日益嚴重并且對保護保單持有人和債權人有利的情況下，監督官可以要求州法院簽發整頓命令。在整頓命令下，監督官轉換為公司的整頓人，他被授予管理公司的權力，整頓的目的是避免負面的社會影響和可能出現的投保人大量退保而導致保險公司破產。在法院的監督下，監督官對其認為合適的行為有廣泛的自由權。一旦問題解決，控制權轉交回保險公司；如果監督官認為問題無法解決并且保險公司的繼續運營有損保單持有人和債權人利益時，監督官可以請求州法院簽發清算命令。清算命令發出后，監督官轉換為清算人，清算人指定接管者去管理清算過程。

保險保障基金參與保險公司的破產清算階段，保障基金是為了避免保單持有人由于保險公司破產而受到嚴重財務損失和索賠拖延而設立的非營利性組織。保障基金在州法院簽發破產命令后，替代破產保險公司對保單持有人負有給付義務，但是，只有某些索賠能夠得到給付并且保障基金對每次支付和每項保單都設有限額。通常情況下，出售破產保險公司資產獲得的回流款小于對保單持有人的支付，之間的差額通過該州內財務狀況良好的會員公司分攤而來。保險保障基金依靠分攤和出售破產保險公司資產獲得的回流款支付被保險人的索賠。財產意外險公司破產監管可以用圖1展示。

四、對我國保險監管的啟示

篇10

在上述醫保合作的幾種模式中，第1種模式和第2種模式實際上是商業健康保險公司與醫療機構采用協議合作的形式介入到醫療服務環節，通過影響病人對醫療機構的選擇來控制醫療成本，進而通過對投保人降低保險費率和提供高質量的醫療服務來加強競爭力，以此實現商業健康保險業務的良性循環和增長，這是一種協議型醫保合作。

第3種模式中商業健康保險機構介入的程度較低，一般不會成為我國商業健康保險發展的主流，故在本文中不作重點討論；第4種模式中所謂的“第三方健康管理機構”已經不是一個純粹的商業健康保險機構，而是一個醫療服務提供者和健康保險提供者的一個結合體，對醫療服務資源有一定程度的控制力，實際上與國外由大型醫療服務供給機構直接提供健康保險服務很接近，也是一種管理式醫療組織。

這種類型的組織要么借助外部醫療體系的資源來提供一定的醫療服務，如此則與協議型醫保合作接近；要么擁有自己的醫療服務資源，可以直接提供一定的醫療服務；或者兩種情形兼而有之。在后一種情況下，從某個層面上來講，這種醫保合作模式與由保險公司采用收購或股權形式介入醫院管理，或者與由保險公司直接投資建立醫療保險服務機構，形成對醫療服務管理的強力控制，可以將這一類型稱為股權型醫保合作。醫保一體化(醫保合作)可以有以下3種形式：①是協議合作，②是以收購或參與股權形式介入醫院管理，③是籌建保健診所。在本文隨后的討論中，將第②種和第③種形式歸于股權型合作模式，從而將整個醫保合作分為兩種模式：協議型模式和股權型模式。

2 協議型模式與股權型模式在我國的可行性

2.1協議型醫保合作模式

醫保合作的實質，就是將醫療保險產業鏈的價值與風險在醫療服務提供者與商業健康保險提供者之間進行配置(見圖1)。在醫療保險產業價值鏈中，醫療機構與保險機構能根據各自的專業優勢和議價能力進行分享。當然，收益與風險是成正比的，分享的潛在價值越大，承擔的潛在風險越大。

在傳統的醫保關系中，保險公司的健康保險供給與醫療機構的醫療服務供給是彼此獨立的，醫療機構采用的是按服務收費制(fee for senice)。在協議型醫保合作模式中，保險公司通過與醫療機構簽訂協議，加強了與醫療機構的合作，其行為從“保險功能”介入到“管理功能”，甚至“病人治療”。

但是這種情況在我國現有的醫療衛生體制下，很難達到較好的效果。因為保險公司與醫療機構簽訂協議后，或多或少都會對醫療服務的提供進行一定程度的考核，從而對醫療服務提供者的行為形成一定的制約。這種制約會不可避免地觸及到醫療服務提供者的利益。問題的關鍵就在于，在簽訂協議之后，醫療服務提供者的綜合利益有沒有增加的可能。如果沒有這種可能，就很難達成長期有效的合作。

2.1.1 保險公司不是強力購買者

在城市，政府積極推進社會醫療保險；在農村，大力推進新型農村合作醫療保險。加上原有的公費醫療和勞保等醫療保障，以及城鄉居民的保險意識較低所引致的商業健康保險的較低購買率，導致我國商業健康保險的覆蓋率非常低(見圖2)。保險公司所掌握的重要資源——投保人作為潛在“病人”，其數量十分有限，對醫療服務機構的吸引力較弱。保險公司不是強力購買者，其議價能力較低。

2.1.2 醫療服務提供者有很強的議價能力

我國的衛生醫療服務提供以政府所辦的公立醫療服務機構(公立醫院)占主導地位，民營醫院只占很小的比重，公立醫院占有絕大部分醫療資源，包括病床位數、醫生數量、醫療設備、醫療技術、財政支持等(見表1)，公立醫院對醫療資源的控制甚至涉及到藥品供給。

此外，一般居民在患病尤其是在患重大疾病或者急診的時候，往往對醫療服務的價格不敏感，由于信息的不對稱，患者也很難對醫療服務的價格進行比較，或者已經有了各種醫療保障，即使不能證明民辦醫療機構等其他醫療機構提供的醫療服務一定會比較差，但也很難證明公立醫療機構提供的醫療服務一定比較差，患者一般認為大型醫院(主要是公立醫院)提供的醫療服務水平會較高，由于普遍采用ffs制度，患者很少會因為價格而愿意降低接受醫療服務的水平(即使這只是一種主觀錯覺)。

以上種種原因，使得“病人”客戶日益向這些機構集中(見圖3)，保險公司由于掌握的“病人”客戶比較少，對公立醫療機構的醫療行為很難形成有效的約束，公立醫院在中國已經居主宰地位。因而，以公立醫院為主的我國衛生醫療服務提供體系在醫保合作中具有極強的議價能力。

2.1.3 在協議型醫保合作模式中，醫保合作協議實際上是對醫療保險產業價值鏈的分配，醫保合作雙方在獲取各自收益的同時也各自承擔一定的風險，并且收益與風險正相關(見圖4)

雖然有些醫療機構在競爭壓力下有向保險功能延伸的趨勢，但是由于我國以公立醫院為主的醫療服務提供體系過于強大的實力，醫療服務提供者(醫院)可以依靠其強勢地位獲取無風險收益，從而有抵制合作的動力。協議型的醫保合作極有可能會減少醫療服務系統的整體利益，使得理論上的醫保合作“雙贏”在現實中變為商業健康保險公司的“單羸”而無法實現。

2.2 股權型醫保合作模式

不管是保險公司控制醫療機構來實現醫保一體化，還是醫療機構控制保險機構來實現醫保一體化，在兩種可能中，有一個共同點，就是有股權的合作，即有醫療資本與保險資本的合并與重組。但是，這種合并與重組在我國也面臨重重困難。

2.2.1 受保險法的規定限制

我國2003年頒布的新修訂的《保險法》第一百零五條規定：保險公司的資金不得用于設立證券經營機構，不得用于設立保險業以外的企業。正是這種類法律規定的限制，保險資本一般不能與醫療資本融合。對于醫療資本來講，也面臨這樣一道障礙。從我國的保險實踐來看，目前還沒有保險資本與醫療資本融合的實例。現有的醫保合作僅僅停留在協議合作層次。

2.2.2 受醫療機構本身特點的限制

我國的醫療機構相對分散，擁有完善的醫療網絡的大型醫療機構幾乎沒有。由于各級醫院管理體制不一樣，醫療資源分散且不能共用，在造成醫療資源浪費的同時，導致單獨的醫療機構與保險公司股權合作的競爭能力有限，不能為客戶提供的醫療服務。如果沒有便利的醫療服務，也就是在醫療可及性方面有缺陷，將極大地降低對投保人的吸引力。如果想扭轉這樣一種局面，就只能采取保險公司與醫院逐一分別進行股權合作，這就會增大醫保一體化的成本，同時也導致體系內部的競爭，從而可能衍生其他的一些問題。

或者先通過由大型醫院牽頭，組建大型醫療集團，然后與保險公司股權合作，但是這種做法短期內很難實現，另外還涉及到地區醫療資源的壟斷問題，由于可能不利于醫療行業的良性競爭和發展，從而得不到大力地推動。例如廣州市在越秀區衛生局地提議下，將中山一院作為龍頭，整合區級醫院及社區醫院，在越秀區建立一個綜合性的醫療網絡，改變以前社區醫療低覆蓋、低水平的現狀。如果這種網絡建立起來，就基本具備醫保一體化的先決條件，但是對這種做法也有不同的看法，有人擔心三甲醫院通過擴張提升在地區醫療整體水平的同時也會加速醫療費用的上漲，有人擔心過度的醫療資源集中可能導致不公平的競爭，甚至影響到政府的醫療衛生政策取向。這些不同的看法或多或少會阻滯大型醫療集團的組建和擴張。

2.2.3 獨立有效的評估和監管缺失

即使滿足第一和第二項條件，醫保一體化得以實施，但是如果沒有獨立有效的評估和監管，醫療保險服務的買賣雙方即投保人和醫療保險服務供給者就可能形成新的信息不對稱，這種體制能否真正實現費用的有效控制，能否真正增進投保人福利，能否真正改進社會福利等，都將變得無法確定。

如果沒有這種有效的評估和監管制度，由于具有專業技術力量的保險公司和有豐富醫療資源的醫院具有某種稀缺性，市場進入門檻會不斷抬高，從而可能產生新的壟斷性利益集團。這與當前我國大力構建和諧社會的政策取向是不一致的。

3 推動醫保合作的措施

從上述分析可得出這樣一個簡單結論，不論是協議型醫保合作還是股權型醫保合作，在現有的條件下都很難在我國得到發展，醫保合作對商業健康保險發展的推動也就變得遙遙無期了，要充分發揮醫保合作對商業健康保險的推動作用，就必須采取一些必要的措施來改善醫保合作的環境條件。

3.1 盡快確定我國醫改方向和政策

由于商業健康保險與社會基本醫療保險在某種程度上的競爭性，早日確定我國醫改方向及政策，可以為商業健康保險的發展指明方向，增強對商業健康保險發展前景的預期，增強社會資本對商業健康保險產業的投資信心。

商業健康保險雖然是社會保障體系的重要組成部分，但其重要性究竟有多大，與各國社會醫療保障體制及水平密切相關，商業健康保險要有機地嵌入到整個社會保障體系當中，不可能獨立于其他保障形式的發展而發展。國內關于商業健康保險發展前景的論述很多，但大都是基于靜態分析，而事實上，我國的醫改即使到今天也不是很明朗，這在某種程度上增加了未來商業健康保險發展的不確定性，影響到社會資源對商業健康保險的配置。

3.2 修改保險法規鼓勵商業健康保險發展

例如在保險資金的運用方面，放寬保險資金對醫療服務的投資，在保險公司的組織形式上，允許醫保一體化的“醫保集團”參與市場競爭。此外，保險監管部門還要與相關部委加強溝通，對商業健康保險發展所涉及到的法律障礙，尤其是關系到醫保合作領域的制約，要盡量消除。商業健康保險發展包括醫保合作涉及許多產業部門和領域，涉及到不同的利益集團，正視不同的利益的存在，站在商業健康保險長遠發展的角度，積極加強溝通，盡量達到合作的雙贏甚至多贏，真正發揮保險對和諧社會構建的重要作用，發揮其社會管理功能。

3.3 增加商業健康保險的吸引力，增強保險公司的議價能力

要加大保險公司的議價能力，就必須增加保險公司的客戶(投保人)數量——“病人”。具體措施包括：改進商業健康保險的稅收優惠政策、采取措施提高居民保險意識等。在稅收優惠方面，在稅率、稅基設計上將健康保險區別于其他險種；對小規模保險公司予以稅收優惠；對健康保險購買者實行稅收扣減政策；建立減免個人購買商業健康保險所得稅的積極有效機制。

2005年我國商業健康保險覆蓋率只有7.6%，大部分居民的醫療保障嚴重缺失不足，70.3%的居民沒有任何醫療保障，居民的保險意識低是一個不爭的事實。加強對居民保險知識的普及教育，利用稅收優惠等調動居民對保險消費的熱情都可以較好地提升居民的保險意識。

此外，保險公司也應該努力提升健康保險產品開發和營銷的能力。保險公司對健康保險產品的開發和營銷等工作都要在相關法律法規的指引下，結合醫保合作的特點進行調整。同時，保險公司應該工作重心放到對投保人健康的全過程管理上來，通過降低索賠率等來降低費用支出；改變經營理念，組建專業的健康保險銷售隊伍，為客戶提供優質的健康管理服務。

3.4 建立獨立有效的健康保險評估機制

醫保合作中醫院處于強勢地位，醫療信息嚴重不對稱，而且醫療機構相互之間信息不共享，加大了保險公司收集基本數據的難度，影響到保險公司的產品開發的準確性，并且不利于保險公司對醫療服務環節的介入管理。

篇11

高效率、高品質的保險理賠是保險公司經營理念、公司文化的直接表現，也是保險公司最大價值實現的重要因素。理賠工作的優質性直接影響公司在市場上的信譽，是贏得客戶信任和支持的法寶，直接影響公司經濟效益的增加，是保險公司實現可持續性健康發展的需要。

1.2保險公司規范保險經營的需要

保險公司的經營在任一環節上的工作疏漏都會在理賠的環節中表現出來，這也就使得理賠環節的風險加大。加強理賠風險管理，能夠將公司在日常經營和管理中存在的問題表現出來，使公司及時發現風險，找出問題所在，總結經驗教訓，完善經營管理工作。可以說，理賠風險的控制也是對保險公司經營和管理情況進行檢驗的標桿。

1.3防止錯誤理賠和騙賠

保險公司在經營發展過程中，不可避免的會遇到騙賠案件，加強理賠環節的風險管理，不僅是對消費者的一種負責任的態度，同時能夠有效的減少保險欺詐，降低錯誤理賠的發生率，是保險行業、保險公司免受損失的保障。

1.4有力的推動法律法規的完善

風險管理是建立在法律的基礎之上的，必須有法律法規作為支持。保險法律法規的完善程度對理賠風險的管理有著直接的影響。層出不窮的理賠糾紛反映出保險法律法規的不完善，因此，加強保險理賠的風險管理，對保險法律法規的完善具有推動作用。

2.保險公司理賠環節風險管理中存在的問題

2.1理賠風險管理體系不健全，風險意識有待提高

從現今保險公司理賠環節中的風險管理來看，在對理賠工作的處理上，保險公司缺乏風險管理的認識，單方面的追求保險業務量的增加，忽視了理賠風險的處理。公司理賠部門缺乏既有過硬的理賠業務素質，又具有風險管理經驗的復合型人才，理賠部門對理賠風險的研究也明顯不到位，在理賠風險管理體系的建立健全上缺乏認識。同時，受有限的風險認知能力和技術能力的限制，對于風險分析和評價的水平較低，無法抓住風險管理工作的重點。絕大多少的保險公司在理賠環節上都缺乏系統、科學、完善的風險管理和控制機制，即使有的保險公司建立風險控制機制，也常常因為營銷業務的影響而流于形式，沒能真正的貫徹落實，形同虛設。另外保險法律法規的滯后性和過于原則性也使保險理賠的法律基礎中存在較多漏洞，為理賠工作帶來很多風險和糾紛。

2.2理賠環節內部控制不完善，對風險防范不足

保險公司內部理賠制度不完善、不明確，工作規范不全面，在進行理賠的處理中隨意性強。在個別保險公司存在一人兼任調查和核賠兩個崗位職務，這就給假理賠提供了契機，增加了理賠環節的風險。保險公司內部對理賠工作人員的考核制度不完善，缺乏明確的獎懲制度，個別理賠工作人員缺乏責任心，為理賠工作帶來風險的同時也增加了理賠的困難。理賠調查的不深入，調查手段和技術的落后給保險公司帶來了訴訟的風險。隨著保險欺詐案件的層出不窮，也反映出了保險公司在內部控制方面存在的問題，在風險防范方面認識不高，工作不到位。

3.保險理賠環節的風險控制防范措施

3.1分層次進行理賠風險管理

采用分層次的理賠風險管理辦法，可將其分為四個層次：第一層為宏觀監管，側重于原則性，通過加強法制建設，對保險法加以完善，保證保險理賠工作有法可依，執法必嚴，對理賠工作進行有效的監督管理。第二層為行業自律，發揮行業協會的職能，制定行業規范，建立健全保險信息查詢系統，實現行業資源共享，共同制定風險防范措施，對公司的理賠行為進行自我約束和管理。第三層為社會監督，通過定期向社會披露保險理賠的信息，促進保險理賠的透明化發展，充分發揮外部監督的作用。第四層為加強企業內部控制，保險公司在內部建立健全理賠風險管理體制，明確目標，并將制度認真貫徹和落實，達到自我監督、自我管理的目的。

3.2分流程進行理賠風險管理

篇12

二、我國健康保險發展存在的主要問題

（一）經營風險較大，有待加強監管

在我國商業醫療保險市場，由于信息不對稱問題的存在導致道德風險和逆向選擇風險頻頻發生，帶病投保、過度消費、誘導需求等現象屢見不鮮。然而，多數商業保險公司都將醫療保險作為壽險的從屬進行定位，使醫療保險成為壽險發展的輔助工具，忽視醫療保險自身的風險特點和管理規律，保險公司對商業醫療保險的風險控制能力薄弱，導致醫療保險的賠付率一直居高不下，保險公司的利潤微乎其微，經營效益不容樂觀。加上在核保理賠方面，一些保險公司尚未建立專門的醫療保險核保理賠制度，缺乏醫療保險核保理賠資格認證體系，這無疑加大了風險控制的難度。同時，醫療主管部門對醫療機構缺乏有效監督，保險公司與醫療機構相互獨立，無法對醫療費用的發生進行實時監控，兩者之間難以形成利益共享風險共擔的合作機制，不適當的醫療行為時有發生。從2003年至2011年，人均醫療保健支出增速只有在2006年與2010年落后于人均收入增速，其余年份均接近甚至超過人均收入增速，由此可以看出醫療機構夸大醫療供給、誘導過度需求的現象在我國醫療領域普遍存在。

（二）保險公司專業化經營程度低，專業人才缺乏

商業醫療保險的專業化經營是指保險公司在經營醫療保險時，將其視作獨立險種，在產品開發、銷售、理賠、服務等方面都擁有一套獨立的運作體系和專業人才。然而長期以來，我國商業醫療保險的主要經營者都是人壽保險公司，其一般都是直接用經營壽險的理念和方式來經營健康保險，甚至把對商業醫療保險與壽險的產品設計、核保理賠、風險控制等操作混合管理，相關數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理，并沒有根據商業醫療保險自身具有的特點實現專業化運作。如果只是把商業醫療保險作為壽險的附屬，依靠壽險的經營模式來對其進行經營管理，面對巨大的市場需求，缺乏專業化經營理念，商業保險公司是無法挖掘出廣大的市場潛力的。另外，商業醫療保險領域并沒有建立全行業的數據信息系統、行業信息系統、數據積累等，疾病發生率、醫療費用支出率、平均余命等統計資料積累不足，大量被保險人的資料、醫療機構和醫務人員的行為記錄等有用信息都散失在紙質檔案中，無法進行數據的挖掘和使用。此外，目前我國商業保險公司無論是展業人員，還是核保、理賠人員在醫療知識、條款界定、費率厘定等方面都不甚專業，專業人才匱乏是限制商業醫療保險進一步發展的重要原因之一。缺乏專業化經營使得保險公司產品供給不足，服務水平不高，成本管控艱難。

（三）市場需求難以滿足，保險產品創新不足

現階段，我國規定壽險公司、專業健康險公司和財險公司在取得許可后均可經營商業醫療保險產品，商業醫療保險市場經營主體眾多，面對巨大的市場需求，各商業保險公司出于搶占市場份額的目的不斷推出商業醫療保險產品，但是，層出不窮的保險產品在創新方面還存在很多不足：一是商業醫療保險多以附加險的形式存在，導致產品結構不合理，保戶必須支付更高的保險費購買主險才能獲得附加險保障，直接限制了醫療保險保障功能的發揮。二是商業醫療保險產品存在保險責任相近的問題，缺少產品差異性，主要原因是保險公司創新動力不足且醫療保險產品復制成本過低，保險產品的創新主要體現在保險合同條款中，保險公司之間易互相抄襲的，使得各保險公司產品趨同。三是保險公司更多的是出于自身考慮而設計相應的醫療保險產品，對新型產品的研發滯后，無法滿足市場需求，目前人們對商業醫療保險的需求主要集中在社會醫療保險未覆蓋人群的住院及門診醫療保險、社會醫療保險規定范圍之外的疾病治療及用藥的醫療保險、高醫治費用的醫療保險等，然而由于重大疾病險具有回報率高、便于管理的特點，大多數商業醫療保險公司都將產品的開發重點集中在重大疾病險上，難以滿足人們的有效需求。例如，隨著人口老齡化問題的逐步加劇，社會上對老年護理保險的需求也相應增加，而目前我國商業醫療保險市場對該險種的開發十分有限，多是作為附加險經營，缺乏專業的服務。

（四）賠付率居高不下

我國健康險賠付情況始終不容樂觀，使得很多保險公司望而卻步。而對于那些已經涉足健康險業務的保險公司來說健康保險產品無疑已成為“雞肋”，這制約了健康保險產品的創新和開發的積極性，從而限制了我國商業健康保險的發展。2005～2013年我國保險業的總賠付率在整體上趨于穩定，其中人身險業務的賠付率基本與保險業總體趨勢保持一致，但遠低于保險業總體賠付率水平。2007年至今人身險業務賠付率呈下降趨勢，可見其盈利能力在逐步加強。然而健康險業務作為人身險業務的一種，其賠付率始終保持較高的水平甚至高于整個保險行業的賠付率水平。商業健康保險居高不下的賠付率大大降低了其盈利水平，導致保險公司積極性不高，產品供給水平較低，從而制約了我國商業健康保險的發展。可見，商業健康保險的發展亟須盡快完善健康險精算技術以制定合理的保險費率，實現健康保險人的合理盈利。同時，政府應適時給予經營健康保險產品的保險人財政稅收支持以增加保險公司經營商業健康保險的積極性。

三、提高我國健康保險專業化經營水平的措施

（一）政策支持

2014年8月，國務院印發《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》指出，加快發展現代保險服務業，對完善現代金融體系、帶動擴大社會就業、促進經濟提質增效升級、創新社會治理方式、保障社會穩定運行、提升社會安全感、提高人民群眾生活質量具有重要意義。要堅持市場主導、政策引導，堅持改革創新、擴大開放，堅持完善監管、防范風險，使現代保險服務業成為健全金融體系的支柱力量、改善民生保障的有力支撐、創新社會管理的有效機制、促進經濟提質增效升級和轉變政府職能的重要抓手，使保險成為政府、企業、居民風險管理和財富管理的基本手段，成為提高保障水平和質量的重要渠道，成為政府改進公共服務、加強社會管理的有效工具。[2]2014年11月，國務院辦公廳印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，提出到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規范的現代健康保險服務業。[3]

（二）創新保險公司與醫療服務機構的合作模式

（1）定點醫療模式。保險公司通過定點方式與醫療服務機構進行合作，即規定商業健康保險的參保人在罹患疾病、遭受意外傷害、例行體檢時到指定的醫療服務機構就診，這是最初級的合作模式。中國人民健康保險股份有限公司已率先于2005年5月22日與中日友好醫院、北京大學人民醫院、首都醫科大學附屬北京友誼醫院、煤炭總醫院和北京健宮醫院共五家綜合性醫院簽署了合作協議。按協議規定保戶在以上五家醫院就醫可以報銷更高比例的保險金。顧客在獲得高保障的同時更可以享受這5家高水平醫院專業而系統的醫療服務，減少就醫奔波排隊的問題。這一戰略性合作協議的簽訂，是我國保險公司與醫療服務機構合作的初步探索，同時這種新型的醫保合作方式正式開啟了我國專業化醫療信息網絡平臺的建設。

（2）在指定醫療服務機構設立保險公司派出機構的“一人一院”模式。由定點醫療服務機構提供辦公室，保險公司派專人入駐，監督保戶在門診和住院治療期間的各項費用支出，核實被保險人身份、跟蹤病例以及疾病診療的情況。同時約束醫療服務機構和被保險人的行為，減少由于信息不對稱和道德風險引發的問題，規范理賠。同時，還可以擴大商業健康保險的影響范圍，樹立商業健康保險的保障形象。保險公司可以在定點醫療服務機構設立商業健康保險被保險人綠色通道。一方面，為顧客提供預約就診服務，減少被保險人就診排隊等待的時間；另一方面，對于符合理賠條件的客戶，不需要其自行墊付再去保險公司報銷，保險人通過在醫院設立的派出機構直接與醫院進行結算，充分簡化理賠程序，方便投保人同時減輕患者家庭自行墊付的經濟負擔。

（3）“簽約醫生”模式。保險公司在定點醫院中選擇醫生簽訂合同，規定醫生的權利和義務，以規范醫生的行為。在現行的醫療衛生體制下，醫生是醫療服務費用的直接決定者，保險公司通過簽訂合約醫生，將醫療服務費用與醫生收入掛鉤，可以有效控制醫療費用的增長，同時通過獎金等激勵機制促進醫生以更好的服務幫助患者恢復健康。通過“簽約醫生”模式，把單純的與醫療服務機構的合作，進一步深化到與醫療服務過程的參與者醫生合作。首先，改善現階段“以藥養醫”、“科室獎金”的制度，將醫生收入與用藥和診療收入分離，防止醫生“開大處方”、“開人情方”以及建議患者做昂貴沒有必要的檢查等現象發生。第二，加大力度對醫生執業資格進行審查，將“醫德”納入審查范圍，可以由醫療機構、保險公司和患者的三方投票作為參考。第三，采取經濟激勵機制，對簽約醫生，保險公司可以在盈余中提取部分資金作為獎勵。還可以借鑒發達國家的“全科醫生”，“第二醫生”理念，即先由全科醫生給予治療建議，再進行專科治療。在治療過程中設立第二醫生監督機制，核保時可以根據第二醫生對治療、用藥的必要性和準確性進行分析，給核保把關。此外還可以聘請資深醫療專家隨機抽查醫療服務機構，以協助實現保險公司核保、理賠的公平性和專業性。

（4）直接投資醫療服務機構。保險公司通過直接投資籌建或出資入股的形式將矛盾對立方商業健康保險公司和醫療服務機構轉化為具有共同利益的整體，有效化解醫保矛盾。商業健康保險公司既可以直接投資籌建醫療服務機構，自主招聘醫生、護士等醫療服務提供者，自主經營；也可以資金或者設備入股的方式成為醫療服務機構的經營者；還可以直接購買符合條件的醫療服務機構進行改組。

（三）完善商業健康保險的監管

第一，經營商業健康保險的保險公司資格審批嚴格。第二，規范健康險從業人員資格考核。第三，保險業和醫療衛生業實行行業聯合監管。第四，加強對投保人個人信息的保密監管。第五，加強對保險條款的監管。第六，加強對健康險精算的監管。一是制定謹慎的準備金標準，以保障償付能力的充足性。二是設計符合我國商業健康保險發展現狀的償付能力監管標準，定期考察保險公司的償付能力狀況。三是對于審查結果不理想的保險公司，限期整治，給予罰款處罰或者暫停其健康保險產品銷售，指導其辦理健康保險再保險業務。四是合理厘定商業健康保險不同產品的費率。

（四）提高經營商業健康保險的保險人內部管理水平

第一，建立專業化的精算體系，重視積累精算基礎數據。第二，建立專業化的核保、核賠體系。第三，建設專業化的營銷體制。第四，重視商業健康保險的售后服務。

（五）開發商業健康保險新產品

篇13

假設在有醫療服務消費者（投保人）和保險公司（保險人）參與的博弈中，雙方都有兩種策略可以選擇，投保人可以選擇在理賠時實行欺詐以此獲得更大的利益或不欺詐，按照合同規定金額理賠；而保險人有對保險事件進行審計的權利，他們可以自由選擇其是否審計該賠付。

在該博弈中，我們設定如下參數：該保險合同的預期賠款為，保費為。假定被保險人在選擇欺詐時能從中獲得的收益是a，而在欺詐后的合同預期賠款額為K>K（被保險人的欺詐收益a并不一定等于K-K是因為健康險的賠付方式是“先自付，后報銷”，其收益并非全部由被保險人獲得）。進一步在保險公司方面可能會檢查投保人是否如實告知，這種對保險賠付的審計成本為b，如果審計表明被保險人是誠實的，那么保險公司會按照合同賠付。然而倘若保險公司檢查發現投保人存在欺詐行為，將會對其進行數量為Q的罰款。

下面用二階矩陣來描述這個博弈，表1中的項目中給出了雙方在不同的策略選擇下的收益狀態。

容易知道，在忽略管理成本以及公司承擔風險的報酬時，保險公司的最低可接受保費由兩部分組成：第一部分是保險合同下的預期賠款，亦即凈保費；第二部分可以看作由于道德風險的存在而附加的風險附加費用。

2 醫療服務提供者與保險人的博弈分析

在這組博弈中，醫療服務提供者和保險人有兩個策略可以選擇，醫療機構可以決定是否在與保險公司合作的同時進行欺瞞行為。同時保險公司也有權決定在保險賠付時是否對醫療機構的誠實性進行檢驗。

假定醫療機構與保險公司直接的合作會帶給醫療機構額外的收益I，保險公司收取保費并賠付醫療費用之后的盈余為R。但是如果醫療機構有不誠實行為那么將有數量為a的附加收益（也許是從制藥方收取的回扣），而同時保險公司會因此而遭受損失L。保險公司的檢查成本為b，如果檢查到醫療機構有不誠實行為那么有權對其采取懲罰措施，罰金為C。表2中的項目中給出了雙方在不同的策略選擇下的收益狀態。

由上表可知，保險公司最大收益是在醫療機構選擇不欺詐的時候保險公司不檢查，最后收益是R。雙方的博弈過程是這樣的：首先由醫療機構選擇其是否違約，然后保險公司選擇其決策。如果醫療機構守約，那么保險公司的最優策略是選擇不檢查；如果醫療機構選擇不誠實行為，那么保險公司的行為選擇與L和b的大小有關。如果L>b，那么保險公司的最佳選擇應該是檢查；反過來如果Lc，那么醫療機構會選擇在保險公司檢查時依然違規操作；相反，如果ab，且c>a時，這組博弈是沒有穩定的均衡策略的。

下面用前文期望收益函數的方法來討論上表的混合策略。

首先分別求出醫療機構和保險公司的期望收益函數，設醫療機構有不誠實行為的概率為χ'，保險公司在賠付時進行檢查的概率為y'。

對于醫療機構來說其期望收益可表示為I+x（a-cy）；

對于保險公司來說其期望收益可表示為R-xI+y（xL-b）。

用上文的方法很容易可以求出一組混合策略均衡點：

如果用這兩點來解釋博弈雙方的行為看上去好像很不可思議，為什么醫療機構的違約概率是由保險公司的損失L和保險公司的檢查費用決定，同樣保險公司的檢查概率卻由醫療機構的違約收益和違約風險成本有關？

對于這個問題我們可以這么看待，對于醫療機構來和保險公司來說，他們之間并沒有直接的業務往來，更多的是一種合作共贏的關系，那么他們的決策時就會更注意另一方，如果保險公司遭受醫療機構違約時的成本L比較大，那么醫療機構會覺得保險公司在這時的檢查機率十分大，這樣醫療機構就會有較低的概率進行欺詐。同樣的道理也可以用來解釋為什么保險公司的檢查成本和醫療機構違約的概率成正比，因為檢查的成本越大，那么醫療機構會預計保險公司會為了損失L進行審計的概率較小，所以他們的違約機率也就比較高了。這樣，我們就可以解釋這種極端情況，即當L

從保險公司的期望收益函數來看，保險人只有在其期望收益為非負是才會選擇和醫療機構合作，那么在混合策略均衡時引出條件：

由上式可知，保險公司的期望收益由兩部分組成，其一是保險公司的保費賠付之差R，另一部分可以看作是由于道德風險的存在而承擔的成本。很有趣的現象是由上式確定的保險機構的期望收益是I，也就是說博弈中的道德風險成本被保險公司全部承擔。

3 總結

我國健康保險市場本身機制不算完善，在保險市場中也只是處以邊緣化的地位，但是隨著人們的生活水平不斷增加，健康保險市場管理不斷完善，保險公司、醫療機構和消費者之間的信息交換不斷加強，健康保險市場最終會迅速發展。

對于醫療機構，選擇定點醫院和合同醫生，對醫療服務過程進行控制，改變對醫療機構的付費方式等。對于被保險人，實行費用分擔機制，加強健康預防和健康教育等。對于保險人，要加快健康保險專業人才的培養，積極發揮政府的管理監督作用等。

在上面對道德風險個方的博弈分析中，我們可以發現，道德風險其存在的風險成本并非是不可控制的。在信息強弱方面，由于保險公司處于最弱端，所以它很自然的承擔了很大部分的道德風險成本，其余部分以附件保費的形式被醫療服務的消費者承擔。

最后從眾多文獻中不難發現，道德風險的存在除了人的行為因素外主要是市場的外在因素。通過合理的監管加上完善管理制度，我們可以將道德風險所造成的損失最小化。

參考文獻：

[1]周延，宋曰軍.我國車險市場道德風險的博弈分析[J].保險研究，2010，（11）

[2]章瑛，周霓.我國商業醫療保險中的道德風險及對策[J].保險研究，2010，（8）

[3]林源.國內外醫療保險欺詐研究現狀分析[J].保險研究，2010，（12）

[4]朱孟驊.保險欺詐防范研究與思考[J].保險研究，2009，（5）